Запровадження фінансування на основі діагностично-споріднених

груп в Україні

Віктор Галайда

незалежний консультант в партнерстві із ШГЗ НАУКМА

Ключові питання реформи

• Максимально можлива прив’язка фінансування до послуг, що фактично надаються

• Максимально чітке визначення обсягу послуг, які насправді надаються безплатно в державній системі ОЗ

Два сектори системи ОЗ

• Первинна медична допомога

• Спеціалізована медична допомога (вторинна, третинна, високоспеціалізована– як стаціонарна, так і амбулаторна)

- Різні функції, різні підходи до фінансування

Три способи платити лікарням

• Плата за послуги (Fee-for-service) – оплата рахунків за кожен випадок (від повної до часткової)

• Глобальний бюджет

• Діагностично-споріднені групи – Diagosis-Related Groups (найбільш вживана система класифікації пацієнтів або випадківгоспіталізації)

Коротка історія DRG• 1965 – запровадження Медікейр у США• Кінець 60-х – початок роботи групи

дослідників Йельського університету• 1983 – початок застосування DRG програмою

Медікейр HCFA• 1988 – Португалія• 1991-93 – Норвегія• 1993 – Ірландія• Усі існуючі на сьогодні системи DRG, хоч і

віддалено, але є родичами найпершої системи HCFA-DRG

Що ж таке DRG?Система класифікації випадків госпіталізації(пацієнтів), яка дозволяє розділити усі такі випадки на клінічно однорідні групи, всередині яких спостерігається подібність:

I. кількості ресурсів, що йдуть на лікування пацієнтів у даній групі

II. клінічних характеристик пацієнтів у групі.

DRG «від народження» – для випадків госпіталізації;

З часом (і деякі)– для амбулаторних випадків і для довготривалого лікування.

Створення і використання DRG

Крок 1: Створення (адаптація) системи

Крок 2: Початок застосування системи на практиці - впровадження

Крок 3: Оцінка системи, її підтримка і оновлення по мірі розвитку системи ОЗ і змін у практиці надання медичної допомоги

Крок 3 >> Циклічний процес

Як створюється система DRG?• Вибірка лікарень• Розрахунок собівартості усіх випадків госпіталізації

у вибірці лікарень• Статистичний аналіз усіх випадків госпіталізації з

метою виявлення зв’язку між собівартістю і такими характеристиками пацієнтів, як:

вік, стать, основний діагноз, супутні діагнози, наявні ускладнення, наявність чи відсутність хірургічного втручання (або ін. процедур) та ряду інших факторів

• Ціль – отримання алгоритму розподілу на групи, який би дозволив прогнозувати величину видатків на основі демографічних і клінічних характеристик.

Результат аналізу1. Алгоритм (логічна послідовність) розподілу усіх

випадків госпіталізації на групи в залежності від наявності того чи іншого фактору і/або значення такого фактора:

Якщо основний діагноз D, випадок -->> ОДК така-тоЯкщо фактор А такий-то, аналізуємо фактор B;Якщо фактор В такий-то, аналізуємо фактор С;Якщо значення С від K і до L, випадок -->> група xyz;Якщо значення С від M і до N, випадок -->> група yzx;Якщо значення С від P і до Q, випадок -->> група zxy.

2. Таблиця вартості (вагових коефіцієнтів) випадків кожної із груп

Необхідні складові систем DRG

• Класифікація захворювань і станів (як правило – модифікована МКХ-10)

• Класифікація клінічних/хірургічних процедур – часто дуже індивідуальна

• Стандартизована методологія розрахунку собівартості випадків госпіталізації

• Алгоритм (логічна послідовність) розподілу випадків на групи.

Чим відрізняються системи DRG

• Модифікаціями МКХ, які використовуються для визначення діагнозу

• Класифікаторами процедур –клінічних/хірургічних

• Ступенем охоплення амбулаторних спеціалізованих послуг

• Підходами до обробки екстремальних випадків – стат. викидів (outliers)

• Переліком аналізованих факторів (наприклад, таких як ступінь важкості)

Як система впроваджується?Лікарні забезпечуються наступним:• Методологія групування випадків госпіталізації• Вибір з-поміж кількох постачальників програмного

забезпечення, які розробляють т.званий групер• Тренінг для співробітників для розуміння і

використання методології групування• Модифікована (клінічна) класифікація МКХ-10 і

тренінг по її використанню• Опис стандартної (відкритої!) методології

розрахунку вартості послуг і тренінг по її використанню

• Програмне забезпечення для розрахунку собівартості випадків госпіталізації від одного з постачальників

• Довідник вагових коефіцієнтів для DRG груп

Як використовується DRGУ випадку використання для оплати послуг:• За допомогою групера усі (кількістю N) завершені

випадки госпіталізації (тобто, історії хвороб) отримують код певної DRG групи

• Кожна DRG група має свій ваговий коефіцієнт собівартості – визначається за довідником

• Визначається середньо-зважений ваговий коефіцієнт W для усіх випадків, пролікованих у даному закладі

• Отримуване закладом фінансування Bвизначається за формулою:

B = W * N

Цілі запровадження DRG

– Оцінити економічну ефективність роботи лікарень. Збільшити прозорість послуг, що надаються в лікарнях. Зрозуміти, який набір послуг надається кожною окремою лікарнею.

– Створити стимули для ефективного використання ресурсів лікарнями

– Оплата фактично наданих послуг –пролікованих випадків

– Формування бюджету лікарень

Причини запровадження DRGКраїна рік Початкова мета Теперішнє призначення

Австрія 1997 Формування бюджету Формування бюджету, планування

Англія 1992 Класифікація пацієнтів Оплата

Естонія 2003 Оплата Оплата

Фінляндія 1995 Опис діяльності лікарні, порівняння роботи лікарень

Планування і управління, порівняння роботи лікарень, рахунки за лікування

Франція 1991 Опис діяльності лікарні Оплата

Німеччина 2003 Оплата Оплата

Ірландія 1992 Формування бюджету Формування бюджету

Нідерланди 2005 Оплата Оплата

Польща 2008 Оплата Оплата

Португалія 1984 Оцінка продуктивності лікарні Формування бюджету

Каталонія (Іспанія) 1996 Оплата Оплата, порівняння роботи лікарень

Швеція 1995 Оплата порівняння роботи лікарень, оцінка продуктивності

Проблеми, які DRG не вирішують

• DRG cамі по собі не гарантують якості послуг –потрібні додаткові механізми

• Користувачі з часом знаходять способи кодувати свої випадки у більш «дорогі» групи (coding creep)

• «Зняття вершків» - цілеспрямований вибір «найцікавіших» хворих і відмова у госпіталізації «малоцікавим» хворим (може розглядатись як проблема якості)

• В самій системі DRG немає ніяких механізмів для контролю загального обсягу послуг –необхідна умова стабільності системи

Існуючі опції при запровадженні DRG в Україні

• Розробити свою систему DRG

• Взяти розроблену іншими систему і використовувати її без змін

• Взяти розроблену іншими систему за основу і адаптувати її до вітчизняної практики

Труднощі при адаптації DRG

• Структура витрат і практика ведення окремих нозологій імовірно відрізняється між країнами

• У витратах на надання послуг суттєва частка –виплати з кишені пацієнтів: проблема – як враховувати і що відшкодовувати лікарням

• Необхідність модифікувати діагностичний синтаксис

• Немає систем без обмежень – загальний обсяг послуг повинен контролюватись. Питання:

ХТО і ЯК?

Готовність до впровадження DRG

• Освоєння методології розрахунку витрат на окремий випадок госпіталізації. Це потрібно не тільки для DRG – навіть доброчинці цікавляться ROI.

• Забезпеченість класифікатором МКХ, узгодженим із системою DRG, яка впроваджується. Забезпечення тренінгу для лікарів, які працюватимуть з цим класифікатором.

• Удосконалення процесів обліку та обігу документації –забезпечення повноти і достовірності інформації.

• Наявність навиків роботи із алгоритмом групування випадків – наявність програмного забезпечення (програми-групера) і працівників, що пройшли тренінг по його використанню.