Современные местные анестетикиВыбери лучшее

Кувшинников А. В.ассистент кафедры хирургической стоматологии и ЧЛХ

Клинико-фармакологическая характеристика местных

анестетиков

Физиологические особенности местной анестезии

МА* плохо растворимы в воде ➝ гидрохлоридная соль (слабые основания за счет присутствия молекулы N⁺) ➝ высвобождение в тканях N⁺ ➝ неионизированные основания ➝ легкое проникновение через мембраны клетки

МА* - местный анестетик

В молекуле анестетика выделяют три основных компонента:

ароматическую (липофилическую) группу;

промежуточную цепочку;

аминогруппу (гидрофилическую группу)

Ароматическая группа

Промежуточная часть

Аминогруппа

Артикаина гидрохлорид

Ароматическая группа

Обладает липофильностью, отвечает за силу и избирательность действия, гидролиз с высвобождением анестетика-основания, хорошо растворимого в жирах и проникающего в мембрану клеток нервного волокна

Промежуточная группа

Промежуточная группа - углеродный мостик, содержащий эфирную или амидную связь, отвечает за стойкость местного анестетика и продолжительность его действия

Аминогруппа

Отвечает за гидрофильность (растворение в воде) анестетика, обеспечивает распад молекулы и проникновение её через интерстициальную жидкость в нерв

Зависимость эффективности МА от рНВ норме рН тканевой жидкости составляет 7,3-7,4. рН раствора МА - 3,8-6,5

В случае сдвига рН в кислую сторону большая часть МА подвергается воздействию катионов ➝ эффективность действия

При воспалительном процессе рН ткани снижается до 6,0 или ниже ➝ уменьшается количество анестетика, проникающего в нерв; катионы, находящиеся в избытке, не проявляют должной активности

N.B.: эффективность любого МА зависит от рН ткани

Нейрофизиология

В основе местной анестезии лежат прекращение проведения нервного импульса по чувствительным нервным волокнам и блокада рецепторов

МА воздействует на нервную мембрану ➝ предотвращает её деполяризацию

Физиологические особенности местной

анестезии

1 - Эпинервий; 2 - жировая клетка; 3 - пучок; 4 - перинервий; 5 - эндонервий; 6 - оболочка клетки Шванна; 7 - аксон; 8 - ядро клетки Шванна; 9 - миелинизированное нервное волокно

Механизм действия МА

Стадии блокады нервных волокон

Выключение болевой и температурной чувствительности ➝ выключение тактильной чувствительности ➝ выключение проприоцептивной чувствительности и одновременно проводимости двигательных импульсов ➝ наступление мышечной релаксации

Восстановление различных видов чувствительности идет в обратном порядке

Требования, предъявляемые к местным анестетикам

обратимость действия;

отсутствие системной токсичности;

незначительная местная токсичность;

быстрое начало действия;

достаточная продолжительность действия;

соответствие необходимой эффективности безопасной дозе и концентрации препарата;

достаточная широта применения препарата;

отсутствие негативных или парадоксальных реакций;

устойчивое сохранение стерильности;

сохранение стабильности;

отсутствие токсичных продуктов при метаболизме анестетика в печени и почках

Классификация МА1. По химическому строению

Сложные эфиры, производные

a. бензойной кислоты ➝ кокаин, тетракаин;

b. парааминобензойной кислоты ➝ новокаин, анестезин, дикаин

Амиды, производные

a. ксилидина ➝ лидокаин, мепивакаин, пирокаин, этидокаин, бупивакаин, тримекаин;

b. толундина ➝ прилокаин;

c. тиофена ➝ артикаин, ультракаин, септанест

2. По продолжительности действия

Анестетики короткого действия (до 30 минут) ➝ новокаин;

Анестетики среднего действия (не менее 60 минут) ➝ тримекаин, лидокаин, артикаин;

Анестетики длительного действия (более 90 минут) ➝ бупивакаин, этидокаин

Фармакокинетика МАГлубина и продолжительность МА связаны со следующими факторами:

индивидуальные колебания ответа на применяемый препарат;

соблюдение методики применения;

состояние тканей в области введения препарата (кровоснабжение, рН);

анатомические особенности области введения МА;

тип введения - супрапериостальный (инфильтрационный) или блокирующий нерв (проводниковый)

Т1/2 (период полувыведения) - время, в течение которого из организма выводится половина дозы препарата. Для артикаина Т1/2=20 минут, для лидокаина Т1/2=90 минут, для мепивакаина Т1/2=114 минутам

0

30

60

90

120

Артикаин Лидокаин Мепивакаин

Короткий Т1/2 для артикаина обусловлен его высокой связываемостью с белками крови и одновременным метаболизмом в плазме крови и печени

Считается, что токсичность МА полностью нивелируется за 6 Т1/2

Расчет оптимального времени кормления ребенка грудью после введенного матери МА артикаинового ряда:

Артикаин - 20 минут х 6 Т1/2 = 120 минут; Лидокаин - 90 минут х 6 Т1/2 = 9 часов;

Мепивокаин - 114 минут х 6Т1/2 = 11 часов

Жирорастворимость - способность МА проникать в жировую ткань и, соответственно, через гематоэнцефалический и гематоплацентарный барьеры

Жирорастворимость артикаина - 17%, лидокаина - 46,6%, мепивакаина - 70%

При высокой жирорастворимости происходит накопление МА в жировой ткани ➝ системная токсичность

0

17,5

35

52,5

70

Артикаин Лидокаин Мепивакаин

Жирорастворимость МА амидного ряда

Важным показателем всех МА является связываемость с белками плазмы крови:

Артикаин - 94%; Лидокаин - 60%;

Мепивокаин - 75-80%

ВазоконстрикторыИз сосудосуживающих препаратов в МА используются:

Адреналин - гормон мозгового слоя надпочечников;

Норадреналин - медиатор симпатического отдела вегетативной нервной системы надпочечников;

Вазопрессин - гормон задней доли гипофиза;

Фелипрессин - синтетический аналог вазопрессина

Адреналин Синонимы: эпинефрин, супраэпинефрин, супраперин, супраареналин

Форма выпуска: адреналина гидрохлорид, адреналина гидротартрат

Механизм действия: возбуждает α-и β-адренорецепторы, при этом повышается АД, учащается ЧСС; повышение АД ➝ возбуждение центра n. vagus ➝ тормозящее действие на сердце; расслабляет мускулатуру бронхов и кишечника, расширяет зрачки, повышает содержание глюкозы в крови, усиливает тканевой обмен

Не проходит через гематоэнцефалический барьер ➝ не влияет на состояние ЦНС

Норадреналин Синоним: норэпинефрин

Механизм действия: преимущественное влияние на α-адренорецепторы

Отличие от адреналина: более выраженное сосудосуживающее действие, меньшее стимулирующее влияние на ЧСС, слабое бронхолитическое воздействие, слабое влияние на обмен веществ, отсутствие выраженного гипергликемического эффекта

Вазопрессин Депонирование: гормон нейрогипофиза, по аксонам супрагликогипофизарного нервного пути поступает в заднюю долю гипофиза

Освобождение вазопрессина из нейрогипофиза наблюдается при повышении осмотического давления крови

Механизм действия: антидиуретическое, прямое миотропное действие, повышает тонус гладкой мускулатуры, вызывая спазм сосудов, усиливает перистальтику кишечника, сокращает желчный и мочевой пузыри

Фелипрессин Характеристика: прямой стимулятор гладкой мускулатуры сосудов. В малых дозах действует на венулы, но в больших дозах - на всю систему кровообращения

Эффекты: антидиуретический и стимулирующий родовую деятельность

Клинические аспекты местного

обезболивания

Резиновая пробка и металлический колпачок

Стеклянный цилиндр

Резиновый поршень

Цветовые индикаторы карпул

Цвет по международной классификации Продукт

2% лидокаин с эпинефрином 1:100 000

2% лидокаин с эпинефрином 1:50 000

Лидокаин без вазоконстриктора

2% мепивакаин с левонордерфином 1:20 000

3% мепивакаин без вазоконстриктора

4% прилокаин с эпинефрином 1:200 000

4% прилокаин без вазоконстриктора

1,5% бупивакаин с эпинефрином

4% артикаин с эпинефрином 1:100 000

Размеры игл

Наименование, G Размер иглы, мм Цвет по международной классификации

29G 1/2 0,33x12 красный

27G 1/2 0,4x12 серый

25G 1 0,5x25 оранжевый

23G 1 0,6x25 голубой

22G 1 1/2 0,7x40 черный

21G 1 1/2 0,8x40 зеленый

20G 1 1/2 0,9x40 желтый

19G 1 1/2 1,1x40 слоновая кость

18G 1 1/2 1,2x40 розовый

Для обозначения диаметра иглы за рубежом используют понятие gauge (G)

Корпус

Переходник

Шток

Ручка

Строение карпульного шприца

Место для карпул

Сравнение МАПоказатель Артикаин Бупивакаин Артикаин Мепивакаин Новокаин

Эффект к новокаину 5 8 11 14 17

Токсичность к новокаину 1,5 8 14,5 21 27,5

Длительность анестезии, мин (с

ВК/без ВК)20/45-75 до 240 мин. 20/45-75 до 240 мин. 20/45-75

Вазодилаторные свойства + ++ + ++ +

Т1/2 20-25 2,7 ч. 20-25 2,7 ч. 20-25

Связывание с белками, % 95 % 95 % 95 % 95 % 95 %

Константа диссоциации

(рКа)7,8 % 8,1 % 7,7 % 7,8 % 8,9 %

Значение физико-химических и фармакокинетических свойств

«Ультракаина»

Самый высокий показатель связывания с белками

плазмы - 95%

Обеспечивает длительную фиксацию препарата на рецепторе и оптимальное время действия

Предотвращает быструю диффузию препарата через мембрану капилляра и гематоэнцефалический барьер, т. е. обеспечивает

низкую системную токсичность

Два пути метаболизма: в микросомах печени и

эстеразами плазмы крови

Выводится почками в виде неактивного метаболита - артикаиновой кислоты, не обладающей системной токсичностью -

может использоваться у пациентов с почечной и печеночной недостаточностью

Короткий период полувыведения Т1/2 = 25

минут

Не обнаруживается в грудном молоке в клинически значимых концентрациях - позволяет не прерывать грудное вскармливание

и снижается риск использования у беременных женщин

Вода

NaCl

Артикаин

Адреналин

Сульфаты

Парабены*

ЭДТА*

Необходимо для инъекций

Активное вещество

Вазоконстриктор

Антиоксидант

Консервант

Удаление примесей

Растворитель

Изменяет просвет кровеносных сосудов, углубляет анестезию

Оказывает анестезирующее действие

Изменяет просвет кровеносных сосудов, углубляет анестезию

Предотвращают окисление адреналина

Бактерицидные, фунгицидные свойства

Ликвидатор ионов металлов, находящихся в растворе из-за их наличия в активных ингредиентах и недостаточного качества стекла

* - аллергены

Особенности изучения препаратов-дженериковВзаимозаменяемый препарат - это лекарственный препарат, который терапевтически эквивалентен препарату сравнения;

При регистрации дженериков изучается только биоэквивалентность, при этом допустимые значения по сравнению с оригиналом 80-125%;

Клинический ответ не является предметом изучения биоэквивалентности;

Вспомогательные вещества часто составляют основную часть готового продукта. Любое изменение в составе вспомогательных веществ может неблагоприятно повлиять на биодоступность и вызвать токсические явления или аллергию

Вспомогательные вещества - насколько они безопасны?Парабены - класс химических веществ, используемых в качестве консервантов в косметической, фармацевтической промышленности. Обладают бактерицидными и фунгицидными свойствами. Могут вызывать аллергическую реакцию. Есть данные, что провоцируют рак молочной железы

ЭДТА - ЭтиленДиаминТетраАцетат. Добавляется в растворы для связывания ионов тяжелых металлов для предотвращения инактивации вазоконстриктора. Вызывает головную боль, тошноту, рвоту. Может вызывать поражение почек, нарушение ритма сердца и электролитные нарушения

Соляная кислота (HCl)- сильная одноосновная кислота. Используется как стабилизатор раствора. При контакте с некоторыми металлами и металлогидридами выделяет водород. Попадание в кровяное русло - не желательно. Может вызывать электролитные нарушения

Бисульфат натрия (Na2SO4) - антиоксидант, защищающий вазоконстриктор от окисления. Входит в состав «Ультракаин» в количестве, необходимом для поддержания стабильности раствора

«Ультракаин» не содержит парабены, ЭДТА и соляную кислоту

Состав МАСостав местноанестезирующего

раствора Ультракаин

Активные вещества

Местный анестетик Артикаина гидрохлорид - 40 мг

Вазоконстриктор

Эпинефрина гидрохлорид «Ультракаин Д-С форте» - 0,012

мг; «Ультракаин Д-С» - 0,006 мг; «Ультракаин Д» - не содержит

Вспомогательные вещества

Натрия хлорид «Ультракаин Д-С форте, Д-С» +

Натрия бисульфат + «Ультракаин Д» -

Парабены -

ЭДТА -

Соляная кислота -

Вода для инъекций +

УльтракаинД-С

Д-С форте

Д

Особая упаковка

При производстве и хранении растворов МА, качество медицинского стекла может оказывать сильное влияние на рН раствора, что особенно важно для растворов МА, где рН напрямую связан с активностью действующего вещества

Выщелачивание изменяет свойства лекарственного

препарата

Выходящие из стекла оксиды щелочных и щелочноземельных металлов вызывают гидролиз и

нарушение рН раствора

Инъекционный раствор при хранении и стерилизации

растворяет контактный слой стекла

Карпулы «Ультракаина» изготовлены из боросиликатного стекла типа I

Стекло I типа обеспечивает: сохранение растворов для парентерального введения;

совместную стерилизацию с сохраняемым раствором;

наименьшую реактивность со стороны картриджа;

стойкую химическую резистентность;

сохранение небуферного раствора

«Ультракаин Д» - бережная защита от боли

«Ультракаин Д» не содержит адреналин

Время действия - 20 минут

Для кого? Дети с 4-х лет;

Пациенты с противопоказаниями к эпинефрину;

Пациенты с аллергией на сульфаты;

При краткосрочных вмешательствах;

При использовании малых объемов анестетика;

Пожилые пациенты;

Пациенты с наркотической зависимостью

Преимущества: не вызывает длительного чувства онемения;

пациент может быстро вернуться к обычному ритму жизни: кушать, пить, разговаривать;

у детей снижается риск травмирования мягких тканей;

деловые люди могут быстро вернуться к своим делам;

снижается риск возникновения нежелательных реакций

«Ультракаин Д-С» - необходимый инструмент в работе стоматолога«Ультракаин Д-С» содержит артикаин + эпинефрин (1:200 000)

Время действия - 45 минут

Для кого? Дети с 4-х лет при необходимости длительного вмешательства;

Взрослые пациенты, в том числе из групп анестезиологического риска, при необходимости вмешательства от 20 до 45 минут;

Пациенты без сопутствующих заболеваний при проведении рутинных терапевтических вмешательств до 45 минут

Вид анестезии Количество «Ультракаина», мл

Время наступления max-эффекта, мин

Длительность эффекта

обезболивания, мин

Подслизистая по переходной складке с

вестибулярной стороны

Поднадкостничная в области проекции верхушки корня

Интралигаментарная

Эндопульпарная

Проводниковая и инфильтрационная

0,5-1,0

0,12

0,3-0,5

0,12

0,06

1,7

10 30

2 20

2 30

0,4 20

0,1 10

10-15 45-60

Тактика стоматологического лечения на различных сроках беременности

I триместрРекомендации: стоматологические вмешательства должны носить профилактическую направленность

☝ В этом периоде необходимо ограничиться только неотложным лечением

1. Плохое самочувствие по утрам обуславливает перенос времени визита к стоматологу на более позднее время;

2. Прием должен быть как можно короче по времени;

3. Следует избегать внезапного изменения положения тела пациентки

II триместрРекомендации: второй триместр считается относительно стабильным периодом беременности, в который можно проводить большинство стоматологических процедур

Планируя лечение беременной женщины во втором триместре, врач-стоматолог должен учитывать течение беременности, наличие сопутствующих заболеваний, а также наличие одно- или многоплодной беременности

1. Лечение беременной пациентки желательно проводить в сидячем положении или в положении на левом боку, или обеспечить возвышение правого бедра на 10-12 см;

2. Прием должен быть как можно короче по времени

III триместрРекомендации для предупреждения осложнений:

1. Стоматологическое лечение должно быть непродолжительным;

2. Пациентка должна находиться на левом боку (среднее положение между «на спине» и «на боку» под углом 15 градусов) или полусидя. При этом плод смещается от нижней полой вены и обеспечивает пациентке определенную свободу движений;

3. В поздние сроки III триместра можно проводить профилактические мероприятия, а лечение лучше не начинать

Матка

Позвоночник

АортаНижняя полая вена

Почка

Подложка

Положение беременной женщины в стоматологическом кресле

Анестезия для беременных должна быть:

Эффективной - полностью устранить болевую чувствительность в области вмешательства;

Безопасной - за счет минимизации системного воздействия на организм МА, вазоконстриктора, консервантов и стабилизаторов

Необходимо помнить! В течение беременности может наблюдаться как более быстрое действие анестетиков, так и более продолжительное их воздействие;

Для молекул анестетиков существует риск более активного их трансфера через плаценту;

При ацидозе плода повышается риск возникновения осложнений при применении анестетика;

Обязательна аспирационная проба

Выбор анестетика в группах риска

Заболевание Препараты выбора

ИБС нестабильная стенокардия, сердечная недостаточность II-III ФК, ГБ II-III, сердечные тахиаритмии, перенесенные в последние 6

месяцев инсульт, инфаркт миокарда. Тиреотоксикоз (гипертиреоз), сахарный

диабет с осложнениями в декомпенсированной стадии

Анестетики без вазоконстриктора: мепивастезин, лидокаин без

вазоконстрикторов, артикаин без эпинефрина, ультракаин Д

ИБС стенокардия напряжения, сердечная недостаточность I ФК, ГБ I-II, перенесенные в

прошлом инсульт, инфаркт миокарда

Анестетики без вазопрессора: мепивастезин, препараты с фелипрессином или эпинефрином в концентрации не более 1:200 000. Убистезин, ультракаин, цитанест

октапрессин

Аллергические реакции и заболевания в анамнезе. Анафилактический шок, отек Квинке, болезнь Лайела в анамнезе

Не использовать новокаин и лидокаин. Наименее аллергогенные карпульные

препараты: убистезин, мепивастезин. При аллергии на все виды МА, после

аллергопроб возможна анестезия 1%-м димедролом в объеме до 3 мл

Заболевания ЦНС

Препараты на основе артикаина. Карпульные препараты с наименьшим содержанием консервантов и низким содержанием эпинефрина: убистезин, препараты без эпинефрина на основе

артикаина - ультракаин Д

Сахарный диабет без осложнений или с осложнениями в компенсированной стадии

Анестетики с низким содержанием эпинефрина: убистезин, ультракаин ДС, септанест. Анестетик без эпинефрина -

мепивастезин.

Заболевания печени Препараты на основе артикаина: убистезин, убистезин форте и др.

Заболевания почек Препараты на основе артикаина: убистезин, убистезин форте и др.

Глаукома, закрытоугольная форма

Анестетики без вазоконстриктора: мепивастезин, лидокаин без

вазоконстриктора, артикаин без эпинефрина, ультракаин Д

Беременность, лактация

Препараты на основе артикаина. Карпулированные препараты с наименьшим

содержанием консервантов и низким содержанием эпинефрина: убистезин.

НЕЛЬЗЯ: ФЕЛИПРЕССИН (ОКТАПРЕССИН)!

Возрастной фактор (старше 65-70 лет)

Анестетики без вазоконстриктора, с фелипрессином или эпинефрином в концентрации не более 1:200 000. Карпульные препараты: убистезин,

ультракаин ДС

Идиосинкразия

Определение: болезненная реакция организма на контакт с определенными неспецифическими раздражителями, которые у большинства людей не вызывают подобных реакций

Тахифилаксия

Определение: реакция организма на повторное применение лекарственного препарата