Сексуальная реабилитация после операций на тазовых органах

Живов А.В.

Руководитель урологической клиники EMC

Доцент кафедры урологии МГМСУ

Москва

Частота ЭД после РПЭ

• 22 исследования с 2002 по 2010 годы

• Частота от 25 до 78% при нейросохраняющих операциях

• Можно считать, что ЭД имеет риск развится примерно у каждого второго прооперированного

Mulhall J.P. et al., 2014

Данные метаанализа о восстановлении эректильной функции после НС-РПЭ (Mulhall J.P. et al., 2014)

Сравниваемые показатели Кол-во исследований Частота восстановления ЭФ (%)

Единичный центр Обобщенные данные нескольких центров

19 3

60 33

Сроки наблюдения: <18 мес >18 мес

12 10

56 60

Хирургическая техника Открытая Лапароскопическая Роботическая

16 4 4

57 58 73

Нейросохранение Двухстороннее Одностороннее

21 12

60 47

Возраст <60 >60

8 8

77 61

Почему иногда сохраняется эрекция после не нейросохраняющей РПЭ?

• Дополнительные срамные артерии (анатомическая вариация) встречаются с частотой 4 – 75%

• В работах 5 из 9 исследований, они оставались нераспознанными во время операции, если были распознаны, то сохранялись в 78 – 100% случаев

Mulhall J.P. et al., 2014

Повреждение гладкомышечной ткани кавернозных тел после РПЭ (Iacono F. et al., 2005)

До операции 2 месяца после операции

Повреждение гладкомышечной ткани кавернозных тел после РПЭ (Iacono F. et al., 2005)

Срок Содержание эластических волокон в поле зрения

Содержание коллагена в биоптате (%)

До операции 129,32 +/- 13,3

44,8 +/- 5,73

2 месяца после операции

80,8 +/- 23,26 55,05 +/- 5,29

12 месяцев после операции

44,2 +/- 11,58 73,1 +/- 7,85

До операции по сравнению с 2 и 12 месяцем, а также 2 месяца по сравнению с 12 месяцами p < 0,0003

Переломы костей таза и возникающий в результате дистракционный дефект уретры

Литература: 166 источников PubMed/Medline Search по ключевым словам: erectile dysfunction in urethral stricture. Отобрано 24 источника, касавшихся посттравматических стриктур уретры

Автор Частота ЭД после травмы

(%)

Частота ЭД после операции (%)

Вклад операции при наблюдении более 2-х лет (%)

Shenfeld O. et al, 2003, 2004 (13 больных)

70 77 7

Koraitim M., 2005 (155 больных)

27,5 – 61 в разных сериях

29 – 63 1,5 – 2

Asci R. et al., 1999 (38 больных)

17,6 17,6 0

Lumen N., 2009 (61 больной)

32,8 29,5 - 3,3

Morey A., McAninch J., 2007 (82 больных)

54 38 - 16

Какова реальность?

• Пациенты с тяжелой ЭД и посттравматической стриктуры уретры обратились не ранее чем через 15 месяцев после травмы

• У всех 8 пациентов с тяжелой ЭД, которым было выполнено фаллопротезирование, наблюдался гистологически подтвержденный тяжелый кавернозный фиброз

Почему надо добиваться максимально быстрого восстановления эрекции?

P02 = 35-40 mmHg

Нет эрекции

Повышение TGF-β1 секреции

Продукция коллагена

Эрекция

Фиброз и венозная утечка

P02 = 70-100 mmHg

Увеличение секреции ЦГМФ/NO/PGE

Ингибирование TGF-β1

Сохранение механизма эрекции

Пенильная реабилитация • Определение: Совокупность мероприятий,

предусматривающих использование любого лекарства или устройства с целью максимально возможного восстановления эректильной функции.

• Цель: предотвращение структурных повреждений гладкой мускулатуры и эндотелия и увеличение шансов возвращения эректильной функции до предоперационного уровня.

• Кому показана: радикальная тазовая хирургия (простатэктомия, цистэктомия и цистопростатэктомия, экстирпация прямой кишки, перелом костей таза и реконструктивная хирургия задней уретры), лучевая терапия, сахарный диабет

• Международный консенсус по сексуальной медицине (ICSM 2009): принимая во внимания существующие экспериментальные и клинические данные пенильная реабилитация показана в указанных выше случаях и положительно влияет на качество жизни пациентов и их партнерш

Место пенильной реабилитации в патогенетической цепочке ЭД после операций на тазовых органах

Повреждение сосудисто-нервных пучков и собственно кавернозных тел

Повреждение сосудистого эндотелия и гладкой мускулатуры кавернозных тел

Кавернозный фиброз

Операция, травма, лучевая терапия и др.

повреждения

Пенильная реабилитация

Преимущества пенильной реабилитации с помощью иФДЭ-5

• Предотвращение повреждения эндотелия

• Предотвращение повреждения гладких мышц

• Сохранение нормального профиля релаксации гладких мышц

• Нерорегенерация

• Эрекционно-независимая оксигенация кавернозных тел

Rosano et al., 2002; Schwartz et al., 2002; Zhang et al., 2004

Sildenafil Rehabilitation Study Padma-Nathan H. et al.,

International Journal of Impotence Research, 2008

• 3-группы РКИ: плацебо-силденафил 50-силденафил 100 ежедневно

• 9 месяцев продолжительность лечения

• N=76 пациентов после РПЭ

• Критерии включения: средняя и тяжелая степень ЭД 3 месяца и более после операции

• Положительный эффект у 27% получавших силденафил и 4% получавших плацебо (p=0.01)

Какие ФДЭ-5 ингибиторы лучше для пенильной реабилитации?

• Gofrani H.A. et al., 2004 изучили различия в в оксигенации легочного эндотелия у больных легочной гипертензией при использвании силденафила, тадалафила и варденафила.

• Силденафил и тадалафил, но не варденафил показали значимое уменьшение индекса пульмонарной резистентности.

• Значительное улучшение артериальной оксигенации показал только силденафил

Применение ФДЭ-5 ингибитора для пенильной реабилитации

• Силденафил 50 мг ежедневно

• Может сочетаться с приемом еще 50 мг силденафила за 1 час по предполагаемого полового акта

Интракавернозная фармакотерапия (ИКФТ) в пенильной реабилитации

• Альпростадил, папаверин, фентоламин.

• Оксигенация кавернозных тел.

• Растяжение кавернозных тел, профилактика укорочение полового члена. Для этих же целей может использоваться вакуум-эректор и пенильный экстендер.

• Недостаточная доказательная база.

Реваскуляризация полового члена: идеально после тазовой травмы

Анастомоз нижней эпигастральной артерии:

С глубокой дорсальной артерией (Michal, 1972)

С глубокой дорсальной веной (Virag, 1991)

С кавернозными телами (Sohn, 1994)

С кавернозной артерией (Konnak, 1989)

С глубокой досальной артерией, веной, кавернозным телом (Hauri, 1998)

Микрохирургическая техника с использованием операционного микроскопа. Считается оптимальным у мужчин моложе 40 лет с тяжелой ЭД в результате травмы таза с повреждением уретры (Goldstein I., 2009). В идеале должна выполняться в первые 6 месяцев после травмы.

Эффективность лечения ЭД у больных посттравматической стриктурой уретры

Метод лечения Выполнено больным Эффективность (высокая удовлетворенность)

иФДЭ-5 до максимальной дозы

10 6 (60%)

ИКФТ 8 4 (50%)

Фаллопротезирование 4 4 (100%)

Отказались от лечения 4 0

Консервативное лечение оказалось эффективным у 9 больных (64%). Остальным больным эректильная функция была восстановлена с помощью фаллопротезирования. Сексуальная реабилитация была достигнута у всех больных, согласившихся на лечение ЭД.

Фаллопротезирование в лечении больных после операций на тазовых органах

• Предпочтительно гидравлический фаллопротез

• Возможна внутрибрюшинная или высокая внебрюшинная (не в ретциево пространство) имплантация резервуара у больных с переломами костей таза (тазовая гематома) или после радикальной цистэктомии

• Высокая эффективность и удовлетворенность молодых пациентов

• Метод выбора при тяжелой ЭД у больных, с ожидаемым тяжелым кавернозным фиброзом, где реваскуляризация кавернозных тел малоперспективна

• Возможна имплантация во время РПЭ

Выводы

• Пенильная реабилитация необходима после операций/травм тазовых органов

• Важнейший этап – применение иФДЭ-5

• Силденафил является эффективным для пенильной реабилитации

• При неэффективности силденафила возможно применение ИКФТ

• Завершающим этапом пенильной реабилитации является фаллопротезирование

Формы выпуска

Таблетки 50мг №1, 50мг №4, 100мг №1, 100мг №4

Лечение нарушений эрекции, характеризующихся неспособностью к достижению или сохранению эрекции полового члена, достаточной для удовлетворительного полового акта. Силденафил эффективен только при сексуальной стимуляции.

Показания к применению:

Препарат следует принимать внутрь. Рекомендуемая доза для большинства взрослых пациентов составляет 50 мг примерно за 1 час до сексуальной активности. С учетом эффективности и переносимости доза может быть увеличена до 100 мг или снижена до 25 мг. Максимальная рекомендуемая доза составляет 100 мг. Максимальная рекомендуемая кратность применения — 1 раз в сутки.

Способ применения и дозы:

Эрексезил – силденафил европейского производства для лечения нарушений эрекции, оптимальный по соотношению цена/качество, с дополнительной поддержкой аптек и потребителей.

ЭРЕКСЕЗИЛ: цены в аптеках Москвы

406 руб

359 руб

998 руб

760 руб