การดแลสขภาพระยะยาว(Long Term Care: LTC)เขต 9 (2558-2560)

นายยม จยนยง อากงวย 76 ป นอนเฝาศพ อามาซกก จยนยง อาย 83 ป ภรรยา ทเสยชวตดวยโรคชรา มาถง 10 เดอน ท 47 หม 2 ต.ทากระชบ อ.นครชยศร จ.นครปฐม เพราะฐานะยากจนไมมเงนซอโลงศพ อกท งอามายงส งเสยใหเอาศพไวทบาน โดยกางมงใหศพและนอนเปนเพอน

สภาพปญหา

1. ผสงอายมากขน มภาวะพงพงมากขน2. ครอบครวเลกลง & การเคลอนยายแรงงาน

เขาสเมอง 3. โรงพยาบาล เนน Acute care4. มาตรฐาน & คณภาพในการดแล5. ระบบปฐมภมมขอจ ากดดานบคลกร ท ง

จ านวนและศกยภาพ

• is a variety of services which help meet both the medical and non-medical needs of people with a chronic illness, injury or disability who cannot care for themselves for long periods of time.

LTCLong Term care

• Long term care is care that you need if you can no longer perform everyday tasks (activities of daily living) by yourself

• due to a chronic illness, injury, disability or the aging process.

• Long term care also includes the supervision you might need due to a severe cognitive impairment (such as Alzheimer's disease).

Activities of Daily Living - ADL

• Routine activities that people tend do everyday without needing assistance.

• There are 6 basic ADLs: eating, bathing, dressing, toileting, transferring (walking) and continence.

Long Term Care

เปนบรการทางสขภาพและสงคม เพอตอบสนองความตองการไดรบความชวยเหลอของผทไมสามารถชวยเหลอตนเองได เนองจากการเจบปวยเร อรง การประสบอบตเหต และหรอความพการตางๆ

อาจไมเกยวของกบการรกษาพยาบาลจากแพทย โดยตรง แตมงเนนดานการฟนฟ บ าบด รวมถงการสงเสรมสขภาพอยางสม าเสมอและตอเนอง เพอใหมคณภาพชวตทดขน

4 กลม ตามภาวะพงพง

1. ไมมภาวะแทรกซอน ชวยเหลอตวเองได แตตองตดตาม ตอเนอง เชน ผปวยหลงคลอด

2. ผปวยตดบาน คอ ผปวยทมการด าเนนของโรค ท าใหมขอจ ากด ชวยเหลอตนเองไดไมเตมท ตองการผดแล /คนชวยเหลอในการท ากจกรรมบางสวน มการดแลตอเนองอยในระหวาง 3 – 6 เดอนหลงจากออกจากรพ.

คอ กลมผปวยทมภาวะพงพง หมายถง ผปวยทม ADL Barthel Index <4/20เชน กลมทเจบปวยเร อรง หรอ ผสงอายทท าใหเกดความพการและจ ากดความสามารถในการท ากจวตรประจ าวนดวยตนเอง หรอ มอปกรณทางการแพทยตดตวกลบบาน จ าเปน ตองม ผดแลชวยเหลอในการท ากจวตรประจ า วน มการดแลตอเนองระยะยาวของชวงชวต

กลม 3 ผปวยตดเตยง

4. กลม P ผปวยระยะสดทายของชวต (Palliative care)

• เปนกลมผปวยทเจบปวยดวยโรคทไมอาจรกษาใหหายขาดได ผปวยทมชวตอยไมนาน หรอผปวยทม Palliative Performance Score (PPS) < 30

การดแลสขภาพระยะยาว

การดแลสขภาพในกลมผมภาวะพงพง มปญหาสขภาพเร อรง และมขอจ ากดในการดแลตนเอง เชนอมพฤกษ อมพาต อบตเหต รวมถงผสงอาย คนพการ ใหสามารถชวยเหลอตวเองไดมากทสด ( Independent ADL) ทงกาย จตสงคมและจตวญญาณ จงเปนการชวยเหลอครอบครวในการดแลผปวย โดยใหชมชนและสงคม มสวนรวม

ภาวะพงพง (Dependency) หมายถง ภาวะทตองการการชวยเหลอจาก

ผอนในการด ารงชวตและประกอบกจกรรมตางๆ

ADL Barthel Index < 4/20

กลมเปาหมาย LTC -> ผปวยกลม 3

1. ผปวยทม ADL Barthel Index < 4/202. ผปวยทมปญหายงยากซบซอนในการดแลทงรางกาย อารมณ สงคม จตวญญาณ ทตองไดรบการดแลตอเนอง เชน กลมเจบปวยเร อรงทมปญหาซบซอน กลมทมอปกรณทางการแพทยตดตว กลมจตเวชทขาดทพง กลมผ พการ/เดกพการ กลม palliative care เปนตน

Long Term Care

• แม & เดก 0-5 ป• วยเรยน• วยรน• วยท างาน• ผสงอาย• ผพการ

ผมภาวะพงพง

• Service plan(10 สาขา)

การประเมนผปวย

1. ผปวยใน รพ. ประเมนโดยทมพยาบาลผดแล หรอทมสหวชาชพ

2. ผปวยทอยบานจากการส ารวจ ประเมนโดย Family care manager ของ Family Care Team

Goal of LTC“ ผปวยทมภาวะพงพง ไดรบการดแลสขภาพแบบเบดเสรจ และตอเนอง ”

(Comprehensive & Continuous care )

•ประชาชนและชมชนสามารถพงตนเองไดและไมทอดทงกน โดยมระบบการดแลสขภาพระยะยาวทมคณภาพ และไดรบความไววางใจจากประชาชน

Ultimate Goal

วตถประสงค

1. เพอพฒนาระบบ LTC ในผปวยทมภาวะพงพง ต งแต รพ. ตตภม ทตยภม ปฐมภม จนถงชมชน

2. เพอพฒนาศกยภาพบคลากรทกระดบ ใหมความสามารถในการดแลผปวยทมภาวะพงพง

3. เพอพฒนา ระบบสงตอ ระบบขอมล และระบบการดแลตอเนองทบาน ในการดแลผปวยระยะยาวภายในเขตทเชอมโยงกน

4. เพอพฒนาครอบครว & อาสาสมคร ใหมศกยภาพในการดแลผปวย(Care giver) ทมภาวะพงพงได

5. เพอสรางความรวมมอจากภาคเครอขาย ในการจดบรการสขภาพในชมชน ดวยการประสานงานกบอปท. ในการจดบรการ

ความส าเรจ 3 ระยะ

ระยะท 1 ป 2558 • มการจดต ง LTC Center ในรพ.

A/S/M ทกแหง• รพ. F ทกแหง มผรบผดชอบทชดเจน หรอ จดต งเปนศนยดแลผปวยตอเนอง (COC Center)

ระยะท 2 ป 2559• ม LTC Center ในรพศ./รพท./รพช.ครบทกแหง • มการจดการบรการ Home Wardในโรงพยาบาลระดบ A/S ทกแหง

ระยะท 3 ป 2560• ม “ศนยดแลผปวยระยะยาวในชมชน (Long

Term Care Community Center: LTCC Center)” โดยการมสวนรวมจากอปท./ชมชน จงหวดละ 1 ศนย

• มการจดการบรการ Home ward ใน รพ. ระดบ M ทกแหง

A must do

1.LTC Center

2.COC R9 Program

3.Care Manager, Care Giver

LTC Center

1. ลงทะเบยน รวบรวมขอมลผปวย และสงเขาระบบการดแลผปวยตอเนอง (COC) ทมอยเดม โดยใชโปรแกรม COC R9

2. เปนศนยประสานงานกบหนวยงานตางๆในและนอก รพ.

3. สอนและสาธตญาตในการดแลผปวยระยะยาว4. เปนศนย ใหยมเคร องมอ อปกรณการแพทย ท

จ าเปนเพอน ากลบไปใชทบาน5. รวบรวม และสรปผลการด าเนนงาน

Family Care Team: FCT

กลมเปาหมาย : ผสงอาย/ผพการ/ผปวยแบบประคบประคอง

ค านยามของ FCT

• ผสงอายตดเตยงผสงอายทปวย/ไมปวย และชวยเหลอตวเองไมได ตองนอนอยบนเตยงเปนบางคร ง หรอตลอดเวลา

• ผพการผทมความบกพรองประเภทใด ประเภทหนง หรอมากกวา ทชวยเหลอตวเองไมได ในการใชชวตประจ าวน จนท าใหตองมผดแล กจวตรประจ าวนบางสวนหรอท งหมด

Family Care Team: FCT

ทมหมอครอบครบ : อ าเภอ / ต าบล / ชมชน

นพ.สมศกด ชณหรศม รฐมนตรชวยวาการกระทรวงสาธารณสข

“การดแลผปวยตดเตยงนน มความยากล าบากในการดแลจ าเปนตองได รบการดแลใสใจจากผดแลอยางตอเนอง ”

ผลลพธ ในการดแลผสงอาย/ผปวยตดเตยง ผพการในชมชน 4 ขอคอ

1.ผปวยมคณภาพชวตดขน2.ผปวยไปรกษาทโรงพยาบาลนอยลงเพราะไดรบการดแลอยางดจากผดแลผปวยและทมหมอครอบครว

3. ผดแลผปวยมทกขนอยลง และมเวลาไปท างานหาเงนมาเลยงชพ

4. ทส าคญคอ รพศ./รพท./รพช.ตองท าหนาท เปนพเลยงใหทมหมอครอบครว ดวยระบบใหค าปรกษา รวมทง จดระบบสงตอทมคณภาพ สรางความมนใจใหกบประชาชน ไมกงวลวา ตองไปพบใคร เมอตองไปรกษาใน รพ.ขนาดใหญ

Ward

LTC center

FCT LTC center COC

FCT FCT

(ADL Barthel index < 4/20)

Family & Homeward

(COC R9 Program)

• ความตอเนองเชอมโยงของบรการ ถอเปนหวใจส าคญของความส าเรจในการจดระบบ LTC

• การสรางระบบการเชอมประสานบรการทเกยวของ การเชอมโยงขอมล การจดบรการระยะกลางเพอเชอมตอบรการทางการแพทยระยะเฉยบพลนและบรการดแลระยะยาว

Acute care

Intermediate care

Long Term care

การดแลระยะกลาง (Intermediate care)

เปนบรการทางการแพทย & สงคม ทจดโดย สหวชาชพ มแผนการใหบรการ

1. เพอฟนฟสมรรถภาพผปวยใหกลบมาด ารงชวตอสระใหไดมากทสด

2. ลดการนอนในโรงพยาบาลโดยไมจ าเปน 3. ปองกนการเกด ผปวยทตองพงบรการ LTC4. ปองกนไมใหเกดความพการอยางถาวร5. ระยะเวลาจ ากดปกต ไมเกน 6 อาทตย 6. เปนการใหบรการทบาน/ในสถานพกฟน

การดแลในสถานบรการ(Institutional Care)

การดแลภายในครอบครว(Family Care)

LONGTERMCARE

สวสด18/04/58 35Y.Poonpanich.All rights reserved

รปแบบการดแลสขภาพระยะยาว

1. Home Health Care

2. Subacute care

3. Homeward

4. Palliative care

Long Term Care• ผมภาวะพงพง