THE PATH TO DOCTORHOOD 2:

EVIDENCE-BASED MEDICINE

CA LÂM SÀNG THẢO LUẬN

THÔNG TIN CHUNG

Bệnh nhân nam 60 tuổi.

Tiền sử:

- Chưa phát hiện bệnh

- Uống rượu: 20 năm, 200-250ml/ngày, bỏ 5 năm

- Hút thuốc: 73 bao năm

Khám sức khỏe định kỳ

HÌNH ẢNH SIÊU ÂM

CÂU HỎI ĐẶT RA

Khối trong gan có ác tính không?

Xét nghiệm: Cần làm tiếp XN nào?

CĐHA: Lựa chọn phương pháp nào?

Trong trường hợp nào cần tiến hành sinh thiết?

XÉT NGHIỆM?

Công thức máu

Đông máu cơ bản

Sinh hóa máu: XN đánh giá chức

năng gan, AFP

Marker Virus

GIÁ TRỊ CỦA CÁC DẤU ẤN SINH

HỌC ĐỐI VỚI UTBMTG?

DẤU ẤN SINH HỌC

Dấu ấn Đặc điểm Ngưỡng

cutoff

Độ nhạy (%) Độ đặc hiệu

(%)

AFPGlycoprotein ung thư

bào thai

10-16 ng/dL 60 - 80 70 – 90

20 ng/dL 39 - 66 76 – 97

AFP-L3Một phân nhóm của

AFP

10% 39.9 93.4

15% 39.1 - 96 92 – 99.5

GP73Protein màng đặc hiệu

Golgi10 đơn vị 69 86

GPC3Glycoprotein ung thư

bào thai2 ng/dL 51 90

DCP Prothrombin bất thường 40 mAU/ml 48 - 62 81 – 98

Bandar Al Knawy (2009). Hepatocellular carcinoma – A practical approach

GIÁ TRỊ CỦA AFP

TRONG SÀNG LỌC UTBMTBG?

CÁC NGHIÊN CỨU SÀNG LỌC

Nghiên

cứu

N Tỉ lệ mắc

(%/năm)

Thời gian

theo dõi định

kỳ (tháng)

Ngưỡng

cut-off

(ng/ml)

Độ nhạy

(%)

Độ đặc

hiệu (%)

Oka 1990 140 6,5 2 500 25 91

Pateron

1994

118 5,8 6 100 21 93

Sherman

1995

1069 0,47 6 20 64,3 91,4

Bolondi

2001

313 4,1 6 20 41 82

XƠ GAN

In cirrhotic patients, using a cut-off level of 20 ng/mL, sensitivity is only

around 60% and positive predictive value ranges from 9% to 50%,

depending on HCC prevalence.

Daniele et al (2004) Alpha-fetoprotein and

ultrasonography screening for hepatocellular carcinoma.

IF 16,7

Bn xơ gan: cut off 20ng/ml độ nhạy 60%, giá trị dự báo (+) 9 – 50%

NHƯỢC ĐIỂM

AFP is not elevated in all patients with HCC. Some patients with

cirrhosis and/or hepatic inflammation can have an elevated AFP,

even without the presence of a tumor.

Gomaa (2009). Diagnosis of hepatocellular carcinoma

Không phải tất cả các BN UTBMTBG đều tăng AFP

AFP có thể tăng: xơ gan và/hoặc viêm gan

KHUYẾN CÁO

Tổ chức Khuyến cáo sàng lọc

AASLD Siêu âm 6 tháng/lần

EASL Siêu âm 6 tháng/lần

APASLAFP + Siêu âm 6 tháng/lần

NCCN AFP + Siêu âm 6 – 12 tháng/lần

JSH AFP/AFP-L3/DCP + Siêu âm 3 -

6 tháng/lần

GIÁ TRỊ CỦA AFP

TRONG CHẨN ĐOÁN UTBMTBG?

KHUYẾN CÁO - AASLD

Bruix J, Sherman M; American Association for the Study of Liver Diseases (2011). Hepatology,

53(3): 1020 -2

AFP không còn được sử dụng trong chẩn đoán do:

- Độ đặc hiệu thấp hơn mong đợi

- Tăng trong UT đường mật, tổn thương thứ phát tại gan

Chẩn đoán: CĐHA hoặc mô bệnh học

KHUYẾN CÁO

Omata, M. et al. Asian Pacific Association for the Study of the Liver consensus recommendations on hepatocellular carcinoma. Hepatol. Int. 4, 439–474 (2010).

CA LÂM SÀNG

Công thức máu ngoại vi: không có bất thường

Đông máu cơ bản: bình thường

SHM:

Xơ gan Child A 5 điểm

AFP 7,57 ng/ml

Xét nghiệm virus: Số lượng virus: 1.37x102 cp/ml

LỰA CHỌN PHƯƠNG PHÁP

CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH NÀO?

CÁC PHƯƠNG PHÁP CĐHA

Siêu âm thường

Chụp CT Scanner

Chụp CHT

CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

Trước năm 2000:

CĐ chủ yếu dựa vào sinh thiết

Hiện các khuyến cáo: CLVT có tiêm thuốc, CHT, Siêu âm có chất cản âm

Siêu âm:

Không xâm nhập, có thể thăm dò nhiều lần, cho kết quả nhanh chóng

Đánh giá bệnh lý gan nền

Sử dụng trong sàng lọc

Phụ thuộc người làm

CẮT LỚP VI TÍNH

Tác giả Số BN/Số

khối

Độ nhạy

chung

(%)

Độ nhạy

với khối <

1cm (%)

Độ nhạy

với khối 1

– 2 cm (%)

Độ nhạy

với khối

>2cm (%)

Giá trị dự

báo (+) (%)

De

Lédinghen

34/54 52 25 44 92 76

Burrel 26/70 61 10 65 100 87

Ronzoni 88/139 64 47 67 89 67

PT gộp 14 nghiên cứu: so sánh chuẩn vàng – MBH: độ nhạy 67.5% và

độ đặc hiệu 92.5%Colli A et al (2006). Am J Gastroenterol, 101: 513 – 23.

De Ledinghen V, Laharie D, Lecesne R et al (2002). Eur J Gastroenterol Hepatol, 14: 159 – 65.

Burrel M, Llovet JM, Ayuso C et al (2003Hepatology, 38: 1034 – 42.

Ronzoni A, Artioli D, Scardina R et al (2007). AJR Am J Roentgenol, 189: 792 – 8.

CHT GAN MẬT

PT gộp 14 nghiên cứu: so sánh chuẩn vàng – MBH: độ nhạy 80,6% và

độ đặc hiệu 84,8%Colli A et al (2006). Am J Gastroenterol, 101: 513 – 23.

Chou et al. Imaging Techniques for the Diagnosis of Hepatocellular Carcinoma: A

Systematic Review and Meta-analysis

SO SÁNH CÁC PHƯƠNG PHÁP

“The sensitivity of CT and MRI for HCC was more than

90% in tumor of 2 cm or larger, 61-65% and 80-92% in

tumor between 1 and 2 cm, 10% and 34-71% in tumor less

than 1 cm, respectively. The smaller the tumor size, more

difficult it is to diagnose HCC.”

Bota et al (2012). Comparison of International Guidelines for Noninvasive Diagnosis of

Hepatocellular Carcinoma

Độ nhạy và đặc hiệu của CLVT và CHT > 90% với khối > 2 cm

Khối càng nhỏ CĐ càng khó

CA LÂM SÀNG

Chụp CLVT: khối trong gan

ở hạ phân thùy VII kích

thước 38x38mm tính chất

không điển hình

Bruix J, Sherman M; American Association for the Study of Liver

Diseases (2011). Hepatology, 53(3): 1020 -2

SINH THIẾT

CĐHA không xác định được CĐ sinh thiết

Độ nhạy 70 – 90%

Khối < 2cm: 60% lần đầu KQ (+) MBH (-) chưa thể loại trừ

Forner A, Vilana R, Ayso C et al (2008). Hepatology, 42: 27 – 34.

Kudo M, Izumi N, Kokudo N et al (2011). Dig Dis, 29(3): 339 – 64.

Kích thước khối u (cm)

0 – 1 1,1 – 2,0 2,1 – 3,0 3,1 – 5,0 5,1 – 10,0

Xâm lấn TMC 0 28,3% 33,3% 49% 58,5%

Di căn trong gan 0 6,7% 17,1% 29,6% 43,9%

CA LÂM SÀNG

Chọc hút XN TBH 2 lần: UTBMTBG

CÂU HỎI:

UNG THƯ GIAI ĐOẠN NÀO?

GIAI ĐOẠN BỆNH

Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC)

TNM

Okuda

CLIP

CUPI

ĐÁNH GIÁ GIAI ĐOẠN – TNM AJCC

2010Phân loại T Định nghĩa

T1 1 khối và không có xâm lấn mạch máu

T21 khối có xâm lấn mạch máu hoặc nhiều khối nhưng

không khối nào quá 5cm

T3a Nhiều khối u > 5cm

T3b 1 hoặc nhiều khối, xâm lấn thân TMC hoặc TM gan

T4Khối u xâm lấn trực tiếp các tạng lân cận như túi

mật hoăc di căn vào phúc mạc tạng

Giai đoạn T N M

I T1 N0 M0

II T2 N0 M0

IIIA T3a N0 M0

IIIB T3b N0 M0

IIIC T4 N0 M0

IVA T Bất kì N1 M0

IVB T bất kì N bất kì M1

Biệt hóa mô học Định nghĩa

G1 Biệt hóa cao

G2 Biệt hóa trung bình

G3 Biệt hóa kém

G4 Không biệt hóa

Độ xơ hóa Định nghĩa (theo thang điểm Ishak 0 – 6)

F0Điểm 0 – 4 (chưa có xơ hóa – xơ hóa mức

trung bình)

F1 Điểm 5 – 6 (xơ hóa nặng hoặc xơ gan)

- Giúp tiên lượng ở BN GĐ TB/muộn.

- Chưa đánh giá CN gan, bệnh lý kèm

theo hay phân định rõ các trường hợp

ung thư sớm

ĐÁNH GIÁ GIAI ĐOẠN – OKUDA

Hiện không nhiều trường hợp

u KT > 50% gan

Không phân loại được rõ giữa

UT GĐ sớm/TB

Tuy nhiên đây vẫn là phân loại

nền tảng.

Các yếu tố cho thấy bệnh ở gđ muộn

- Kích thước u > 50% gan

- Cổ chướng

- Albumin < 3 g/dL

- Bilirubin > 3mg/dL

Giai đoạn I Không có yếu tố nào kể trên

Giai đoạn II 1 – 2 yếu tố

Giai đoạn III 3 – 4 yếu tố

ĐÁNH GIÁ GIAI ĐOẠN – CLIP

Tốt hơn Okuda và TNM: GĐ sớm

Hạn chế:

Mức phân định thể tích có

khoảng dao động lớn

AFP: cut off 400ng/ml - giá trị

dự báo (+) 60%

Chưa chứng minh được tính

ưu việt so với JIS hay BCLC

Đặc điểmĐiểm

0 1 2

Đặc điểm khối

1 khối, <

50% thể

tích gan

Nhiều khối, <

50% thể tích

gan

> 50% thể tích

gan

Phân loại CTP A B C

AFP (ng/ml) < 400 ≥ 400

Huyết khối

TMCKhông Có

ĐÁNH GIÁ GIAI ĐOẠN – BARCELONA

Giai đoạn

BCLC

Thể

trạng

Đặc điểm khối u

Phân loại CTPGiai đoạn khối u Giai đoạn Okuda

0 (Rất sớm) 0 1 khối <2cm I Không TALTMC & Bil bình thường

A1 (Sớm) 0 1 khối < 5cm I Không TALTMC & Bil bình thường

A2 (Sớm) 0 1 khối < 5cm I TALTMC & Bil bình thường

A3 (Sớm) 0 1 khối < 5cm I TALTMC & Bil bình thường

A4 (Sớm) 02 hoặc 3 khối, mỗi khối <

3cmI - II A – B

B (Trung

bình)0 Khối lớn hoặc nhiều khối I – II A – B

C (Muộn) 1 – 2Xâm lấn TMC hoặc hạch

hoặc di căn xaI - II A – B

D (Cuối) 3 – 4 Bất kì điểm nào ở trên III C

Bruix J, Sherman M; American Association for the Study of Liver Diseases (2011). Hepatology, 53(3): 1020 -2

ĐÁNH GIÁ GIAI ĐOẠN

Subramaniam at el. A review of HCC staging system. Chin Clin Oncol

2013;2(4):33

ĐÁNH GIÁ GIAI ĐOẠN

Results: CLIP, Tokyo score and BCLC staging system showed a significant

difference in the probability of survival. All other staging systems failed to show

a significant difference in survival. Age, portal vein thrombosis, serum bilirubin,

MELD score showed a significant difference with survival in univariate analysis.

However, serum bilirubin was the independent predictor of survival with a

hazard ratio of 1.609 (95% CI 1.015-2.553, p= 0.043).

Sarma ei al (2010). Comparison of 7 staging systems in north Indian

cohort of hepatocellular carcinoma

ĐÁNH GIÁ GIAI ĐOẠN

The Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC) staging system had the best

independent predictive power for survival when compared with the other 6

prognostic systems. In conclusion, performance status, tumor extent, liver

function, and treatment were independent predictors of survival mostly in

patients with cirrhosis and HCC. The BCLC staging system includes aspects of

all of these elements and provided the best prognostic stratification for our

cohort of patients with HCC.

Marrero et al. Prognosis of Hepatocellular Carcinoma: Comparison of 7

Staging Systems in an American Cohort. Hepatology 2005;41:707-716

ĐÁNH GIÁ GIAI ĐOẠN – BARCELONA

Ra đời dựa trên các dữ liệu từ nhiều NC thuần tập

Theo dõi được số lượng lớn các BN nhiều giai đoạn

AASLD và EASL: khuyến cáo sử dụng để chẩn đoán điều trị

và tiên lượng

Có khả năng tiên lượng thời gian sống thêm chính xác hơn

so với các phân loại trước đây

CA LÂM SÀNG

Chẩn đoán: UTBMTBG giai đoạn BCLC A/

Xơ gan Child A

GHÉP GAN

Tiêu chuẩn Milan:

- 1 khối u ≤ 5cm hoặc

- 2 – 3 khối ≤ 3cm

Tiêu chuẩn UCSF:

- 1 khối u ≤ 6,5cm hoặc

- 2 – 3 khối u ≤ 4,5cm và đường kính tổng ≤ 8cm

Tỉ lệ sống

Sau 1 năm Sau 3 năm Sau 5 năm

Trong tiêu chuẩn Milan 91% 85% 79%

Quá tiêu chuẩn Milan, còn

trong tiêu chuẩn UCSF

88% 74% 64%

Quá tiêu chuẩn UCSF 71% 49% 41%

Yao FY, Ferrell L, Bass NM et al (2001). Hepatology, 33: 1394 – 403.

Duffy JP, Vardanian A, Benjamin E et al (2007).. Ann Surg, 246: 502 – 9.

CA LÂM SÀNG

Điều trị: Đốt nhiệt sóng cao tần

SO SÁNH VỚI PHẪU THUẬT

PT gộp

3 NC – 578 BN

TL sống, TL sống sau 2 năm, thời

gian đến lúc tái phát: PT tốt hơn

Biến chứng, chi phí: ĐSCT tốt hơn

PT gộp

17 NC,10 năm, GĐ sớm

3996 BN mổ và 4424 BN ĐSCT

Khoảng kì vọng sống:

• Khối < 2cm, Child Pugh A: như nhau

• Khối 3 – 5cm: phẫu thuật tốt hơn

• 2 hoặc 3 khối ≤ 3cm: như nhau

Weis S, Franke A, Mossner J et al (2013). Cochrane Database Syst Rev, 12: CD003046

Liang P, Dong B, Yu X et al (2005). Radiology, 235: 299 – 307.

HOMEWORK??

Câu hỏi 1

Theo dõi cho bệnh nhân sau bao

lâu?

A. 2 tuần

B. 1 tháng

C. 2 tháng

D. 3 tháng

Câu hỏi 2

Lựa chọn phương pháp CĐHA nào

để theo dõi đáp ứng điều trị

A. Siêu âm

B. Chụp CLVT

C. Chụp CHT

D. Chụp mạch

Liên hệ: BS Hằng hangdao.fsh@gmail.com

THANKS FOR YOUR ATTENTION!