CAÂN BAÈNG DÒCH VAØ ÑIEÄN GIAÛI BS LEÂ HUØNG

Muïc tieâu: -Nguyeân nhaân cuûa caùc roái loaïn caân baèng ñieän giaûi vaø caân baèng kieàm toan -Nguyeân taéc ñieàu trò caùc roái loaïn caân baèng ñieän giaûi vaø caân baèng kieàm toan -Ñieàu trò ñaëc hieäu caùc nguyeân nhaân ngoaïi khoa I-ROÁI LOAÏN CAÂN BAÈNG NÖÔÙC VAØ NATRI: 1-Sinh lyù hoïc: 1.1-Caân baèng nöôùc: a-Caân baèng nöôùc haèng ngaøy: Löôïng nöôùc nhaäp vaøo cô theå haèng ngaøy khoaûng 1800-2500 mL (35 mL/kg/ngaøy), trong ñoù bao goàm löôïng nöôùc coù trong thöùc aên nöôùc uoáng vaø löôïng nöôùc do chuyeån hoaù naêng löôïng beân trong cô theå sinh ra (120 mL/1000 kcal, 0,5 mL/kg/ngaøy). Nöôùc ñöôïc cô theå thaûi ra chuû yeáu qua ñöôøng thaän (1200-1500 mL/ngaøy), phaàn coøn laïi qua phaân, phoåi, da. Nöôùc maát qua phoåi, da ñöôïc goïi laø nöôùc maát khoâng nhaän bieát, trung bình vaøo khoaûng 10 mL/kg/ngaøy, tuy nhieân coù theå taêng leân ñaùng keå khi taêng thaân nhieät, vaän ñoäng nhieàu, laøm vieäc trong moâi tröôøng noùng böùc… ÔÛ moät ngöôøi khoeû maïnh bình thöôøng, löôïng nöôùc nhaäp haèng ngaøy baèng löôïng nöôùc xuaát. b-Söï caân baèng giöõa caùc ngaên dòch trong cô theå: Nöôùc trong cô theå: Nöôùc chieám 50% troïng löôïng cô theå (TLCT) ôû phuï nöõ vaø 60% TLCT ôû nam giôùi. ÔÛ treû em, tæ leä naøy cao hôn (treû nhuõ nhi: 80%) Söï phaân boá caùc ngaên dòch: Nöôùc vaø caùc chaát hoaø tan trong noù taïo neân moâi tröôøng dòch beân trong cô theå. Dòch cô theå ñöôïc phaân boá trong hai ngaên chính: ngaên noäi baøo (chieám 2/3) vaø ngaên ngoaïi baøo (chieám 1/3). Nöôùc trong ngaên ngoaïi baøo laïi ñöôïc chia laøm hai phaàn: phaàn huyeát töông naèm trong loøng maïch (chieám ¼) vaø phaàn dòch keõ (chieám ¾). Trong loøng maïch, ngoaøi huyeát töông (chieám 55-60% theå tích trong loøng maïch) coøn coù huyeát caàu (chieám 40-45% theå tích trong loøng maïch). Huyeát töông vaø huyeát caàu caáu taïo neân maùu toaøn phaàn. Thaønh phaàn caùc ngaên dòch: Caùc chaát hoaøø tan trong dòch cô theå ñöôïc phaân thaønh hai nhoùm chính: chaát ñieän giaûi vaø khoâng ñieän giaûi. Ñöùng veà maët khoái löôïng, thaønh phaàn khoâng ñieän giaûi

1

(trong ñoù chuû yeáu laø protein) chieám tæ leä lôùn hôn raát nhieàu so vôùi thaønh phaàn ñieän giaûi. Tuy nhieân, tính chaát thaåm thaáu cuûa dòch cô theå laïi ñöôïc quyeát ñònh bôûi thaønh phaàn ñieän giaûi. Caùc ngaên dòch coù thaønh phaàn ñieän giaûi khaùc nhau. Na+ laø cation chính cuûa dòch ngoaïi baøo. Na+ vaø caùc anion phuï thuoäc (HCO3

- , Cl-) quyeát ñònh 90% tính thaåm

thaáu cuûa dòch ngoaïi baøo. K+ laø cation chính cuûa dòch noäi baøo. Ca2+ haàu nhö khoâng hieän dieän trong dòch noäi baøo. Mg2+ña phaàn naèm trong teá baøo. Söï khaùc bieät veà noàng ñoä naøy ñöôïc duy trì bôûi caùc hoaït ñoäng sinh hoïc cuûa maøng teá baøo (caùc bôm vaø caùc keânh ion), laø ñieàu caàn thieát cho caùc quaù trình soáng cuûa teá baøo. Noàng ñoä caùc ñieän giaûi vaø noàng ñoä thaåm thaáu huyeát töông:

Ñôn vò coå ñieån Ñôn vò SI

Na+ 135-145 mEq/L 135-145 mmol/L

Cl- 95-105 mEq/L 95-105 mmol/L

K+ 3,5-5 mEq/L 3,5-5 mmol/L

HCO3- 22-28 mEq/L 22-28 mmol/L

Canxi 8,5-11,5 mg% 2,1-2,9 mmol/L

Mg2+ 1,3-2,2 mEq/L 0,65-1,1 mmol/L

Noàng ñoä thaåm thaáu (huyeát thanh)

275-295 mOsmol/kg

Söï caân baèng thaåm thaáu giöõa caùc ngaên dòch: Söï caân baèng thaåm thaáu giöõa huyeát töông vaø dòch keõ: xaûy ra nhanh choùng, do nöôùc vaø caùc ñieän giaûi di chuyeån töï do qua maøng mao maïch. Söï caân baèng thaåm thaáu giöõa noäi vaø ngoaïi baøo: nöôùc khueách taùn töï do qua maøng teá baøo theo gradien veà thaåm thaáu, trong khi caùc ñieän giaûi di chuyeån khoù khaên hôn. Khi noàng ñoä thaåm thaáu dòch ngoaïi baøo thay ñoåi, teá baøo huy ñoäng caùc cô cheá noäi baøo laøm thay ñoåi noàng ñoä thaåm thaáu dòch noäi baøo töông öùng, nhaèm ñaûm baûo tính ñaúng tröông giöõa dòch noäi baøo vaø ngoaïi baøo, do ñoù khoâng coù hieän thöông khueách taùn thöïc cuûa nöôùc qua maøng. Tuy nhieân, neáu noàng ñoä thaåm thaáu dòch ngoaïi baøo thay ñoåi vôùi möùc ñoä traàm troïng, cô cheå ñieàu hoaø thaåm thaáu dòch noäi baøo khoâng coøn hieäu quaû, nöôùc seõ khueách taùn thöïc qua maøng, laøm thay ñoåi theå tích teá baøo, laøm aûnh höôûng ñeán hoaït ñoäng sinh lyù teá baøo. c-Ñieàu hoaø caân baèng nöôùc: Ñieàu hoaø caân baèng xuaát nhaäp nöôùc ñöôïc thöïc hieän thoâng qua hai cô cheá chính: cô cheá khaùt ñieàu hoaø löôïng nöôùc nhaäp vaø hormon ADH ñieàu hoaø löôïng nöôùc xuaát. ADH laø yeáu toá chính giuùp thaän baûo toàn nöôùc. Coù boán yeáu toá kích thích vuøng haï ñoài tieát ADH: (1) söï taêng aùp löïc thaåm thaáu huyeát töông (yeáu toá thaåm thaáu), (2) söï giaûm theå tích dòch ngoaïi baøo (yeáu toá theå tích), (3) söï giaûm aùp löïc trong caùc maïch

2

maùu lôùn (yeáu toá aùp löïc) vaø (4) angiotensine, acetylcholine, histamine, bradykinin… (yeáu toá thaàn kinh). ADH taùc ñoäng leân maøng teá baøo oáng goùp laøm taêng tính thaám ñoái vôùi nöôùc, taêng haáp thu nöôùc töø loïc dòch vaøo dòch ngoaïi baøo. Döôùi taùc duïng cuûa ADH, nöôùc tieåu trôû neâân coâ ñaëc vaø giaûm theå tích. Treân laâm saøng, roái loaïn caân baèng nöôùc luoân gaén lieàn vôùi roái loaïn caân baèng caùc ñieän giaûi, ñaëc bieät laø natri. 1.2-Caân baèng natri: a-Caân baèng natri haèng ngaøy: Löôïng natri nhaäp vaøo haèng ngaøy thay ñoåi trong moät giôùi haïn raát lôùn, töø 20-350 mEq, phuï thuoäc vaøo khaåu vò vaø thoùi quen aên uoáng cuûa töøng ngöôøi, nhöng trung bình vaøo khoaûng 60-150 mEq. Natri ñöôïc baøi tieát qua nöôùc tieåu, moà hoâi vaø phaân. Nöôùc tieåu laø nguoàn baøi xuaát chính cuûa natri, vaø thaän laø cô quan duy nhaát thieát laäp ñöôïc söï caân baèng xuaát nhaäp cuûa natri trong cô theå. b-Chuyeån hoaù natri: Na+ hieän dieän trong thaønh phaàn cuûa caùc dòch tieâu hoaù, haàu heát ñöôïc haáp thu trôû laïi vaøo dòch ngoaïi baøo. Söï haáp thu natri qua nieâm maïc ruoät ñoùng vai troø quyeát ñònh ñoái vôùi söï haáp thu cuûa nöôùc, glucose, acid amin vaø moät soá chaát khaùc. Na+ laø ion chuû yeáu cuûa dòch ngoaïi baøo. Noàng ñoä Na+ huyeát töông quyeát ñònh aùp suaát thaåm thaáu huyeát töông vaø theå tích cuûa dòch ngoaïi baøo. Aùp suaát thaåm thaáu huyeát töông ñöôïc xaùc ñònh baèng caùch ño tröïc tieáp hay tính toaùn theo coâng thöùc: Posm=2(Na+ mEq/L) + glucose (mg/dL)/18 + BUN(mg/dL)/2,8. ÔÛ thaän, 80% Na+ loïc ñöôïc haáp thu ñaúng tröông ôû oáng löôïn gaàn. ÔÛ oáng löôïn xa, Na+ tieáp tuïc ñöôïc haáp thu döôùi taùc ñoäng cuûa aldosteron, thoâng qua söï trao ñoåi vôùi K+ hoaëc H+. c-Ñieàu hoaø caân baèng natri: Na+ ñöôïc ñieàu hoaø chuû yeáu ôû thaän, döôùi taùc ñoäng cuûa 3 yeáu toá: huyeát aùp, aldosteron vaø hormon lôïi nieäu natri (ANP). Aldosteron laø yeáu toá chính giuùp thaän baûo toàn natri. 2-Taêng natri huyeát töông: 2.1-Nguyeân nhaân: a-Taêng natri huyeát töông, giaûm theå tích dòch ngoaïi baøo: Cô theå giaûm thu nhaän: gaëp trong caùc tröôøng hôïp sau: -Ung thö thöïc quaûn -Beänh nhaân hoân meâ -Beänh nhaân giaûm caûm giaùc khaùt do tuoåi giaø, maéc beänh taâm thaàn, toån thöông trung taâm khaùt do chaán thöông, u böôùu, vieâm nhieãm…

3

Maát nöôùc ngoaøi thaän: nöôùc vaø natri coù theå maát qua ñöôøng tieâu hoaù (tieâu chaûy thaåm thaáu), qua da (boûng, ñoå nhieàu moà hoâi do vaän ñoäng quaù möùc, soát, moâi tröôøng noùng böùc…), qua phoåi (thoâng khí nhaân taïo)… Maát nöôùc qua thaän: söû duïng thuoác lôïi tieåu quai, caùc traïng thaùi lôïi nieäu thaåm thaáu (tieåu ñöôøng chöa kieåm soaùt, truyeàn manitol, aên quaù nhieàu protein…) b-Taêng natri huyeát töông, taêng theå tích dòch ngoaïi baøo: Do sai laàm trong ñieàu trò: beänh nhaân ñöôïc truyeàn quaù nhieàu dung dòch muoái hoaëc caùc dung dòch coù noàng ñoä natri cao khaùc (thí duï NaHCO3). Ngoä ñoäc muoái: nhaàm laãn khi nuoâi aên treû nhoû, töï töû, rôùt xuoáng bieån… c-Taêng natri huyeát töông, theå tích dòch ngoaïi baøo khoâng thay ñoåi: Ñaùi thaùo nhaït: laø tình traïng giaûm saûn xuaát ADH (ñaùi thaùo nhaït trung öông ) hoaëc giaûm ñaùp öùng cuûa thaän ñoái vôùi taùc duïng cuûa ADH (ñaùi thaùo nhaït do thaän), daãn ñeán keát quaû thaän maát hoaëc giaûm khaû naêng coâ ñaëc nöôùc tieåu. 2.2-Trieäu chöùng: Trieäu chöùng cuûa tình traïng taêng aùp löïc thaåm thaáu: giaûm söùc cô, deã bò kích thích, meâ saõng, ñoäng kinh, hoân meâ vaø caùc toån thöông thaàn kinh khoâng hoài phuïc Trieäu chöùng cuûa söï thay ñoåi theå tích dòch ngoaïi baøo: -Taêng theå tích dòch ngoaïi baøo: taêng thaân troïng, maïch caêng vaø naûy roõ, huyeát aùp hôi taêng, phuø, rale khi nghe phoåi hoaëc tieáng gallo S3 khi nghe tim. -Giaûm theå tích dòch ngoaïi baøo: (1) giaûm nheï (maát döôùi 4% TLCT): khaùt, maïch nhanh, nöôùc tieåu giaûm theå tích nhöng lôùn hôn 1000 mL/24 giôø, tæ soá BUN/creatinin lôùn hôn 20, X-quang phoåi: giaûm tuaàn hoaøn phoåi, (2) giaûm trung bình (maát 4-8% TLCT): giaûm huyeát aùp tö theá, hct taêng, nöôùc tieåu ít hôn 1000 mL/24 giôø, (3) giaûm naëng (maát 8-12% TLCT): soác, nöôùc tieåu ít hôn 500 mL/24 giôø, (4) giaûm raát naëng (maát hôn 12% TLCT): lô mô hay hoân meâ, truî maïch, voâ nieäu. Ñaùi thaùo nhaït: theå hieän baèng tam chöùng: tieåu nhieàu, khaùt nhieàu, uoáng nhieàu. Möùc ñoä cuûa caùc trieäu chöùng naøy phuï thuoäc vaøo ñaùi thaùo nhaït laø hoaøn toaøn hay moät phaàn. Ñaùi thaùo nhaït do thaän thöôøng chæ moät phaàn. Ñaùi thaùo nhaït trung öông coù theå moät phaàn hay hoaøn toaøn. ÔÛ beänh nhaân ñaùi thaùo nhaït hoaøn toaøn, trieäu chöùng thöôøng baét ñaàu ñoät ngoät. Bôûi vì cô cheá khaùt coøn nguyeân veïn, beänh nhaân uoáng ñuû nöôùc, noàng ñoä Na+ huyeát töông thöôøng taêng nheï. Beänh nhaân khoâng coù bieåu hieän thieáu nöôùc, tuy nhieân coù bieåu hieän cuûa tình traïng lôïi nieäu nöôùc töï do. Nhöng neáu vì moät lyù do naøo ñoù beänh nhaân uoáng khoâng ñuû nöôùc, trieäu chöùng cuûa söï kieät nöôùc vaø taêng aùp löïc thaåm thaáu seõ xuaát hieän. Luùc ñoù, noàng ñoä Na+ huyeát töông coù theå leân ñeán 175 mEq/L, noàng ñoä thaåm thaáu huyeát töông coù theå ñaït ñeán 380 mosmol/L. Trieäu chöùng cuûa ñaùi thaùo nhaït moät phaàn thöôøng ôû möùc ñoä trung bình, ít coù nguy cô daãn ñeán maát nöôùc naëng. Ñoâi khi treân laâm saøng khoù phaân bieät ñaùi thaùo nhaït

4

moät phaàn vôùi caùc nguyeân nhaân gaây uoáng nhieàu (taâm lyù, söû duïng atropin) vaø gaây tieåu nhieàu khaùc (tieåu ñöôøng). 2.3-Ñieàu trò: a-Tröôøng hôïp giaûm theå tích: Nguyeân taéc ñieàu trò: Tröôùc tieân, khoâi phuïc laïi noàng ñoä thaåm thaáu bình thöôøng cuûa dòch theå. Tieáp theo, khoâi phuïc laïi theå tích bình thöôøng cuûa dòch theå. Sau cuøng, boå sung caùc ñieän giaûi khaùc bò maát vaø ñieàu chænh roái loaïn kieàm toan neáu coù. Ñaùnh giaù löôïng nöôùc thieáu huït döïa vaøo laâm saøng hay tính toaùn theo coâng thöùc sau:

Vthieáu=toång löôïng nöôùc cô theå x [(noàng ñoä Na+ huyeát töông/ 140) - 1] Vieäc ñaùnh gía löôïng nöôùc thieáu huït ñöôïc thöïc hieän moãi ngaøy. Chæ buø trong ngaøy ½ löôïng nöôùc thieáu huït theo tính toaùn, coäng vôùi löôïng duy trì (25-35 mL/kg/24 giôø). Trung bình caàn 2-3 ngaøy ñeå boài hoaøn moät tröôøng hôïp maát nöôùc naëng. Xeùt nghieäm noàng ñoä Na+ huyeát thöông thöôøng xuyeân ñeå baûo ñaûm hieäu quaû cuûa vieäc ñieàu trò. Khoâi phuïc noàng ñoä thaåm thaáu quaù nhanh coù theå laøm cho nöôùc bò keùo vaøo noäi baøo, gaây vôõ teá baøo. Do ñoù, noàng ñoä Na+ huyeát töông neân ñöôïc haï töø töø, khoaûng 0,5 mEq/L/giôø vaø khoâng quaù 10 mEq/L/24 giôø ñaàu tieân. Neáu beänh nhaân coøn uoáng ñöôïc, buø nöôùc qua ñöôøng mieäng. Trong tröôøng hôïp thieáu nöôùc traàm troïng hoaëc beänh nhaân khoâng uoáng ñöôïc, buø nöôùc qua ñöôøng tónh maïch. Dung dòch duøng ñeå buø laø glucose 5% hoaëc NaCl 0,45%. b-Tröôøng hôïp taêng theå tích: Trong tröôøng hôïp quaù taûi natri, tröôùc tieân caàn caét ngay caùc loaïi dòch truyeàn gaây quaù taûi, cho beänh nhaân aên cheá ñoä nhaït hoaøn toaøn. Ñeå khoâi phuïc laïi theå tích bình thöôøng, coù theå caân nhaéc ñeán vieäc duøng caùc taùc nhaân lôïi nieäu. Choáng chæ ñònh duøng caùc chaát gaây lôïi nieäu thaåm thaáu (manitol) vì chuùng seõ gaây daõn nôû theå tích tröôùc khi coù taùc duïng lôïi nieäu. Coù theå duøng thuoác lôïi tieåu taùc duïng maïnh (nhö furosemide 20 mg moãi 2-4 giôø, song caàn nhôù raèng furosemide coù theå gaây taêng theâm natri huyeát). Song song vôùi vieäc khoâi phuïc theå tích bình thöôøng, caàn tieán haønh khoâi phuïc laïi noàng ñoä thaåm thaáu bình thöôøng cuûa dòch theå, baèng dung dòch glucose 5% hoaëc NaCl 0,45%. c-Ñieàu trò ñaùi thaùo nhaït: Desmopressin laø loaïi thuoác ñöôïc choïn löïa cho haàu heát caùc tröôøng hôïp ñaùi thaùo nhaït trung öông. Ñoái vôùi beänh nhaân ñaùi thaùo nhaït trung öông do chaán thöông hoaëc phaãu thuaät soï naõo coù theå duøng arginin vasopressin (DDAVP). Caùc tröôøng hôïp ñaùi thaùo nhaït trung öông moät phaàn coù theå coù ñaùp öùng vôùi chlorpropamide, clofibrate, carbamazepine.

5

Ñieàu trò ñaùi thaùo nhaït do thaän theå maéc phaûi chuû yeáu laø ñieàu trò beänh lyù caên nguyeân, ngöng söû duïng caùc loaïi thuoác gaây ñaùi thaùo nhaït. Khi tieåu nhieàu ñeán möùc ñoä laøm aûnh höôûng ñeán sinh hoaït vaø laøm vieäc, cheá ñoä aên ít muoái keát hôïp vôùi lôïi tieåu thiazide coù theå caûi thieän trieäu chöùng. Caùc thuoác khaùng vieâm khoâng steroid coù taùc duïng taêng cöôøng taùc duïng cuûa ADH ôû thaän, do ñoù cuõng ñöôïc duøng ñeå ñieàu trò ñaùi thaùo nhaït do thaän. 3-Giaûm natri huyeát töông: 3.1-Nguyeân nhaân: Giaûm natri huyeát töông coù theå keát hôïp vôùi noàng ñoä thaåm thaáu huyeát töông bình thöôøng, taêng hoaëc giaûm. a-Giaûm natri huyeát töông, noàng ñoä thaåm thaáu huyeát töông bình thöôøng: -Giaûm natri huyeát töông giaû taïo: gaëp trong nhieàu traïng thaùi beänh lyù trong ñoù coù söï taêng protide hoaëc lipid huyeát töông. -Giaûm natri huyeát thoaùng qua: beänh nhaân ñang ñöôïc truyeàn caùc dung dòch glucose, manitol ñaúng tröông. b-Giaûm natri huyeát töông, noàng ñoä thaåm thaáu huyeát töông taêng: -Taêng aùp löïc thaåm thaáu huyeát töông ôû beänh nhaân tieåu ñöôøng -Beänh nhaân ñang ñöôïc truyeàn caùc dung dòch glucose, manitol öu tröông c-Giaûm natri huyeát töông, noàng ñoä thaåm thaáu huyeát töông giaûm, theå tích dòch ngoaïi baøo giaûm: -Nguyeân nhaân thöôøng gaëp nhaát treân laâm saøng laø söï boài hoaøn khoâng ñaày ñuû dòch maát coù chöùa nhieàu natri (dòch tieâu hoaù) baèng caùc dung dòch khoâng hoaëc chöùa ít natri (glusose 5% hoaëc NaCl 0,45%). Caùc tröôøng hôïp maát natri ngoaøi thaän: raát nhieàu nguyeân nhaân maát nöôùc ngoaøi thaän coù theå gaây maát natri. Söï giaûm theå tích gaây ra bôûi söï maát nöôùc naøy laø yeáu toá laøm taêng tieát ADH. Tuyø thuoäc vaøo moái töông quan giöõa noàng ñoä natri trong dòch bò maát, möùc ñoä tieát ADH, thaùi ñoä ñieàu trò… maø beänh nhaân coù theå coù noàng ñoä natri huyeát töông giaûm, bình thöôøng hoaëc taêng. Thí duï trong tieâu chaûy thaåm thaáu, noàng ñoä natri trong dòch tieâu chaûy thaáp hôn trong huyeát töông, thöôøng daãn ñeán taêng natri huyeát. Ngöôïc laïi trong tieâu chaûy do taêng tieát (beänh dòch taû, u carcinoid, u nhung mao…) noàng ñoä natri trong dòch tieâu chaûy coù noàng ñoä natri baèng huyeát töông, do ñoù natri huyeát töông trong tröôøng hôïïp naøy coù theå bình thöôøng hoaëc giaûm. Caùc nguyeân nhaân khaùc: -Giaûm natri huyeát ôû ngöôøi uoáng bia -Chöùng nhöôïc naêng aldosteron -Sau loaïi boû taéc ngheõn ñöôøng nieäu hai beân -Tình traïng xuaát huyeát

6

d-Giaûm natri huyeát töông, noàng ñoä thaåm thaáu huyeát töông giaûm, theå tích dòch ngoaïi baøo taêng: -Suy tim öù huyeát -Xô gan -Hoäi chöùng thaän hö -Giai ñoaïn thieåu nieäu cuûa hoaïi töû oáng thaän caáp -Caùc traïng thaùi thaëng dö hormon voû thöôïng thaän: hoäi chöùng Cushing, hoäi chöùng cöôøng aldosterol nguyeân phaùt vaø thöù phaùt, hoäi chöùng giaû cöôøng naêng aldosterol (hoäi chöùng Liddle), hoäi chöùng thaän tieâu hao kali baåm sinh (hoäi chöùng Bartter) thieáu huït β-HSD, hoäi chöùng thaëng dö DOC… e- Giaûm natri huyeát töông, noàng ñoä thaåm thaáu huyeát töông giaûm, theå tích dòch ngoaïi baøo khoâng thay ñoåi: Giaûm natri huyeát haäu phaãu: coù theå xaûy ra sau moät phaãu thuaät chöông trình khoâng coù bieán chöùng, ôû beänh nhaân hoaøn toaøn khoeû maïnh tröôùc ñoù. Ñoái töôïng thöôøng laø phuï nöõ. Ngöôøi ta cho raèng coù theå coù vai troø cuûa hormon sinh duïc nöõ trong cô cheá ñieàu hoaø thaåm thaáu trong giai ñoaïn haäu phaãu, khi maø cô theå coù xu höôùng giöõ nöôùc döôùi taùc ñoäng cuûa söï taêng tieát ADH khoâng do nguyeân nhaân thaåm thaáu. Thöôøng ñöôïc phaùt hieän vaøo ngaøy haäu phaãu 5-7. Noàng ñoä natri huyeát töông thöôøng trong khoaûng 125-130 mEq/L.Ña soá tröôøng hôïp khoâng coù trieäu chöùng vaø khoâng caàn phaûi ñieàu trò. Hoäi chöùng taêng tieát khoâng thích hôïp ADH: ÔÛ moät vaøi traïng thaùi beänh lyù ngöôøi ta nghi nhaän coù söï taêng tieát ADH. Söï taêng tieát naøy khoâng coù lieân quan gì ñeán caùc yeáu toá ñieàu hoaø ADH thoâng thöôøng (noàng ñoä thaåm thaáu, huyeát aùp, caùc chaát daãn truyeàn thaàn kinh). Ngöôøi ta xeáp caùc traïng thaùi beänh lyù noùi treân naèm trong hoäi chöùng taêng tieát ADH khoâng thích hôïp. Trong hoäi chöùng taêng tieát khoâng thích hôïp ADH, ADH coù theå ñöôïc giaûi phoùng töø vuøng haï ñoài (caùc chaán thöông, u böôùu, vieâm nhieãm noäi soï, caùc loaïi thuoác…), cuõng coù theå töø moät vò trí baát thöôøng naøo ñoù trong cô theå (u aùc tính cuûa phoåi, tuî, tuyeán öùc, taù traøng, baøng quang, haïch baïch huyeát…). Caùc traïng thaùi beänh lyù laøm taêng tieát ADH: thieáu huït glucocorticoid, hoäi chöùng nhöôïc giaùp, caùc sang chaán veà taâm lyù vaø theå löïc, caùc loaïi thuoác nhö carmabazepine, choáng traàm caûm, morphine, nicotine), tình traïng thieáu döôõng khí hoaëc taêng thaùn khí… Caùc nguyeân nhaân khaùc: -Ngoä ñoäc nöôùc -Khaùt beänh lyù -Thuoác lôïi tieåu thiazide. -Thieáu huït kali

7

f-Hoäi chöùng sau caét ñoát noäi soi tieàn lieät tuyeán: xaûy ra khi coù söï haáp thu moät soá löôïng ñaùng keå caùc chaát trong dung dòch roøng (glycin, sorbitol, manitol). Theå tích dòch ngoaïi baøo thöôøng taêng. Noàng ñoä thaåm thaáu huyeát töông coù theå giaûm, bình thöôøng hay taêng. 3.2-Trieäu chöùng: Trieäu chöùng cuûa giaûm natri huyeát töông phuï thuoäc vaøo söï thay ñoåi noàng ñoä thaåm thaáu huyeát töông vaø theå tích dòch ngoaïi baøo. Phuø naõo vaø taêng aùp löïc noäi soï xaûy ra khi möùc ñoä thöøa nöôùc trôû neân traàm troïng vaø tình traïng nhöôïc tröông bieåu hieän roõ vôùi noàng ñoä Na+ nhoû hôn 120 mEq/L. Beänh nhaân nhöùc ñaàu, noân oùi, nhìn ñoâi, tri giaùc lô mô, daãn tôùi hoân meâ vaø xuaát hieän caùc côn co giaät. Neân nghó ñeán chaån ñoaùn hoäi chöùng taêng tieát khoâng thích hôïp ADH khi beänh nhaân coù: (1) tình traïng giaûm natri huyeát töông, (2) nöôùc tieåu coâ ñaëc töông ñoái (noàng ñoä thaåm thaáu lôùn hôn 300 mOsmol) vaø (3) khoâng coù bieåu hieän phuø, haï huyeát aùp tö theá hoaëc maát nöôùc. Chaån ñoaùn xaùc ñònh hoäi chöùng taêng tieát khoâng thích hôïp ADH baèng caùch ñònh löôïng ADH trong huyeát töông hoaëc nöôùc tieåu. Beänh nhaân caét ñoát noäi soi tieàn lieät tuyeán, neáu dung dòch roøng laø glycine, coù theå bieåu hieän baèng caùc trieäu chöùng tim maïch vaø thaàn kinh: haï huyeát aùp, chaäm nhòp tim, roái loaïn thò löïc vaø muø taïm thôøi. 3.3-Ñieàu trò: a-Tröôøng hôïp giaûm theå tích: Nguyeân taéc chung: Tröôùc tieân, khoâi phuïc laïi noàng ñoä thaåm thaáu bình thöôøng cuûa dòch theå. Tieáp theo, khoâi phuïc laïi theå tích bình thöôøng cuûa dòch theå. Sau cuøng, boå sung caùc ñieän giaûi khaùc bò maát vaø ñieàu chænh roái loaïn kieàm toan neáu coù. Ñoái vôùi tröôøng hôïp giaûm natri huyeát möùc ñoä nheï (noàng ñoä Na+ huyeát 120-135 mEq/L), dung dòch ñöôïc choïn löïa laø NaCl 0,9%. Noàng ñoä Na+ huyeát töông neân ñöôïc taêng töø töø, khoaûng 0,3 mEq/L/giôø vaø khoâng quaù 8 mEq/L trong 24 giôø ñaàu tieân. Caàn ñònh löôïng natri huyeát moãi ngaøy ñeå ñaùnh giaù hieäu quaû ñieàu trò. Neáu beänh nhaân khoâng aên uoáng ñöôïc, chuù yù ñeán caân baèng xuaát nhaäp nöôùc vaø löôïng natri nöôùc tieåu 24 giôø ñeå boå sung cho ñaày ñuû. Khi noàng ñoä Na+ huyeát töông giaûm thaáp döôùi möùc 120 mEq/L, neân söû duïng dung dòch NaCl 3%, möùc ñoä taêng khoaûng 1-2 mEq/L/giôø cho ñeán khi noàng ñoä Na+

huyeát töông leân ñeán giôùi haïn an toaøn (120-130 mEq/L). Caàn ñònh löôïng natri huyeát töông moãi 4 giôø. Trong tröôøng hôïp giaûm natri huyeát traàm troïng (noàng ñoä Na+ huyeát töông nhoû hôn 110 mEq/L hoaëc beänh nhaân lô mô, hoân meâ, co giaät…), coù theå cho pheùp möùc ñoä taêng toái ña 5 mEq/L/giôø cho ñeán giôùi haïn an toaøn. Caàn ñònh löôïng natri huyeát töông moãi 2 giôø. b-Tröôøng hôïp taêng theå tích:

8

Nguyeân taéc chung: giôùi haïn muoái vaø nöôùc trong cheá ñoä aên uoáng haèngngaøy, ñieàu trò giaûm kali huyeát vaø thuùc ñaåy söï baøi nieäu maø trong ñoù baøi nieäu nöôùc vöôït troäi hôn baøi nieäu natri. Cuï theå: löôïng nöôùc nhaäp haèng ngaøy neân thaáp hôn löôïng nöôùc tieåu. Theo doõi thaân troïng haèng ngaøy ñeå ñaùnh giaù hieäu quaû ñieàu trò. Söû duïng thích hôïp thuoác lôïi tieåu quai (furosemide) cuõng nhö ñieàu chænh söï thieáu huït kali laø caùc phöông phaùp thích hôïp ñeå naâng noàng ñoä natri huyeát töông. c-Ñieàu trò ñaëc hieäu: Boài hoaøn nöôùc vaø nat i ôû beänh nhaân tieåu ñöôøng bò nhieãm ketone vaø taêng aùp löïc thaåm thaáu:

r

Ngay khi beänh nhaân nhaäp vieän, caàn phaûi ñaùnh giaù ngay möùc ñoä thieáu huït nöôùc vaø tình traïng tim maïch. Trong taát caû caùc tröôøng hôïp, dung dòch baét ñaàu neân laø NaCl 0,9%. Trong 2-4 giôø ñaàu tieân, toác ñoä truyeàn ñöôïc duy trì 5 mL/kg/giôø neáu beänh nhaân bò thieáu huït theå tích nheï (khaùt nöôùc, khoâ nieâm maïc haàu hoïng), 10 mL/kg/giôø neáu thieáu huït theå tích trung bình, 15 mL/kg/giôø neáu thieáu huït theå tích traàm troïng (soác, hoaïi töû oáng thaän caáp, nhieãm toan lactic). Caùc dung dòch ñaïi phaân töû ñöôïc daønh cho nhöõng tröôøng hôïp soác naëng (toác ñoä 10 mL/kg/giôø, coù theå gaáp ñoâi neáu khoâng thaáy hieäu quaû), vaø truyeàn cuøng luùc vôùi dung dòch NaCl 0,9%. Sau 2-4 giôø, giaûm toác ñoä truyeàn xuoáng ½, tröø tröôøng hôïp huyeát ñoäng hoïc chöa oån ñònh. Chuyeån sang truyeàn dung dòch NaCl 0,45% neáu noàng ñoä Na+ huyeát töông taêng vaø beänh nhaân khoâng coù bieåu hieän phuø naõo. Khi ñöôøng huyeát giaûm xuoáng tôùi möùc 250 mg/dL, baét ñaàu truyeàn dung dòch glucose 5%. Trong quaù trình boài hoaøn, caàn ñaùnh giaù hieäu quaû baèng caùch theo doõi löôïng nöôùc tieåu (toái thieåu 30-60 mL/giôø). Caån thaän khi caân nhaéc ñeán vieäc ñaët thoâng tieåu vì thuû thuaät naøy coù theå gaây nhieãm truøng tieåu naëng. Caàn nghe phoåi thöôøng xuyeân ñeå phaùt hieän sôùm tình traïng quaù taûi nöôùc. Beänh nhaân lôùn tuoåi hoaëc coù beänh lyù tim maïch coù theå caàn phaûi thoâng tónh maïch trung taâm hoaëc ñoäng maïch phoåi ñeå ñaùnh giaù chính xaùc tình traïng huyeát ñoäng hoïc. Sau 4 giôø, neáu beänh nhaân khoâng noân oùi baét ñaàu cho beänh nhaân uoáng (100-200 mL/giôø) ñoàng thôøi giaûm löôïng dòch truyeàn töông öùng. Beänh nhaân ñöôïc caét ñoát noäi soi u xô tieàn lieät tuyeán: Caàn ñònh löôïng natri huyeát töông vaø noàng ñoä thaåm thaáu huyeát töông thöôøng xuyeân trong vaø ngay sau phaãu thuaät, ñaëc bieät neáu cuoäc phaãu thuaät keùo daøi. Dung dòch muoái öu tröông (NaCl 3%) coù theå ñöôïc söû duïng cho nhöõng tröôøng hôïp nhöôïc tröông. Caùc loaïi thuoác lôïi tieåu quai (furosemide) daønh cho nhöõng beänh nhaân coù daáu hieäu taêng theå tích roõ. Coù theå caân nhaéc ñeán thaåm phaân maùu trong tröôøng hôïp coù bieåu hieän ngoä ñoäc nöôùc hoaëc taêng amoniac huyeát töông traàm troïng.

9

Ngoä ñoäc nöôùc: Ngoä ñoäc nöôùc möùc ñoä trung bình (beänh nhaân nhöùc ñaàu, noân oùi, noàng ñoä Na+ huyeát töông 110-120 mEq/L) khi ñöôïc ñieàu trò baèng dung dòch muoái öu tröông NaCl 3% trong 2-4 giôø) seõ caûi thieän trieäu chöùng. Coù theå keát hôïp vôùi dung dòch gaây lôïi nieäu thaåm thaáu nhö manitol. Caùc loaïi thuoác lôïi tieåu ít coù taùc duïng. Ngoä ñoäc nöôùc möùc ñoä traàm troïng (beänh nhaân lô mô, co giaät, hoân meâ, noàng ñoä natri huyeát nhoû hôn 110 mEq/L), ñaëc bieät neáu beänh nhaân coù suy tim keøm theo, caàn phaûi thaåm phaân ñeå laáy ñi löôïng nöôùc thöøa. Hoäi chöùng taêng tieát khoâng thích hôïp ADH : Chuû yeáu laø haïn cheá nöôùc nhaäp haèng ngaøy (800-1000 mL), cung caáp ñuû muoái keát hôïp vôùi ñieàu trò caên nguyeân. Dung dòch muoái öu tröông daønh cho nhöõng tröôøng hôïp naëng, coù daáu chöùng thaàn kinh. Demeclocycline laø chaát öùc cheá taùc duïng cuûa ADH, coù theå ñöôïc söû duïng trong thôøi gian daøi (600-900 mg/ngaøy). Furosemide coù taùc duïng ñoái khaùng vôùi ADH (laøm giaûm tính öu tröông cuûa tuyû thaän) coù theå söû duïng keát hôïp vôùi dung dòch muoái öu tröông trong tröôøng hôïp caáp cöuù. II-ROÁI LOAÏN CAÂN BAÈNG KALI: 1-Sinh lyù hoïc: a-Caân baèng kali haèng ngaøy: Kali hieän dieän haàu nhö trong taát caû caùc loaïi thöùc aên. Cô theå haáp thu khoaûng 50-100 mEq K+ moãi ngaøy. Kali ñöôïc thaûi tröø chuû yeáu qua thaän (90%), moät phaàn theo phaân (10%) vaø da (khoâng ñaùng keå). b-Chuyeån hoaù kali: K+ trong thöùc aên ñöôïc haáp thu thuï ñoäng qua nieâm maïc ruoät non theo sau söï haáp thu chuû ñoäng cuûa Na+. ÔÛ ñaïi traøng, K+ laïi ñöôïc baøi tieát vaøo trong loøng ruoät. Noàng ñoä K+ noäi baøo cao gaáp nhieàu laàn so vôùi ngoaïi baøo. Söï cheânh leäch veà noàng ñoä naøy ñöôïc duy trì laø do quaù trình vaän chuyeån chuû ñoäng, ñöôïc thöïc hieän bôûi bôm natri-kali ATPase naèm ôû maøng teá baøo. K+ ñöôïc loïc töï do qua caàu thaän vaø haàu heát K+ ñöôïc haáp thu ôû oáng löôïn gaàn vaø quai Henle. K+ hieän dieän trong nöôùc tieåu chuû yeáu laø do ñöôïc baøi tieát ôû oáng löôïn xa, thoâng qua bôm Na+-K+ hay H+-K+. c-Ñieàu hoaø caân baèng kali: Söï caân baèng K+ ñöôïc thöïc hieän thoâng qua hai caùch thöùc: taùi phaân phoái K+ giöõa noäi vaø ngoaïi baøo, vaø cô cheá baøi tieát K+ ôû oáng löôïn xa. Söï baøi tieát K+ ôû oáng löôïn xa chòu aûnh höôûng cuûa: aldosteron (thoâng qua bôm Na+-K+), ion H+ (bôm H+-K+), bôm natri-kali ATPase vaø doøng chaûy cuûa dòch oáng thaän 2-Taêng kali huyeát töông: 2.1-Nguyeân nhaân: Taêng K+ huyeát töông giaû taïo:

10

-Maãu maùu ñöôïc löu tröõ trong moâi tröôøng laïnh quaù laâu hay bò taùn huyeát tröôùc khi thöû -Chöùng taêng tieåu caàu hoaëc taêng baïch caàu -Vaän ñoäng gaéng söùc Taêng chuyeån K+ ra ngoaïi baøo: -Tình traïng nhieãm toan -Thieáu huït insulin -Söû duïng taùc nhaân öùc cheá beta adrenergic -Ngoä ñoäc digoxin, succinylcholine -Lieät chu kyø do taêng K+ huyeát töông -Caùc traïng thaùi taêng aùp löïc thaåm thaáu huyeát töông -Taêng thaân nhieät aùc tính Cô theå quaù taûi K+: -Hoaïi töû moâ lan roäng (nhoài maùu maïc treo, xoaén ruoät, vieâm tuî hoaïi töû…) -Hoaù trò ung thö (leukemia caáp, lymphoma Burkitt…) -Taêng phaù huyû hoàng caàu (taùn huyeát, xuaát huyeát tieâu hoaù, tuï maùu trong cô theå…) -Truyeàn maùu toaøn phaàn coù thôøi gian baûo quaûn laâu Giaûm baøi tieát K+ qua thaän: -Caùc traïng thaùi suy giaûm toác ñoä loïc caàu thaän (suy thaän) -Caùc traïng thaùi thieáu huït mineralocorticoid: suy voû thöôïng thaän nguyeân phaùt vaø thöù phaùt, hoäi chöùng nhöôïc naêng aldosteron baåm sinh vaø maéc phaûi, hoäi chöùng giaû nhöôïc naêng aldosteron… -Caùc roái loaïn baøi tieát K+ ôû oáng thaän baåm sinh (hoäi chöùng Gordon, chöùng giaû nhöôïc naêng aldosteron…), maéc phaûi (gheùp thaän, lupus ban ñoû, thoaùi hoaù boät thaän, taéc ngheõn ñöôøng nieäu maõn, beänh hoàng caàu lieàm…) hay do thuoác (söû duïng thuoác lôïi tieåu tieát kieäm kali) 2.2-Trieäu chöùng: Bieåu hieän treân tim chuû yeáu laø caùc thay ñoåi treân ñieän taâm ñoà: thay ñoåi sôùm nhaát laø soùng T cao nhoïn, sau ñoù laø soùng P deït, khoaûng PR keùo daøi, phöùc boä QRS daõn roäng, soùng S aâm saâu, cuoái cuøng xuaát hieän soùng hình sin, rung thaát vaø keát thuùc baèng ngöng tim. Ñoái vôùi heä thaàn kinh cô, beänh nhaân coù caùc bieåu hieän teâ ngöùa, dò caûm, yeáu cô vaø lieät meàm. Moät soá tröôøng hôïp beänh nhaân noân oùi, tieâu chaûy, ñoâi khi coù bieåu hieän lieät ruoät. 2.3-Ñieàu trò: a-Ñieàu trò taêng kali huyeát töông traàm troïng:

11

Taêng kali huyeát töông ñöôïc xem nhö traàm troïng khi: noàng ñoä K+ huyeát töông lôùn hôn 6,5 mEq/L hoaëc coù thay ñoåi treân ñieän taâm ñoà ngoaøi soùng T cao nhoïn. Canxi: dung dòch söû duïng toát nhaát laø calcium gluconate (tuy nhieân coù theå duøng calcium chloride) vôùi lieàu 10 mL dung dòch 10% TM chaäm trong 2 phuùt. Coù theå laäp laïi sau 5 phuùt vôùi toång lieàu 30 ml. Bicarbonate: thöôøng duøng dung dòch öu tröông 8,4%, 1 oáng 50mL (50 mEq) cho moãi laàn TM chaäm, lieàu trung bình 1-3 oáng (50-150mEq). Insulin: ñöôïc xem nhö laø taùc nhaân ñieàu trò taêng kali huyeát ñaùng tin caäy nhaát, vaø laø choïn löïa ñaàu tieân trong nhöõng tình huoáng ñe doaï tính maïng. Insulin ñöôïc söû duïng keát hôïp vôùi glucose. Lieàu söû duïng: Insulin loaïi taùc ñoäng nhanh (regular insulin) tieâm maïch moãi 5 ñôn vò moãi 15 phuùt, ñoàng thôøi vôùi glucose (döôùi daïng dung dòch 10%) lieàu 25-50 gm moãi giôø. Taùc duïng xaûy ra trong voøng 15-30 phuùt. Toång lieàu toái thieåu 50-100 gm glucose. Taùc nhaân beta-adrenergic (epinephrine vaø albuterol): albuterol coù theå ñöôïc pha vaøo dung dòch glucose (0,5 mg pha trong 100 mL Glucose 5% TTM 10-15 phuùt, thôøi gian taùc duïng 20 phuùt) hoaëc söû duïng döôùi daïng khí dung (20 mg/4ml NaCl 0,9% trong 10 phuùt, thôøi gian taùc duïng 30 phuùt). Do coù theå söû duïng döôùi daïng khí dung, b-Ñieàu trò taêng kali huyeát nheï (noàng ñoä K+ huyeát töông 5-6 mEq/L): Sodium polystyrene (Kayexalate): resin trao ñoåi natri-kali naøy coù theå ñöôïc söû duïng qua ñöôøng uoáng hoaëc thuït thaùo. Neáu söû duïng qua ñöôøng uoáng, Kayexalate 40 gm hoaø tan trong dung dòch sorbitol 10-20% 20-100 mL. Thôøi gian taùc duïng 1-2 giôø. Coù theå laäp laïi lieàu treân sau 2-4 giôø cho ñeán khi noàng ñoä K+ huyeát töông trôû veà bình thöôøng. Moãi gram Kayexalate seõ laáy ra khoûi cô theå 1mEq K+. Neáu söû duïng qua ñöôøng thuït thaùo, hoaø tan 50-100 gm Kayexalate trong 200 mL nöôùc, chuù yù giöõ nöôùc 30-45 phuùt tröôùc khi xaû. Thôøi gian taùc duïng trung bình 30-60 phuùt. Laäp laïi lieàu treân sau 2-4 giôø cho ñeán khi noàng ñoä K+ huyeát töông trôû veà bình thöôøng. Moãi gram Kayexalate seõ laáy ra khoûi cô theå 0,5mEq K+. Thaåm phaân: thaåm phaân phuùc maïc coù theå ñöôïc trieån khai nhanh hôn thaåm phaân maùu, nhöng khoâng hieäu quaû baèng. Söû duïng 2 lít dòch thaåm phaân cho moãi chu kyø 45 phuùt, coù theå laáy ra khoûi cô theå moãi giôø 10-15 mEq K+ ñoái vôùi thaåm phaân phuùc maïc, 25-30 mEq K+ ñoái vôùi thaåm phaân maùu. Noùi chung caû hai bieän phaùp thaåm phaân ñeàu caàn coù thôøi gian chuaån bò, do ñoù thaåm phaân thöôøng ñöôïc chæ ñònh trong tröôøng hôïp quaù taûi naëng kali khoâng theå söû duïng Kayexalate. c-Ñieàu trò taêng kali huyeát töông maõn tính: Nguyeân taéc ñieàu trò taêng kali huyeát maõn tính chuû yeáu laø haïn cheá nhaäp kali. Kayexalate vaø caùc loaïi thuoác lôïi tieåu maát kali (furosemide, thiazide) coù theå coù ích trong moät soá tröôøng hôïp. d-Ñieàu trò ñaëc hieäu:

12

Lieät chu kyø do taêng kali huyeát töông: ñieàu trò baèng caùc taùc nhaân beta2 nhö salbutamol (coù keát hôïp hay khoâng vôùi acetazolamide). Taêng kali huyeát töông do söû duïng thuoác daõn cô khöû cöïc succinylcholine: bieän phaùp phoøng ngöøa laø chính yeáu: söû duïng barbiturate (öùc cheá keânh K+) tröôùc khi söû duïng succinylcholine, khoâng söû duïng succinylcholine ôû beänh nhaân ñaõ coù taêng kali huyeát, thay succinylcholine baèng thuoác daõn cô khoâng khöû cöïc (pancuronium, gallamine). Ñieàu trò trong thôøi gian phaãu thuaät coù theå baèng insulin-glucose hoaëc bicarbonate. Caùc traïng thaùi thieáu huït mineralocorticoid: ñieàu trò thay theá baèng fludrocortisone 0,1 mg/ngaøy. Söû duïng thuoác lôïi tieåu tieát kieäm kali: ngöng ngay thuoác ñang söû duïng (caân nhaéc ñeán vieäc chuyeån sang thuoác lôïi tieåu gaây lôïi nieäu kali khi vaãn coøn chæ ñònh duøng lôïi tieåu), haïn cheá caùc nguoàn cung caáp kali, taêng cöôøng toác ñoä loïc caàu thaän. 3-Giaûm kali huyeát töông: 3.1-Nguyeân nhaân: Taêng chuyeån K+ vaøo noäi baøo:

-Tình traïng nhieãm kieàm -Thaëng dö insulin -Söû duïng caùc taùc nhaân beta adrenergic -Ngoä ñoäc theophyllin, barium -Lieät chu kyø do haï K+ huyeát töông coù tính caùch gia ñình -Lieät chu kyø do haï K+ huyeát töông ôû beänh nhaân nhieãm ñoäc giaùp -Thieáu huït magnesium Cô theå taêng nhu caàu K+: -Hoäi chöùng “dinh döôõng trôû laïi” -Beänh nhaân ñang ñöôïc ñieàu trò thieáu maùu naëng -Beänh nhaân ñang ñöôïc truyeàn hoàng caàu laéng Cô theå maát K+: -Noân oùi keùo daøi -Huùt thoâng daï daøy -Doø tieâu hoaù -Tieâu chaûy -Caùc phaãu thuaät chuyeån löu nieäu-oáng tieâu hoaù -Nhieãm ketone vaø taêng aùp löïc thaåm thaáu huyeát töông ôû beänh nhaân tieåu ñöôøng -Caùc traïng thaùi thaëng dö hormon voû thöôïng thaän: hoäi chöùng Cushing, hoäi chöùng cöôøng aldosterol nguyeân phaùt vaø thöù phaùt, hoäi chöùng giaû cöôøng naêng aldosterol

13

(hoäi chöùng Liddle), hoäi chöùng thaän tieâu hao kali baåm sinh (hoäi chöùng Bartter) thieáu huït β-HSD, hoäi chöùng thaëng dö DOC… -Tình traïng lôïi nieäu sau taéc ngheõn -Beänh lyù toan hoaù oáng thaän tyùp 1 vaø 2 3.2-Trieäu chöùng: Treân tim, tình traïng giaûm K+ huyeát töông coù theå gaây ra caùc roái loaïn nhòp thaát, trong ñoù thöôøng gaëp hôn caû laø ngoaïi taâm thu thaát. Beänh nhaân coù noàng ñoä K+ huyeát töông nhoû hôn 3 mEq/L, coù tieàn caên thieáu maùu cô tim, ñang ñöôïc gaây meâ… seõ coù nguy cô loaïn nhòp thaát cao. Treân ñieän taâm ñoà, giaûm kali huyeát töông gaây ra caùc bieán ñoåi nhö sau: soùng T deït, ST cheânh xuoáng, xuaát hieän soùng U, khoaûng QU keùo daøi. Neáu kali huyeát tieáp tuïc giaûm: soùng T aâm, P ñaûo ngöôïc, block nhó thaát, nhòp nhanh kòch phaùt, rung nhó, rung thaát vaø cuoái cuøng ngöøng tim. Treân ñöôøng tieâu hoaù, giaûm K+ huyeát töông laøm öùc cheá nhu ñoäng ruoät, beänh nhaân coù trieäu chöùng taùo boùn. Kali huyeát giaûm döôùi 2,5 mEq/L seõ gaây lieät ruoät. Ñoái vôùi cô vaân, beänh nhaân giaûm K+ huyeát töông coù trieäu chöùng yeáu cô, meät moûi, hoäi chöùng baøn chaân khoâng nghæ, ñau cô vaø coù theå coù daáu hieäu chuoät ruùt. Lieät cô xuaát hieän khi noàng ñoä K+ huyeát töông döôùi 2,5 mEq/L, thöôøng lieät cô chi, nhöng neáu cô thaân mình bò aûnh höôûng, beänh nhaân coù theå rôi vaøo tình traïng suy hoâ haáp. 3.3-Ñieàu trò: a-Phoøng ngöøa giaûm kali huyeát: Khoâng ñaët vaán ñeà ñieàu trò phoøng ngöøa khi beänh nhaân coøn aên uoáng ñöôïc vôùi soá löôïng vaø chaát löôïng vöøa ñuû, ngoaïi tröø caùc tröôøng hôïp sau: (1) beänh nhaân ñang bò suy tim naëng ñang phaûi duøng moät soá löôïng lôùn thuoác lôïi tieåu, (2) beänh nhaân ñang söû duïng digoxin, (3) beänh nhaân suy gan naëng coù nguy cô daãn ñeán hoân meâ gan neáu thieáu huït kali, (4) beänh nhaân ñang söû duïng thuoác gaây maát kali nhö corticoid hay carbanoxolon, (5) beänh nhaân khoâng aên uoáng ñöôïc, thí duï chuaån bò tröôùc moå, nhöõng ngaøy ñaàu sau phaãu thuaät vuøng buïng, ñaët thoâng muõi- daï daøy trong caùc tröôøng hôïp heïp moân vò hay taéc ruoät, (6) söû duïng dung dòch kieàm (NaHCO3) ñeå ñieàu trò nhieãm toan vôùi toác ñoä nhanh hoaëc khoái löôïng lôùn, (7) khoâi phuïc nhanh choùng theå tích tuaàn hoaøn baèng caùc dung dòch khoâng hoaëc chöùa ít K+. Coù theå phoøng ngöøa thieáu huït kali baèng caùc cheá phaåm kali hoaëc caùc taùc nhaân giaûm baøi nieäu kali nhö thuoác lôïi tieåu tieát kieäm kali (spironolacton, triamterene, amiloride). Neáu chæ vôùi muïc ñích phoøng ngöøa, khoâng neân söû duïng keát hôïp cheá phaåm kali vôùi thuoác lôïi tieåu tieát kieäm kali cuøng luùc ñeå traùnh daãn ñeán tình traïng taêng kali huyeát. b-Boài hoaøn söï thieáu huït kali : Chlorua kali: coù theå ñöôïc söû duïng ñeå ñieàu trò taát caûù caùc hình thaùi thieáu huït kali. Kali cung caáp qua ñöôøng uoáng coù theå 40-120 mEq/ngaøy, tuyø thuoäc vaøo möùc ñoä

14

thieáu huït kali. Coù theå boài hoaøn söï thieáu huït kali qua ñöôøng tónh maïch ngoaïi bieân. Kali duøng qua ñöôøng tónh maïch ngoaïi bieân coù noàng ñoä khoaûng 40 mEq/L laø thích hôïp. Dung dòch duøng ñeå pha cheá phaåm K+ coù theå laø NaCl 0,9% hoaëc glucose 5%. Trong tröôøng hôïp khaån caáp chæ duøng dung dòch NaCl vì glucose ñaåy K+ vaøo trong teá baøo, coù theå laøm cho noàng ñoä K+ giaûm hôn. Kali cung caáp qua ñöôøng truyeàn tónh maïch duø cho cô theå coù thieáu huït kali traàm troïng cuõng khoâng vöôït quaù 240 mEq/ngaøy. Toác ñoä truyeàn khoaûng 10 mEq/giô ø laø thích hôïp. Trong tröôøng hôïp khaån caáp toác ñoä coù theå leân ñeán 40 mEq/giôø nhöng phaûi theo doõi ñieän taâm ñoà lieân tuïc. c-Ñieàu trò ñaëc hieäu: Haï kali huyeát do söû duïng taùc nhaân beta adrenergic, ngoä ñoäc theophylline, lieät chu kyø do haï kali huyeát ôû beänh nhaân nhieãm ñoäc giaùp : söû duïng taùc nhaân block beta. Lieät chu kyø do haï kali huyeát coù tính caùch gia ñình: Acetazolamide, 250-750 mg/ngaøy, laø choïn löïa ñaàu tieân nhaèm muïc ñích ñieàu trò vaø phoøng ngöøa ñoàng thôøi caûi thieän trieäu chöùng yeáu cô giöõa hai côn. Caùc bieän phaùp ñieàu trò khaùc bao goàm söû duïng caùc loaïi thuoác lôïi tieåu tieát kieäm kali, cheá ñoä aên nhieàu kali, vaø traùnh nhöõng hoaøn caûnh thuaän lôïi cho côn lieät cô xaûy ra… Beänh nhaân ñaõ ñöôïc thöïc hieän phaãu thuaät chuyeån löu nieäu- oáng tieâu hoaù: coù theå chæ ñònh caùc taùc nhaân öùc cheá söï haáp thu Cl- nhö chlorpromazine (25-50 mg, 3 laàn/ngaøy) vaø nicotinic acid ( 400 mg, 3-4 laàn/ngaøy). Ñieàu trò baèng phaãu thuaät daønh cho caùc tröôøng hôïp soûi nieäu hoaëc heïp mieäng noái. Khi coù nhieãm truøng ngöôïc doøng xaûy ra, caàn chæ ñònh khaùng sinh thích hôïp. Coù theå giaûm baøi nieäu canxi (giaûm toác ñoä hình thaønh soûi nieäu) baèng thuoác lôïi tieåu thiazide Vaán ñeà boå sung kali ôû beänh nhaân tieåu ñöôøng bò nhieãm toan ketone vaø taêng aùp löïc thaåm thaáu huyeát töông: Khoâng neân boå sung kali ngay khi beänh nhaân môùi vöøa nhaäp vieän bôûi vì noàng ñoä K+ huyeát töông vaøo thôøi ñieåm naøy luoân bình thöôøng hoaëc cao vaø chuùng ta chöa xaùc ñònh ñöôïc löu löôïng nöôùc tieåu cuûa beänh nhaân laø bao nhieâu. Sau khi ñaõ coù chaån ñoaùn xaùc ñònh vaø ñaõ trieån khai insulin vaø dòch truyeàn trò lieäu, vaø neáu löu löôïng nöôùc tieåu toái thieåu 30-60 mL/giôø vaø noàng ñoä K+ huyeát töông nhoû hôn 5 mEq/L, KCl seõ ñöôïc pha vaøo töø lít dòch truyeàn thöù 3 vôùi noàng ñoä 20 mEq/L neáu baét ñaàu truyeàn vaø sau ñoù neáu noàng ñoä K+ huyeát töông lôùn hôn 4 mEq/L vaø toác ñoä truyeàn dòch lôùn hôn 1 lít/giôø. Neáu noàng ñoä K+ huyeát töông nhoû hôn 4 mEq/L vaø toác ñoä truyeàn nhoû hôn 1 lít/giôø, coù theå pha KCl vôùi noàng ñoä 40 mEq/L. Toác ñoä truyeàn ñöôïc duy trì trong khoaûng 10-20 mEq/giôø neáu noàng ñoä K+ huyeát töông lôùn hôn 4 mEq/L, 20-30 mEq/giôø neáu noàng ñoä K+ huyeát töông nhoû hôn 4 mEq/L. Caàn ñònh löôïng noàng ñoä K+ huyeát töông moãi 2-4 giôø trong 12- 24 giôø ñaàu tieân vaø thöïc hieän ECG moãi 30-60 phuùt trong 4-6 giôø ñaàu. Caùc traïng thaùi thaëng dö hormon voû thöôïng thaän:

15

Beänh nhaân vôùi hoäi chöùng cöôøng aldosteron nguyeân phaùt do u tuyeán laønh tính voû thöôïng thaän moät beân toát nhaát laø ñöôïc phaãu thuaät caét boû u. Nhöõng beänh nhaân khoâng theå phaãu thuaät ñöôïc, spironolacton ñöôïc chæ ñònh ñeå duy trì huyeát aùp bình thöôøng vaø ñieàu chænh tình traïng thieáu huït kali. Beänh nhaân vôùi hoäi chöùng cöôøng aldosteron nguyeân phaùt do taêng saûn voû thöôïng thaän hai beân khoâng roõ nguyeân nhaân coù theå ñöôïc phaãu thuaät caét giaûm moät phaàn moâ voû thöôïng thaän chöùc naêng, nhöng haàu heát ñöôïc ñieàu trò baèng spironolacton. Beänh nhaân thieáu huït β-HSD, hoäi chöùng thaëng dö DOC ñöôïc ñieàu trò baèng glucocorticoid lieàu thaáp. III-ROÁI LOAÏN CAÂN BAÈNG CANXI 1-Sinh lyù hoïc: a-Caân baèng canxi haèng ngaøy: Canxi hieän dieän trong nhieàu söõa, loøng ñoû tröùng, caùc loaïi ñaäu, caûi baép, caûi boâng…. Löôïng canxi aên vaøo haøng ngaøy coù theå thay ñoåi tuøy thuoäc vaøo thoùi quen aên uoáng cuûa töøng caù nhaân. Noùi chung moät ngöôøi tröôûng thaønh bình thöôøng caàn khoaûng 0,8 gm canxi moãi ngaøy (20 mmol, 40 mEq). ÔÛ treû em, phuï nöõ mang thai hoaëc trong thôøi kyø cho con buù coù nhu caàu canxi cao hôn. b-Chuyeån hoaù canxi: Canxi trong thöùc aên chæ ñöôïc haáp thu moät phaàn. Caùc yeáu toá laøm taêng haáp thu canxi: dòch maät vaø dòch tuïy, cheá ñoä aên nhieàu chaát ñaïm, tæ leä Ca/P caân baèng (1/1), citrate…Caùc yeáu toá laøm giaûm haáp thu canxi: ñoä acid cuûa dòch ruoät, acid phytic, oxalate, noàng ñoä Ca2+ huyeát töông taêng… Trong huyeát töông canxi toàn taïi döôùi ba daïng chính : (1) gaén keát vôùi protein (canxi proteinat), (2) keát hôïp vôùi caùc ion khaùc taïo thaønh caùc hôïp chaát khoâng phaân ly (canxi citrat, canxi bicarbonat…) vaø (3) ion Ca2+ töï do. Chæ coù ion Ca2+ (chieám khoaûng 45% löôïng canxi huyeát töông) laø coù hoaït tính veà maët sinh lyù trong cô theå. c-Ñieàu hoaø caân baèng canxi: Coù 3 hormon chuû yeáu ñieàu hoaø chuyeån hoaù cuûa canxi trong cô theå: hormon tuyeán caän giaùp (PTH), vitamin D vaø calcitonin. Hormon tuyeán caän giaùp vaø vitamin D (1,25-OH2-D3) taêng huy ñoäng Ca2+ töø xöông, taêng haáp thu Ca2+ ôû ruoät vaø thaän. Calcitonin öùc cheá söï huy ñoäng Ca2+ töø xöông vaø taêng baøi tieát Ca2+ qua nöôùc tieåu. 2-Taêng canxi huyeát: 2.1-Nguyeân nhaân: Cuôøng caän giaùp nguyeân phaùt: cuôøng caän giaùp nguyeân phaùt thöôøng laø bieåu hieän cuûa moät böôùu tuyeán hay söï phì ñaïi lan toaû cuûa tuyeán caän giaùp. Ung thö tuyeán caän giaùp laø nguyeân nhaân gaây cöôøng caän giaùp nguyeân phaùt hieám gaëp. Ñoâi khi, cöôøng caän giaùp naèm trong beänh caûnh cuûa hoäi chöùng taân saûn ña tuyeán noäi tieát typ 1 (MEN 1: u tuyeán caän giaùp, u tuyeán yeân, u teá baøo ñaûo tuî).

16

Cöôøng caän giaùp thöù phaùt : coù söï taêng tieát PTH vaø phì ñaïi caùc tuyeán caän giaùp, thöôøng laø ñaùp öùng cuûa tuyeán caän giaùp ñoái vôùi caùc beänh lyù gaây giaûm canxi huyeát maõn tính nhö suy thaän. Ung thö: Moät soá beänh lyù aùc tính cuûa vuù, thaän, tuyû xöông vaø baïch caàu ... cuõng coù bieåu hieän taêng canxi huyeát töông. Ñaây laø nguyeân nhaân gaây taêng canxi huyeát töông phoå bieán nhaát. Caùc nguyeân nhaân lieân quan ñeán vitamin D: söû duïng quaù nhieàu vitamin D hay cô theå taêng saûn xuaát 1,25-OH2 -D3 (gaëp trong sarcoidosis vaø caùc beänh lyù moâ haït khaùc). Caùc beänh lyù noäi tieát : Tình traïng taêng canxi huyeát töông cuõng coù theå hieän dieän ôû moät soá beänh nhaân suy voû thöôïng thaän nguyeân phaùt hay cöôøng giaùp. Caùc nguyeân nhaân khaùc: -Beänh taêng canxi huyeát töông vaø giaûm canxi nieäu coù tính caùch gia ñình -Baát ñoäng laâu ngaøy -Lôïi tieåu thiazide -Hoäi chöùng kieàm söõa: xaûy ra ôû nhöõng ngöôøi phaûi nhaän moät löôïng ñaùng keå canxi, thí duï uoáng nhieàu söõa hoaëc duøng caùc taùc nhaân antacid haáp thuï ñöôïc nhö canxi carbonat. 2.2-Trieäu chöùng: Trieäu chöùng laâm saøng cuûa taêng canxi huyeát töông thöôøng mô hoà, vaø theå hieän ôû nhieàu heä cô quan khaùc nhau. Treân heä tieâu hoaù, trieäu chöùng bao goàm: buoàn noân, oùi möõa, taùo boùn, vieâm tuî, loeùt daï daøy-taù traøng. Heä thaàn kinh bieåu hieän baèng tính deã bò kích thích hay öùc cheá. Tieåu nhieàu do baát thöôøng trong cô cheá gaây coâ ñaëc nöôùc tieåu. Taêng canxi huyeát traàm troïng coù theå daãn ñeán suy thaän vôùi chöùng soûi nieäu hay thaän ñoùng voâi. ECG: khoaûng QT ngaén laïi keøm theo caùc roái loaïn nhòp. Noàng ñoä PTH taêng trong cöôøng caän giaùp vaø giaûm trong caùc beänh lyù coøn laïi. 2.3-Ñieàu trò: a- Ñieàu trò taêng canxi huyeát caáp tính: Khoâi phuïc laïi theå tích tuaàn hoaøn vaø taêng baøi nieäu canxi :nhieàu beänh nhaân taêng canxi huyeát thöôøng keøm theo maát nöôùc vaø roái loaïn caùc ñieän giaûi khaùc. Söï giaûm theå tích tuaàn hoaøn gaây giaûm toác ñoä loïc caàu thaän, giaûm löu löôïng nöôùc tieåu, caûn trôû baøi nieäu canxi. Khoâi phuïc laïi theå tích tuaàn hoaøn seõ daãn ñeán hai heä quaû : noàng ñoä canxi huyeát töông seõ giaûm do pha loaõng vaø söï baøi nieäu canxi seõ taêng do löu löôïng nöôùc tieåu taêng. Khi theå tích tuaàn hoaøn ñaõ ñöôïc khoâi phuïc, coù theå duøng dung dòch NaCl 0,9% (150-300 mL/giôø) keát hôïp furosemide (20 mg TM/4-6 giôø). Salmon calcitonin: 4 UI/kg TB hoaëc TDD moãi 12 giôø .

17

Glucocorticoid, pamidronate disodium, plicamycin, gallium nitrate: ñöôïc chæ ñònh trong taêng canxi huyeát töông do caùc beänh lyù aùc tính. Phosphat: chæ duøng trong tröôøng hôïp khaån caáp vì coù theå daãn ñeán caùc bieán chöùng nhö haï canxi huyeát (khi söû duïng quaù lieàu), laéng ñoïng canxi triphosphat nhieàu nôi trong cô theå. Cimetidin: laøm giaûm tính acid cuûa dòch vò, do ñoù giaûm söï haáp thu canxi ôû ruoät. Thaåm phaân: ñöôïc chæ ñònh trong tröôøng hôïp suy thaän. b-Ñieàu trò taêng canxi huyeát maõn tính : Giôùi haïn löôïng canxi vaø taêng löôïng NaCl trong thöïc phaåm (trung bình 200 mmol NaCl/ngaøy), uoáng ñuû nöôùc (trung bình 2-3 lít ngaøy), coù theå keøm theo moät thuoác lôïi tieåu (furosemide hoaëc ethacrynic acid) vaø phosphat (uoáng) vôùi lieàu trung bình (nhaèm giöõ cho noàng ñoä phosphat huyeát töông trong giôùi haïn bình thöôøng). Phaãu thuaät: Ñöôïc chæ ñònh cho caùc tröôøng hôïp cöôøng caän giaùp nguyeân phaùt. Caàn thaùm saùt caû hai beân vaø tìm caû boán tuyeán caän giaùp. Ñeå nguyeân ñoái vôùi tuyeán bình thöôøng, caét boû caû tuyeán coù adenoma vaø caét gaàn troïn (7/8) tuyeán bò phì ñaïi. Ñoái vôùi tröôøng hôïp ung thö tuyeán caän giaùp, neáu ñöôïc chaån ñoaùn xaùc ñònh tröôùc vaø trong khi phaãu thuaät, phöông phaùp ñöôïc löïa choïn laø caét boû toaøn boä tuyeán vaø thuyø giaùp cuøng beân keøm naïo haïch coå. Phaãu thuaät tuyeán caän giaùp neân daønh cho phaãu thuaät vieân coù kinh nghieäm vì neáu boû soùt toån thöông (coù theå leân ñeán 70-80%, theo moät soá taùc giaû) phaãu thuaät laàn hai seõ raát khoù khaên vaø coù theå coù tæ leä tai bieán cao. Neáu phaãu thuaät thaønh coâng, 95% beänh nhaân seõ coù noàng ñoä canxi huyeát töôngtrôû veà bình thöôøng. Taùc nhaân öùc cheá beta (propranolone): ñöôïc chæ ñònh cho beänh nhaân cöôøng giaùp coù taêng canxi huyeát töông. Chieáu xaï: coù theå coù hieäu quaû trong tröôøng hôïp ung thö xöông thöù phaùt. 3-Giaûm canxi huyeát: 3.1-Nguyeân nhaân: Thieåu naêng tuyeán caän giaùp: Thieåu naêng tuyeán caän giaùp coù theå nguyeân phaùt, do söï vaéng maët hoaëc thieåu döôõng cuûa tuyeán caän giaùp, vaø thöôøng coù tính chaát gia ñình. Trong moät vaøi tröôøng hôïp, thieåu naêng tuyeán caän giaùp naèm trong beänh caûnh suy voû thöôïng thaän vaø thieáu maùu aùc tính (hoäi chöùng Di George). Nguyeân nhaân cuûa thieåu naêng tuyeán caän giaùp thöù phaùt thöôøng gaëp nhaát laø do sô yù caét boû quaù nhieàu moâ tuyeán caän giaùp trong phaãu thuaät tuyeán giaùp, ngoaøi ra coøn coù moät soá nguyeân nhaân khaùc hieám gaëp nhö: u caùc caáu truùc chung quanh xaâm laán tuyeán caän giaùp, xaï trò I131 trong ñieàu trò cöôøng giaùp… Chöùng meàm xöông: quaù trình canxi hoaù chaát ñeäm xöông xaûy ra khoâng hoaøn toaøn daãn ñeán chöùng meàm xöông. Coù nhieàu nguyeân nhaân daãn ñeán chöùng meàm xöông: (1) cheá ñoä aên thieáu vitamin D, (2) keùm haáp thu vitamin D vaø canxi (hoäi chöùng keùm haáp thu, trong ngoaïi khoa coù theå xaûy ra sau caét daï daøy, ruoät non, gan hay caùc

18

beänh lyù taéc maät), (3) giaûm toång hôïp 25-OH-D3 (xô gan), (4) giaûm toång hôïp 1,25-OH2-D3 ôû thaän (beänh coøi xöông phuï thuoäc vitamin D typ 1, hoäi chöùng Fanconi), (5) ñeà khaùng ôû teá baøo ñích ñoái vôùi taùc ñoäng cuûa vitamin D (beänh coøi xöông phuï thuoäc vitamin D typ 2)… Vieâm tuî caáp, hoäi chöùng vuøi laáp, hoaïi töû teá baøo: cuõng laø caùc nguyeân nhaân gaây haï canxi huyeát töông. Nguyeân nhaân coù theå do (1) taêng phosphat huyeát töông, (2) suy thaän, laøm giaûm toång hôïp 1,25-OH2-D3 vaø (3) keát tuûa canxi (trong tröôøng hôïp vieâm tuî caáp). Caùc nguyeân nhaân khaùc: -Suy thaän maõn -Truyeàn maùu nhanh vaø vôùi khoái löôïng lôùn -Caùc traïng thaùi kieàm hoaù maùu caáp tính (truyeàn bicarbonate, taêng thoâng khí…): noàng ñoä Ca2+ huyeát töông giaûm nhöng noàng ñoä canxi huyeát töông bình thöôøng. -Giaûm albumin huyeát töông (noàng ñoä canxi huyeát töông giaûm nhöng noàng ñoä Ca2+ huyeát töông bình thöôøng). -Giaûm Mg2+ huyeát töông 3.2-Trieäu chöùng: Beänh nhaân haï canxi huyeát töông coù bieåu hieän laâm saøng vôùi caùc daáu chöùng thaàn kinh : noùng naûy boàn choàn, teâ, ngöùa, dò caûm. Tetany xuaát hieän khi noàng ñoä canxi huyeát töông giaûm xuoáng tôùi möùc 7mg%. Bieåu hieän ñaàu tieân cuûa tetany toaøn thaân laø daáu hieäu Trousseau hay daáu hieäu co ruùt coå baøn tay chaân. Khi möùc canxi huyeát töông giaûm nhöng chöa ñuû ñeå gaây tetany treân laâm saøng (tetany tieàm taøng) ta coù theå phaùt hieän baèng caùch tìm daáu hieäu Chvostek, hoaëc garrot caùnh tay ñeå tìm daáu hieäu Trousseau. ECG: khoaûng QT keùo daøi, caùc roái loaïn nhòp thaát Thieåu naêng tuyeán caän giaùp: noàng ñoä PTH huyeát töông giaûm thaáp, noàng ñoä canxi huyeát töông giaûm, noàng ñoä 1,25-OH2-D3 giaûm, noàng ñoä phosphat taêng. 3.3-Ñieàu trò: Canxi: beänh nhaân giaûm canxi huyeát nheï (noàng ñoä canxi huyeát töông 6-7 mg%) ñöôïc ñieàu trò baèng canxi qua ñöôøng uoáng, lieàu trung bình haèng ngaøy khoaûng 1gm. Trong tröôøng hôïp giaûm canxi huyeát caáp tính hoaëc beänh nhaân ñaõ xuaát hieän tetany, canxi ñöôïc cung caáp qua ñöôøng tónh maïch. Hai cheá phaåm cuûa canxi duøng trong ñieàu trò giaûm canxi huyeát caáp tính laø canxi clorua vaø canxi gluconat. Coù theå söû duïng dung dòch canxi gluconat 10% 10-20 mL tieâm maïch chaäm trong 5-10 phuùt, sau ñoù truyeàn tónh maïch vôùi lieàu löôïng 1-2 mg/kg/giôø trong 4-6 giôø. Khi noàng ñoä canxi huyeát töông trôû veà bình thöôøng, duy trì 0,3-0,5 mg/kg/giôø. Canxi tieâm maïch toát nhaát neân ñöôïc tieán haønh döôùi söï theo doõi baèng ñieän taâm ñoà. Caån thaän ñoái vôùi beänh nhaân bò nhieãm toan hay beänh nhaân ñaõ hoaëc ñang söû duïng digitalis.

19

Vitamin D : ñöôïc chæ ñònh trong tröôøng hôïp nhöôïc naêng tuyeán giaùp caän giaùp, thieáu vitamin D. Khôûi ñaàu vôùi canxiferol 30.000 UI/ngaøy hay dihydrotachysterol 0,25 mg/ngaøy hoaëc 1,25-OH2-D3 0,15-0,3 micro gram/ngaøy khi keát hôïp vôùi canxi cho ñaùp öùng raát toát vaø coù theå kieåm soaùt hoaøn toaøn noàng ñoä canxi huyeát töông. Ñieàu chænh roái loaïn ñieän giaûi: Trong moïi tröôøng hôïp giaûm canxi huyeát, neân chuù yù vaø ñieàu chænh roái loaïn cuûa caùc ñieän giaûi khaùc keøm theo (ñaëc bieät laø magieâ vaø kali). IV-ROÁI LOAÏN CAÂN BAÈNG MAGIEÂ: 1-Sinh lyù hoïc: Mg2+ taäp trung chuû yeáu ôû noäi baøo. Thaän laø cô quan chính ñieàu hoaø caân baèng magieâ trong cô theå. Khoâng coù vai troø cuûa hormon trong ñieàu hoaø caân baèng magieâ. 2-Taêng magieâ huyeát töông: a-Nguyeân nhaân: Suy thaän laø nguyeân nhaân chính gaây taêng magieâ huyeát töông b-Trieäu chöùng: Taêng magieâ huyeát töông nheï (noàng ñoä Mg2+ huyeát töông 5,5-6,0 mEq/L) thöôøng khoâng coù trieäu chöùng Taêng magieâ huyeát töông traàm troïngï (noàng ñoä Mg2+ huyeát töông lôùn hôn 8 mEq/L):giaûm phaûn xaï gaân xöông, lieät cô vaân haï huyeát aùp, chaäm nhòp xoang. Bieåu hieän treân ECG: phöùc boä QRS daõn, keùo daio khoaûng PR vaø QT. c-Ñieàu trò: Taêng magieâ huyeát töông nheï: ngöng moïi nguoàn cung caáp magieâ cho cô theå Taêng magieâ huyeát töông traàm troïngï: caxi gluconat 10% 10-20 mL TM chaäm 5-10 phuùt. Taêng lôïi nieäu magieâ vôùi dung dòch NaCl 0,9% TTM 250-500 mL/giôø, keát hôïp vôùi thuoác lôïi tieåu quai (furosemide 20 mg TM moãi 4-6 giôø). Neáu trieäu chöùng khoâng caûi thieän, ñaëc bieät ôû beänh nhaân suy thaän, coù chæ ñònh chaïy thaän nhaân taïo. 3-Giaûm magieâ huyeát töông: a-Nguyeân nhaân: -Maát magieâ qua ñöôøng tieâu hoaù: noân oùi, tieâu chaûy, hoäi chöùng keùm haáp thu, doø maät… -Maát magieâ qua thaän: tình traïng lôïi nieäu, söû duïng thuoác lôïi tieåu quai, toan hoaù oáng thaän… -Taùi phaân phoái, chuyeån Mg2+ töø ngoaïi baøo vaøo noäi baøo: truyeàn glucose, nhoài maùu cô tim, hoäi chöùng cai röôïu… -Caùc loaïi thuoác: aminoglycoside, cyclosporin, cisplatin, amphotericin B… -Nghieän röôïu maõn -Chaán thöông

20

-Sau caét tuyeán caän giaùp ñieàu trò cöôøng caän giaùp -Dinh döôõng qua ñöôøng tónh maïch keùo daøi 2-Trieäu chöùng: Trieäu chöùng thaàn kinh: thay ñoåi tri giaùc, taêng phaûn xaï gaân xöông, tetany… Bieåu hieän treân ECG töông töï nhö giaûm K+ huyeát töông: soùng T vaø phöùc boä QRS daõn, khoaûng PR vaø QT keùo daøi… Giaûm magieâ huyeát töông thöôøng keøm theo giaûm kali vaø phosphat huyeát töông 3-Ñieàu trò: Giaûm magieâ huyeát töông naëng (Mg2+<1 mEq/L) hoaëc beänh nhaân coù trieäu chöùng: magieâ sulfat (MgSO4): 1,5 gm tieâm tónh maïch chaäm trong 5 phuùt, sau ñoù truyeàn tónh maïch 1,5 gm/giôø trong voøng vaøi giôø, roài chuyeån sang lieàu duy trì (0,5 gm/giôø). Giaûm magieâ huyeát töông nheï (Mg2+ 1,1-1,4 mEq/L) vaø beänh nhaân khoâng coù trieäu chöùng: truyeàn tónh maïch 4-8 gm MgSO4/ngaøy trong 3-5 ngaøy. Coù theå duøng caùc cheá phaåm magieâ daïng uoáng nhö oxit magieâ, gluconat magieâ, chlorua magieâ… Phoøng ngöøa giaûm magieâ huyeát töông ôû beänh nhaân dinh döôõng qua ñöôøng tónh maïch: theâm vaøo dòch truyeàn 3 gm MgSO4/ngaøy (nhu caàu 0,4 mEq/kg/ngaøy). V-ROÁI LOAÏN CAÂN BAÈNG KIEÀM TOAN: 1-Sinh lyù hoïc: a-pH cuûa dòch cô theå: pH huyeát töông maùu ñoäng maïch bình thöôøng dao ñoäng trong khoaûng 7,35-7,45, (trò soá trung bình laø 7,40), töông öùng vôùi noàng ñoä H+ 35-45 nEq/L. b-Caân baèng H+: Chuyeån hoaù cô theå moãi ngaøy taïo ra 13.000-20.000 mmol CO2 cuøng vôùi khoaûng 40-80 mmol (trung bình 1 mmol/kg TLCT) caùc acid höõu cô (acid lactic, acid pyruvic, acid acetoacetic…) vaø caùc acid maïnh khaùc (H3PO4 , H2SO4). Söï ñaøo thaûi CO2: Haàu heát CO2 taïo thaønh ñöôïc vaän chuyeån trong huyeát töông döôùi daïng HCO3

- (vôùi vai troø trung gian cuûa hemoglobin-Hb), ñeán phoåi vaø ñöôïc thaûi ra ngoaøi thoâng qua hoaït ñoäng hoâ haáp theo sô ñoà sau: -Taïi mao maïch ngoaïi bieân: (1) HbO2 + CO2 + H2O ⇔ O2 (vaøo teá baøo) + HHb + HCO3

-

-Taïi mao maïch phoåi: (2) HHb + O2 ⇔ HHbO2

(3) HHbO2 + HCO3- ⇔ HbO2 + CO2 (thôû ra) + H2O

21

Moät phaàn nhoû CO2 ñöôïc vaän chuyeån döôùi daïng carbaminoCO2 vaø daïng hoaø tan, trong ñoù chæ 1/1000 ñöôïc hydrat hoaù ñeå taïo thaønh H2CO3, theo moät trong hai phaûn öùng sau: (4) CO2 + H2O ⇔ H2CO3 ⇔ H+ + HCO3

-

(5) H2O ⇔ H+ + OH-

CO2 + OH- ⇔ HCO3- (men carbonic anhydrase xuùc taùc)

H2CO3 laø moät acid maïnh, tuy nhieân coù theå chuyeån trôû thaønh CO2 nhôø phaûn öùng theo chieàu ngöôïc laïi, vì theá ñöôïc goïi laø acid bay hôi. Nhö vaäy, moãi moät phaân töû CO2 ñöôïc taïo thaønh coù khaû naêng ñöa vaøo dòch cô theå moät ion H+ (phaûn öùng 4,5), nhöng nhôø vaøo quaù trình hoâ haáp (phaûn öùng 1,2,3) maø khaû naêng naøy khoâng xaûy ra. Chuùng ta coù theå noùi raèng cô theå luoân ñöùng tröôùc “nguy cô nhieãm toan sinh hoïc”. Trong tröôøng hôïp baát thöôøng: -CO2 bò öù laïi trong maùu (suy hoâ haáp), phaûn öùng (4,5) xaûy ra theo chieàu töø traùi sang phaûi, nhieàu ion H+ ñöôïc taïo thaønh, pH dòch theå giaûm (nhieãm toan hoâ haáp) -CO2 ñöôïc taêng thaûi qua phoåi (taêng thoâng khí), phaûn öùng (4,5) xaûy ra theo chieàu töø phaûi sang traùi, noàng ñoä ion H+ giaûm, pH dòch theå taêng (nhieãm kieàm hoâ haáp) Söï ñaøo thaûi caùc acid coá ñònh: Caùc acid höõu cô vaø caùc acid maïnh chæ coù theå ñöôïc cô theå baøi tieát qua nöôùc tieåu, vì theá ñöôïc goïi laø caùc acid khoâng bay hôi hay caùc acid coá ñònh. c-Ñieàu hoaø caân baèng H+: Bình thöôøng, nhôø vaøo quaù trình thaûi CO2 vaø caùc acid coá ñònh, caân baèng H+ ñöôïc duy trì: löôïng H+ sinh ra baèng löôïng H+ ñaøo thaûi. Khi moät acid (HA) ñöôïc ñöa vaøo trong dòch cô theå, cô cheá ñieàu hoaø caân baèng H+ seõ dieãn tieán theo ba böôùc: -Böôùc ñaàu tieân xaûy ra nhanh choùng, nhôø hoaït ñoäng cuûa caùc heä thoáng ñeäm trong dòch cô theå: (*) H+ + A- + Na+ + HCO3

- → Na+ + A- + H2O + CO2

-Böôùc thöù hai xaûy ra chaäm hôn, nhôø cô cheá buø tröø cuûa heä hoâ haáp: thaûi taát caû CO2 ra ngoaøi qua phoåi. -Böôùc thöù ba laø cô cheá buø tröø cuûa thaän, xaûy ra sau cuøng nhöng hoaøn haûo: taùi haáp thu toaøn boä löôïng HCO3

- ñöôïc loïc qua caàu thaän vaø boå sung löôïng HCO3- hao huït

(*) thoâng qua baøi tieát caùc acid chuaån ñoä ñöôïc vaø baøi tieát amonium. Giaù trò bình thöôøng cuûa caùc thoâng soá lieân quan ñeán quaù trình caân baèng H+ trong cô theå (khí maùu ñoäng maïch):

Thoâng soá Giôùi haïn bình thöôøng

pH 7,35-7,45

Noàng ñoä H+ 45-35 nEq/L

22

PaCO2 35-45 mmHg

PaO2 75-100 mmHg

HCO3- (# CO2 toaøn phaàn, Tco2) 22-26 mmol/L

2-Ñaïi cöông veà caùc roái loaïn caân baèng kieàm toan: a-Khaùi nieäm: Nhöõng thay ñoåi daãn ñeán söï taêng noàng ñoä ion H+ cuûa dòch cô theå (pH giaûm) ñöôïc goïi laø tình traïng nhieãm toan. Nhöõng thay ñoåi daãn ñeán söï giaûm noàng ñoä ion H+ cuûa dòch cô theå (pH taêng) ñöôïc goïi laø tình traïng nhieãm kieàm. Coù theå ñaùnh giaù caân baèng kieàm toan döïa vaøo coâng thöùc: [ H+] = 8.10-7 (0,03 PCO2 / [ HCO3

-] ) Ñeå ñaùnh giaù moät roái loaïn caân baèng kieàm toan, chuùng ta döïa vaøo 3 yeáu toá: pH (hay noàng ñoä H+), aùp suaát phaàn CO2 (PCO2) vaø noàng ñoä HCO3

-. Nhö vaäy: -Nhieãm toan ([ H+] taêng) xaûy ra khi PCO2 taêng (toan hoâ haáp) hoaëc [HCO3

-] giaûm (maát HCO3

- hoaëc theâm H+ , toan chuyeån hoaù). - Nhieãm kieàm ([ H+] giaûm) xaûy ra khi PCO2 giaûm (kieàm hoâ haáp) hoaëc [HCO3

-] taêng (theâm chaát kieàm hoaëc maát H+ , kieàm chuyeån hoaù). b-Ñaùnh giaù khuynh höôùng buø tröø: Moãi roái loaïn nguyeân phaùt cuûa caân baèng acid-base ñeàu ñöôïc keøm theo bôûi caùc ñaùp öùng cuûa cô theå ñeå chuyeån pH trôû veà giaù trò bình thöôøng. Chuùng ta goïi ñoù laø khuynh höôùng buø tröø cuûa cô theå. Ñeå bieát ñöôïc khuynh höôùng buø tröø dieãn ra theo chieàu höôùng naøo, toát nhaát laø döïa vaøo caân baèng Henderson-Hesselbalch: pH = 6,1 + log ([HCO3

-] /0,03 PCO2) = 6,1 + log 20 = 7,4 Qua phöông trình treân ta thaáy pH cuûa dòch cô theå phuï thuoäc vaøo hai yeáu toá: noàng ñoä HCO3

- vaø aùp suaát phaàn cuûa CO2. Khi moät roái loaïn kieàm toan xaûy ra, tröôùc tieân moät trong hai yeáu toá treân bò thay ñoåi. Cô cheá buø tröø hoaït ñoäng nhaèm thay ñoåi yeáu toá coøn laïi sao cho tæ leä [HCO3

-] /0,03 PCO2 khoâng thay ñoåi (20), luùc ñoù pH dòch cô theå ñöôïc giöõ ôû giaù trò 7,4 vaø ta noùi hoaït ñoäng buø tröø coù hieäu quaû. Hoaït ñoäng buø tröø coù hieäu quaû khi caùc roái loaïn dieãn tieán maõn tính. Ngöôïc laïi, neáu roái loaïn dieãn tieán caáp tính, thöôøng chuùng nhanh choùng trôû neân maát buø. c-Khoaûng troáng anion huyeát töông (AG-anion gap): AGht = [Na+] - ([Cl-] + [HCO3

-]) Na+ laø cation chính cuûa dòch ngoaïi baøo. Theo quy luaät trung hoaø veà ñieän, Na+ phaûi trung hoaø veà maët ñieän tích vôùi caùc anion cuûa dòch ngoaïi baøo. Phaàn lôùn Na+ ñöôïc trung hoaø bôûi Cl- vaø HCO3

-. Moät phaàn nhoû coøn laïi trung hoaø vôùi caùc anion khaùc nhö phosphat, sulphat, anion cuûa caùc acid höõu cô (lactate, acetate…) vaø

23

proteinate. Bôûi vì caùc anion noùi treân khoâng theå ño ñöôïc baèng phöông phaùp thoâng thöôøng nhö Cl- vaø HCO3

-, ñoâi khi ngöôøi ta coøn goïi khoaûng troáng anion laø “toång cuûa caùc anion khoâng ño ñöôïc”. Bình thöôøng khoaûng troáng anion huyeát töông dao ñoäng trong khoaûng 12 ± 2 mEq/L. Khoaûng troáng anion huyeát töông coù giaù trò trong chaån ñoaùn caùc roái loaïn caân baèng kieàm toan. Trong nhieãm toan chuyeån hoaù, khoaûng troáng anion taêng chöùng toû coù söï taêng noàng ñoä cuûa caùc acid höõu cô (noäi sinh hoaëc ngoaïi sinh). Nhieãm toan chuyeån hoaù maø khoaûng troáng anion khoâng taêng ñöôïc goïi laø nhieãm toan chuyeån hoaù taêng chlor huyeát töông, bôûi vì möùc ñoä giaûm cuûa HCO3

- ñöôïc buø tröø baèng möùc ñoä taêng töông öùng cuûa Cl-. 3-Nhieãm toan chuyeån hoaù: 3.1-Nguyeân nhaân: a-Nhieãm toan chuyeån hoaù coù khoaûng troáng anion taêng: Nhieãm toan lactic: Nhieãm toan lactic typ A lieân quan ñeán söï thieáu oxy teá baøo, trong ñoù quan trong nhaát laø traïng thaùi suy giaûm töôùi maùu moâ (xuaát huyeát, suy tim, nhieãm truøng huyeát). Nhieãm toan lactic typ B laø traïng thaùi nhieãm toan xaûy ra ôû beänh nhaân khoâng coù baèng chöùng cuûa giaûm töôùi maùu moâ hay thieáu oxy: vaän ñoäng quaù möùc, tình traïng nhieãm kieàm, suy gan, tieåu ñöôøng, haï ñöôøng huyeát, caùc beänh lyù aùc tính (lymphoma, leukemia, sarcoma, ung thö vuù…), ñoäng kinh toaøn theå, suy thaän, caùc loaïi thuoác (phenformin, salicylate) vaø ñoäc chaát (ethanol, ethylene glycol), moät soá khieám khuyeát coù tính caùch di truyeàn (thí duï thieáu PDH, pyruvate carboxylase, PEPCK…) Nhieãm toan ketone: Nhieãm ketone coù theå gaëp trong ba beänh caûnh laâm saøng: tieåu ñöôøng khoâng kieåm soaùt, nghieän röôïu maõn vaø nhòn ñoùi, trong ñoù nhieãm ketone treân beänh nhaân tieåu ñöôøng laø hình thaùi nhieãm ketone quan troïng nhaát. Trong tröôøng hôïp tieåu ñöôøng khoâng kieåm soaùt, do thieáu huït insulin, glucose khoâng theå ñöôïc vaän chuyeån vaøo trong teá baøo, daãn ñeán taêng noàng ñoä glucose huyeát töông. Quaù trình phaân giaûi lipid cuõng taêng, gaây giaûi phoùng nhieàu acid beùo töï do. Taïi gan, acid beùo töï do ñöôïc toång hôïp thaønh caùc ketoacid (theå ketone). Tuy nhieân, do thieáu taùc ñoäng cuûa insulin, teá baøo ngoaïi bieân cuõng khoâng theå söû duïng theå ketone nhö nguoàn naêng löôïng. Haäu quaû laø caùc theå ketone bò öù laïi trong maùu. Tuyø thuoäc vaøo tæ leä glucagon- insulin taêng laø do noàng ñoä glucagon taêng laø chuû yeáu hay do noàng ñoä insulin haï laø chuû yeáu hay do caû hai, maø laâm saøng chuùng ta coù theå taêng ñöôøng huyeát ñôn thuaàn (hoäi chöùng taêng aùp löïc thaåm thaáu khoâng nhieãm ketone), theå nhieãm ketone ñôn thuaàn hay theå hoãn hôïp. Nhöng duø laø theå naøo cuõng

24

ñeàu coù chung moät nguyeân taéc ñieàu trò goàm ba böôùc: insulin, boài hoaøn nöôùc vaø Na+, boài hoaøn K+. Tình traïng nhieãm ketone ñöôïc goïi laø oån ñònh khi löôïng ketone ño ñöôïc (hoaëc möùc thaëng dö khoaûng troáng anion) baèng löôïng HCO3

- thieáu huït, hay noùi caùch khaùc tæ leä anion gap thaëng dö/ HCO3

- thieáu huït baèng1. Khi tæ leä naøy lôùn hôn 1, ta noùi nhieãm ketone coù bieán chöùng hay nhieãm toan ketone. Caùc nguyeân nhaân khaùc: ngoä ñoäc ethylene glycol, suy thaän… b-Nhieãm toan chuyeån hoaù coù khoaûng troáng anion bình thöôøng: Toan hoaù do oáng thaän typ 1 toan hoaù do oáng thaän xa): Nguyeân nhaân toan hoaù do oáng thaän typ 1 coù theå do baåm sinh (hoäi chöùng Ehlers-Danlos, hoäi chöùng Marfan, thieáu men carbonic anhydrase, beänh Wilson…) hay maéc phaûi (chöùng thaän ñoùng voâi do cöôøng caän giaùp maõn tính hay taêng calcium nieäu khoâng roõ nguyeân nhaân, u ña tuyû, loaïi thaän gheùp, xô gan, ngoä ñoäc toluene hay caùc loaïi thuoác nhö amphotericine B, thuoác lôïi tieåu öùc cheá men carbonic anhydrase…).

(

-

Toan hoaù do oáng thaän typ 2 (toan hoaù do oáng thaän gaàn): Toan hoaù do oáng thaän typ 2 coù theå laø moät roái loaïn baåm sinh hay maéc phaûi, coù theå laø moät roái loaïn ñôn thuaàn nhöng thöôøng gaëp hôn laø ôû daïng keát hôïp vôùi roái loaïn haáp thu cuûa phosphat höõu cô, acid uric, glucose, acid amin maø treân laâm saøng chuùng ta goïi laø hoäi chöùng Fanconi. Caùc beänh lyù gaây maát HCO 3 qua ñöôøng tieâu hoaù: -Tieâu chaûy caáp tính hay maõn tính. -Doø tieâu hoaù -Beänh nhaân ñöôïc ñaët thoâng daãn löu ñöôøng maät, noái taét ruoät non-ruoät non, ruoät non-ruoät giaø, beänh nhaân ñöôïc phaãu thuaät chuyeån löu nieäu-tieâu hoaù… Caùc loaïi thuoác-caùc loaïi dòch truyeàn: -Thuoác lôïi tieåu coù taùc duïng öùc cheá carbonic anhydrase (acetazolamide) hay tieát kieäm kali (spironolactone, amiloride) -Caùc loaïi dung dòch ñaïm coù haøm löôïng cationic amino acid cao (lysine, glutamine, arginne, histidine) hoaëc caùc amino acid coù goác sulfur (methionine, cysteine, cystine) khi truyeàn cho nhöõng beänh nhaân caàn coù cheá ñoä dinh döôõng naêng löôïng ñaïm cao coù theå daãn ñeán nhieãm toan taêng chlor huyeáât töông. Dung dòch NaCl ñaúng tröông ñöôïc truyeàn vôùi soá löôïng lôùn vaø toác ñoä nhanh cuõng coù theå gaây ra nhöõng bieán ñoåi töông töï. -Caùc loaïi thuoác: amphotericin B, toluene… 3.2-Trieäu chöùng: Daáu hieäu laâm saøng thöôøng gaëp nhaát cuûa tình traïng nhieãm toan laø nhòp thôû nhanh vaø saâu. Neáu nhieãm toan caáp tính beänh nhaân coù theå coù nhòp thôû kieåu Kussmaul. Buoàn noân, oùi möõa vaø ñau buïng coù theå xaûy ra ôû caû nhieãm toan caáp vaø maõn. Beänh

25

nhaân nhieãm toan maõn thöôøng meät moûi, suy nhöôïc. Neáu nhieãm toan caáp tính vaø traàm troïng beänh nhaân lô mô hoaëc hoân meâ. 3.3-Ñieàu trò: a-Nguyeân taéc chung: Nhieãm toan chuyeån hoaù maõn tính thöôøng aûnh höôûng khoâng ñaùng keå ñeán beänh nhaân, tuy nhieân nhieãm toan chuyeån hoaù maõn tính coù theå nhanh choùng chuyeån sang caáp tính khi beänh nhaân gaëp phaûi moät sang chaán laøm taêng möùc ñoä chuyeån hoaù (chaán thöông, phaãu thuaät, nhieãm truøng). Do ñoù vaán ñeà ñieàu trò taäp trung chuû yeáu vaøo vieäc ngaên chaën hay haïn cheá bôùt söï tieán trieån cuûa caùc beänh lyù caên nguyeân vaø phoøng ngöøa khaû naêng xaûy ra caùc sang chaán. Nhieãm toan chuyeån hoaù caáp tính ñoøi hoûi phaûi coù nhöõng bieän phaùp ñieàu trò caáp thôøi: (1) haïn cheá bôùt quaù trình dò hoaù trong caùc tröôøng hôïp chaán thöông (baát ñoäng, giaûm ñau toát…), phaãu thuaät (coá gaéng chuyeån sang phaãu thuaät chöông trình thay vì caáp cöùu…) hay nhieãm truøng (daãn löu, khaùng sinh…); (2) ñieàu chænh tình traïng maát nöôùc vaø giaûm natri huyeát keøm theo vì ñieàu naøy seõ laøm giaûm theâm chöùc naêng thaän voán ñaõ suy keùm; (3) giaûm bôùt toång löôïng H+ vaø phuïc hoài laïi kho döï tröõ ñeäm cuûa cô theå baèng dung dòch bicarbonate b-Ñieàu chænh nhieãm toan chuyeån hoaù baèng dung dòch bicarbonate: Tính toaùn löôïng HCO3

- caàn phaûi cho. Giaû söû A laø löôïng HCO3- caàn thieát ñeå naâng

noàng ñoä HCO3- cuûa 1 lít huyeát töông leân ñeán giaù trò mong muoán. Nhö vaäy vôùi

muïc ñích noùi treân löôïng HCO3- caàn thieát cho cô theå laø 0,2A x TLCT. Tuy nhieân

caùc heä ñeäm coøn laïi cuûa ngaên ngoaïi baøo coù khaû naêng ñeäm ít nhaát baèng ½ khaû naêng ñeäm cuûa heä bicarbonate, vaø khaû naêng ñeäm noäi baøo xaáp xæ baèng khaû naêng ñeäm ngoaïi baøo. Do ñoù toång löôïng HCO3

- caàn thieát phaûi laø: 2[(0,2A x TLCT) +1/2(0,2A x TLCT)] = 0,6A x TLCT. Thí duï: moät beänh nhaân caân naëng 50kg nhieãm toan chuyeån hoaù coù noàng ñoä HCO3

- huyeát töông laø 12 mEq/L. Ñeå noàng ñoä HCO3

- huyeát töông trôû veà giaù trò bình thöôøng (24 mEq/L), beänh nhaân naøy caàn ñeán 0,6.(24-12).50 = 360 mEq HCO3

-. Treân thöïc teá laâm saøng khoâng caàn thieát phaûi buø taát caû löôïng HCO3

- thieáu huït bôûi ñieàu naøy coù theå daãn ñeán moät soá bieán chöùng, thí duï nhö quaù taûi Na+, öù lactate trong huyeát töông, kieàm chyeån hoaù doäi ngöôïc, toan hoaù dòch naõo tuyû, giaûm khaû naêng phaân ly oxy-hemoglobin. Löôïng HCO3

- caàn buø thay ñoåi tuyø thuoäc vaøo töøng beänh nhaân. Noùi chung, moïi tröôøng hôïp pH döôùi 7,2 ñeàu coù chæ ñònh duøng HCO3

-

ñeå ngaên ngöøa bieán chöùng treân chöùc naêng co boùp cuûa cô tim. HCO3

- neân ñöôïc söû duïng döôùi daïng dung dòch ñaúng tröông. Pha 2 oáng HCO3-

8,4% (50 mEq/1 oáng 50 mL) vaøo 500 mL dung dòch glucose 5% seõ cung caáp cho beänh nhaân 100 mEq Na+, 100 mEq HCO3

- vaø 600 mL H2O. c-Ñieàu trò ñaëc hieäu: Nhieãm toan lactic:

26

Ñieàu trò nhieãm toan lactic typ A neân höôùng tröïc tieáp ñeán ñieàu trò nguyeân nhaân. Caùc taùc nhaân giaûm tieàn taûi, haäu taûi, caùc taùc nhaân kích thích hoaït ñoäng co boùp cô tim (dopamin, dobutamin) coù theå coù ích trong beänh lyù cô tim. Khaùng sinh vaø glucocorticoid neân ñöôïc caân nhaéc ñeán khi chaån ñoaùn höôùng ñeán nhieãm truøng huyeát. Trong xuaát huyeát noäi, phuïc hoài theå tích tuaàn hoaøn nhanh baèng dung dòch muoái keát hôïp vôùi truyeàn maùu laø chìa khoaù trong ñieàu trò. Ñoái vôùi nhieãm toan typ B, vieäc ngöng söû duïng caùc loaïi thuoác, trieån khai ñieàu trò ngoäâ ñoäc, chæ ñònh insulin … coù theå xem laø caùc bieän phaùp ñieàu trò coù hieäu quaûû. Tuy nhieân, caùc beänh nhaân suy gan thaän hay caùc beänh lyù aùc tính khi ñaõ bò nhieãm toan lactic tieân löôïng thöôøng ngheøo naøn, bôûi vì beänh lyù caên nguyeân vaãn coøn. Beänh nhaân thöôøng sôùm töû vong, ngay caû khi tình traïng nhieãm toan ñöôïc duy trì oån ñònh (pH lôùn hôn 7,2). Dichloroacetate (DCA), moät taùc nhaân taêng cöôøng hoaït ñoäng cuûa PDH töø ñoù kích thích quaù trình oxy hoaù pyruvate, ñang ñöôïc nghieân cöùu söû duïng. Ngöôøi ta nhaän thaáy raèng, DCA khoâng nhöõng coù hieäu quaû laâm saøng vôùi nhöõng beänh nhaân thieáu huït PDG maø coøn vôùi nhöõng beänh nhaân thieáu huït pyruvate carboxylase, PEPCK. Nhöõng nghieân cöùu gaàn ñaây cho thaáy raèng, dung dòch HCO3

- coù theå laøm taêng toác ñoä saûn xuaát thöïc lactate. Do ñoù chæ neân chæ ñònh HCO3

- ñeå duy trì pH xaáp xæ 7,2 vaø noàng ñoä HCO3

- 8-10 mEq/L. Ñieàu trò nhieãm toan ketone baèng insulin: Insulin laø chæ ñònh ñaàu tieân vaø ngay sau khi ñaõ xaùc ñònh chaån ñoaùn. Insulin ñieàu chænh tình traïng nhieãm ketone vaø taêng ñöôøng huyeát baèng caùch laøm taêng toác ñoä vaän chuyeån glucose vaøo trong teá baøo, laøm taêng quaù trình chuyeån hoaù glucose vaø ketone noäi baøo, ñoàng thôøi öùc cheá quaù trình phaân giaûi lipid, töø ñoù giaûm toång hôïp theå ketone. Nguyeân taéc söû duïng insulin: phaûi duøng loaïi insulin taùc duïng nhanh (regular insulin), qua ñöôøng tónh maïch. Baét ñaàu baèng 0,2 UI/kg tieâm maïch, sau ñoù truyeàn tónh maïch vôùi toác ñoä 0,1 UI/kg moãi giôø hay tieâm maïch 0,1 UI/kg/giôø. Dung dòch ñeå truyeàn laø NaCl 0,9%: pha 100 UI insulin trong 500 mL NaCl 0,9% vaø truyeàn vôùi toác ñoä 10 gioït/phuùt. Ñònh löôïng ñöôøng huyeát moãi 2 giôø. Neáu cô theå ñaùp öùng toát, ñöôøng huyeát seõ giaûm 5-10% giaù trò ban ñaàu. Neáu ñöôøng huyeát khoâng giaûm, taêng lieàu insulin leân gaáp ñoâi. Khi ñöôøng huyeát giaûm xuoáng tôùi 250 mg%, giaûm phaân nöûa lieàu insulin ñang söû duïng, ñoàng thôøi baét ñaàu truyeàn theâm dung dòch glucose 5% ñeå phoøng ngöøa tai bieán haï ñöôøng huyeát. Hoaëc chuyeån sang daïng tieâm döôùi da (coù theå söû duïng insulin NPH hoaëc Lente): khôûi ñaàu baèng 15 UI, sau ñoù moãi 4 giôø ñònh löôïng ñöôøng huyeát vaø tieáp tuïc insulin vôùi lieàu löôïng giaûm daàn (10 UI neáu ñöôøng huyeát 150-200 mg%, 5 UI neáu ñöôøng huyeát döôùi 150 mg%. Chuyeån sang cheá ñoä ñieàu trò duy trì khi theå ketone aâm tính trong huyeát töông (hoaëc trôû veà giôùi haïn bình thöôøng

27

neáu xeùt nghieäm ñònh löôïng: acetoacetate nhoû hôn 1 mg%, beta-hydroxybutyrate nhoû hôn 3 mg%). Tieâu chaûy, doø tieâu hoaù, phaãu thuaät chuyeån löu nieäu-oáng tieâu hoaù: Neáu beänh nhaân khoâng noân möõa hoaëc khoâng coù choáng chæ ñònh aên uoáng qua ñöôøng mieäng, cung caáp cho beänh nhaân caùc cheá phaåm daïng uoáng, trong ñoù thoâng duïng nhaát laø Oresol vôùi thaønh phaàn bao goàm (glucose, natri chlorua, natri citrate, kali chlorua). Moät goùi Oresol khi pha trong moät lít nöôùc seõ cung caáp: 190 mEq Na+, 20 mEq K+, 180 mEq Cl-, 30 mEq HCO3

- . Caàn ngöng ngay caùc loaïi thuoác gaây tieâu chaûy, thuoác nhuaän traøng. Beänh nhaân doø tieâu hoaù keùo daøi caàn caân nhaéc ñeán chæ ñònh ñieàu trò phaãu thuaät 4-Nhieãm toan hoâ haáp: 4.1-Nguyeân nhaân: a-Nhieãm toan hoâ haáp caáp tính: Caûn trôû söï vaän chuyeån CO2 töø teá baøo ñeán loøng pheá nang: soác tim, thuyeân taéc ñoäng maïch phoåi, nhöng quan troïng nhaát treân laâm saøng laø phuø phoåi caáp. Suy thoâng khí: suy thoâng khí coù theå do caùc beänh lyù phoåi taéc ngheõn (hít phaûi dò vaät, vieâm phoåi hít, côn hen caáp, co thaét thanh quaûn, hoäi chöùng ngöng thôû trong luùc nguõ...), caùc beänh lyù phoåi giôùi haïn (traøn khí traøn maùu maøng phoåi, maûng söôøn di ñoäng, hoäi chöùng suy hoâ haáp caáp ôû ngöôøi lôùn, roái loaïn hoaït ñoäng cuûa cô hoaønh...), suy giaûm vaän ñoäng cuûa caùc cô hoâ haáp (do thuoác hay caùc ñoäc chaát, beänh nhöôïc cô, beänh lyù cô do haï kali huyeát töông , hoäi chöùng Guallain-Barreù, uoán vaùn, chaán thöông coät soáng coå...). Beänh nhaân bò suy thoâng khí cuõng coù theå do caùc nguyeân nhaân trung öông, thí duï chaán thöông, vieâm nhieãm heä thaàn kinh trung öông, hoaït ñoäng cuûa trung taâm hoâ haáp bò öùc cheá do taùc ñoäng cuûa caùc loaïi thuoác gaây meâ, daãn xuaát morphine hay caùc chaát gaây nguõ khaùc...Beänh nhaân haäu phaãu, ñaëc bieät laø sau caùc phaãu thuaät loàng ngöïc hay vuøng buïng treân coù theå bò nhieãm toan hoâ haáp do suy thoâng khí do caû nguyeân nhaân ngoaïi bieân laãn trung öông (taùc ñoäng cuûa caùc loaïi thuoác meâ, daãn chaát morphine, thuoác gaây nguõ...gaây suy thoâng khí trung öông; coøn xeïp phoåi, vieâm phoåi do hít, thôû keùm do ñau ñôùn, haïn cheá hoaït ñoäng cuûa cô hoaønh... gaây suy thoâng khí ngoaïi bieân). Taêng saûn xuaát CO2: beänh nhaân soát cao, nhieãm truøng, dinh döôõng baèng cheá ñoä nhieàu carbohydrate... coù theå daãn ñeán nhieãm toan hoâ haáp treân cô ñòa beänh nhaân ñaõ coù saün beänh lyù veà hoâ haáp. b-Nhieãm toan hoâ haáp maõn tính: Beänh phoåi taéc ngheõn maõn tính (COPD) laø nguyeân nhaân phoå bieán nhaát gaây nhieãm toan hoâ haáp maõn tính. Ngoaøi COPD, tình traïng suy thoâng khí pheá nang maõn tính do heä thaàn kinh trung öông bò öùc cheá (thuoác, caùc sang thöông vieâm nhieãm, u böôùu...), caùc roái loaïn veà thoâng khí trong luùc nguõ (hoäi chöùng Pickwick), caùc roái loaïn chöùc naêng thaàn kinh cô

28

(beänh lyù cô nguyeân phaùt hay thöù phaùt), caùc baát thöôøng veà caáu truùc cuûa loàng ngöïc (guø, veïo coät soáng...) cuõng laø nguyeân nhaân cuûa nhieãm toan hoâ haáp maõn tính. 4.2-Trieäu chöùng: Chaån ñoaùn nhieãm toan hoâ haáp caáp tính döïa vaøo caùc trieäu chöùng sau: thôû nhanh, nhòp tim nhanh, maïch naåy maïnh, cao huyeát aùp, da aám ñoû (daõn maïch ngoaïi bieân), naëng ñaàu (daõn maïch naõo), hoa maét, luù laãn, maùy giaät cô, co giaät, hoân meâ, loaïn nhòp tim…PaCO2 lôùn hôn 45 mmHg, noàng ñoä HCO3

- huyeát töông bình thöôøng hoaëc taêng nheï, pH nhoû hôn 7,35. Neáu beänh nhaân bò thieáu oxy keøm theo, PaO2 seõ nhoû hôn 60 mmHg vaø beänh nhaân seõ laâm vaøo tình traïng nhieãm toan naëng neà hôn so vôùi nhieãm toan hoâ haáp ñôn thuaàn. 4.3-Ñieàu trò: a-Ñieàu trò nhieãm toan hoâ haáp caáp tính: Vieäc ñieàu trò moät beänh nhaân nhieãm toan hoâ haáp caáp tính nhaèm vaøo 3 muïc tieâu chính: (1) ñieàu chænh söï thieáu oxy, ñaây laø muïc tieâu quan troïng nhaát vì noù quyeát ñònh tæ leä töû vong cuûa beänh nhaân , (2) caûi thieän tình traïng öu thaùn vaø (3) ñieàu trò caùc beänh lyù caên nguyeân. Lieäu phaùp oxy: Beänh nhaân nhieãm toan hoâ haáp caáp tính vôùi möùc ñoä thieáu oxy nheï (PaO2 lôùn hôn 50 mmHg) coù theå ñöôïc ñieàu trò baèng caùc lieäu phaùp oxy thoâng duïng, trong ñoù phoå bieán nhaát laø cho beänh nhaân thôû oxy qua maët naï Venturi. Thôû oxy qua maët naï Venturi coù theå giuùp duy trì FiO2 leân tôùi 50%, ñoàng thôøi coøn caûi thieän tình traïng öu thaùn toát hôn so vôùi thôû oxy qua thoâng muõi. Thoâng khí nhaân taïo: ñöôïc chæ ñònh khi beänh nhaân bò thieáu oxy naëng (PaO2 nhoû hôn 50 mmHg), hoaëc nhieãm toan hoâ haáp trong caùc tröôøng hôïp phuø phoåi caáp, suy thoâng khí do caùc beänh lyù veà hoâ haáp do taéc ngheõn hay giôùi haïn. Dung dòch bicarbonate: ñöôïc chæ ñònh khi beänh nhaân bò nhieãm toan chuyeån hoaù keát hôïp vaø pH maùu nhoû hôn 7,2 ( vì ôû giaù trò naøy cuûa pH hoaït ñoäng co boùp cuûa cô tim baét ñaàu bò öùc cheá vaø xuaát hieän nguy cô loaïn nhòp). Chæ neân cho töøng lieàu nhoû moät (1-2 oáng NaHCO3 8,4% 50 mL). Cô caáu naêng löôïng: Ñoái vôùi nhöõng beänh nhaân ñaõ coù caùc beänh lyù haïn cheá chöùc naêng thoâng khí, caàn ñieàu chænh laïi cô caáu naêng löôïng theo höôùng giaûm bôùt nguoàn naêng löôïng töø carbonhydrate, taêng nguoàn naêng löôïng töø lipid vaø protide, vì chuyeån hoaù cuûa lipid vaø protide ít saûn sinh ra CO2 hôn. Huùt daï daøy cuõng ñöôïc caân nhaéc nhö laø moät bieän phaùp ñieàu trò nhieãm toan hoâ haáp caáp tính, bôûi vì cöù moãi 1 mol HCl (töø dòch vò) ñöôïc huùt ra khoûi cô theå, cô theå laïi nhaän theâm ñöôïc 1 mol HCO3

- môùi. Chuù yù boài hoaøn laïi 1 lít dòch vò ñöôïc huùt ra baèng 1 lít dung dòch NaCl 0,9% (coäng vôùi 40 mEq K+, vôùi ñieàu kieän beänh nhaân khoâng coù nhieãm toan chuyeån hoaù keøm theo). Coù moät caùch ñieàu trò thay theá vôùi taùc duïng töông töï maø khoâng caàn phaûi boài hoaøn dòch, ñoù laø duøng caùc antacid ñeå trung hoaø HCl trong dòch vò.

29

Caùc bieän phaùp ñieàu trò nguyeân nhaân ñoùng moät vai troø heát söùc quan troïng: -Beänh nhaân soát cao caàn ñöôïc haï soát baèng caùc taùc nhaân vaät lyù (lau maùt, meàn laïnh...) hay döôïc lyù (acetaminophen). -Khaùng sinh ñöôïc chæ ñònh cho nhöõng tröôøng hôïp nhieãm truøng, cuõng nhö thuoác choáng ñoäng kinh daønh cho beänh nhaân ñoäng kinh. -Naloxone, moät taùc nhaân ñoái khaùng ñaëc hieäu, ñöôïc chæ ñònh cho nhöõng beänh nhaân ngoä ñoäc caùc daãn xuaát cuûa morphine. -Caùc taùc nhaân daõn pheá quaûn (vaø corticoid) laø thuoác löïa choïn ñaàu tieân ñoái vôùi beänh nhaân leân côn hen caáp tính. -Coù theå loaïi ñoäc chaát ôû beänh nhaân ngoä ñoäc barbiturate vaø caùc chaát gaây nguõ khoâng phaûi barbiturate trong voøng 4 giôø ñaàu baèng suùc röûa daï daøy vaø than hoaït tính. Chuù yù nhöõng beänh nhaân ñaõ suùt giaûm tri giaùc caàn phaûi ñöôïc thoâng khí quaûn tröôùc khi suùc röûa ñeå traùnh nguy cô hít phaûi dòch vò vaøo ñöôøng hoâ haáp. Beänh nhaân ñaõ hoân meâ thì caùch loaïi tröø ñoäc chaát hieäu quaû nhaát laø thaåm phaân maùu. -Beänh nhaân hít phaûi dò vaät caàn nhanh choùng ñöôïc gaép dò vaät qua ñöôøng noäi soi. -Beänh nhaân traøn khí traøn maùu maøng phoåi phaûi ñöôïc ñaët daãn löu kín xoang maøng phoåi. Maûng söôøn di ñoäng do chaán thöông ngöïc caàn ñöôïc baát ñoäng toát. b-Ñieàu trò nhieãm toan hoâ haáp maõn tính: Ñieàu trò nhieãm toan hoâ haáp maõn tính chuû yeáu taäp trung vaøo maáy troïng taâm sau: (1) ngaên ngöøa caùc beänh lyù nhieãm truøng, ñieàu trò tích cöïc caùc beänh lyù nhieãm truøng neáu nhö ñaõ xaûy ra, (2) caûi thieän hoaït ñoäng co boùp cuûa cô tim, (3) caûi thieän caùc chæ soá veà huyeát hoïc (noàng ñoä huyeát saéc toá neân duy trì toái thieåu 10 gm/dL), (4) lieäu phaùp oxy thích hôïp (thôû oxy qua thoâng muõi vôùi löu löôïng thaáp 3-5 lít/phuùt, thôû oxy vaøo ban ñeâm...), (5) chæ ñònh caùc taùc nhaân daõn pheá quaûn thích hôïp, coù theå keát hôïp vôùi caùc taùc nhaân kích thích hoâ haáp, (6) caét ñöùt caùc nguyeân nhaân laøm cho beänh dieãn tieán naëng theâm (ngöng thuoác laù) (7) ñieàu trò nhieãm toan chuyeån hoaù keát hôïp (thuoác lôïi tieåu öùc cheá carbonic anhydrase) 5-Nhieãm kieàm chuyeån hoaù: 5.1-Nguyeân nhaân: a-Nhieãm kieàm chuyeån hoaù coù ñaùp öùng vôùi chlor: Heïp moân vò, noân oùi keùo daøi hoaëc huùt thoâng daï daøy keùo daøi: Dòch vò bình thöôøng chöùc moät löôïng lôùn H+ vaø Cl-. Cöù moãi moät phaân töû HCl ñöôïc baøi tieát vaøo loøng daï daøy, cô theå laïi nhaän theâm moät HCO3

- môùi. Bình thöôøng HCl ñöôïc baøi tieát tham gia vaøo quaù trình tieâu hoaù thöùc aên roài laïi ñöôïc haáp thu vaøo cô theå qua thaønh ruoät, do ñoù caân baèng H+ ôû giai ñoaïn naøy cuûa quaù trình tieâu hoaù laø baèng 0. ÔÛ beänh nhaân bò heïp moân vò (hay caùc tröôøng hôïp noân oùi hoaëc huùt thoâng daï daøy keùo daøi), H+ vaø Cl- bò maát ra beân ngoaøi cô theå. Haäu quaû töùc thôøi cuûa tình traïng

30

naøy laø cô theå bò maát nöôùc, maát Cl- vaø taêng noàng ñoä HCO3- huyeát töông, daãn ñeán

nhieãm kieàm chuyeån hoaù. ÔÛ teá baøo oáng löôïn xa, do kieàm hoaù ngoaïi baøo, K+ vaøo trong teá baøo ñeå hoaùn ñoåi vôùi H+ thoaùt ra khoûi teá baøo, do ñoù quaù trình baøi tieát K+ vaøo loøng oáng thaän seõ taêng. Do nguoàn K+ ngoaïi sinh khoâng ñöôïc boå sung, söï taêng baøi tieát K+ cuoái cuøng daãn ñeán thieáu huït K+ vaø baét buoäc teá baøo oáng thaän phaûi baøi tieát H+ thay cho K+. Cöù moãi moät H+ ñöôïc baøi tieát, cô theå laïi nhaän theâm moät HCO3

-. Ñieàu naøy laøm naëng theâm tình traïng nhieãm kieàm vaø chuùng ta goïi ñaây laø traïng thaùi toan hoaù nöôùc tieåu nghòch lyù. Traïng thaùi toan hoaù nöôùc tieåu xaûy ra ôû moät beänh nhaân nhieãm kieàm chuyeån hoaù do maát HCl qua ñöôøng tieâu hoaù chöùng toû cô theå ñaõ thieáu huït K+ ñaùng keå. Beänh nhaân heïp moân vò thöôøng chæ uoáng ñöôïc nöôùc, nguoàn Na+ vaø K+ ngoaïi sinh xem nhö bò caét ñöùt, trong luùc ñoù Na+ vaãn phaûi tieáp tuïc hieän dieän trong nöôùc tieåu do phaûi “caëp ñoâi” vôùi HCO3

-, do ñoù cô theå luoân luoân thieáu huït Na+. Tuy nhieân, noàng ñoä Na+ huyeát töông thöôøng khoâng thay ñoåi hoaëc chæ giaûm nheï do cô theå bò maát nöôùc laøm giaûm theå tích dòch ngoaïi baøo. Sau moät thôøi gian, löôïng nöôùc noäi sinh (coäng vôùi nöôùc maø beänh nhaân vaãn coù theå uoáng ñöôïc) pha loaõng dòch ngoaïi baøo, laøm giaûm noàng ñoä thaåm thaáu huyeát töông. Söï maát nöôùc vaø giaûm noàng ñoä thaåm thaáu huyeát töông kích thích taêng tieát aldosterol, töø ñoù laøm cho tình traïng nhieãm kieàm vaø thieáu huït K+ caøng theâm traàm troïng. Söû duïng thuoác lôïi tieåu thiazide vaø lôïi tieåu quai: Vieäc söû duïng keùo daøi caùc thuoác lôïi tieåu thuoäc nhoùm thiazide hay lôïi tieåu quai, ñaëc bieät treân beänh nhaân bò thieáu huït theå tích tuaàn hoaøn coù hieäu quaû (suy tim, xô gan, hoäi chöùng thaän hö) coù theå daãn ñeán tình traïng nhieãm kieàm. Hoäi chöùng nhieãm kieàm sau öu thaùn: tình traïng nhieãm kieàm xaûy ra ñoät ngoät vaø traàm troïng coù theå xuaát hieän ôû moät beänh nhaân toan hoâ haáp maõn tính ñöôïc thoâng khí nhaân taïo. Tieâu chaûy: beänh nhaân tieâu chaûy thöôøng nhieãm toan chuyeån hoaù taêng chlor huyeát töông. Coù moät soá hình thaùi tieâu chaûy daãn ñeán nhieãm kieàm chuyeån hoaù, ñaëc bieät laø tieâu chaûy maát chlor baåm sinh vaø u nhung mao ñaïi traøng. b-Nhieãm kieàm chuyeån hoaù khoâng ñaùp öùng vôùi chlor: Caùc traïng thaùi thaëng dö hormon voû thöôïng thaän hoäi chöùng Cushing, hoäi chöùng cöôøng aldosterol nguyeân phaùt vaø thöù phaùt, hoäi chöùng giaû cöôøng naêng aldosterol (hoäi chöùng Liddle), hoäi chöùng thaän tieâu hao kali baåm sinh (hoäi chöùng Bartter) thieáu huït β-HSD, hoäi chöùng thaëng dö DOC… Caùc nguyeân nhaân khaùc: -Hoäi chöùng kieàm söõa -Chöùng nhieãm kieàm sau khi baét ñaàu aên trôû laïi

31

-Beänh nhaân ñöôïc truyeàn maùu khoái löôïng lôùn (hoaëc caùc dung dòch coù chöùa lactate, acetate, citrate) 5.2-Trieäu chöùng: Beänh nhaân nhieãm kieàm traàm troïng (pH lôùn hôn 5,5) coù theå thieáu oxy do caû hai nguyeân nhaân giaûm thoâng khí vaø giaûm phaân ly oxy-hemoglobin gaây ra, ñoàng thôøi nhòp tim cuõng coù theå bò roái loaïn (roái loaïn nhòp thaát vaø nhòp treân thaát) khoâng ñaùp öùng vôùi caùc thuoác ñieàu trò loaïn nhòp tröø khi pH ñöôïc ñieàu chænh trôû veà giôùi haïn bình thöôøng. Hoaït ñoäng cuûa heä thoáng thaàn kinh trung öông vaø thaàn kinh cô cuõng bò aûnh höôûng, bieåu hieän baèng tình traïng nguõ gaø, luù laãn taâm thaàn, meâ saûng, yeáu cô, chuoät ruùt. Noàng ñoä canxi huyeát töông khoâng thay ñoåi, nhöng noàng ñoä Ca2+ giaûm (do Ca2+ taêng gaén keát vôùi protein huyeát töông) coù theå daãn ñeán tetany. Noàng ñoä Cl- nöôùc tieåu nhoû hôn 15 mEq/L gaëp trong heïp moân vò, noân oùi, huùt thoâng daï daøy, söû duïng thuoác lôïi tieåu thiazide vaø lôïi tieåu quai, hoäi chöùng nhieãm kieàm sau öu thaùn… Noàng ñoä Cl- nöôùc tieåu lôùn hôn 20 mEq/L gaëp trong caùc traïng thaùi thaëng dö hormon voû thöôïng thaän, hoäi chöùng kieàm söõa… 5.3-Ñieàu trò heïp moân vò: Töø cô cheá sinh lyù beänh treân, chuùng ta nhaän thaáy ñieàu maáu choát ñeå ñieàu chænh roái loaïn veà noäi moâi ôû moät beänh nhaân heïp moân vò (hay noân oùi, huùt thoâng daï daøy keùo daøi) laø: (1) buø nöôùc, (2) buø Cl-, (3) buø K+ vaø (4) buø Na+. Caàn truyeàn nhanh dung dòch NaCl 0,9% neáu beänh nhaân coù daáu hieäu thieáu huït theå tích dòch ngoaïi baøo naëng. Theo doõi tình traïng tim maïch vaø hoâ haáp vaø ñònh löôïng noàng ñoä caùc ion huyeát töông nhieàu laàn ñeå ñaùnh giaù hieäu quaû ñieàu trò. Coù theå baét ñaàu baèng truyeàn K+ (döôùi daïng muoái KCl) cuøng luùc vôùi dung dòch NaCl neáu nhö tình traïng beänh nhaân quaù naëng hoaëc beänh nhaân saép söûa ñöôïc thoâng khí nhaân taïo (phaãu thuaät caáp cöùu heïp moân vò do coù keøm theo thuûng hoaëc xuaát huyeát tieâu hoaù) bôûi vì thoâng khí nhaân taïo trong tröôøng hôïp naøy seõ laøm taêng nguy cô gaây loaïn nhòp. Neáu tình traïng beänh nhaân khoâng naëng laém, NaCl vaø KCl ñöôïc truyeàn vôùi toác ñoä chaäm hôn, thí duï 1000 mL NaCl 0,9% vaø 40 mEq KCl moãi 6 giôø. Caàn löu yù raèng moät beänh nhaân heïp moân vò coù noàng ñoä K+ huyeát töông 2,5 mEq/L caàn boài hoaøn khoaûng 200 mEq K+. Caàn traùnh duøng dung dòch lactate ñeå boài hoaøn söï thieáu huït nöôùc vì coù theå laøm cho tình traïng nhieãm kieàm theâm naëng. Ñeå haïn cheá bôùt söï maát theâm HCl, coù theå keát hôïp vôùi caùc anti-H2 nhö cimetidine (300 mg IV moãi 8 giôø), ranitidine (100 mg IV moãi 12 giôø). Dung dòch NaCl khoâng coù taùc duïng ñieàu chænh tình traïng nhieãm kieàm trong tröôøng hôïp beänh nhaân bò suy thaän caáp bôûi vì thaän khoâng coøn cô cheá buø tröø baèng caùch taêng ñaøo thaûi HCO3

-. Trong tröôøng hôïp naøy, coù theå ñieàu chænh tình traïng nhieãm kieàm baèng dung dòch HCl hoaëc thaåm phaân maùu. Dung dòch HCl ñöôïc söû duïng

32

döôùi daïng ñaúng tröông (0,15N), ñöôïc truyeàn qua ñöôøng tónh maïch trung taâm, toång löôïng coù theå leân ñeán 2 lít/ngaøy. Löôïng HCl caàn thieát ñöôïc tính toaùn döïa treân noàng ñoä HCO3

- hieän taïi vaø noàng ñoä HCO3- mong muoán (∆HCO3

-) theo coâng thöùc sau: HCl caàn = (∆HCO3

-) x0,4 TLCT. Ammonium chloride (NH4Cl) coù theå ñöôïc söû duïng thay theá cho HCl, bôûi vì NH4Cl coù theå phoùng thích H+. Tuy nhieân, NH4Cl coù theå gaây öùc cheá heä thoáng thaàn kinh trung öông vaø laøm cho pH noäi baøo taêng cao kòch phaùt. Choáng chæ ñònh duøng NH4Cl ôû beänh nhaân suy gan vì laøm taêng nguy cô daãn ñeán hoân meâ gan. Neáu beänh nhaân ñöôïc thaåm phaân maùu, caàn chuù yù duøng loaïi dòch thaåm phaân coù noàng ñoä Cl- cao vaø HCO3

- (hoaëc acetate) thaáp. 6-Nhieãm kieàm hoâ haáp: a-Nguyeân nhaân: Cuõng nhö nhieãm toan hoâ haáp, nhieãm kieàm hoâ haáp coù theå theå hieän döôùi hai hình thöùc caáp tính vaø maõn tính. Nhieãm kieàm hoâ haáp caáp tính: -Giai ñoaïn ñaàu cuûa caùc beänh lyù phoåi do taéc ngheõn hay giôùi haïn hoaëc phuø phoåi caáp theå nheï-trung bình -Caùc roái loaïn veà taâm lyù, ngoä ñoäc CO, haï huyeát aùp, thôû maùy vôùi cheá ñoä taêng thoâng khí quaù möùc... Nhieãm kieàm hoâ haáp caáp tính hay maõn tính: -Beänh nhaân bò thieáu maùu hay soáng ôû ñoä cao, tuyø thuoäc vaøo dieãn tieán, coù theå laø nguyeân nhaân cuûa nhieãm kieàm hoâ haáp caáp tính laãn maõn tính. -Hoaït ñoäng cuûa trung taâm hoâ haáp bò kích thích do caùc beänh lyù veà thaàn kinh trung öông (chaán thöông, vieâm nhieãm, u böôùu...) hay do suy gan coù theå daãn ñeán nhieãm kieàm hoâ haáp caáp tính laãn maõn tính, trong khi beänh nhaân ngoä ñoäc caùc loaïi thuoác (salicylate, nicotine, aminophylline, nikethamide...) hay do soát, nhieãm truøng huyeát, say naéng, vaän ñoäng quaù möùc thöôøng laø nguyeân nhaân cuûa nhieãm kieàm hoâ haáp caáp tính. b-Trieäu chöùng: Beänh nhaân bò nhieãm kieàm hoâ haáp coù caûm giaùc nhòp thôû bò “ngaén laïi” hoaëc khoù thôû, hoài hoäp, ñaùnh troáng ngöïc. Moät soá beänh nhaân nhieãm kieàm hoâ haáp caáp tính coù bieåu hieän dò caûm ñaàu chi, ngaát hay ñoäng kinh toaøn theå. c-Ñieàu trò: Vieäc ñieàu trò höôùng vaøo vieäc ñieàu trò nguyeân nhaân vaø giaûm bôùt caùc kích thích gaây taêng thoâng khí. Ñoái vôùi caùc tröôøng hôïp taêng thoâng khí do nguyeân nhaân taâm lyù, coù theå thöïc hieän “nghieäm phaùp thôû laïi”: cho beänh nhaân hít thôû vaøo moät tuùi giaáy trong voøng moät vaøi phuùt. Beänh nhaân nhieãm kieàm hoâ haáp do caùc sang thöông ôû heä thoáng thaàn kinh trung öông hay do suy chöùc naêng gan thöôøng coù tieân löôïng deø daët. CAÂU HOÛI TRAÉC NGHIEÄM: 1-Moät ngöôøi khoeû maïnh, caân naëng 70kg, coù theå tích ngaên noäi baøo xaáp xæ:

33

A-3,5 lít B-5 lít C-10,5 lít D-28 lít E-42 lít

2-Noàng ñoä thaåm thaáu cuûa ngaên ngoaïi baøo ñöôïc quyeát ñònh chuû yeáu bôûi: A-HCO3

-

B-Cl-

C-Caùc ion phosphat voâ cô D-Na+

E-Caùc ion sulfat 3-Tình traïng maát nöôùc noäi baøo coù theå tieân ñoaùn ñöôïc neáu:

A-Noàng ñoä Na+ huyeát töông giaûm B- Noàng ñoä Na+ huyeát töông taêng C- Noàng ñoä Na+ dòch noäi baøo taêng D-Maát nöôùc ngaên ngoaïi baøo ñaúng tröông E-Thöøa nöôùc ngaên ngoaïi baøo ñaúng tröông.

4-Tình traïng thieáu huït theå tích ngaên ngoaïi baøo bieåu hieän baèng taát caû caùc daáu hieäu sau ñaây, TRÖØ:

A-Chaùn aên B-Khaùt C-Haï thaân nhieät D-Maïch naûy maïnh E-Haï huyeát aùp tö theá

5-Böôùc ñaàu tieân trong ñieàu trò moät tröôøng hôïp taêng canxi huyeát töông caáp tính: A-Ñieàu chænh söï thieáu huït theå tích ngaên ngoaïi baøo B-Thaåm phaân maùu C-Söû duïng furosemide D-Söû duïng mithramycin E-Caét boû tuyeán caän giaùp

6-Trong giai ñoaïn ñaàu cuûa nhieãm toan lactic, cô theå haïn cheá bôùt möùc ñoä giaûm pH dòch theå baèng caùch:

A-Taêng haáp thu HCO3- ôû thaän

B-Taêng thaûi CO2 qua phoåi C-Taêng baøi tieát acid lactic ôû thaän

34

D-Giaûm baøi nieäu Cl- E-Taêng chuyeån hoaù acid lactic ôû gan

7-Nhieãm toan chuyeån hoaù vôùi khoaûng troáng anion bình thöôøng gaëp ôû beänh nhaân: A-Ngoä ñoäc röôïu B-Söû duïng aspirin C-Nhieãm toan ketone ôû beänh nhaân tieåu ñöôøng D-Tình traïng soác E-Doø ruoät non

8-Phöông phaùp ñôn giaûn vaø chính xaùc nhaát ñeå ñaùnh giaù möùc ñoä nhieãm toan ôû beänh nhaân soác laø:

A-pH maùu ñoäng maïch B-Noàng ñoä CO2 cuoái kyø thôû ra C-pH maùu tónh maïch hoãn hôïp D-pH nöôùc tieåu E-Noàng ñoä HCO3

- huyeát töông 9-Loaïi dòch truyeàn ñöôïc choïn löïa ñeå ñieàu chænh söï maát nöôùc vaø roái loaïn noäi moâi ôû moät beänh nhaân heïp moân vò laø:

A-Glusose 5% + KCl B-NaCl 0,9% + KCl C-NaCl 0,45% + KCl D-Natri bicarbonate 1,4%+ KCl E-Lactate Ringer + KCl

10-Phöông phaùp ñieàu trò nhieãm kieàm chuyeån hoaù traàm troïng ôû beänh nhaân suy thaän laø:

A-NH4Cl B-Arginin HCl C-HCl D-Dung dòch NaCl öu tröông E-Carbonate kali

Traû lôøi:1D, 2D, 3B, 4D, 5A, 6B, 7E, 8A, 9B, 10C. TAØI LIEÄU THAM KHAÛO: 1-Juha P. Kokko, M.D., Ph. and Richard L. Tannen, M.D. Fluid and electrolytes W.B. saunders Company, 3rd edition, 1996 2-Heinz Valtin, F. John Gennari Acid-base disorder, basis concept and clinical management

35

Little Brown and co LTD, london, 1987 3-Michael H. Humphrey Fluid, electrolytes and acid-base emergencies Prentice Hall international Inc., 1990 4-Maxime A. Papadakis, M.D Fluid and electrolytes disorders Appleton and Lange, 1992

36