CÁC YẾU TỐ LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG LIÊN QUAN

BIẾN CHỨNG XUẤT HUYẾT NẶNG TRONG BỆNH SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE NGƯỜI LỚN

Nguyễn Văn Hảo, Dương Bích Thủy

• Nhiễm siêu vi Dengue đang trở thành gánh nặng toàn cầu

– 2,5 tỉ người sống trong vùng có nguy cơ mắc bệnh.

– 50.000.000 trường hợp nhiễm Dengue mỗi năm

– 500.000 trường hợp SXH-D

– 22.000 trường hợp tử vong

• Tại khu vực Tây Thái Bình Dương:

Việt Nam, Campuchia, Malaysia và Philippin có tỉ lệ mắc và tử vong do bệnh nhiễm Dengue cao nhất

(1.020.333 ca báo cáo từ 2001 đến 2008)

Dengue CD-ROM (2005) Wellcome Trust and TDR - Topics in International Health series (2005)

World Health Organization: http://www.who.int/csr/disease/dengue/en/. (2009).

TÌNH HÌNH NHIỄM DENGUE NGƯỜI LỚN

• người lớn # 1/3 tổng số bệnh nhân

• Tử vong ở người lớn # 1/3 tử vong hàng năm

Số liệu của Viện Pasteur từ năm 1998 đến năm 2008 ở 20 tỉnh thành phía Nam Việt Nam

Đặc điểm bệnh SXH-D người lớn khác trẻ em, với biểu hiện xuất huyết nặng thường gặp và dễ gây tử vong cho người bệnh nếu truyền máu trễ

• Xác định nhu cầu truyền máu và truyền máu kịp thời cho bệnh nhân SXH rất quan trọng nhằm ngăn ngừa các biến chứng tổn thương tạng, toan chuyển hóa mất bù khó kiểm soát.

• Đặc biệt trong điều kiện thực tế ở nước ta, tình hình dự trữ máu khan hiếm, nên việc tiên đoán sớm nhu cầu truyền máu của bệnh nhân rất cần thiết

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

1. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang tiền cứu 2. Đối tượng nghiên cứu:

Bệnh nhân ≥ 15 tuổi. Được chẩn đoán SXH-D nặng theo tiêu chuẩn của

Tổ chức y tế thế giới (TCYTTG) (2009) (10). Có xét nghiệm MAC-ELISA (+) hoặc NS1 (+). Đồng ‎ý tham gia nghiên cứu.

Định nghĩa xuất huyết nặng

Xuất huyết được xem là nặng khi có chỉ định truyền máu phù hợp, gồm: a) Tình trạng huyết động của bệnh nhân không ổn định mặc dù đã được bồi hoàn dịch nhanh, đủ ( 40-60 ml/kg) mà CVP vẫn còn thấp và DTHC có xu hướng giảm nhanh b) Bệnh nhân có biểu hiện xuất huyết ồ ạt trên lâm sàng như ói ra máu hoặc ra huyết âm đạo lượng lớn

KẾT QUẢ

• Từ 1/2010 đến 1/2012, khoa Cấp cứu Hồi sức Tích cực Chống độc người lớn (CCHSTCCĐNL) - BVBNĐ tiếp nhận và điều trị 197 bệnh nhân SXH-D nặng, xác định bằng IgM ELISA hoặc NS1 dương tính.

• Có 42/197 (21,3%) bệnh nhân xuất huyết nặng.

• Kết quả điều trị có 21/42 (50%) bệnh nhân tử vong.

• Tất cả trường hợp tử vong đều có liên quan với xuất huyết nặng

• So sánh các biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng lúc mới nhập viện của nhóm bệnh nhân có biểu hiện xuất huyết nặng và nhóm không xuất huyết nặng. Phân tích đơn biến và đa biến.

So sánh dấu hiệu sinh tồn lúc mới nhập viện của nhóm xuất huyết nặng với nhóm không xuất huyết nặng

Xuất huyết nặng n=42 (%)

không xuất huyết nặng

n=155 (%)

P OR

KTC 95%

Sốc do thoát huyết tương 31 (73,8) 131 (84,5) 0,107

Tái sốc 19/31 (61,3) 40/131 (30,5) 0,001 3,6

1,5-8,1

Rối loạn tri giác 15 (35,7) 7 (4,5) <0,005 7,9

3,4-18,1

Mạch (lần/phút) trung vị (tối thiểu- tối đa)

120 (85-150)

100 (66-150)

0,001

Nhịp thở (lần/phút) trung vị (tối thiểu-tối đa)

28 (18-50)

20 (18-40)

0,001

Giá trị p, OR, KTC 95% của các biến số sau khi hiệu chỉnh bằng phân tích hồi quy đa biến

p OR KTC 95%

Rối loạn tri giác 0,001 75,9 5,7-1003,4

Tái sốc 0,017 4,7 1,3-17,1

Thở nhanh 28 lần / phút <0,0005 14 3,7-52,4

Mạch nhanh 120lần/ phút

0,003 6,2 1,8-21

Nhận xét

• Trên lâm sàng rất khó nhận biết biểu hiện xuất

huyết nặng đi kèm sốc do thoát huyết tương.

• Qua nghiên cứu này chúng tôi tìm thấy ngoài

biểu hiện tái sốc, các yếu tố mạch rất nhanh

120 lần phút, nhịp thở nhanh 28 lần/phút và

rối loạn tri giác là những biểu hiện có liên

quan rõ rệt với tình trạng xuất huyết nặng

VỊ TRÍ XUẤT HUYẾT Nhóm xuất huyết

nặng n=42 (%) Nhóm không xuất huyết nặng n=155

(%)

P OR

KTC 95%

Xuất huyết tiêu hóa 31 (73,8) 5 (3,2) 0,0001 84,5

27,4-260,5

Chảy máu nướu răng

9 (21,4) 20 (12,9) 0,167

Chảy máu mũi 5 (11,9) 3 (1,9) 0,004 6,8

1,5-29,9

Khối máu tụ 4 (9,5) 1 (0,6) 0,0001 16,2

1,7-149,2

Tử ban dạng điểm 29 (69,0) 116 (74,8) 0,450

Xuất huyết âm đạo 8 (30,8) 15 (20,3) 0,274

Giá trị p, OR, KTC 95% của các biến số sau khi hiệu chỉnh bằng phân tích hồi quy đa biến

p OR KTC 95%

Tử ban dạng điểm 0,566 0,6 0,1-3,5

Chảy máu mũi 0,020 44,8 1,8-1104,7

Khối máu tụ 1 0 0

Chảy máu nướu răng 0,180 4,8 0,5-48,3

Xuất huyết âm đạo 0,007 12,3 2-75,7

Xuất huyết tiêu hóa <0,0005 191,2 22,3-1636,1

Nhận xét

• Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy biểu hiện xuất huyết tiêu hóa chiếm tỷ lệ cao 31/42 (73,8%), phù hợp với nhận xét của các tác giả khác cho rằng biến chứng xuất huyết tiêu hóa chiếm tỷ lệ cao trong những trường hợp chết do SXH-D (8).

Mối liên quan giữa biểu hiện xuất huyết nặng và xét nghiệm công thức máu toàn bộ

xuất huyết nặng n=42

không xuất huyết nặng n=155

P OR KTC 95%

DTHC trung vị (tối thiểu-tối đa)

40,4% (19-58)

45,3% (24,7-63)

0,003

Số lượng bạch cầu (k/mm3) trung vị (tối thiểu-tối đa)

10,4 (9,2 -27,3)

5,2 (1,4 -28,7)

0,003

Số lượng BCĐNTT (k/mm3) trung vị (tối thiểu-tối đa)

6,3 (0,5-20,1)

2,4 (0,8-25,8)

0,001

Số lượng tiểu cầu k/mm3 trung vị (tối thiểu-tối đa)

19,4 (4 - 142)

19 (3 - 167)

0,164

Mối liên quan giữa biểu hiện xuất huyết nặng và giá trị của các xét nghiệm đông máu huyết tương

Xuất huyết nặng n=42 Không xuất huyết nặng n=155

P OR KTC 95%

Prothombin time (giây) trungvị(tối thiểu-tối đa)

26,5 (11,4-91,8)

14 (11- 72)

0,0001

APTT (giây) trung vị (tối thiểu- tối đa)

59,7 (21,8-140)

46,3 (31,4-95,2)

0,001

Fibrinogen máu trung vị (tối thiểu- tối đa)

1,1g/L

(0,0-3,2)

1,5 g/L

(0,6-3,4)

0,001

Mối liên quan giữa biểu hiện xuất huyết nặng và giá trị của các xét nghiệm chức năng các cơ quan

Xuất huyết nặng n=42

Không xuất huyết nặng

n=155

P OR

KTC 95%

Lactate máu (mmol/L) Trung vị (tối thiểu- tối đa)

9,5 1,5 - 24,0

2,5 0,9 - 9,0

0,001

Creatinin/máu (mmol/L) trung vị (tối thiểu- tối đa)

108 27 -502

71 30-566

0,001

AST (UI/L) trung vị (tối thiểu-tối đa)

6199,5 (22 -27790)

240 (35-20402)

0,001

ALT (UI/L) trung vị (tối thiểu-tối đa)

1807 (20-9740)

132,5 (4-6793)

0,0001

Giá trị p, OR, KTC 95% của các biến số liên quan xét nghiệm cận lâm sàng sau khi được hiệu chỉnh

bằng phân tích hồi quy đa biến p OR (KTC 95%)

BC 10000 0,133 2,5 (0,7-8,7)

DTHC 40 <0,0005 13,3 (3,3-54,2)

Lactate 5 mEq/L <0,0005 29,1 (5,4-157,8)

Creatinin máu 221 0,637 1,5 (0,2-10,0)

Tăng men gan 1000 UI/L 0,929 1,0 (0,2-4,4)

Tăng thời gian prothombin 20 giây

0,021 7,2 (1,3-38,2)

APTT60 giây 0,036 6,1 (1,1-32,9)

Giảm fibrinogen máu 1g/L

0,464 0,5 (0,1-3,0)

Nhận xét

• Không có sự khác biệt SLTC giữa 2 nhóm

• DTHC 40% ở nhóm XH nặng

• Bất thường về XN đông máu huyết tương rõ rệt ở nhóm XH nặng (PT, APTT)

• Lactate/ máu tăng cao rõ rệt ở nhóm xuất huyết nặng

Ảnh hưởng của xuất huyết nặng lên kết quả điều trị

Xuất huyết nặng n=42

(%)

Không xuất huyết nặng n=155 (%)

p

Số ngày ở khoa HSTC

4 6,4 (1-27)

2 1,7 (1-12)

<0,005

Tử vong 21 (50) 0 (0) <0,005

Hạn chế của nghiên cứu này

• do phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang nên chúng tôi không lý giải được mối liên hệ nhân quả của các biến số với biểu hiện xuất huyết nặng.

KẾT LUẬN

• Xuất huyết nặng là một biến chứng nguy hiểm góp phần gia tăng tỷ lệ bệnh nặng và tử vong cho người bệnh SXH-D.

• Trong bệnh cảnh SXH-D nặng ở người lớn, đặc biệt có sốc do thoát huyết tương, việc chẩn đoán sớm tình trạng xuất huyết nặng rất quan trọng đối với các bác sỹ lâm sàng.

Những dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng có liên quan với biểu hiện xuất huyết nặng trong

bệnh SXH-D người lớn • rối loạn tri giác • mạch nhanh 120 lần/phút • nhịp thở nhanh 28 lần/phút • biểu hiện tái sốc • DTHC có xu hướng giảm 40% • thời gian prothombin kéo dài 20 giây • APTT kéo dài 60 giây • lactate/máu 5 mEq/L • Cần lưu ý các vị trí xuất huyết ở đường tiêu hóa,

âm đạo, mũi

CHÂN THÀNH CẢM ƠN SỰ

THEO DÕI CỦA

QUÝ ĐỒNG NGHIỆP