Miten  kuolevan  potilaan  kivunhoito  onnistuu?  

05.06.2015  Kuolema  –  suuri  mysteeri-­‐seminaari  

 Eija  Kalso,  LKT  

Kipulääketieteen  professori,  ylilääkäri  HELSINGIN  YLIOPISTO  &  HYKS  

Suun  kautta  annosteltavat  opioidit  olivat  merkittävä  edistysaskel  

•  Morfiiniliuos  ex  tempore-­‐reseptillä  •  Hitaasti  vapauttavat  morfiinitabletit  •  …  ja  muut  samalla  tavalla  vaikuttavat  vahvat  opioidit  

”Kipupumput”  eli  morfiinin  annostelu  ihon  alle/epiduraalitilaan  infuusiona

Ihon  läpi  imeytyvä  fentanyyli:  kipu  lievittyy  3  vuorokaudeksi  

Suun  limakalvolta  tai  nenään  suihkutettuna  fentanyyli  lievittää  

kivun  10-­‐15  minuutissa  

Ohjeita  ja  suosituksia  

WHO:n  portaittainen  syöpäkivun  lievitys  1986  

EAPC:n  suositukset  2001  ja  2012  

Hamunen-­‐Heiskanen-­‐Idman  SLL  2009  

Opioidien  kulutus  (DDD/1000  as/vrk)  Suomessa  vuosina  1989-­‐2001  

0

2

4

6

8

10

12

14

1989

1991

1993

1995

1997

1999

2001

Tramadoli

Buprenorfiini

Dekstropropoksifeeni jametadoni

Fentanyyli japetidiini

Oksikodoni

Morfiini

Kodeiinin yhdistelmä-valmisteet

DDD/1 000 as/vrk

Opioidien  kulutus  (DDD/1000  as/vrk)  Suomessa  vuosina  2002-­‐2011  

Mutta  hyvä  syöpäkivun  hoito  vaatii  muutakin  kuin  opioideja  

Syöpäkivun  osatekijät  

kudosvauriokipu    +  tulehduskipu  

+  hermovauriokipu  +  sisäelinkipu  

+    luukipu  +  henkinen  kärsimys  

=  syöpäkipu  

Perustaso  (A)  Ibuprofeeni/parasetamoli  Pitkävaikutteinen  morfiini  

Läpilyöntikipulääke  Hermovauriokivun  lääkitys:  ami/nortriptyliini,  gabapentiini  

Pahoinvoinnin  ja  ummetuksen  esto  

 Edistynyt  taso  (B)  

Vaihtoehtoiset  opioidit    (oksikodoni,  transdemaalinen  fentanyyli,  hydromorfoni)  

Vaihtoehtoiset  hermovauriokivun  lääkkeet    (gabapentiini,  pregabaliini,    duloksetiini,  venlafaksiini)  

Psykososiaalinen  tuki  (taso  1)  Palliatiivinen  sedaatio  (midatsolaami)  

   

Vaativa  taso  (C)  Kipusädehoito  

Vaihtoehtoiset  opioidit  (metadoni)  Muut  vaativan  tason  lääkkeet  (ketamiini)  

Anestesiologiset  menetelmät  Neuro/kirurgiset  menetelmä  Psykososiaalinen  tuki  (taso  2)  

Palliatiivinen  sedaatio  (vaihtoehtoiset  lääkkeet)  

Ihmisen  mieli  ja    elämän  (ja  kuoleman)  

kokonaisuus  

P AG pons

sensoriset alueet limbiset

alueet

talamus h ypotalamus

kokemukset

uskomukset

huomio keskittyminen

odotukset

pelot

tunteet

onnellisuus suru

viha

medulla

oppiminen

viestit selkäytimestä laskeva / nouseva

muuntelu

5-HT NA enkef

Pelko,  epätoivo  ja  ahdistus      

•  persoonallisuus  •  kokemukset  •  ristiriitainen  tieto  •  epäluottamus  •  ahdistuksen  neurokemia  •  nocebo  =  odotusarvona  epäonnistuminen  

Pitkälle  edennyttä  syöpää  sairastavat  potilaat  

•  PELKÄÄVÄT  •  yksin  jäämistä  •  riippuvaisuutta  muista  •  etteivät  saa  apua  •  hallitsematonta  kipua  •  morfiinia  

•  AHDISTUVAT  •  epätietoisuudesta  •  ristiriitaisesta  tiedosta  •  selvittämättömistä  

asioista  

Pitkälle  edennyttä  syöpää  sairastavat  potilaat  

•  USKOVAT  •  että  eivät  jää  yksin  •  että  pärjäävät,  vaikka  

tarvitsevatkin  apua  •  että  saavat  apua  •  että  kipu  voidaan  hoitaa  •  että  morfiini  on  tehokas  

ja  turvallinen  lääke  

•  LUOTTAVAT  •  hoitavaan  

henkilökuntaan  •  saamaansa  

yhdenmukaiseen  tietoon  •  läheisiinsä  ja  pystyvät  

selvittämään  elämänsä  solmut,  tarvittaessa  ulkopuolisen  avulla  

Usko,  toivo  ja  rakkaus      

•  placebon  mekanismit  =  oletusarvona  asioiden  onnistuminen,  kivun  ja  muiden  oireiden  lievittyminen  

•  aina  on  toivoa  ja  tavoitteita  •  rakkauden  merkitys  

Usko  kivun  lievittymisestä  johtaa  kivun    jarruradaston  aktivoitumiseen  

POP PPL P

PAG

Pons Pons

Petrovic  &  al.,  2002  

Onko  syöpäkivun  hoito  Suomessa  kehitysmaiden  tasolla?  

Yksinkertaisilla  lääkkeillä  saadaan  hyvä  kivunlievitys  suurimmalle  osalle  

potilaista,  jos  •  potilaan  kipuongelma  tulee  esille  •  potilas  saa  kipuun  sopivan  lääkityksen  

–  opioidikapseli  tai  tabletti  x  2  +  lisälääkkeet  •  potilas  ottaa  kipulääkkeet  •  hoidon  tehoa  seurataan  •  mahdolliset  haitat  hoidetaan  •  potilaan  hoitopolku  toimii  

Tee  kipu  näkyväksi          -­‐  the  5th  vital  sign  

•  levossa  ja  liikkuessa/yskiessä  •   numeerinen  asteikko  1-­‐10  •   sanallinen  asteikko  1-­‐4  

 ei  kipua      lievää  kipua        kohtalaista  kipua          kovaa  kipua  

Miksi  kivunhoito  ei  aina  onnistu?  

•  potilas    •  henkilökunta  •  lääkkeet  ja  muut  menetelmät  •  hoitopolut  •  muut  

Potilas  

•  ei  tuo  kipua  esille  tai  vähättelee  sitä  •  pelkää  morfiinin  kaltaisia  valmisteita  •  on  erittäin  ahdistunut  •  kipu  on  vaikeasti  hoidettava  

–  hoidon  haittavaikutukset  –  syöpä  kasvaa  selkäytimeen  

Hoitohenkilökunta  

•  ei  huomioi  kipua  •  ei  pidä  sitä  tärkeänä/ei  uskalla  kohdata  kivuliasta  potilasta  

•  ei  hallitse  kivunhoitoa  •  järjestelmä  ei  toimi  •  aikaa/resursseja  ei  ole  

Lääkkeet    •  kaikki  tarvittavat  tavalliset  ja  useat  erikoisemmatkin  lääkkeet  ovat  Suomessa  saatavilla    

•  HILAn  hyväksymät  lääkkeet  täysin  korvattavia  (B-­‐todistus)  

•  huumereseptin  ei  pitäisi  olla  este  (sähköinen  resepti)  

Koulutus    

•  runsaasti  koulutusta  eri  tahoilla  ja  tasoilla  –  opiskelijat  –  perusterveydenhuolto  –  erikoislääkärit  –  kivunhoidon  ja  palliatiivisen  lääketieteen  erityispätevyyskoulutusohjelmat  (yhdistykset)  

•  jättävätkö  jotkut  koulutuksen  hankkimatta?  

Suomen  Kivuntutkimusyhdistys    Suomen  Palliatiivisen  Lääketieteen    Yhdistys    Saattohoitokodit    Psykososiaalisen  tuen  yksiköt    Syöpäjärjestöjen  tukipuhelin    Koulutus    Oppikirjat,  oppaat  ja  katsaukset  

Hoitopolut    

•  perusterveydenhuolto  •  erikoissairaanhoito  

–  onkologia  –  kivun  hoito  –  psykososiaalinen  tuki  

•  saattohoito  –  kotona  –  sairaalassa  –  saattohoitokodissa  

 

Kansallinen  eriarvoisuus?    

•  pitkät  välimatkat  ja  vähemmän  palveluja  

Mikä  on  ongelman  suuruus  ja  mitä  sille  voi  tehdä?  

•  tarjota  alueellista/kansallista  neuvontaa  (myrkytystietokeskuksen  tapaan)  –  potilaan  kipu  tulee  hoidettua  –  koulutetaan  ”heikot  lenkit”  –  selvitetään  kipupisteet  eli  ongelmien  taustat  

•  parempi  kivunhoito  kattavasti  koko  maahan  –  vahvistetaan  heikkoja  lenkkejä  

•  kipulääkityksen  toteutuminen  •  psykososiaalinen  tuki    

–  sähköisen  viestinnän  mahdollisuudet  •  yhteydenpidossa  potilaisiin  •  konsultaatioavun  tarjoamisessa  

Syöpäkipulinja  neuvoo  kivunhoidossa  

Syöpäkipulinja  neuvoo  kivunhoidossa  

KIITOS:  Syöpäjärjestöt        Liisa  Pylkkänen        Taina  Häkkinen  DRA-­‐Consulting        Kaija  Rinne        Kaija  Korphiaho-­‐Haga  Duodecim        Pirkko  Paakkari  Kipuklinikka/HYKS