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Forum della non autosufficienza (VIII edizione)
I centri diurni Alzheimer
Franco Pesaresi Direttore Asp “Ambito 9” Jesi (AN)
NNA
Bologna, 16 novembre 2016
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I centri diurni
Le regioni italiane hanno previsto le seguenti tipologie di centro diurno per anziani:
1. Centro diurno per anziani non autosufficienti o parzialmente non autosufficienti (14 regioni); altre 5 regioni hanno previsto CD solo per anziani non autosufficienti;
2. Centro diurno Alzheimer (o per demenze) (12 regioni); (Trattati in queste slides)
3. Centro diurno per anziani autosufficienti con un disagio sociale da contrastare (4 regioni)
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Obiettivi dei centri diurni Alzheimer
I centri diurni, sono un LEA, e perseguono i seguenti obiettivi:
• Favorire la permanenza a domicilio dell’assistito migliorando la qualità della vita;
• mantenere le condizioni di autonomia e a rallentare il processo di decadimento fisico e psichico (con l’erogazione di prestazioni
sanitarie e di riabilitazione);
• promuovere il sostegno alla famiglia nella gestione dell’assistito totalmente o parzialmente non autosufficiente.
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CDA efficaci
I Centri Diurni Alzheimer (CDA) si sono dimostrati efficaci nel ridurre i disturbi del comportamento, che è la manifestazione di maggiore rilievo sia per il paziente sia per il caregiver.
Studi controllati, ma non randomizzati, hanno dimostrato che l’assistenza di soggetti affetti da demenza in Centri Diurni pospone l’istituzionalizzazione, probabilmente attraverso una riduzione dello stress e dei sintomi depressivi dei caregiver.
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L’utenza
Il criterio di gran lunga prevalente è la presenza di una diagnosi di demenza, Alzheimer o di sindromi correlate, indipendentemente dal grado di gravità della malattia. Le regioni italiane hanno badato poco alla presenza o meno della non autosufficienza.
Inoltre, quasi tutte le regioni – ad eccezione di Liguria e Molise – ammettono tutti nei centri diurni Alzheimer indipendentemente dall’età.
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I posti previsti Solo 11 regioni hanno fissato gli obiettivi in termini di posti nei
CDA: prevedono di realizzare 8.842 posti dedicati alle demenze/Alzheimer pari a 0,7 posti per 1.000 anziani per l’intero paese.
Si passa dallo zero di metà delle regioni ai 3,9 posti per mille anziani della Liguria.
Gli standard regionali di posti risultano straordinariamente inferiori alle indicazioni nazionali. La Commissione nazionale LEA nel 2007 aveva proposto l’obiettivo di 1,5 posti ogni 1.000 anziani (pari a 19.829 posti) nei centri diurni Alzheimer. Perché?
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I posti attivati
• In Italia sono presenti 975 centri diurni per anziani che
gestiscono 19.421 posti che accolgono annualmente 24.936
anziani pari all’1,47 per mille degli anziani.
• Di questi, solo 141 centri diurni sono interamente dedicati ai
malati di Alzheimer o con demenza. Si tratta di 2.511 posti,
pari al 13% del totale. Solo 0,19 anziani su mille pari ad un
posto ogni 5.000 anziani.
• Annualmente per ogni posto transitano mediamente 1,3
anziani.
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I posti CD Alzheimer attivati
regione Centri diurni
Posti Posti x 1000 ab
regione Centri diurni
Posti Posti x 1000 ab
Liguria 8 336 0,76 E. Romagna 12 193 0,18
Umbria 12 148 0,67 Basilicata 1 20 0,16
Marche 9 179 0,49 Sardegna 2 55 0,15
V. d’Aosta 1 12 0,42 Abruzzo 1 30 0,10
Toscana 23 312 0,34 Lombardia 10 154 0,07
Trento 2 38 0,34 Puglia 2 60 0,07
Lazio 19 401 0,33 Veneto 3 48 0,04
Piemonte 18 304 0,28 Friuli V.G. 1 8 0,03
Molise 1 15 0,20 Campania 1 10 0,01
Sicilia 15 188 0,19 Bolzano, Calabria
0 0 0,00
TOTALE 141 2.511 0,19
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Gli standard assistenziali
La commissione nazionale LEA ha proposto un minutaggio assistenziale minimo giornaliero per ospite da garantire con figure professionali (OSS, animazione, infermiere, psicologo) il cui mix non è stato definito e l’ha chiamato “assistenza globale”: più di 80 minuti nei centri diurni per anziani con demenza.
Le regioni, nella loro autonomia, possono o meno definire nel dettaglio questo mix professionale.
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Gli standard assistenziali/2
La media delle regioni italiane è di 113 minuti al giorno di assistenza globale per ospite.
Le differenze fra le regioni italiane sono
notevoli; al livello più basso si trova la regione Abruzzo con 60 minuti giornalieri per ospite di assistenza globale (unica regione sotto
standard nazionali)mentre al livello più alto si trova la Campania che garantisce 154 minuti di assistenza globale. Differenze enormi!!!
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Gli standard assistenziali/3 Gran parte dell’assistenza viene fornita da OSS, OTA ed altri addetti all’assistenza
tutelare.
L’infermiere in media garantisce 10 minuti di assistenza giornaliera per ospite (min. Lazio e la Liguria 3 min/die per ospite – max Piemonte 28 min/die).
Attività educativa e di animazione (animatori, educatori professionali, laureati in scienze motorie, terapisti occupazionali, ecc.) 32 minuti/die.
Due regioni hanno previsto il terapista della riabilitazione (Puglia 14 min/die e Campania 21 min/die).
Diverse regioni hanno infine previsto la presenza dello psicologo: media di 6 min/die.
Gli standard assistenziali del centri diurni Alzheimer sono, mediamente, del 39% più elevati di quelli dei centri diurni per anziani non autosufficienti: maggior presenza di personale educativo e di animazione (+ 20 minuti circa per ospite), dello psicologo (+ 6 minuti circa per ospite) e degli OSS/OTA (+5 minuti circa per ospite).
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Quali attività assistenziali?
La letteratura e i documenti tecnici istituzionali suggeriscono una organizzazione dell’assistenza che si sviluppi seguendo tre assi:
1) Gli interventi psicosociali;
2) la prevenzione e il trattamento delle sindromi geriatriche;
3) il sostegno ai caregiver.
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Le prestazioni assistenziali effettive
Indagine in 289 CD (Alzheimer e non Alzheimer). L’attività di gran lunga più presente è quella di animazione, socializzazione e ludico-ricreativa che è presente nell’82% dei centri diurni. Seguono altre due attività, entrambi presenti nel 78% dei Centri diurni: l’attività di stimolazione/riabilitazione cognitiva e l’attività di assistenza infermieristica. Da rilevare che dalla stessa ricerca risulta che solo nel 51% dei Centri diurni si effettua un trattamento psico-sociale e comportamentale e che meno della metà dei centri possono godere di una qualche presenza medica .
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Gli interventi psicosociali
• Il “Piano nazionale demenze” raccomanda anche per le strutture semiresidenziali la gestione dei sintomi psicologici e comportamentali (BPSD) delle persone affette da demenza - fonte di un notevole carico assistenziale e di depressione per i caregiver e di un aumento del tasso di istituzionalizzazione per le persone con demenza – con interventi individualizzati per il paziente e il caregiver combinando interventi psicosociali e terapie farmacologiche.
• Gli interventi psicosociali consistono in una serie di trattamenti non farmacologici orientati alla stimolazione cognitiva e sensoriale, al benessere psicologico e alla riduzione dei disturbi del comportamento, con l’obiettivo di potenziare le capacità di adattamento della persona alle conseguenze della malattia.
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Gli interventi psicosociali/2
Le modalità di approccio non farmacologico con dimostrata efficacia, lieve-moderata ma statisticamente significativa, sui sintomi cognitivi e sulla progressione della disabilità nella demenza in stadio iniziale ed intermedio sono: • Esercizio fisico,; • Training neuropsicologico; • Stimolazione cognitiva individuale o di gruppo, formale
o mediante attività ludico-ricreative: • Terapia Occupazionale (kitchen therapy, ortoterapia,
giardinaggio, cura della persona…); • Utilizzo della musica.
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Il sostegno ai caregiver • Il caregiver dedica al malato di Alzheimer mediamente 4,4
ore di assistenza diretta e 10,8 ore di sorveglianza al giorno (Censis, 2016). Il CD determina una riduzione importante delle ore giornaliere destinate dal caregiver all’assistenza e alla sorveglianza del malato.
• Diversi studi hanno dimostrato che interventi di supporto
psicologico e formativo riducono significativamente lo stato di stress dei caregiver e il rischio di istituzionalizzazione dei malati. Per questo anche le più recenti linee guida internazionali sulla demenza includono le Raccomandazioni per il supporto delle famiglie.
• Il Centro diurno Alzheimer deve operare anche sul fronte dei
caregiver mediante interventi di supporto, informazione e formazione dei familiari.
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L’orario di funzionamento La grande maggioranza delle regioni prevede un funzionamento di almeno 5 giorni alla settimana rispetto ad un quarto delle regioni che prevede il funzionamento anche il sabato. Il numero di ore giornaliere di funzionamento oscilla fra le 6 e le 10 ore. L’operatività efficace minima è costituita da una apertura di 8 ore per almeno 5 giorni la settimana. L’assenza di uno o più modelli organizzativi a cui far riferimento.
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L’orario di funzionamento
Regione Orario di apertura Ore settimanali minime
Bolzano almeno cinque giorni alla settimana e 6 ore
ogni giorno
30
Friuli VG, Lazio (x almeno 10 mesi),
Marche, Liguria (di norma x 12 mesi),
Veneto
Almeno 5 giorni alla settimana per 7 ore
giornaliere
35
Campania, Molise (di norma x 12 mesi),
Piemonte (C.D.A.A./C.D.A.I)
almeno 8 ore al giorno e per almeno 5
giorni a settimana
40
Trento 5 giorni in settimana per un totale di 9 ore
giornaliere
45
Sardegna, Toscana (x almeno 11 mesi) 6 giorni a settimana per almeno 8 ore al
giorno
48
Piemonte (CDI e CDIA) almeno 5 giorni alla settimana (con
preferenza per 6 giorni) per almeno 10 ore
al giorno (preferibilmente dalle 8.00 alle
18.00)
50
Emilia Romagna (290 giorni/anno) 10 ore al giorno per 6 giorni 60
Media Almeno 5 giorni per almeno 8 ore 41
Le tariffe
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• La tariffa media è di 63,12 euro al giorno, il 28% in più rispetto al centro diurno per anziani non autosufficienti.
• La tariffa media equivale al 51,4% della tariffa media giornaliera delle RSA per Alzheimer.
• Le differenze fra le regioni sono grandi (min. Liguria 45,19 euro, max Lazio 78 euro).
• In quasi metà delle regioni, le tariffe non comprendono il costo del trasporto al centro diurno che deve essere sostenuto con una spesa aggiuntiva dall’utente o dal comune.
La quota sanitaria
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• Il DPCM 29/11/2001 prevede una ripartizione dei costi al 50% a carico della sanità e del 50% a carico dell’utente o del comune. La maggioranza delle regioni ha adottato la stessa ripartizione. In 3 casi, le regioni hanno approvato delle quote sanitarie superiori al 50%.
• La quota sanitaria media che viene rimborsata dalle ASL ai gestori è di 30,30 euro al giorno.
• Le differenze regionali sono molto elevate (min Friuli Venezia Giulia € 10,5-12,5 ; max Campania € 35,33 ).
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Conclusioni • I centri diurni alzheimer costituiscono un servizio
necessario per gli anziani e per le loro famiglie
• Raggiungono solo 1,5 anziani su mille nonostante che i CDA siano previsti fra i LEA
• distribuzione diseguale da Regione a Regione, con ampi territori quasi del tutto privi di tali strutture
• straordinaria differenziazione fra le regioni negli standard assistenziali (spesso elevati), nelle prestazioni erogate e nel sistema tariffario
• Un quadro organizzativo così diversificato probabilmente non ha pari nel sistema sanitario italiano.
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Conclusioni/2 • La causa principale di questa perdurante
disomogeneità che riduce l’efficacia e la capacità di sviluppo dei centri diurni è da ricondurre all’assenza di modelli organizzativi di riferimento.
• Serve un grande lavoro di ricerca organizzativa, di
benchmarking e di disseminazione delle società Scientifiche e dei professionisti che dovrebbe essere alimentato soprattutto dal Ministero della Salute per la definizione del modello di riferimento.
• Poi bisogna farli crescere. Tra i servizi per la non
autosufficienza, il centro diurno è senz’altro il meno sviluppato e diffuso. Le famiglie ne hanno bisogno.
