Kauno ECHO 2015 Ultragarso panaudojimas vaikų anesteziologijoje

Ultragarso pritaikymas vaikų anesteziologijoje

Laura Lukošienė 2015.05.14

Kaunas echo - 2015

Istoriniai momentai

• Vaikų anesteziologija nuėjo ilgą kelią nuo pirmųjų ištakų 1842 metų liepos 3 dieną, kai dr. Crawford atliko pirmąją dokumentuotą eterio anesteziją 8 metų berniukui.

• Taip pareigingo kaimo daktaro rankomis buvo pradėta vaikų anesteziologijos era.

• Po 3 metų William T. G. Morton pademonstravo pirmąją viešąją eterio anesteziją Masačusetso ligoninėje.

• Dr. John Snow Londone taiką pažangią praktiką skirdamas anesteziją chloroformu vaikams vaikams iki 1 metų. Patyrusiose rankose ši praktika buvo pažangi ir sėkminga, tačiau grėsė mirtinomis hipotenzijomis ir širdies sustojimu.

Istoriniai momentai

• Jau tuo metu buvo žinoma, kad vaikai turi didesnę su anestezija susijusių komplikacijų ir mirties riziką dėl savo fiziologinių, anatominių ir funkcinių skirtumų nuo suaugusiųjų.

• Tarp 1840 ir 1940 anestezija vaikams buvo tokia rizikinga, kad buvo taikoma tik išimtinai sunkais atvejais.

• Vaikų anesteziologija kaip subspecialybė pradėjo vystytis kartu su vaikų chirurgijos atsiradimu.

Istoriniai momentai

• 1917 metais gruodžio 6 dieną Halifakse, Naujojoje Škotijoje įvyko vienas didžiausių atsitiktinių sprogimų, kai krovininis prancūzų laivas susidūrė su norvegijos karo laivu gabenančiu 2563 tonas sprogmenų.

• Buvo sužeista 9000 vaikų, vyrų ir moterų.

• Jaunas chirurgas-ginekologas iš Bostono, William Ladd atvyko teikti pagalbą katastrofos vietoje ypatingą dėmesį skirdamas vaikams.

Istoriniai momentai

• Dr. W. Ladd paskyrė savo talentą ir praktiką siaurai specialybei – vaikų chirurgijai.

• Bostone kartu su bendražygiais ir įpėdiniais dr. Robert Gross and C. Everett Koop atliko pažangias pilvo, širdies operacijas net naujagimiams, reikalaujančias vis rafinuotesnių anesteziologijos įgūdžių.

Ultragarso įdiegimas į klinikinę praktiką leido ištobulinti anestezijos procedūras ir pasiekti labai aukštą kokybės, saugumo ir efektyvumo lygį vaikų anesteziologijoje.

Ultragarso (UG) kontrolė kraujagyslių paieškai ir prieigos užtikrinimui. Rekomendacijos

• 2002 NICE (National institute for Clinical excellence): Guidance on the use of ultrasound locating devices for placing central venous catheters

www.nice.org.uk

• 2011 ASE: Guidelines for Performing Ultrasound Guided Vascular Cannulation: Recommendations of the American Society of Echocardiography and the Society of Cardiovascular Anesthesiologists

J Am Soc Echocarddiogr 2011;24:1291-1318

• 2012: ASA: Practice Guidelines for Central Venous Access

Anesthesiology 2012;116:539-573

• 2012: International evidence-based recommendations on ultrasound-guided vascular access

Intensive Care Med 2012;38:1105-1117

Rekomendacijos

• Vidinės jungo venos kateterizacija:

• Realaus laiko UG kontrolė: NICE, ASA, ASE, Internat

• Naujagimiams skenavimas prieš procedūrą: Internat

• Šlauninės venos kateterizacija:

• Realaus laiko UG kontrolė: NICE, ASA,

• Skenavimas prieš procedūrą: ASE, Internat

• Poraktikaulinės venos kateterizacija:

• Vaikams diskutuotina !

• Silpnos rekomendacijos NICE, ASA, ASE, Internat

Įranga

• Aukšto dažnio (5 -15 MHz) linijinis • Mikrokonveksinis daviklis

Vidinės jungo venos kateterizacija akluoju metodu • Sunku identifikuoti anatominius orientyrus, nėra galimybės bendradarbiauti su

pacientu

• Mažas kraujagyslių spindis ir didelis anatominis variabiliškumas

• Nesėkmių dažnis 7 – 19 %

• Miego arterijos punkcijos dažnis 5 - 25 %

• Pneumotorakso pavojus

• Aukšta koreliacija tarp bandymų skaičiaus ir komplikacijų

• Kiekvienas pakartotinas bandymas sumažina sėkmės dažnį 25 %

• > 3 bandymai - komplikacijų rizika didėja 6 kartus McGee DC, Gould MK. Preventing complications of central venous catheterization. N Engl J Med 2003; 348:1123-33.

UG kontroliuojama vidinės jungo venos kateterizacija • Didelis sėkmės dažnis

• Mažesnis bandymų skaičius

• Mažesnis odos dūrių skaičius

• Trumpesnis laikas

• Mažiau komplikacijų

• Lavinami įgūdžiai !!!

• ASE: IA lygio rekomendacija

UG kontroliuojama vidinės jungo venos kateterizacija

UG kontroliuojama vidinės jungo venos kateterizacija

Šlauninės venos kateterizacija akluoju metodu

• Anatominiai orientyrai – kirkšninis raištis ir šlauninės arterijos pulsacija

• Komplikacijos: • Šlauninės arterijos punkcija

• Kraujavimas į retroperitoninį tarpą

• Nervo pažeidimas

UG kontroliuojama šlauninės venos kateterizacija

ASE: 2C lygio rekomendacija

Poraktikaulinės venos kateterizacija akluoju metodu

• Anatominiai orietyrai – raktikaulis

• Didelis pneumotorakso pavojus

• Petinio rezginio pažeidimo pavojus

UG kontroliuojama poraktikaulinės venos kateterizacija

Pažastiniu priėjimu

Poraktikauliniu priėjimu Viršraktikauliniu priėjimu

UG kontroliuojama poraktikaulinės venos kateterizacija pažastiniu priėjimu

UG kontroliuojama poraktikaulinės venos kateterizacija poraktikauliniu priėjimu

UG kontroliuojama poraktikaulinės venos kateterizacija viršraktikauliniu priėjimu

Periferiškai įvedamas centrinės venos kateteris

• Karališkoj vena (v. basilica)

• Galvos vena (v. cephalica)

• Žasto vena (v. brachialis)

• ASE: 2B lygio rekomendacija

UG kontroliuojama arterijos punkcija

ASE: 1A lygio rekomendacija

UG kontroliuojama periferinės venos kateterizacija

• UG nėra indikuotinas kaip rutininis metodas atliekant PVK.

• Esant dideliam nesėkmingų bandymų skaičiui ar apsunkintos PVK rizikos faktoriams UG kontrolė padidina sėkmės šansus ir galimai sumažina centrinės venos kateterizacijos būtinybę.



Regioninė anestezija vaikams

• Plačiai taikoma klinikinėje praktikoje intraoperacinio ir pooperacinio skausmo malšinimui.

• Populiacija nehomogeniška – nuo naujagimio iki artimo suaugusiąjam.

• Dideli anatominiai ir fiziologiniai skirtumai populiacijos viduje.

• Nervų ir rezginių gylis skiriasi priklausomai nuo amžiaus: • 2 - 3 mm naujagimui,

• 4 - 5 mm 5 metų vaikui, • 10 mm 10 metų vaikui.

• Ribota anatominių orientyrų taikymo metodika.

Regioninė anestezija vaikams

• Skirtingai nuo suaugusiųjų atliekama gilios sedacijos ar anestezijos sąlygomis.

• Apsunkintos galimybės taikyti neurostimuliaciją.

• Nervai ir rezginiai yra smulkūs, arčiau pavojigų anatominių struktūrų, lyginant su suaugusiais.

• Ribotos vietinio anestetiko dozės.

UG privalumai

• Didėja regioninės anestezijos sėkmė.

• Mažesnė komplikacijų tikimybė.

• Suvartojama mažiau vietinio anestetiko, mažėja vietinių anestetikų toksiškumo ir atsitiktinės intravaskulinės injekcijos pavojus.

• Saugu atlikti regioninę anesteziją raumenų relaksacijos ir bendrinės anestezijos sąlygomis.

Palankūs veiksniai UG kontrolės taikymui

• Anatominės struktūros smulkios, bet arčiau kūno paviršiaus, išgaunami geros raiškos vaizdai naudojant aukšto dažnio daviklius.

• Regionai apie nervus ir nervų rezginiai kompaktiškesni, struktūros geriau apsupamos anestetiku, didėja regioninės blokados sėkmė ir mažėja vietinio anestetiko suvartojimas.

• Santykinai didelis vandens kiekis organizme sudaro sąlygas raiškiam ultragarso vaizdui.

• Mažai osifikuoti kaulai sudaro mažiau kliūčių vaizdui išgauti.

Tips / pitfalls

• Aukšto dažnio linijinis daviklis (5 - 15 MHz)

• 25 mm vaikams iki 15 kg

• 50 mm vaikams virš 15 kg

• Ledo ritulio lazdos formos naujagimiams ir kūdikiams

• Naujagimio nervo diametras 1 – 2 mm ar net mažesnis nei 1 mm.

• Vaizdo gylis 0,5 – 5 cm.

• Trumpos, netraumatinės, UG atspindinčios adatos.

• Adata užpildyta fiziologiniu tirpalu.

• Vaikams iki 10 kg injekcija pradedama fiziologiniu tirpalu ir tik identifikavus tinkamą adatos padėtį pradedama injekcija vietiniu anestetiku.

Viršutinės galūnės blokai

• Tarplaiptinė peties nervinio rezginio blokada: • peties sąnario srities operacijos labai retos,

• duomenų apie taikymą vaikams mažai,

• reikalingi anesteziologo įgūdžiai ir patirtis.

• Viršraktikaulinė peties nervinio rezgino blokada.

• Poraktikaulinė peties nervinio rezginio blokada.

• Pažastinė peties nervinio rezginio blokada.

• Alkūninio, vidurinio ir stipininų nervų blokados.

Apatinės galūnės blokai

• Sėdimojo nervo blokada

• Šlauninio nervo blokada

Tarpšonkaulinių nervų blokada

• Indikacijos: • Krūtinės chirurgija

• Viršutinio pilvo aukšto chirurgija

• Krūtinės traumos.

• Blokuojamų tarpšonkaulinių nervų skaičius turi būti toks, kad apimtų du tarpšonkaulinius nervus kranialiau ir du kaudaliau numatomų chirurginių veiksmų.

Tarpšonkaulinių nervų blokada

Pilvo sienos blokai

TAP blokada

• Indikacijos • Vienpusė:

• Apendektomija

• Kirkšninė išvarža

• Klubakaulio skiauterės kaulo operacijos

• Abipusė: • Laparaskopinės operacijos

• Operacijos atliekamos per apatinius pilvo sienos pjuvius

• Pašonkaulinė: • Cholecystektomija

• Opreracijos atliekamos per viršutinius pilvo sienos pjūvius

TAP blokada

Klubinio kirkšnies nervo (n. ilioinguinalis) ir klubinio papilvės nervo ( n. iliohypogastricus) blokada

• Indikacijos: • operacijos klubinėje srityje (hernioplastica, hidrocelektomija, orchipexia, ir

pan.)



Tiesiojo pilvo raumens blokada (m. rectus abdominis sheat) blokada • Indikacijos:

• išvaržos operacijos,

• operacijos atliekamos per vidurinius pilvo sienos pjūvius

Tiesiojo pilvo raumens blokada (m. rectus abdominis sheat) blokada

Penilinė (dorsal penile n.) blokada

Penilinė (nn. dorsalis penilis) blokada

Kaudalinė blokada

• Kryžkaulio žiotys (hiatus sacralis) sudarytos iš penkto, kartais ir ketvirto kryžkaulio slankstelių lankų.

• Žiotis dengia kryžkaulio - uodegikaulio membrana (membrana sacroccocygea) sudaryta iš kryžkaulio raiščių ir geltonojo raiščio.

• Atstumas nuo odos retai kada didesnis nei 2 cm, o naujagimiams iki 0,5 cm.

• Indikacijos: visos operacijos atliekamos žemiau bambos.

Kaudalinė blokada

Kaudalinė blokada

Kaudalinė blokada

Healthcare

Kauno ECHO 2015 Ultragarso panaudojimas vaikų anesteziologijoje