Psoriasis

Elvia Gabriela Carlos HernándezArmando Padilla Martínez

Universidad Autónoma de Zacatecas

Introducción

• Enfermedad crónica, de etiología desconocida• Lesión: Placas eritoescamosas que afectan diversas partes de la piel

con variabilidad clínica y evolutiva• En México una de las 15 enfermedades de la piel mas comunes (2%)• Mujeres Hombres 1:1, predomina en el adulto joven entre la tercera y

cuarta década de la vida y personas de piel blanca (melanina factor protector)

Cuadro Clínico

• Afecta piel cabelluda, tronco en ambas caras en especial región sacro coccígea y extremidades, salientes óseas como codos y rodillas.• Las localizaciones menos

frecuentes son palmas, plantas y pliegues axilares e inguinales (psoriasis invertida) y el pene.• La cara es uno de los lugares mas

respetados

Morfología

• Las palcas son bien delimitadas, borde definido, no activo. Escama blanquecina, brillante de aspecto yesoso difícil de desprender (signo de la parafina)

• Eritema y escama que forman placas de tamaño, número y figura variable, dando lugar a la psoriasis en gotas, placas, anular, girata, numlar, ostácea, circinada.

• Al desprenderse deja una laminilla o membrana de Duncan Dulckley que al desprenderse deja una superficie con fino puntilleo sangrante (Signo del Rocío o Rosa sangrante o signo de Auspitz)• Signo de Woronoff es un halo

hipocrómico que rodea la lesión de psoriasis y que va ligada a la regresión.

• En palmas y plantas las lesiones son mas difusas, menos precisas en bordes y de color amarillento y pueden verse entre las escamas pequeñas pústulas a microbianas (Psoriasis Pustulosa)

• En piel cabelluda predomina la escama fina que al llegar al limite de implantación del pelo puede confundirse con la corona seborreica y se denomina seborriasis o sebopsoriasis, pero la dermatitis seborreica es más inflamatoria, pruriginosa, amarillenta y se acompaña de lesiones en el centro de la cara.

• El fenómeno de Koebner no es exclusivo de la psoriasis, también aparece en vitíligo, liquen plano, verrugas virales etc (respuesta a agresión con placas psoriasicas)

• El pelo no es afectado pero si las uñas que presentan un puntillero (signo del Dedal) que puede llegar a una inflamación periungeual (perionixis psoriática) y la destrucción total de la uña.• El signo de la mancha de aceite que es una mancha amarilla debajo

de la lámina y se extiende a hiponiquio.

Complicaciones

• Eritodermia psoriática. Generalización del Eritema y escama a todas las superficies del cuerpo, inclusive cara, con intenso prurito, frío, febrícula, adenopatía y a vecés infección agregada. Se desarrolla de forma progresiva (la placa se generaliza y en forma aguda a esteroides o psoriasis pustulosa.

Psoriasis Pustulosa

• Aparición de pústulas amarillentas en palmas y plantas, rebeldes al tratamiento (psoriasis pustulosa de Barber) y rara vez son generalizadas y con ataque al estado general (Psoriasis de Zambush)

• La Psoriasis puede evolucionar en brotes (eritrodermia) o dejar manchas hipocrómicas o hipercrómicas, otras veces quedan estacionadas las placas.

Etiopatogenia

• Es multifactorial, tiene influencia genética y variabilidad fenotípica.• Se postulan muchas teorías:1. Genética: hay antecedentes familiares en 33% de los enfermos, la

transmisión puede ser autosómica dominante. • Se ha relacionado con los antígenos HLA-B13, Cw6, Bw57, Bw16 Y

17. Se ha informado un gen en la psoriasis en el brazo largo del cromosoma 17.

2. Regulación de queratinocitos: Aumento de la capacidad de reproducción epidérmica, con disminución de la duración del ciclo celular, de 3 semanas a 3 días. Hay un aumento del crecimiento de los queratinocitos epidérmicos y alteración en la diferenciación de los mismos; en el compartimiento suprabasal hay menor expresión de queratinas K1 y K10, que quedan reemplazadas por K6 y K16

3. Alteraciones inmunitarias : Acumulación y activación de linfocitos T y otras células inflamatorias, así como producción de citocinas derivadas de la epidermis.

•4. Alteraciones neurógenas: Un aumento de la concentración de neuropéptidos (beta-endorfinas) puede afecfar la sustancia P, y causar alteraciones de la respuesta eritematosa neurógena, y de la transmisión de estímulos a través de fibras nerviosas sensoriales.

Diagnóstico• Datos histopatológicos:• Hiperqueratosis con paraqueratosis; acantosis de los

procesos interpapilares, con engrosamiento de su parte inferior y adelgazamiento de la porción suprapapilar.• Falta de granulosa • Formación de micro abscesos de Munro-Sabouraud con

neutrófilos picnóticos y formación ocasional de la pústula espongiforme de Kogoj.

En la dermis superficial:• Hay vasodilatación e infiltrados inflamatorios moderados,

constituídos primordialmente por mononucleares.

Datos de laboratorio: No se requieren exámenes; se encuentran las alteraciones propias de las enfermedades acompañantes. • Cuando se complica con candidosis se encuentra C. albicans,• En la psoriasis de piel cabelluda suele aislarse P . ovale. • Si hay artritis, en las radiografías se observa un proceso destructivo

osteoarticular, con erosiones marginales de falanges, y periostitis osificante; el factor reumatoide resulta positivo sólo en 3 por ciento.

Dx diferencial:• Secundarismo sifilítico

• Parapsoriasis

• Pitiriasis rosada

• Liquen plano

• Premicosis

• Erupciones por fármacos

• Tiña de la cabeza

• Dermatisis seborreica

• Dermatitis de la zona del pañal

Tratamiento

En formas localizadas con afección de 20 a 25% de la superficie corporal se prefieren los tópicos.• Tx local:• Queratolíticos: vaselina salicilada al 3 a 6% durante el dia y pomadas con

reductores, como alquitrán de hulla al 1 a 5% por las noches (debe evitarse la exposicion a la luz solar.

• Es útil el alquitrán antralina al 0.4 y 2%, en aplicaciones de 10 a 30 minutos al día

• También se usa el calcipotriol (calcipotrieno) a 0.005%, un análogo de la vitamina D3; puede generar irritación en pliegues y cara.• en estas localizaciones puede ser útil la solución de piritionato de zinc.

• Las lociones capilares, emulsiones o cremas con ácido salicílico son útiles en piel cabelluda. En esta ubicación también pueden usarse vaselina líquida (sola o con ácido salicílico al 3 a 5%), aceite mineral con ictiol al 5%, o alquitrán de hulla en loción o champú al 5%; se aplican por la noche y se lavan por la mañana.

• En diferentes formas clínicas ha dado buen resultado la sulfasalazina 500 mg/día por vía oral durante tres días por ocho semanas. • En la psoriasis en gotas puede ser útil la administración de penicilina.• Los glucocorticoides en formas muy localizadas. Aunque pueden producir mejoría rápida,

se acompañan de mejoría.

• Puede utilizarse metotrexato en pacientes con psoriasis muy extensa, eritrodermia, pustulosis aguda, artritis y formas pustulares localizadas o recalcitrantes. El esquema más aceptado consiste en2.5 a 5 mg, en tres dosis a intervalo de 12 horas.

• Ante afección de 20% o más de la superficie corporal, pueden usarse fototerapia y fotoquimioterapia. Se utilizan UVB, esta última más alquitrán de hulla (método de Goeckerman), o más antralina (método de Ingram) o PUVA (psoralenos + luz ultravioleta A). • Ahora se empieza a usar PUVA con psoralenos por vía.

• La terapia biológica es una nueva opción que modifica la actividad de los linfocitos T y citocinas responsables de la naturaleza inflamatoria de la enfermedad.