Financiación del SGSSS

Realizado por : Ayssa Fernanda Reyes Baquero

Programa de formación: Tecnólogo en Gestión de Procesos Administrativos en Salud

Ficha de caracterización: 662056 Convenio SENA-CTB

Vocabulario

Fondo de Solidaridad y Garantía (FOSYGA): Cuenta adscrita al Ministerio de Salud manejada por encargo fiduciario, sin personería jurídica ni planta de personal propia.

Entidades Administradoras de Planes de Beneficios (EAPB): Son las Entidades Promotoras de Salud del Régimen Contributivo y Subsidiado, Empresas Solidarias de Salud, las Cajas de Compensación Familiar en sus actividades de salud, las Entidades que administren planes adicionales de salud, las entidades obligadas a compensar, las entidades adaptadas de Salud.

Régimen Contributivo: Opera a través del aseguramiento que en forma individual ofrecen las EPS a los afiliados que libremente las eligen.

Régimen Subsidiado: La Ley 100 de 1993 definió al régimen subsidiado como un conjunto de normas que rigen la vinculación de los individuos al SGSSS, la vinculación se hace a través del pago de una cotización subsidiada, total o parcialmente, con recursos fiscales o de solidaridad.

Unidad de Pago por Capitación (UPC): Es el valor que reconoce el sistema a cada EPS para garantizar de la prestación de los servicios de salud. 

Sistema General de Participaciones (SPG): Recursos que la nación trasfiere a las entidades territoriales, para la financiación de los servicios de salud, educación, entre otros.

Vocabulario

La cuota moderadora: Aporte en dinero que efectúa el afiliado, al utilizar los servicios ofrecidos por el Plan Obligatorio de Salud, a fin de moderar el uso de los mismos.

El Copago: Aportes en dinero que realizan los usuarios de los servicios de salud y tienen como finalidad ayudar a financiar el sistema. Pago porcentual, que deben realizar los Beneficiarios del Cotizante, al recibir cualquiera de los siguientes servicios: cirugía, hospitalización, apoyos terapéuticos y diagnósticos de nivel 2 y 3.

Vocabulario

Regímenes del Sistema General de Seguridad

Social en Salud.

Régimen Subsidiado

Los contratos de aseguramiento eran financiados con recursos fiscales de la entidad territorial y con transferencias del nivel central denominadas Sistema General de Participaciones (SGP).

Los giros de los recursos se realizan mensualmente durante los diez días primeros del mes siguiente al que corresponde la transferencia.

Una baja rotación de su cartera, originada en las demoras que presentan acreedores, especialmente del régimen subsidiado.

Los recursos de juegos de suerte y azar, y regalías ETESA lo girara directamente al régimen subsidiado.

Las rentas cedidas destinadas a salud de los departamentos y al Distrito capital, se destinará al menos 50% a esté régimen.

Régimen Contributivo

Las aseguradoras obtienen sus ingresos mediante el reconocimiento que el sistema realiza, Unidad de Pago por Capitación (UPC) o prima, reconocida por cada uno de sus afiliados.

Las EPS obtienen otros ingresos como lo son los pagos denominados copagos y cuotas moderadoras.

La cartera de las empresas promotoras de salud que administran el régimen contributivo ascendió a $1,2 billones; su

concentración en cartera de 90 días y más es de 45,9%, superior en 14,4 puntos respecto de diciembre de 2008.

Régimen contributivo

Se obtienen ingresos por recobros que realizan frente al FOSYGA por concepto de servicios, dispositivos, medicamentos e insumos que, sin estar en el plan de beneficios, son obligados a prestar o suministrar mediante órdenes de tutela 14 o mediante la emisión de conceptos de comités técnico-científicos.

2 veces al mes.

El que no exista un flujo de recursos adecuado para garantizar el acceso a los servicios de salud que se requieran con necesidad,

no incluidos dentro de los planes de servicio, obstaculiza el acceso a dichos servicios.

Los regímenes exceptuados del Sistema General son los de las Fuerzas Armadas, Fondo Nacional del Magisterio, Ecopetrol y universidades.

La financiación son por fondos específicos de cada régimen exceptuado.

Régimen Exceptuado

Cuota Moderadora – Copago y Cuotas de Recuperación

Cuota Moderadora

Las cuotas moderadoras regulan la utilización del servicio de salud y estimular su buen uso.

Aplican solo para el régimen contributivo para los afiliados Cotizantes y sus grupo de beneficiarios. Se utilizan en los servicios ambulatorios como:

Consulta externa médica y odontológica.

Consulta externa por médico especialista.

Fórmula de medicamentos para tratamientos ambulatorios.

Exámenes de diagnóstico por laboratorio clínico, ordenados en forma ambulatoria.

Exámenes de diagnóstico por imagenología, ordenados en forma ambulatoria

El monto se determina según en nivel salarial de afiliado cotizante, así:

1. Para afiliados cuyo IBC sea menor a 2 SMMLV, el 11.7% de 1 SMMLV.

2. Para afiliados cuyo IBC esté entre 2 y 5 SMMLV, el 46.1% de 1 SMMLV.

3. Para afiliados cuyo IBC sea mayor de 5 SMMLV, el 121.5% de 1 SMMLV.Ingreso Base de Cotización – IBC: monto del salario sobre el cual

se aplica el porcentaje de cotización a Salud.

Copago

En el régimen contributivo el monto del copago se establece en nivel salarial de afiliado cotizante en régimen contributivo, así:

1. Para afiliados cuyo IBC sea menor a 2 SMMLV el 11.5% de las tarifas pactadas por la EPS con las IPS, sin que el cobro por un mismo evento exceda del 28.7% del SMMLV.

2. Para afiliados cuyo IBC esté entre 2 y 5 SMMLV, el 17.3% de las tarifas pactadas por la EPS con las IPS, sin que exceda del 115% de un 1 SMMLV, por un mismo evento.

3. Para afiliados cuyo IBC sea mayor a cinco 5 SMMLV, el 23% de las tarifas pactadas por la EPS con las IPS, sin que por un mismo evento exceda del 230% de un 1 SMMLV.

Según el nivel del Sisben en el régimen subsidiado el monto de los copagos es:

Para los casos de indigencia debidamente verificada y las comunidades indígenas, la atención será gratuita y no habrá lugar al cobro de copagos.

Para el nivel 1 del Sisbén y la población incluida en listado censal, el copago máximo es del 5% del valor de la cuenta, sin que el cobro por un mismo evento exceda de una cuarta parte del SMMLV. El valor máximo por año calendario será de medio SMMLV.

Para el nivel 2 del Sisbén el copago máximo es del 10% del valor de la cuenta, sin que el cobro por un mismo evento exceda de la mitad de un SMMLV. El valor máximo por año calendario será de 1 SMMLV.

Copago

Cuotas de Recuperación

Dineros que debe pagar el usuario directamente a las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud cuando se trata de población no asegurada:

Para la población indígena y la indigente no existirán cuotas de recuperación.

La población no afiliada al R.S identificada en el niveles 1 del SISBEN o incluidas en los listados censales pagarán un 5 % del valor de los servicios sin exceder el equivalente a un SMMLV por la atención de un mismo evento y en el nivel 2 del SISBEN pagarán un 10% del valor de los servicios sin exceder el equivalente a 2 SMMLV.

Para la población identificada en el nivel 3 de SISBEN pagará hasta un máximo del 30% del valor de los servicios sin exceder el equivalente a 3 SMMLV por la atención de un mismo evento.

La población con capacidad de pago pagará tarifa plena.

FOSYGA – Fondo de Solidaridad y Garantía

Fondo de Solidaridad y Garantía

Destinataria de los recursos de salud por parte del gobierno, quien realiza una distribución a cada una de sus subcuentas para cubrir todos los frentes del sistema de seguridad social.

Existen 4 Subcuentas:

De compensación.

De solidaridad.

De promoción de la salud.

De seguro de riesgos catastróficos y accidentes de tránsito.

Subcuenta Compensación

Se encarga de recaudar el valor de la compensación en el régimen contributivo descontando de las cotizaciones recaudadas por las EPS y demás entidades obligadas a compensar, en los porcentajes de aportes de los empleados.

El Régimen contributivo se financia mediante el pago de UPC, es decir la CRES fija una tarifa fija para la UPC la cual se reconoce por un usuario afiliado, de ésta forma el FOSYGA con recursos de ésta cuenta gira a cada una de las EPS el valor de UPC proporcional a la cantidad de afiliados independientemente si éstos utilizan los servicios o no.

CRES - Comisión de Regulación en Salud: organismos gubernamentales del sector de la salud en Colombia, como unidad administrativa especial encargada de dirigir el sistema de

salud en el país. Fue liquidada por el gobierno colombiano en el 2012, mediante el Decreto 2560, y todas sus

funciones y competencias fueron trasladadas al Ministerio de Salud y Protección Social.

Subcuenta Solidaridad

Recauda los recursos aportados por todos los actores del sistema con destino al régimen subsidiado. Son los siguientes:

Una parte <1,5 de la cotización a EPS> es aportada por todas las personas afiliadas al régimen contributivo.

Un aporte del presupuesto nacional.

Los rendimientos financieros generados por la inversión de los recursos anteriores.

Los recursos provenientes del impuesto de remesas de utilidades de empresas petroleras correspondientes a la producción de yacimientos.

Las multas para el empleador que impida o atente en cualquier forma contra el derecho del trabajador a su afiliación y selección de organismos e instituciones del Sistema de Seguridad Social Integral.

Subcuenta ECAT

Subsana el costo de las atenciones de las víctimas de accidentes de tránsito a través del SOAT y las víctimas de eventos catastróficos y terroristas

  El SOAT cubre, la atención integral de hospitalización, suministro de medicamentos, pago de procedimientos, servicios diagnósticos y rehabilitación que requiere el paciente hasta completar un monto de 800 salarios mínimos legales vigentes, si la atención del paciente sobrepasa éste monto el sobrecosto estará a cargo de la EPS a la cual se encuentre afiliado el usuario. 

SOAT: Seguro Obligatorio de Accidentes de Transito

Subcuenta Promoción

Financia las actividades de educación, información y fomento de la salud y de prevención de la enfermedad.

SISTEMA GENERAL DE PARTICIPACIONES

Los recursos del SGP para salud se distribuyen en tres componentes:

Aportes para la financiación del Régimen Subsidiado en Salud. Los recursos son girados por el Ministerio de Hacienda a los entes municipales que son los encargados de suscribir los contratos con las Administradoras del Régimen Subsidiado (ARS)

Aportes para la financiación de la atención de la población considerada como “vinculada” al Sistema de Salud. Los recursos son transferidos a los departamentos para financiar los servicios especializados de los niveles II, II y IV, y a los municipios para financiar los servicios del nivel I de atención.

Aportes para las acciones de salud pública, es decir, la financiación del Plan de Atención Básica – PAB. Los recursos son transferidos a los departamentos y municipios de cada ente territorial.

Sistema General de Participaciones

Sistema General de Participaciones

El porcentaje de recursos para financiar las acciones de Salud Publica son:

Población por atender: Es la población total de cada entidad territorial certificada por el DANE para el respectivo año y se distribuirá entre los distritos, municipios y corregimientos de acuerdo con su población - 40 % de los recursos.

Equidad: Es el peso relativo que se asigna a cada entidad territorial, de acuerdo con su nivel de pobreza y los riesgos en salud pública – 50 % de los recursos.

Eficiencia administrativa: Es el mayor o menor cumplimiento en metas prioritarias de salud pública, medidas por indicadores trazadores – 10 % de los recursos.

Sistema General de Participaciones: Competencias

Financiamiento de la Salud Pública

Las acciones de salud pública, APS, y PyP, se financiarán con:

Recursos del Sistema General de Participaciones

Unidad de Pago por Capitación

Subcuenta de Promoción y Prevención del FOSYGA

Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito

Aseguradoras de riesgos profesionales

Presupuesto General de la Nación

Incremento de la UPC

Desde los finales del año 2014 se informo que será reajustada la Unidad de Pago por Capitación en 6,06 % en el año 2015 con respecto al 2014; en promedio quedo de la siguiente manera:

Régimen contributivo: 593.978,40 pesos en 2014 a 629.974,80 en el 2015.

Régimen subsidiado: 531.388,80 pesos en 2014 a 563.590,80 en 2015.

Este incremento obedece principalmente al estudio de la inflación, el crecimiento de las frecuencias de uso de procedimientos de apoyo diagnóstico y terapéutico, y a los costos de la prestación de los servicios de salud.

Justificación

La ley 715 de 2001 en los artículos 52 y 53 expresa la distribución de los recursos para financiar las acciones de salud publica de forma prioritaria; los recursos para financiar los eventos de salud pública, se distribuirán de acuerdo con los criterios señalados así: 40% por población por atender, 50% por equidad y 10% por eficiencia administrativa, entendiéndose que ésta existe, cuando se hayan logrado coberturas útiles de vacunación.

Además ahora el aumento de la UPC en el 2015 con el fin de garantizar un mejor servicio de salud se espera que no se vuelvan a ver casos como en Antioquia la cual señalaron que las EPS le deben a la IPS cerca de 1.400 millones de pesos.

Justificación

El principal problema aparece porque las instituciones prestadoras de servicios de salud quedan supeditadas a la acción de varios intermediarios, que les giran los recursos en lugar de recibirlos directamente. Mientras tanto, las EPS (Entidades Promotoras de Salud), reciben mensualmente los recursos por cada una de las personas afiliadas, independientemente de que éstas utilicen o no los servicios.

Bibliografía

Ley 100 de 1993 – Sistema de seguridad social integral.

Ley 715 de 2001 – Sistema General de Participaciones.

Decreto 1018 de 2007 - parágrafo del Artículo 4o.

Ley 1176 de 2007 – Se modifica la estructura de la Superintendencia Nacional de Salud y se dictan otras disposiciones.

Decreto 1464 de 2012 - se definen criterios para que el incremento de la UPC.

Resolución 5925 de 2014 – Se fija el valor de la Unidad de Pago por Capitación del POS en el R.C y el R.S

http://www.emisoraatlantico.com.co/local/17468-gobierno-estudia-salida-a-problem%C3%A1tica-de-ips-por-no-pago-por-parte-de-las-eps.html – Caso de no pago de las ESP a las IPS.

Resolución 5395 de 2013 – Recobros.

Acuerdo 260 de 2004 - Régimen de pagos compartidos y cuotas moderadoras dentro del SGSSS.

Decreto 1283 de 1996 - Funcionamiento del Fondo de Solidaridad y Garantía del SGSSS.

Bibliografía