+

Sebészi narkózis

Siki Laura (V. OH)

2+Narkózis jellemzőin Analgézia (fájdalommentesség)

n Amnézia (emlékezet kiesés)

n Hipnózis (öntudatvesztés)

n Szenzoros és vegetatív reflexek hiánya

n Harántcsíkolt izmok relaxációja

n Anesztetikumok típusai: hipnotikus hatásu bealtató- és fenntartó szerek, szedatívumok, neuroleptikumok, narkotikus analgetikumok (opioidok), izomrelaxánsok, inhalációs (gáz halmazállapotu és volatilis) anesztetikumok.

n Narkózis lehet intravénás, inhalációs, és kevert (balanszírozott)

3+Szakaszai

n Bevezetés – a beavatkozáshoz alkalmas állapot eléréséig.● Legtöbb szövődmény● Legkockázatosabb szakasz

n Fenntartás – mélység biztosítása, életfunkciók fenntartása.● Ne legyen emléke● Ne legyen fájdalomra adott vegetatív reakció

n Befejezés – a beteg felébresztése.● Rövid hatásu szerekkel felgyorsítható● Farmakokinetika, farmakodinámia fontossága!● Spontán légzés visszatérése, extubálás

4+Stádiumai:

n 1. Bódulati szakasz (stadium analgesiae)● narkózis megkezdésétől az öntudat elvesztéséig tart● substantia gelatinosa sejtjeinek aktivitása ↓● fájdalom nagymértékben ↓● pulzus ↑, esetleg irreguláris ● normális tágasságu pupillák● kisebb sebészi beavatkozások elvégezhetők

5+n 2. Izgalmi szakasz (stadium excitationis)

● megszunik a kéreg normális gátló hatása● fokozott izgalmi állapot: a beteg kis ingerre is

hevesen reagál, menekülni próbál, izomtónusa fokozott, kiabál, hallucinál

● megtartottak a garat-/gégereflexek (hányás)● pulzus és légzés szaporább , az arc kipirul● tág, fényre jól reagáló pupillák, esetleg nystagmus

6+n 3. Sebészi narkózis szakasza (stadium tolerantiae)

● a formatio reticularis sejtjeinek progresszív gátlása indítja el, a hatás ráterjed a kéreg alatti motoros területekre

● gerincvelői reflexek ↓, izomrelaxiáció ↑● I. Szabályos légzés, megtartott szemmozgások, szukülő

pupillák, nincs conjunctiva reflex● II. Légzés ↓, szemek középre fixáltak, pupillák kp.

tágasak, fényre reagálnak, vázizomtónus ↓● III. Légzés végül megszunik, 3 fázisuvá válik, tág,

fényre alig reagáló pupillák ● IV. Bordaközi izmok bénulása→ a spontán légzés

megszunéséig tart. Tuladagolás jelei: 3 fázisu légzés, tág, fénymerev pupillák, pulzus↑, RR↓→ cyanosis, sulyos keringési zavar alakul ki

7+n 4. Tulaltatás, hudéses szakasz

(stadium asphyxia, paralyticum)● légző- és vasomotor kp. gátlása miatt alakul ki ● pulzus szapora, könnyen elnyomható, RR ↓● cyanoticus, hideg verítékkel borított bőr ● tág, fénymerev pupillák● teljes légzésbénulás, bradycardia, szívmegállás

8+WHO szerinti beosztásn Tudatvesztés

n Tudatvesztés, enyhe hiperreaktivitás

n Enyhe sebészi narkózis

n Mérsékelt sebészi narkózis

n Mély sebészi narkózis

n Légzés/keringési zavarok

n Reverzibilis klinikai halál

n Irreverzibilis klinikai halál

9+n American Society of Anesthesiologists (1963)

n A beteg mutét előtti egészségének felméréséhez

n Mutéti rizikóbecslésre alkalmas

n 5 + 1 kategória – ASA I. – egészséges egyén– ASA II. – enyhe szisztémás betegség– ASA III. – sulyos szisztémás betegség– ASA IV. – sulyos szisztémás, életet veszélyeztető betegség– ASA V. – moribund, mutét nélkül nincs tulélési esélye– ASA VI. – agyhalott, transzplant donor

ASA klasszifikáció

10+

Inhalációs anesztetikumok

11+n Narkotikus hatásu gázok és illékony folyadékok

n Nincs specifikus receptoruk, az agyi neuronok aktivitás ↓, EPSP↓, akciós potenciál terjedés ↓

n A megfelelő agyi koncentráció elérése függ:

- Oldékonyság: minél kisebb a vér-gáz oldódási index, annál gyorsabb az elalvás és az ébredés.

● vérben rosszul oldódó: kis mennyiség elég (PTF)● vérben jól oldódó: több szer szükséges (légzés)

- Anesztetikum parciális nyomása a belélegzett levegőben

- Tüdőventilláció és tüdőkeringés

- Anesztetikum cc. grádiense az artériás és vénás vér közt

Inhalációs anesztetikumok

12+n Hatékonyság függ a MAC (minimális alveoláris koncentrációtól)

~: az a koncentráció, melynek alkalmazásakor a fájdalmas stimulus a betegek 50%-ában nem vált ki reakciót.

n Minél kisebb a MAC, annál potensebb a szer

n A MAC és a lipidoldékonyság közt egyenesarányosság áll fenn

n A MAC értéket befolyásoló tényezők, néhány példa:

n Ha MAC > 100 azt jelenti, hogy 1 MAC csak hyperbarikus körülmények közt érhető el.

13+

n Bróm tartalmu, fényre bomló illékony folyadék

n Relatíve gyors és kellemes indukció és ébredés

n CV: bradycardia, RR ↓, PTF ↓, kontraktilitás ↓

n Légzés: légzésdeprimáló, bronchusrelaxáló

n Vázizomzat: centrális izomrelaxáns, nem depolarizáló izomrelaxánsok hatását potencírozza

n Malignus hyperthermia: ryanodin-rec. mutáció (Dantrolen!)

n Egyéb: tocolysis, veseperfuzió ↓, vizeletretenció, ICP ↑

n Májtoxicitása miatt kiszorulóban van! (halothan hepatitis)

Halothan (MAC 0,75%)

14+

n Színtelen, édes, nem gyulékony, halogénezett éter

n Gyors és kellemes indukció és ébredés

n CV: RR ↓, arrhythmia ↓

n Légzés: légzésdeprimáló, bronchusrelaxáló, secretio ↑

n Vázizomzat: centrális és perifériás izomrelaxáns

n GI: hányinger, hányás előfordulhat (3-15%)

n Egyéb: tocolysis, görcsök (epilepsziásnak ne!), ICP ↑, ritkán májkárosodás

Enfluran (MAC 1,6%)

15+

n Enfluran izomer, egyik leggyakraban választott szer

n Kellemetlen szagu, irritáló illékony folyadék

n Gyors és kellemes indukció és ébredés

n CV: jó hemodinamikai stabilitás, de dózis dependens RR ↓ perifériás vasodilatáció miatt

n Légzés: légzésdeprimáló, laryngospazmust okozhat

n Vázizomzat: izomrelaxáns

n Malignus hyperthermia: ryanodin-rec. mutáció (Dantrolen!)

n Egyéb: tocolysis, cerebralis perfuzió megtartott

Isofluran (MAC 1,2%)

16+

n Rendkívül alacsony vér/gáz megoszlási arány

n Leggyorsabb az indukció és ébredés

n Gyenge illékonyság → melegített vaporizátorral adható

n CV: nem arrhythmogén, kevés mellékhatás

n Légzés: légzésdeprimáló, pulmonalis vascularis rezisztencia kissé ↑, laryngospazmust okozhat, secretio ↑

n Vázizomzat: izomrelaxáns

n Egyéb: irritáló hatásu, ICP ↑, TPR ↓

Desfluran (MAC 6,0%)

17+

n Vérben rosszul oldódik, nem irritáló, tolerálható szag

n Nagyon gyors az indukció és ébredés

n CV: kevésbé arrhythmogén, ISZB esetén választandó szer

n Légzés: légzésdeprimáló

n Vázizomzat: izomrelaxáns

n Csecsemők, kisgyermekek áltatásához, és rövid beavatkozásokhoz kiváló

n Gyors ébredés miatt gyorsabban jelentkezik sebfájdalom→ fájdalomcsillapítás!

Sevofluran (MAC 2,0%)

18+

n Dietil-éter (Morton 1846)● Gyulékony, irritáló● Hosszadalmas, kellemetlen indukció és ébredés

n Kloroform (Simpson 1847)● Fatális kamrafibrillációt okoz● Károsítja a myocardiumot

n Methoxyfluran● Nem tocolyticum, így szülésnél is alkalmazható● Máj- és vesekárosító ● Nagyon lassu, kellemetlen indukció és ébredés

Már nem használatos

19+n Színtelen, édeskés szagu, nem irritáló gáznarkotikum

n Gyors az indukció és ébredés, rosszul oldódik vérben

n Nagyon gyorsan diffundál a test légtartalmu üregeibe így minden zárt légtartalmu tér térfogata a narkózis során megnövekedhet

n Nem izomrelaxáns, nem toxikus, gyenge anesztetikum

n Szimpatikotóniát idéz elő (HR ↑, RR ↑, PTF ↑)

n Megaloblastos anaemia (metionin-szintáz inaktiválása)

n Perifériás neuropathia, ICP ↑

n Szülési fájdalomcsillapításra, narkózis fenntartásra alkalmas

Nitrogénoxydul (MAC 105,0%)

20+n Második gáz effektus:

– Ha N2O mellé másik erős inhalációs ágenst adunk,

annak szükséges koncentrációja csökkenthető– Az alveoláris gázból gyors a felvétele, így az egy időben

adott halogénezett anesztetikum koncentrációja ↑ az alveolusban.

n Diffuziós hypoxia: – Az adagolás hirtelen felfüggesztésekor a gáz a szövetekből

és a vérből az alveolusokba áramlik, ahonnan kiszorítja a levegőt, így az O

2 tenzió csökken.

– Jelentős mértéku O2 adásával csökkenthető ez a hatás

21+

Intravénás anesztetikumok

22+n Alkalmazás: iv. egyszeri vagy ismételt bólus, vagy folyama-

tos infuzió formájában

n Hatás: keringésfüggő, egy 'kar-agy-idő' alatt alakul ki

n Mechanizmus: megszakítják a szinaptikus transzmissziót. A legtöbb szer fokozza a gátló transzmissziót, főként a GABA

A receptoron

keresztül.

n Jellemző a gyors indukció és lassabb elimináció

n Alkalmazhatók kombinációban inhalációs anesztetikum nélkül (TIVA), illetve önmagukban rövid beavatkozásokhoz és diagnosztikus eljárásokhoz

n Plazmafehérjéhez nem kötött, zsíroldékony, nem ionizált molekulák jutnak át legjobban a vér-agy gáton, majd a KIR-be jutva kifejtik hatásukat

Intravénás anesztetikumok

23+n Csak indukcióra alkalmazzák, ultrarövid hatásu barbiturát

n Mechanizmus: GABAA receptor barbiturát kötőhelyén hatva

növelik a megnyílási időtartamot (Cl- influx ↑, gátlóhatás ↑)

n Nátriumsóját használják < 2,5%-os koncentrációban (frissen!)

n Erősen lugos (pH 11), szövetnecrosist, endarteritist, gangrénát okozhat artériába adva

n Nem analgeticum, nincs antidotum és akkumulálódhat is

n MH: agyi metabolizmus, keringés, O2 fogyasztás, ICP ↓,

dózisfüggő vasodilatáció, RR ↓ és légzésdepresszió

n KI: érzékenység, porphyria, asthma, keringési elégtelenség

Barbiturátok (Thiopental)

24+n Főként: diazepam, lorazepam, flunitrazepam, midazolam

n Intravénásan és per os is alkalmazhatók

n Mechanizmus: GABAA receptor BZD kötőhelyén hatva

növelik a megnyílási frekvenciát (Cl- influx ↑, gátlóhatás ↑)

n Alkalmazás: premedikáció, adjuvansként, indukció

n Erős plazmafehérje kötődés

n Antidotum: flumazenil (légzésdepresszió ellen alig hat)

n MH: dózisfüggő RR ↓ és légzésdepresszió, acidózis

n Átjutnak a placentán és az anyatejbe is

Benzodiazepinek

25+n 1989-ben vezették be, leggyakrabban használt szer

n Fehér színu, tejszeru emulsió

n Alkalmazás: ● iv. bolusban (egyszeri, ismételt) vagy infuzióban● narkózis indukció és fenntartás (kombinációban)● gyors indukció (30-40 s), rövid hatásu (t

1/2= 30-60 min)

n Előnyei: kellemes indukció és ébredés, eufória, antiemetikus hatás

n Mechanizmus: GABAA receptor aktivitás ↑ + Na+-csatorna blokkoló

n MH: RR ↓ és légzésdepresszió, bradycardia, ICP ↓, lokális irritáció

n Fospropofol: vízoldékony prodrog, irritáció Ø, hosszabb indukció!

n Átjut a placentán, de biztonságos

Propofol

26+n fentanyl, alfentanil, remifentanyl, sufentanyl, morfin, pethidin

n Analgetikus, anxiolítikus, antitusszív hatás, amnesia elmarad

n Alkalmazás: ● intravénás, vagy inhalációs anesztetikumokat kiegészítve● iv. bolusban (egyszeri, ismételt) vagy infuzióban● iv., epidurál, vagy intrathecalis használat● kívánt hatástartam alapján választunk

n Mechanizmus: opioid receptoron (μ, κ, δ) hatnak

n Antidotum: naloxon (t1/2

= 1-2h), naltrexon (t1/2

= 10h)

n MH: miosis, RR ↓ és légzésdepresszió, izommerevség, hányinger, hányás, bélperisztaltika ↓, obstipatio, Oddi-sphincter tónus ↑

Opioidok

27+

n Különböző opioidok hatáserőssége, hatástartama, hozzáférhetősége és egyéb tulajdonságai egymáshoz viszonyítva

Opioidok

http://en.wikipedia.org/wiki/Opioid#Pharmacology

http://web.squ.edu.om

28+ Etomidatn Ultrarövidhatásu, nem vízoldékony szer

n Szedatohipnotikus, de nem analgetikus hatásu

n Alkalmazás: ● gyors, kellemes indukciót eredményez● propilén-glikol oldatban alkalmazható● szívbetegek, hemodinamikailag instabil betegek

altatására kiváló (Ø myocardium depresszió)

n Mechanizmus: ismeretlen, GABAA receptor moduláló hatás?

n MH: legkevesebb kardiovaszkuláris mellékhatás, ICP ↓, izomrángás, hányinger, hányás, reverzibilis 11-β-hidroxiláz gátlás (kortizol, aldoszteron ↓)

29+ Ketamin (Calypsol)n Ultrarövidhatásu szer, disszociált anesztéziát okoz

n Mérsékelt hipnotikus és jó analgetikus hatás

n Alkalmazás: ● propofollal, droperidollal vagy BZD-nel együtt adandó● hypovolemiás/cardiogén shock, asthma esetén kiváló● gyerekekben, idősekben rövid beavatkozásokban

n Mechanizmus: feltehetően NMDA-receptor gátlása

n MH: szimpatikotónia, hallucinációk, rémálmok, delirium, fokozott gége- és garatreflexek, megtartott izomtónus, nyálelválasztás ↑, agyi keringés ↑

30+

Lippincott's Pharmacology: 5th Edition, 2012

31+ Teljes intravénás anesztézia (TIVA)n Bevezetés és fenntartás is iv. anesztetikumokkal történik

n Összetevői: ● hypnoticum (pl. propofol)● potens analgeticum (intermittálva/folyamatosan)● izomrelaxáns (intermittálva/folyamatosan)● pozitív nyomásu lélegeztetés (O

2 + levegő)

n Előnyök: ha inhalációs szer kontraindikált, nem függ a légzéstől, ha beteg felébresztendő mutét közben, ismert a beadott adag, hányás gyakorisága ↓, környezetszennyezés ↓

n Hátrányok: gyógyszer koncentráció mérésre nincs lehetőség, beadott adag nem módosítható, cardiodepresszió gyakoribb, egyén eltérések (kor, nem, genetika), gyakoribb az allergia

32+n Depolarizáló: succinylcholin – líneáris ACh struktura

– Mechanizmus: agonista hatás, a motoros véglemez tartós depolarizációja nACh-receptorhoz való kötődésáltal (Na+-csatorna nyílás ↑)

– Lebomlás: diffuzió és plazma/máj pszeudokolin-észteráz általi hidrolízis

– I. fázis: Na+-csatorna nyílás ↑, fasciculatio– II. fázis: repolarizáció, deszenzitizációs blokk, flaccid paralysis – Végtagok→nyakizmok→légzőizmok→arc-, garat- és gégeizmok– MH: brady-, majd tachycardia, malignus hyperthermia, (!)

hyperkalemia, izomfájdalom● - inotróp és chronotróp hatás (M

2-rec. izgalom)

● + inotróp és chronotróp hatás (symp. ggl. izgalom)

Perifériás izomrelaxánsok

33+n Nem depolarizáló: (cis)atracurium, rocuronium, vecuronium

– kettős ACh struktura, merev gyurus szerkezet

– Mechanizmus: antagonista hatás, membránstabilizálók, ACh kompetitív gátlása a nACh-receptoron

– Lebomlás: AChE-gátló vegyületek adása (ACh tulsuly lesz),sugammadex változatlan formában üríti ki (nagyon drága!)

– Első ismert a curare volt, 1940-es évektől d-tubocurare– Fej-, nyakizmok→végtagok→hasizom→légzőizmok→rekesz– Oldódás fordított (decurarizáció)– MH: izomfáradás, öntudat és fájdalomérzés megtartott,

hisztamin-felszabadulás– Mutét után:

● Neostigmin: maradék hatás feloldására● Atropin: felszabaduló ACh muszakarinszeru hatásának feloldására

Perifériás izomrelaxánsok

34+

Köszönöm a figyelmet!