+

Szívglikozidok

Siki Laura (V. OH)

2+Szívglikozidokn Scrophulariaceae (tátikafélék) családjába tartozó gyűszűvirág,

egyes békafélék bőrében található bufotoxin és a strophantinfélék glikozidjai

n Terápiás jelentőségük William Withering (1785) nevéhez fűzödik

n Kardiotónikumok (+ inotróp hatású szerek)

n Általános szerkezet:

● genin (szteránváz + laktongyűrű) + cukor● szteránváz = ciklopentanoperhidrofenantrén-váz

n a stabil glikozid a levél száradása közben digipurpidáz enzim hatására keletkezik a natív glikozidból

genin szteroidkonfiguráció

3+Piros gyűszűvirág (digitalis purpurea)n Natív glikozid:

– genin + 3 molekula digitoxóz + 1 glükóz

n Száradás közben enzimatikusan lehasad a glükóz

n Stabil glikozid: genin + 3 molekula digitoxóz

n DIGITOXIN: digitoxigenin + 3 molekula digitoxóz

4+Gyapjas gyűszűvirág (digitalis lanata)n Natív glikozid:

– genin + 3 molekula digitoxóz + 1 glükóz + ecetsav

n Száradás közben enzimatikusan lehasad a glükóz + ecetsav

n Stabil glikozid: genin + 3 molekula digitoxóz

n DIGOXIN: digoxigenin + 3 molekula digitoxóz

5+

Piros gyűszűvirág (digitalis purpurea)

6+

Gyapjas gyűszűvirág (digitalis lanata)

7+Digitalis terápia jellemzői

n Hatásmechanizmus:

– 1. 3Na+/2K+-ATP-áz gátlás (IC Na+ ↑, K+ ↓)

– 2. sarcoplasmás retikulum Ca2+-ATP-áz serkentése (Ca2+ a myoplasmából → SR-ba → raktár ↑ + zavartalan elernyedés)

➔ emelkedett IC Na+ hatására a 3Na+/1Ca2+ cseremechanizmus a Ca2+ sejtbe történő áramlásának kedvez → IC Ca2+ ↑

➔ magasabb IC Ca2+ serkenti a Ca2+ felszabadulást a sarcolemma és SR membránjából → IC Ca2+ ↑↑ → kontraktilis filamentumok aktivitása ↑ → erősebb kontrakció

– Na+/K+ ÁTP-áz kötőhelyek 20-30%-a kötött csak digitalis által terápiás koncentrációban

– szűk terápiás index jellmzi a digitális készítményeket

8+n Hatások:

n dózisfüggő + inotróp hatás

– a pitvari és a kamrai rostokon is

– systole ereje ↑, EF ↑, diastole tökéletesebbé válik

– oka: Na+/K+ ATP-áz gátlás

n - chronotróp és dromotróp hatás

– oka: parasympathicus hatás ↑ (→ atropinnal felfüggeszthetők)

– vagus központ izgatása– baroreceptor érzékenység ↑– myocardium acetilkolin érzékenysége ↑– sympatikus hatás ↓– AV ingerületvezetés ↓ (AV-csomó refrakter szak ↑)– pitvari refrakter szak ↓ (pitvarlebegés → pitvarfibrilláció!)

9+n EKG: ST-depresszió, T-inverzió, PR távolság ↑, QT tartam rövidül

n Arrythmogén hatás

– heterotróp ingerképzés ↑

– ektópiás fókuszok ingerlékenysége ↑

– sympathicus hatás ↑ (toxikus dózisokban)

– II., III. fokú AV-blokk

– idő előtti kamrai válasz (bigeminia, trigeminia, VT, kamrafibrilláció)

– Purkinje rostok a legérzékenyebbek erre (kisebb rezervkapacitás)

n Extracardiális hatások

– vese: renin felszabadulás ↓ (Na+ pumpa gátlása miatt)

– érsimaizom: tónus ↑, vasoconstrikció, afterload ↑ (IC Ca2+ ↑ miatt)

– GI: nausea, hányás, diarrhoea (kemoszenzitív zóna ingerlése miatt)

– KIR: desorientáció, hallucinációk, aggitáltság, gyengeség, xanthopsia

10+

n Mitől függ a digitalis hatás? (Mindig monitorozzuk a plazmaszintet!)

– idősebb életkor, vesefunkció

– hypokalaemia (kisebb dózisnál is toxicitás ↑ → arrhythmia)

● pl. diuretikum, aldoszteronizmus, hasmenés/hányás, dialysis

– hypomagnesaemia (kisebb dózisnál is toxicitás ↑)

– hypercalcaemia (toxikus hatás ↑)

– hypothyreosis (digoxin clearance ↓→ elhúzódó hatás)

– vesebetegség (digoxin clearance ↓ → elhúzódó hatás)

n Toxikus hatások:

– bradycardia (≤ 50/min) → AV-blokk

– automácia ↑, supraventricularis tachycardia

– kamrai extrasystolék → progrediálhat kamrai VT-be, kamrafibrillációba

– GI: étvágytalanság, nausea, hányás, hasi fájdalmak, anorexia

– KIR: letargia, szédülés, gyengeség, hallucináció, görcsök, xanthopsia

– gynaecomastia

11+

n Alkalmazás:

– szívelégtelenség + pitvarfibrilláció

– súlyos krónikus dekompenzáció (NYHA III-IV.)

– pitvarlebegés, pitvarfibrilláció (kiegészító)

– akut supraventricularis tachycardia (kiegészítő)

– kombinálható ACE-gátlókkal és diuretikumokkal

n Interakciók:

– D-vitamin, Ca2+ sók, thiazid diuretikum, dialysis, malignitás (→ hypercalcemia)

– katekolamin felszabadulást okozó szerek → arrhythmia veszély (hatás ↑)

– tetracyclin, erythromycin → digitalis felszívódás ↑ bélflóra elölés miatt (hatás ↑)

– kinidin → digoxin plazmakoncentráció ↑↑ (hatás ↑↑)

– verapamil, propafenon, amiodaron → digoxin plazmakoncentráció ↑ (hatás ↑)

– cholestyramin, antacidumok → digitalis felszívódás ↓ (hatás ↓)

– rifampicin, cimetidin → digitalis metabolizmus ↑ (hatás ↓)

– szulfasalazin → digitalis kiválasztás ↑ (hatás ↓)

12+

n Kontraindikációk:

– hypertróphiás subaorticus stenosis (kiáramlási obstrukció ↑)

– WPW (anterográd vezetés a járulékos kötegen keresztül ↑ → VT)

– AV-blokk (súlyosbodik)

– digitális intoxikáció

– diastolés működési zavar

n Relatív kontraindikációk:

– AMI, vagy akut myocardiális ischaemia

– sinus csomó betegség, sinus bradycardia, sinoatriális blokk

– AV-vezetést ↓ egyéb drogok (verapamil, diltiazem, β-blokkolók, amiodaron)

– digitalis érzékenységet ↑ állapotok (hypokalaemia, myxoedema, COPD)

– enyhe veseelégtelenség

– cardioversio

13+

Digoxin Digitoxin

Felszívódás (gyomor-bél) 65-75% ~100%

Plasmafehérje kötődés 20-30% 97%

Felezési idő 36 – 48 óra 5-7 nap

Bioavailability 60-80% (per os) 95% (per os)

Metabolizmus alig (15%) májban

Enterohepatikus körforgás nem vesz részt részt vesz

Kiürülés vesében, változatlan formában

epével → recirkuláció(napi 7% ürül széklettel)

Terápiás plazma koncentráció 0,5 - 1,5 ng/ml 10 - 35 ng/ml

Telítő dózis per os (mg) 1,5 - 2 mg 0,4 – 0,6 mg

Telítő dózis iv. (mg) 2-3 nap alatt 1 - 1,5 mg -

Fenntartó dózis per os (mg) 0,125 – 0,5 mg 0,05 – 0,07 mg

Fenntartó dózis iv. (mg) 0,25 mg -

Toxikus plazmaszint ≤ 2,5 ng/ml

Digitalis készítmények összehasonlítása

14+Digitalis hatás EKGn EKG: ST-depresszió, T-inverzió, PR távolság ↑, QT tartam rövidül

n Mit keressünk?

– sajka (Dali bajsza) alakú ST-depresszió

– PR táv ↑ (vagustónus ↑ miatt) akár 260 ms-ig

– lapos, invertált vagy bifázikus T-hullám

– U-hullám a T-hullám terminális szakaszán

– pitvari/kamrai extrasystolék

– változo mértékű AV-átvezetés csökkenés

www.lifeinthefastlane.comwww.ecglibrary.com

www.emergencyekg.com

15+Digitalis toxicitás EKGn EKG: ST-depresszió, T-inverzió, PR távolság ↑, QT tartam rövidül

n Mit keressünk?

– supraventricularis tachycardia (fokozott automácia) lassú kamrai válasszal (csökkent AV-átvezetés)

– kamrai bigeminia/trigeminia

– korai kamrai ütések

– bidirekcionális VT (változó J-B tengely eltéréssel)

– AV-blokk www.lifeinthefastlane.comwww.ecglibrary.com

www.emergencyekg.com

16+

n Digitális mérgezés kezelése:

– digitalis és diuretikumok (K+ vesztés miatt) elhagyása

– orvosi szén (1g/ttkg) vagy cholestyramin

– ha hypokalaemiás: KCl lassú infúzió

– supraventricularis tachycardia: rövid hatású β-blokkoló (esmolol) (AV-blokk?)

– kamrai tachycardia esetén: lidocain, phenytoin

– sinus bradycardia esetén: atropin

– MgSO4 (kivéve bradycardia vagy AV-blokk esetén)

– digitalis specifikus antitest (Digibind)

● digoxin immun Fab

● indikáció: életveszélyes arrhythmia, haemodinamikai instabilitás

● 1 ampulla (38 mg) → 500 μg digoxin semlegesítésére alkalmas

● dózis (ampulla) = digoxin szint (ng/ml) x ttkg/100

17+

Köszönöm a figyelmet!