Crioablacao - Tumores do Rim/Cancer, para Especialistas

CrioablaçãoCrioablaçãoGeral – CrioablacaoGeral – Crioablacao

Cesar CamaraCesar Camara

Necrose celular ocorre por dois Necrose celular ocorre por dois mecanismos:mecanismos:

1. Lesão Direta das Células1. Lesão Direta das Células Lesão por congelamento rápidoLesão por congelamento rápido Lesão por descongelamento lento Lesão por descongelamento lento ApoptoseApoptose

2. Lesão indireta dos Tecidos2. Lesão indireta dos Tecidos Isquemia com necrose de coagulação Isquemia com necrose de coagulação

Mecanismos de Morte Mecanismos de Morte Celular pelo CongelamentoCelular pelo Congelamento

Crioablação – Destruição CelularCrioablação – Destruição Celular

Gelo Extra-Celular

Gelo Intra-Celular > Extra-Celular

Necrose > Apoptose

Gelo Intra-Celular

Apoptose > Necrose Tecido Normal

Efeito Hipotérmico Morte Celular Tardia Morte Celular Instantânea


1. Lesão Direta das Células no momento da crioablação1. Lesão Direta das Células no momento da crioablação Lesão por congelamento rápido:Lesão por congelamento rápido:

Lesão celular instantânea na proximidade do proble. Prevalece a formação Lesão celular instantânea na proximidade do proble. Prevalece a formação de grandes cristais intracelularesde grandes cristais intracelularesLesão celular distante do probe entre temperaturas de -20oC a -40oC que Lesão celular distante do probe entre temperaturas de -20oC a -40oC que ocorre por cristal ização intra e extra-celular.ocorre por cristal ização intra e extra-celular.

Lesão por descongelamento lento:Lesão por descongelamento lento: Os cristais aumentam nessa fase o que também aumenta o gradiente Os cristais aumentam nessa fase o que também aumenta o gradiente osmótico, ocorre l ise celular.osmótico, ocorre l ise celular.

ApoptoseApoptose inicia-se 4 horas após o término da Crio com pico em 4 dias.inicia-se 4 horas após o término da Crio com pico em 4 dias.



2. Lesão indireta dos Tecidos pela crioablação2. Lesão indireta dos Tecidos pela crioablação Isquemia com necrose de coagulaçãoIsquemia com necrose de coagulação

Início 2 horas após término da crioablaçãoInício 2 horas após término da crioablação

Lesão das junções endoteliais causam edema e congestãoLesão das junções endoteliais causam edema e congestão

Aumento da permeabil idade capi lar causa aumento da agregação Aumento da permeabil idade capi lar causa aumento da agregação

plaquetaria e f inalmente isquemiaplaquetaria e f inalmente isquemia

Esses fenomenos não ocorrem em temperaturas entre 0oC e – 20oCEsses fenomenos não ocorrem em temperaturas entre 0oC e – 20oC


Endpoint ClínicoEndpoint Clínico

A temperatura crít ica que resulta em necrose A temperatura crít ica que resulta em necrose uniforme e completa está entre -20oC e -40oCuniforme e completa está entre -20oC e -40oC

O objetivo da crioterapia é atingir a temperatura deO objetivo da crioterapia é atingir a temperatura de – – 40oC para garantir necrose 40oC para garantir necrose

Como deve ser a velocidade de Como deve ser a velocidade de congelamento?congelamento?

O congelamento deve levar a produção de gelo extracelular O congelamento deve levar a produção de gelo extracelular

de maneira uniformede maneira uniforme

Apenas as células próximas o probe tem necrose instantaneaApenas as células próximas o probe tem necrose instantanea

Para formação uniforme de cristais a distância: Para formação uniforme de cristais a distância: 10 – 15 minutos são necessários para que ocorra equilíbrio e 10 – 15 minutos são necessários para que ocorra equilíbrio e manutenção da temperaturamanutenção da temperatura Velocidade do congelamento: pouco importanteVelocidade do congelamento: pouco importante

Detalhes Teóricos para a Detalhes Teóricos para a PráticaPrática

Am J Roentgenol. 2007 Apr; 188(4):1028-32Cryobiology. 1985 Apr; 22(2):175-82

Como deve ser a temperatura de Como deve ser a temperatura de congelamento?congelamento?

Todas as células tumorais NÃO sofrem necrose com Todas as células tumorais NÃO sofrem necrose com

temperaturas entre -20oC e -40oCtemperaturas entre -20oC e -40oC

Alguns estudos recomendam temperaturas entre Alguns estudos recomendam temperaturas entre

-50oC e – 60oC-50oC e – 60oC

Objetivo de temperatura entre -20oC e -40oC é, Objetivo de temperatura entre -20oC e -40oC é,

contudo, adequado porque há o mecanismo de necrose contudo, adequado porque há o mecanismo de necrose

vascular associado.vascular associado.


Arch Surg. 1971 Jan; 102(1):45-8

Como deve ser a duração do Como deve ser a duração do congelamento?congelamento?

Não está bem estabelecidoNão está bem estabelecido

Há evidências de que quanto mais tempo, Há evidências de que quanto mais tempo, maior o danomaior o dano

Não é o mecanismo mais relevanteNão é o mecanismo mais relevante


J Dermatol Surg Oncol. 1984 Oct; 10(10):816-9.

Como deve ser a velocidade do Como deve ser a velocidade do descongelamento?descongelamento?

Descongelamento lento é um dos principais Descongelamento lento é um dos principais mecanismos de dano celular e tecidualmecanismos de dano celular e tecidual

Ocorre aumento dos cristais intracelulares que Ocorre aumento dos cristais intracelulares que destroem as células em ciclos lentos, o que é destroem as células em ciclos lentos, o que é potencializado em ciclo subsequentepotencializado em ciclo subsequente

Não há tempo estabelecidoNão há tempo estabelecido


Ann Otol Rhinol Laryngol. 1973 Sep-Oct; 82(5):716-23

Quantos devem ser os ciclos de Quantos devem ser os ciclos de congelamento/descongelamento?congelamento/descongelamento?

Descongelamento lento é um dos principais Descongelamento lento é um dos principais mecanismos de destruiçãomecanismos de destruição

Ocorre aumento dos cristais intracelulares Ocorre aumento dos cristais intracelulares que destroem as células em ciclos lentos, o que destroem as células em ciclos lentos, o que é potencializado em ciclo subsequenteque é potencializado em ciclo subsequente

Não há tempo estabelecidoNão há tempo estabelecido


Ann Otol Rhinol Laryngol. 1973 Sep-Oct; 82(5):716-23

Como deve ser a velocidade do Como deve ser a velocidade do descongelamento?descongelamento?


Autor Ano Tecido EfeitoGill 1968 Rat Liver Greater volume frozenNeel 1971 Sarcoma, mice -60°C requiredWhittaker 1975 Oral mucosa, hamster Larger intracellular ice crystalsGage 1978 Palate, dog Increased destructionBurge 1984 Cartilage, pig ear Greater destructionDilley 1993 Liver, sheep Moved necrosis close to borderPogrel 1996 Skin, rat Wider destruction; -20°C lethalStaren 1997 Breast cancer, rat Enhanced destructionWooley 2002 Kidney, dog Enhanced destructionKollmar 2004 Liver, pig Enhanced destruction

Efeito de um Segundo Ciclo em modelos experimentais

Como deve ser o intervalo entre os Como deve ser o intervalo entre os ciclos de ciclos de congelamento/descongelamento?congelamento/descongelamento?

Pouca atenção tem sido dada ao intervalo Pouca atenção tem sido dada ao intervalo entre ciclosentre ciclos

Há maior formação e cristais e cristais de maiores tamanhos Há maior formação e cristais e cristais de maiores tamanhos

em intervalos mais longos entre os ciclosem intervalos mais longos entre os ciclos

Deixar o tecido retornar a temperatura normal pode por si Deixar o tecido retornar a temperatura normal pode por si

estimular a falência vascular local, aumentando a eficiência no estimular a falência vascular local, aumentando a eficiência no

ciclo seguinteciclo seguinte


Br Dent J. 1975 Dec 16; 139(12):459-65

Como a crioablação funciona o rim?Como a crioablação funciona o rim? Histologia f inal usualHistologia f inal usual

Formação de tecido com necrose de coagulação em área Formação de tecido com necrose de coagulação em área circurscritacircurscrita Evolução para formação de tecido f ibróticoEvolução para formação de tecido f ibrótico

Temperatura de morte celularTemperatura de morte celular- 20oC- 20oC

Número de ciclos recomendado:Número de ciclos recomendado: DoisDois

Lesão do sistema coletorLesão do sistema coletor Considerado mínimo, insuficiente para formar fístulasConsiderado mínimo, insuficiente para formar fístulas


Effect of intentional cryo-injury to the renal collecting system.[J Urol. 2003]Histological and ultrastructural changes in rat kidney after cryosurgery.[J Surg Oncol. 1981]

Renal cryotherapy in a sheep model; a feasibility study.[J Urol. 1997]

Crioablação - O procedimentoCrioablação - O procedimento

Bola de gelo e tumor localizados por Bola de gelo e tumor localizados por TCTC


Programando as punçõesProgramando as punções

Formas isotérmicas

util izando probe de 1,7mm

Formas isotérmicas

util izando probe de 2,4mm

A área subetida à ablação deve ter previsivel e com necrose uniforme





Menos 3 cm 3 - 4 cm 4 - 5 cm 5 - 7 cm

Margem Visivel

Limite da Temperatura de

– 20oC3 – 5 mm

-20oC


Tumor Renal Papilar com 1cmTumor Renal Papilar com 1cm

Multiplos probes produzem area

isotermica com mais seguranca do que um unico ou um

numero reduzido de probes

Tumor com 5 cm


Tumor Renal Papilar com 1cmTumor Renal Papilar com 1cm


Tumor Renal 1,3cmTumor Renal 1,3cm

Câncer do RimCâncer do RimHá inúmeras maneiras de se tratar os tumores renais

pequenos

Radiofrequencia Nefrotomias Cir Parcial Aberta

Crio + LaparoscopiaCrioterapia Cir. Robotica

Crioablação – IndicaçõesCrioablação – Indicações

Quando indicar Crioablacao renal?Quando indicar Crioablacao renal?

Pacientes idosos com muitas Pacientes idosos com muitas

comorbidadescomorbidades

Tumores bilateraisTumores bilaterais

Rim únicoRim único

Sindromes genéticas com múltiplos Sindromes genéticas com múltiplos

tumorestumores

Insuficiencia renal crônicaInsuficiencia renal crônica

Lesões até 4cm, idealmente < 3cmLesões até 4cm, idealmente < 3cm

Crioablação – IndicacoesCrioablação – Indicacoes

Quando indicar Crioablação renal? Quando indicar Crioablação renal?

AcessoAcesso Por laparoscopiaPor laparoscopia

Lesões anteriores ou do polo superiorLesões anteriores ou do polo superior Lesões pouco exofit icasLesões pouco exofit icas

Por via PercutâneaPor via Percutânea Lesões na face convexa do rimLesões na face convexa do rim

J Endourol. 2009 Jun; 23(6):907-11J Endourol. 2011 Mar; 25(3):371-5.Urology. Feb;75(2):307–10J Urol. 2010 Jul; 184(1):42-7 J Endourol. 2008 Nov;22(11):2461–7

Crioablação – IndicaçõesCrioablação – Indicações Quais são os resultados?Quais são os resultados?

Sobrevida l ivre de recidiva em 10 anos: ainda a Sobrevida l ivre de recidiva em 10 anos: ainda a ser definida, mas infere-se que proxima aos ser definida, mas infere-se que proxima aos tratamentos clássicos tratamentos clássicos

Tumores pequenosTumores pequenos Recidiva pequena em 3 anos de seguimentoRecidiva pequena em 3 anos de seguimento

Falha (com necessidade de reaplicação) de 4.6% Falha (com necessidade de reaplicação) de 4.6% J Urol. 2008;179:1227

Complicações:Complicações: Em torno de 3% com hematoma, obstrução Em torno de 3% com hematoma, obstrução ureteral, abcesso, arrit ima cardíaca e infecção ureteral, abcesso, arrit ima cardíaca e infecção urináriaurinária

Technology

Crioablacao - Tumores do Rim/Cancer, para Especialistas