INFECCIONES RECURRENTES

CURSO TALLER DE DEFICIENCIA DE LA INMUNIDAD

UNIDAD DE INMUNOLOGIA DEL HOSPITAL GUILLERMO ALMENARA IRIGOYEN

LIMA PERU

DICIEMBRE 2010

Dr. Wilmer Córdova Calderón

INTRODUCCION • Incidencia de IDP (Minessota 1979-2006) se

incremento 2.4 (76-80) 5.5 (96-2000) y 10.3 (2001-2006).

• El niño: lactante se enfrenta por primera vez con microorganismos y genera una repuesta inmune (memoria inmunológica)

• Los niños tienen inmadurez inmunológica:• Neutrófilos son consumidos fácilmente. • La quimiotaxis y el complemento están disminuidos. • La producción de Inmunoglobulinas esta limitada durante

la gestación. • Reducida expresión de CD40 ligando, disminuyendo el

cambio isotipo de Inmunoglobulina

DISTRIBUCIÓN DE IDPsDeficiencias humorales 65%ID combinadas (celular/humoral) 15%Alteración de la fagocitosis 10%Deficiencia celular 5%Deficiencia del complemento 5%

El 40% se diagnostica durante el primer año de vida y el 95% antes de los 6 años.

La deficiencia de Linfo T reguladoras se asocia a enfermedades autoinmunes o neoplásicas. Un 25% de IDPs tienen o tendrán una enfermedad AI, mientras el 4 – 40% de ellos, sufrirán una neoplasia.

Proporción de IDP Hombre:Mujer 5:1 en niños y 1:1,4 en adultos

DEFINICION• Repetición relativamente frecuente de cuadros

infecciosos, con intervalos asintomáticos entre uno y otro inferiores a lo considerado normal para un individuo inmunocompetente, o cuya

duración y gravedad sean mayores de lo esperado para el comportamiento de la entidad.

Infección inusualmente prolongada cuando, a pesar de un tratamiento adecuado, presenta

una evolución subaguda o prolongada. • Caracterizada en función de:• Frecuencia inusual de su aparición.• Severidad o persistencia de la manifestación

clínica• Etiología por gérmenes inusuales u oportunistas.

CARACTERÍSTICAS GENERALESTres o más infecciones de etiología bacteriana o

micótica, en los últimos doce mesesAntecedente de hospitalización por infección moderada

a severa en los últimos doce mesesProlongación inusual de alguno de los episodios, de

acuerdo con lo establecido para las diferentes enfermedades infecciosas en la literatura especializada

Respuesta inadecuada al tratamiento anti-infeccioso empleado, de acuerdo con el diagnóstico clínico

Identificación de un germen oportunista o inusual en la etiología de una enfermedad infecciosa

Compromiso del sistema hematopoyético (trastornos hematológicos inusuales, severos y/o persistentes en el hemograma, de acuerdo con la edad y la enfermedad del paciente).

CARACTERÍSTICAS GENERALESCompromiso del desarrollo pondoestatural o

psiconeurológicoPresencia de complicaciones secundarias a la

aplicación de vacunas vivas (neumonía, parálisis fláccida u otras)

Enfermedad de injerto contra huésped después de una transfusión sanguínea

Presencia de proceso autoinmune asociado a la infección recurrente anormal

Antecedentes familiares de: infección recurrente anormal, neoplasia hematológica, autoinmunidad o muerte en el primer año de vida por infección severa o desconocida

CARACTERÍSTICAS DE IR

IR Y LUGAR DE INFECCIÓN

IR MANIFESTACIONES SINDROMÁTICASPulmonares • En un estudio de 224 pacientes con CVID: las 5

infecciones mas frecuentes fueron del sistema respiratorio: Bronquitis 62.9%, neumonía 49%, otitis aguda 38.4%, bronquitis crónica 33.9% y sinusitis crónica 36.6%.

• DEFI encuentra 240 (91%) pacientes de 252 con CVID tuvieron enfermedad respiratoria: Bronquitis (69%), sinusitis recurrente (63%) y neumonía (58%). Bronquiectasias 37%.

• Metaplasia escamosa consecuencia de inflamación crónica

• Los niños con rinosinusitis que no mejoran luego de los 3 años requieren una evaluación por IDP.

IR MANIFESTACIONES SINDROMÁTICASPulmonares • Pacientes pediátricos con IDP las primeras

manifestaciones son los síntomas respiratorios (70 %) y la principal causa de consulta al neumólogo pediatra (61.3%).

• Frecuentemente asociadas al asma, bronquitis eosinofilica y otros factores ambientales y propios de la edad (anatómicos).

• Neumonías: • Tórpidas con formación de cavidades o abscesos (EGC

Hiper IgE). Aspergillus (41%), Staphylococcus 11%, Burkholderia cepatias y nocardia

• Bronquiectasias• EPOC• Persistentes y severas

IR MANIFESTACIONES SINDROMÁTICASOtorrinolaringológicas En la mayoría de pacientes después de pruebas

inmunológicas exhaustivas no se logra demostrar inmunodeficiencia primaria

La deficiencia primaria de anticuerpos es la IDP más frecuente y es en las que más se presenta el síndrome odio, nariz y garganta.

primera línea de evaluación se deben obtener muestras para cultivos bacterianos, hongos o virus, para

identificar microorganismos inusuales y guiar un tratamiento acorde a la sensibilidad.

El incremento los niveles de las inmunoglobulinas no excluye inmunodeficiencia, por ejemplo niveles elevados de IgG son vistos en infecciones con VIH y defectos de neutrófilos: EGC

SinusitisOtitis media

IR MANIFESTACIONES SINDROMÁTICAS• Microorganismos poco comunes:• Pneumocystis: SCID o sindrome Hiper IgM• Serratia• Micobacterias atípicas: Defecto en el eje IFN-

g o IL-12.• Complicaciones:• Mastoiditis• Abscesos cerebrales• Empiema.

IR MANIFESTACIONES SINDROMÁTICASPiel Infecciones por hongos, bacterias y virus:

Candidiasis mucocutáneas: IDCS, Sd. de DiGeorge, Sd. Hiper IgE

Aspergillus: IDCS, CGD Infecciones por bacterias

Estafilococos aureus, pseudomona. Los pacientes con HIES presentan forúnculos en un 87%, agamaglobulinemia, deficiencia de C1 y alteración de adhesión de leucocitos (LAD)

Infecciones por neisseria: Deficiencia de C5-C9hipoderma gangrenoso CGD el 15%

Infecciones por virus: Defecto Linfo THerpes virus (citomegalovirus, Epstein-Barr Virus,

Herpes simples virus y Varicella – Zoster).Molusco contagioso severo

IR MANIFESTACIONES SINDROMÁTICASPielEczema severo y resistente a tratamiento: Sd.

Hiper IgE, hipo o agamaglobulinemia, Sd. Wiskott-Aldrich (triada plaquetopenia e IR)

Eritrodermia: Eritrodermia exfoliativa durante el primer año de

vida, el 30% mostró ser debida a Inmunodeficiencia.

Las IDP asociadas: a) SCID: Síndrome de Omenn b) Otros Sd. bien definidos: Síndrome DiGeorge, Síndrome de Wiskott-Aldrich c) Deficiencia selectiva de IgA, d) IDCV

EXAMEN FISICOAusencia de cejas y folículos pilosos: Alopecia APECED

Aftas bucales resistentes a tratamiento luego de 4 meses de edad: APECED (poliendocrinopatía autoinmune PA, candidiasis, distrofia ectodérmica)

Petequias: WASVitíligo: Autoinmunidad APECEDAmpollas recurrentes o persistentesFormación de granuloma: EGCTelangiectasias, pelo gris y despigmentación: Chediak Higashi, Sd. Griscelli

EXAMEN FISICOAusencia o amígdalas pequeñas y ganglios

linfáticos: agammaglobulinemia ligada X y Sd. Hiper IgM

Inflamación de los ganglios linfáticos y esplenomegalia: SCID y Sd. Hiper IgM

Engrosamiento del tímpanoSonidos respiratorios anormales

(estertores, roncus)Dedos hipocráticosAsplenia: APECED

IR MANIFESTACIONES SINDROMÁTICASOdontológico

Hipoplasia de la enamela dental: APECEDGingivitis crónica: Neutropenia congénita,

LADAftas recurrentes: Behcet, candidiasis,

herpes, etc

13 SIGNOS DE SOSPECHA INMUNODEFICIENCIAS

• 2 o mas signos o la historia de uso de antibióticos por tiempo de 2 meses o mas requiere evaluación por especialista

• Enfermedades autoinmunes: anemia, trombocitopenia y deficiencia de IgA. deficiencia del Complemento.

• 20-47% presentan diarreas, estreñimiento (EGC) Crohn, colitis ulcerativa, enfermedad celiaca. Deficiencia de IgA y CVID

ABORDAJE DIAGNOSTICODeben tenerse en cuenta otras causas predisponentes de infecciones recidivantes o recurrentes:

Enfermedades metabólicasMalformaciones estructurales (sistema

respiratorio y/o urinario)Tratamiento con fármacos InmunosupresoresFibrosis quísticaAnticuerpos disminuidos por perdidas:

enteropatía perdedora de proteínas, nefropatía, quemaduras extensas o eccemas. Malnutrición, diabetes mellitus, anemia drepanocítica.

ABORDAJE DIAGNOSTICOHistoria clínica

Antecedentes de consanguinidad o endogamiaAntecedentes familiares de enfermedad similar: Un

25% de portadores de IDP tienen un familiar cercano con una IDP

Dentro de los familiares afectados la predominancia por sexos es importante. Ejm: IDPs ligadas al CrX

Caída del cordón umbilicalDesarrollo psiconeurológicoHospitalizacionesInfecciones: Duración, frecuencia, tipo de tratamientoUso de antibióticos: Duración, frecuencia, tipo de

tratamientoAlergias (deficiencia de IgA)

ABORDAJE DIAGNOSTICOEstudios de primera fase: Hemograma completo: Evalúa

cuantitativamente Neutrófilos, Linfocitos y plaquetas

Extendido de sangre periféricaElectroforesis de proteínas séricasPruebas para determinar la etiología de

las infecciones: cultivos Exámenes de imagenología: Radiografía

de tórax

NEUTRALIZACIÓN DE GÉRMENES POR EL SISTEMA INMUNE

ABORDAJE DIAGNOSTICOEstudios de segunda fase: Destinados a caracterizar fenotípicamente

las inmunodeficiencias: Dosaje de inmunoglobulinas séricas:

IgG: Subclases G1 - 4 IgA IgM IgE

Citometría de flujo: Subpoblaciones de linfocitos

ABORDAJE DIAGNOSTICODosaje C3 y C4 séricos: alteración en

cirrosis, nefritis, desnutrición. Deficiencia de C3 predispone a infecciones Cocos G (+)

CH50: Capacidad hemolítica Reducción del NBT por neutrófilos.Dosaje de anticuerpos específicos

Proteínas (vacuna tétano o difteria)Polisacáridos (neumococo). Isohemaglutininas (anti polisacáridos)

naturales (enfermedad por deficiencias)

ABORDAJE DIAGNOSTICOEstudios de tercera fase:

Para caracterizar la enfermedad desde el punto de vista molecular, definir acertadamente la consejería genética a los familiares y factibilidad de un trasplante de médula ósea: Western blot para las proteínas Btk y JAK3

(agammagABORDAJE DIAGNOSTICOlobulinemia ligada X)

Determinaciones enzimáticas (ADA y PNP) Tipificación del HLA Secuenciamiento de los genes comprometidos.

Cuadro Estudio de la respuesta inmune inespecífica

MONITOREOScreening Al nacimiento

HemogramasEstudio de metabolismoFunción renal Función hepática

Mensualmente hasta disminución de procesos infecciosos y luego trimestralmente

Dosaje de inmunoglobulinas

Trimestral, semestral y anual

Espirometría TAC pulmonar

Basales

Punción lumbar Agammaglobulinemia con enfefalitis

RETRASO EN EL DIAGNOSTICORetraso en el diagnostico: 4-5 años (60%)

en países desarrollados.Desconocimiento de las IDPAusencia de antecedentes familiaresVariable y compleja presentación clínica de

las IDPEnmascaramiento de síntomas por uso

frecuente de antibióticos

POR QUE MEJORAR NUESTRO SOSPECHA DIAGNOSTICA DE IDPSe requiere tratamiento antibiótico con dosis

máximas por mínimo 14 días. Conserjería médica del paciente, explicándole

sus actuales síntomas y tratamientos futuros.Asesoría genética al paciente y/o los familiares.La búsqueda de terapia de reemplazo con

Inmunoglobulina para Inmunodeficiencia predominante de anticuerpos.

El diagnóstico temprano previene daño irreversible en órganos.

La alta incidencia de enfermedades neoplásicas y auto inmunes en los pacientes con inmunodeficiencia.

CONCLUSIONESLas infecciones recurrentes, son el

principal indicio de Inmunodeficiencia Primaria

El diagnostico precoz y tratamiento oportuno: con profilaxis antibiótica y sustitución Inmunoglobulina, disminuye morbi-mortalidad, mejora calidad de vida y evita daños irreversibles.

BIBLIOGRAFIA Approach to the Child with Recurrent Infection Pediatrics, 2005, Pages

828-834 Sylvia Yeh, Kenneth M. Zangwill Recurrent Infection Practical Strategies in Pediatric Diagnosis and

Therapy (Second Edition), 2004, Pages 931-953 Laurence A. Boxer, R. Alexander Blackwood

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2008. Introducción a la Inmunología Humana. Fainboim L.Geffner . 5°

edición. Edit Panamericana. 2005

NIÑO FELIZ ES UN ADULTO FELIZ