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LITIASIS VESICULARGENERALIDADES
CIRUGIA DE ABDOMEN Y PROCTOLOGIA
DR. JORGE B. JUANIQUINA A.
LITIASIS VESICULAR
La litiasis biliar, es una patología que en nuestro medio se considera un: PROBLEMA DOMINANTE DE SALUD.
El predominio del sexo femenino es evidente en una proporción de dos a uno con relación al sexo masculino.
El conocimiento de esta patología es fundamental para todo medico.
LITIASIS VESICULAR
Para un mejor estudio se debe realizar un recuerdo anatómico desde la embriología para comprender el origen de todo el sistema: HEPATO-BILIO-PANCREATICO.
A partir de la quinta semana de gestación se inicia la formación de los primordios en el intestino anterior que determinan algunos de los procesos patológicos relacionados con la disposición anatómica.
LITIASIS VESICULAR
La vesícula se hace evidente a la quinta semana de gestación (embrión de3 mm).
La secreción de bilis comienza a partir del cuarto mes y es secretada al intestino y da un verde oscuro (meconio)
LITIASIS VESICULAR
El recuerdo anatómico de la vesícula biliar debe recordar aspectos puntuales.
1. La ubicación topográfica de la vesícula:
EL HIPOCONDRIO DERECHO.
2. Ubicada en la cara inferior del hígado, entre el lóbulo cuadro y los lóbulos derecho e izquierdo del hígado.
LITIASIS VESICULAR3. La vesícula biliar tiene un fondo, cuerpo,
cuello, infundíbulo (o bolsa de Hartman), y el cístico; el fondo y las caras inferior y lateral están cubiertos por peritoneo que se repliega luego sobre el hígado.
4. Mide de 7 a 10 cm de largo, y en el fondo, 2,5 a 3 de ancho, almacena entre 30 a 60 ml de bilis, en obstrucción llega hasta 200 c.c.
5. El Cístico puede tener entre 0,5 a 4 cm de longitud y contiene las válvulas de Heister. con un lumen de 3 a 4 mm.
LITIASIS VESICULAR
El cístico desemboca generalmente en el borde derecho del conducto hepático común, pero en algunas ocasiones puede hacerlo luego de un trayecto el lado izquierdo o posterior del conducto hepático
LITIASIS VESICULAR
La irrigación de la vesícula esta dada por la arteria cística, que en un 95 % de los casos deriva de la arteria hepática derecha, sin embargo existe variaciones anatómicas con relación al conducto cístico, que dan la posibilidad de lesión durante la cirugía.
LITIASIS VESICULAR
Para lograr una identificación de la arteria cística se debe tener en cuenta el triangulo de Calot, que se delimita entre el conducto cístico, conducto hepático y borde inferior del hígado.
LITIASIS VESICULAR
El drenaje linfático se realiza al ganglio cístico (ganglio de Mascagni) que se encuentra el triangulo de Calot, este ganglio es importante cuando existe adenocarcinoma de vesícula, su compromiso nos puede orientar a cierta conducta quirúrgica.
LITIASIS VESICULAR Los nervios de la
vesícula son ramas del vago y del simpatico que vienen atravez del plexo celiaco, los ramos vagales dependen del vago anterior a través de las ramas hepáticas, los simpaticos vienen de los segmentos toracicos 7 y 10 pasando através de los ganglios celiacos, las fibras aferentes a través de los nervios asplácnicos
LITIASIS VESICULAR
El árbol biliar se dividen en vías biliares principales y secundarias.
Las principales hepáticos derecho e izquierdo, hepático común, colédoco.
Secundarias la vesícula y el cístico
LITIASIS VESICULAR La unión de los hepáticos
derecho e izquierdo dan lugar al hepático común, que mide 1,5 a 2 cm de longitud.
Luego de la unión con el conducto cístico se llama colédoco que mide 7 cm. de longitud y un diámetro de 5 mm, se une con el conducto de Wirsung para formar la ampolla de Váter
LITIASIS VESICULAR
El colédoco tiene cuatro porciones, una supraduodenal, retroduodenal, trans- o retropancreatica y trans parieto duodenal.
Esta última porción, es importante por el Esfínter de Oddi, que esta compuesto a) por esfínter coledociano, b) esfínter pancreático, c) fascículos longitudinales, y d) esfínter de la ampolla
LITIASIS VESICULAR Las arterias de los
conductos biliares se anastomosan entre si en las paredes del conducto, que derivan de la arteria cística (superior) y de la pancreaticoduodenal posterosuperior. Pueden existir dos disposiciones 1) de irrigación superior y 2) inferior, con arterias ascendentes de la pancreaticoduodenal, el 60 % el flujo es inferior
LITIASIS VESICULAR La vesícula concentra y
almacena la bilis. Con la ingesta de
alimentos grasos se contrae por efecto de la Colecistoquinina, Motilina, y mecanismo nervioso colinérgico. Otras sustancias también actúan como la Secretina y las prostaglandinas, el polipeptido intestinal vasoactivo (VIP),sustancia P.
LITIASIS VESICULAR
Cuando la presión intravesicular es menor a la del colédoco (10 cm de agua) se llena la vesícula, que esta regulado por vía neurohormonal mediante la relajación vesicular y contracción del Oddi.
Polipeptido pancreático es el que relaja la vesícula y contrae el Oddi
LITIASIS VESICULAR
Producen contracción vesicular.
CCK Motilina Secretina Prostaglandinas. Sustancia P. Encefalina.
Producen relajación vesicular.
Polipeptido intestinal vasoactivo (VIP).
Somatostatina Neuroepinefrina.
LITIASIS VESICULAR
La cinética de la vesícula biliar en ayunas estaría regulada fundamentalmente por la Motilina, que produce contracciones vesiculares y el llenado vesicular permanente por diferencia de presiones.
En el periodo postprandial la liberación de colecitoquinina (CCK) es la principal responsable de la contracción vesicular, potenciada por la acción vagal de la fase cefálica y la secreción de motilina
LITIASIS VESICULAR
La vesícula absorbe agua de la bilis a la que concentra entre 2 a 10 veces, es rápida en 3 a 4 horas el 90% de la bilis hepática puede ser removida.
Esto lleva a la formación de una bilis con altas concentraciones de ácidos biliares y sodio, y bajas concentraciones de cloruros
LITIASIS VESICULAR
Composición: bilis hepática y vesicular Sodio (mEq/l) 140 –159 220 – 340 Potasio 4 – 5 6 – 14 Calcio 2 – 5 5 – 32 Cloro 62 – 112 1 – 10 Sales biliares 3 – 55 290 – 340 Colesterol (mg/dl) 60 – 70 350 – 930 pH 7,2 – 7,7 5,6 – 7,4
LITIASIS VESICULAR
La bilis consta de agua, electrolitos, ácidos biliares, colesterol , fosfolipidos y pigmentos biliares
Liquido amarillo verdoso que secreta el hígado y sus funciones son:
Eliminar productos de desecho formados en el hígado.
Ayudar a emulsionar las grasas en el intestino delgado y cooperar en la digestión.
LITIASIS VESICULAR
Ácidos biliares: Acido Cólico y Acido Quenodesoxicólico.
Son detergentes que emulsionan los lípidos tienen un extremo hidrofóbico y uno hidrofílico, y forman micelas en soluciones acuosas.
Se sintetizan en el hepatocito a partir del colesterol y se secretan a la bilis.
Las bacterias intestinales los convierten en ácidos biliares secundarios: Ac. Desoxicólico y Ac. Litocólico
LITIASIS VESICULAR
Ácidos biliares (cont.) De los Ac. Biliares que se excretan al
intestino, el 95% se reabsorben sobre todo en el íleon terminal y se reciclan en el hígado.
La reserva total de ácidos biliares circula de seis a ocho veces al día.
LITIASIS VESICULAR
Función de los Ácidos biliares. Asimilación de los triglicéridos con ayuda de la
Lecitina. Emulsiona a los lípidos fragmentándolos en gotitas
de 1 milimicras (quilomicrones) Trasporte de los lípidos formando micelas
mezcladas con los productos de la digestión lipídica.
El déficit de ácidos biliares provoca una mala absorción de grasas
LITIASIS VESICULAR
Pigmentos biliares : la Bilirrubina Es amarillo y le da a la bilis su color. La mayor parte de la bilirrubina se forma por la
degradación de la hemoglobina a partir de hematíes desgastados, pero el 15 % proviene de otras proteínas que contienen hemo, mioglobina, citocromos y las catalasas.
Son productos de desecho de la bilis.
LITIASIS VESICULAR
Luego de cumplir su ciclo los hematíes (120 días) se destruyen en el sistema retículo endotelial, en especial del Bazo.
desdoblándose la hemoglobina en un grupo hemo y la proteína globina, del grupo hemo se desprende el hierro y se convierte en cuatro grupos pirrolicos que dan lugar a la formación de las Biliverdinas y esta forma la bilirrubina no conjugada
LITIASIS VESICULAR
Del sistema retículo endotelial, la bilirrubina no conjugada (indirecta) debe dirigirse al hígado por lo que se una a la albumina y es transportada a través de la sangre, al hepatocito.
Para ingresar la membrana celular del hepatocito se une a las ligandinas Y y Z.
En el interior de se une al Ac. Glucoronico y se convierte en bilirrubina conjugada (directa) y sale a formar parte de la bilis en el hígado
LITIASIS VESICULAR
La bilirrubina conjugada como componente de la bilis se va a almacenar a la vesícula biliar y es excretada al intestino durante la ingesta de alimentos ricos en grasa.
Un porcentaje es eliminado por las heces como estercobilinogeno y otro tanto por la orina como urobilinogeno
Parte de los pigmentos biliares se reabsorben por el sistema porta.
LITIASIS VESICULAR
Presencia de cálculos en la vesícula biliar. como consecuencia de alteraciones de las propiedades físicas de la bilis.
Puede existir cálculos intrahepaticos o coledocianos.
LITIASIS VESICULAR
Esta en proporción de dos a uno en relación de la mujer con el hombre.
Se puede presentar desde los 5 años hasta los 80 a partir de los 60 años la incidencia aumenta.
LITIASIS VESICULAR
Existe factores predisponentes
Factores hereditarios, étnicos ligados a factores dietéticos, sexo y hormonas, obesidad, cirrosis, vagotomía de intestino, troncular, resección anticonceptivos, la multiparidad,
LITIASIS VESICULAR
Tipos de cálculos. Cálculos de colesterol
20 % . Cálculos
pigmentarios 5 % Cálculos mixtos 75 % Barro biliar como
precursor de la litiasis vesicular
LITIASIS VESICULAR
Dolor en hipocondrio derecho tipo cólico con irradiación lumbar luego de ingesta de grasas.
Diferenciar del dolor en cinturón acompañado de intensos vómitos propio de la pancreatitis aguda
Dolor en puñalada en la
Ulcera péptica perforada
LITIASIS VESICULAR
El dolor característico cólico en hipocondrio derecho en una persona que tiene la cuatro “F”
F = femenina F = Fat = obesa F = forty= F = Fertily = fertil
LITIASIS VESICULAR
Los cálculos en la vesícula biliar pueden provocar :
Colecistitis aguda. Colecistitis crónica. Complicarse con: Coledocolitiasis. Pancreatitis aguda Adenocarcinoma de
vesícula biliar.
LITIASIS VESICULAR
Colecistitis aguda Inflamación aguda de
la vesícula, con la posibilidad de:
Formar plastrón. Perforarse. Fistulizarse Absceso hepático por
contigüidad.
LITIASIS VESICULAR
La presencia de los cálculos puede determinar distintos estadios de la enfermedad inflamatoria de la vesícula.
LITIASIS VESICULAR
En la clínica: EL DOLOR DE TIPO COLICO LOCALIZADO EN HIPONDRIO DERECHO CON IRRADIACION LUMBAR O ESCAPULAR DERECHA
LITIASIS VESICULAR
Cuando un calculo durante la cirugía se encuentra en colédoco se debe retirarlo, para evitar complicaciones posteriores y se deja una sonda en “T” de Kehr
LITIASIS VESICULAR
Durante la cirugía puede existir
Pancreatitis aguda Cálculos
intrahepaticos Calculo impactado en
ampolla de Váter Coagulo y litiasis en
colédoco terminal
LITIASIS VESICULAR
La colecisititis aguda puede ir a un hidrocolecisto donde durante la cirugía se aspira liquido claro de la vesícula engrosada y con calculo impactado en bacinete
LITIASIS VESICULAR
Las complicaciones pueden ir
Perforación de la vesícula y peritonitis generalizada
Fistula a intestino con Posterior íleo biliar a nivel
de la unión ileocecal Dando obstrucción
intestinal por íleo biliar
LITIASIS VESICULAR
METODOS DE ESTUDIO.
Colecistografia oral o endovenosa.
ECOGRAFIA. Colangiografia
transparietohepatica (PTC
Colangiopancreatografia retrograda endoscópica (ERCP)
LITIASIS VESICULAR
TRATAMIENTO POR DISOLUCIÓN DE CALCULOS.
Mediante la inyección de sustancias químicas, en pacientes en los que no se puede operar por enfermedades intercurrentes
LITIASIS VESICULAR
La vía biliar principal se puede explorar ya sea con un coledoscopio durante el acto quirúrgico
una endoscopia retrograda en forma electiva luego de la intervención por litiasis residual
LITIASIS VESICULAR
Existe un tratamiento con ondas de choque extracorpórea bajo visión ecografía o tomografica.
Útil en pacientes de alto riesgo quirúrgico, sin embargo la recidiva es frecuente.
LITIASIS BILIAR
Cuando existe un calculo residual en colédoco si se tiene una sonda T colocada se puede extraer con una Canastilla de DORMIA, o por endoscopia.
LITIASIS VESICULAR
Se debe diferenciar muy bien entre los tumores de la vesícula biliar, de las vías biliares principales, Klastkin y el ampuloma, que son entidades muy diferentes
LITIASIS BILIAR
Errores en la técnica quirúrgica, durante la operación nos puede traer complicaciones, inmediatas o tardías como son las estenosis de las vías biliares y la ampolla de Váter
LITIASIS VESICULAR
Cuando existe coledocolitiasis la posibilidad de colangitis con la triada de Charcot y complicación de absceso hepático es muy peligrosa y mortal
LITIASIS VESICULAR
Antiguamente la colangiografia endovenosa era utilizad sin embargo las reacciones anafilácticas al contraste fueron frecuentes y peligrosa por lo que se ha disminuido su uso
LITIASIS VESICULAR
La litiasis a cálculos pequeños condiciona a la pancreatitis
Litiasis única y grande posibilidad de cáncer de vesícula
Vesícula escleroatrofica posibilidad de panlitiasis.
LITIASIS VESICULAR
LAS FISTULAS DE LA VESICULA BILIAR PUEDEN SER
Colecistocoledociana Colecistogastrica Colecistoduodenal colecistocolonica
LITIASIS VESICULAR
En la colecistitis aguda si el plastrón no pudo retener el proceso infeccioso el pus se extiende hacia la cavidad peritoneal complicando severamente al paciente con peritonitis generalizada de alta mortalidad
LITIASIS VESICULAR
El tratamiento es eminentemente quirúrgico ya sea por cirugía convencional o por cirugía laparoscopica que es la que actualmente se realiza con mayor frecuencia
Colecistectomia laparoscopica
La primera colecistectomia laparoscopica realizada se debe a Erich Muhe realizada el 12 de septiembre de 1985 en la ciudad de Boblingen Stuttgar Alemania
Cirugia videoscopica
La colecistectomia laparoscopica en la actualidad es el procedimiento de elección
LITIASIS VESICULAR
SINDROME POST- COLECISTECTOMIA
Litiasis residual. Ligadura del colédoco Tumores no
sospechados de vía biliar
Tumores de cabeza de páncreas
LITIASIS VESICULAR
Cuando la vía biliar principal esta afectada el hígado puede progresar a la cirrosis biliar
Por coledocolitiasis Por tumores
LITIASIS VESICULAR
La complicación mas temida es el adenocarcinoma de vesícula biliar.
En la actualidad cuando llego al estadio NEVIN III el pronostico es muy sombrío
