эпизоды дискомфорта за грудиной. клинический разбор

Пациент ХВозраст 73 г

Жалобы при поступлении

На «рефлюкс», сопровождающийся жжением за грудиной, возникающий преимущественно после еды, иногда сопровождающийся кашлем в течение многих лет

АНАМНЕЗ

Около 12 лет назад – клиническая смерть. Обследован во Франции, данных за ИБС не получено, пациент трактует как данный эпизод как аспирацию. Боли в грудной клетке отрицает, кардиотропных препаратов не принимал.

Переносимость нагрузок высокая

Повышение АД отрицает, не курит, сахарного диабета нет, ИМТ – 23

Перенесенные заболевания

Хронический обструктивный бронхит

Дорсопатия распространенный остеохондроз позвоночника. Деформирующий спондилез L1-L5.

Ваше мнение о вероятном диагнозе?

Обследование ЖКТЭГДС: Признаки хронического рефлюкс-эзофагита. Поверхностный гастрит. Бульбит

Рентген пищевода: эзофагит. Аксиальная нефиксированная грыжа ПОД

ЭКГ СИНУСОВЫЙ РИТМ, НОРМОСИСТОЛИЯ. ГОРИЗОНТАЛЬНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ ЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ ОСИ СЕРДЦА. НЕПОЛНАЯ БЛОКАДА ПРАВОЙ НОЖКИ ПУЧКА ГИСА.

ЭХО-КГ Склеротические изменения стенок аорты и аортального и митрального клапанов без гемодинамически значимого нарушения функции. Нарушение диастолической функции левого желудочка. Размеры камер сердца, глобальная сократимость миокарда в норме. Локальная сократимость миокарда не нарушена, нарушений внутрисердечной гемодинамики нет.

Ваше мнение о диагнозе после дообследования?

Аргументы для дообследования с целью исключения ИБС

Неясный генез эпизода с клинической смертью во Франции

Наличие факторов риска – возраст, мужской пол

Жалобы при подробном расспросе

Дискомфорт в грудной клетке сжимающего характера, не связанный с физической нагрузкой, иногда возникает при психоэмоциональном напряжении, длительностью более 20 мин, иногда сопровождается ухудшающим кашлем, купируется самостоятельно, иногда регрессирует после приема воды, антацидов

ВелоэргометрияНа высоте нарузки и в восстановительном периоде измененйи сегмента ST ишемического характера не выявлено. Восстановление исходных ЧСС и АД на 4 минуте

МСКТ-коронарографияСбалансированный тип кровоснабжения. Достоверно атеросклеротические изменения стенок артерий не выявлены. Протяженный мышечный мостик в средних отделах ПНА, признаки стеноза в систоле. Отсутствие контрастирования дистальных отделов ПНА. Дефект перфузии миокарда в апикальных отделах МЖП.

Сцинтиграфия миокарда Картина выраженного непреходящего дефекта перфузии миокарда в области нижней стенки и нижних сегментов перегородки (всего 7 сегментов- 19% объема миокарда 2-3 степень). Глобальная систолическая функция не нарушена. Признаки нарушения диастолической функции ЛЖ

Суточное мониторирование ЭКГСредняя ЧСС – 69. мин ЧСС – 52, Макс ЧСС – 128

Усредненный QT 388 мс, QTc – 411 мс.

Ишемической динамики ST не выявлено,

Миокардиальные «мостики»Миокардиальныи мышечныи мостик (ММ)- самая распространенная врожденная патология коронарных артерий. Частота 5 до 87%. Истинная частота неизвестна (Mohlenkamp S., 2002, Бокерия Л.А., Беришвили И.И., 2003). ММ в миокарде присутствуют практически у трети взрослых людей, хотя далеко не все из них настолько выражены, что могут оказывать влияние на клиническое состояние больного и проявляться симптомами нарушения перфузии сердца. Гемодинамически значимые ММ во время коронарографии обнаруживаются у 0,5- 4,9% больных (Amplats K. et al.,1968). Наличие ММ ассоциировано со стенокардией, инфарктом миокарда, желудочковой тахикардией, а также с внезапной сердечной смертью.

СИСТОЛА ДИАСТОЛА

Тактика лечения- Препараты с

отрицательным хронотропным действием

B-блокаторы

Антагонисты кальция

Динамика на фоне лечения Эпизоды дискомфорта за грудиной полностью полностью регрессировали

Имеет место избыточное снижение АД

Спасибо за внимание!