Кафедра госпитальной педиатрии 2 и неонатологии ДЗ «ДМА МОЗ Украины»

Отделение интенсивной терапии новорожденных ДГКБ №3

Отделение для недоношенных детей ДГКБ №6

Г.Днепропетровск

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙКЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Цель выхаживания глубоко недоношенных и маловесных детей –

сохранение здоровья, достижение

темпов роста и развития здорового

ребенка

Средства –

нутритивное обеспечение

комфортные условия

НЕДОНОШЕННАЯ ДЕВОЧКА

ГЕСТАЦИОННЫЙ ВОЗРАСТ – 24 НЕДЕЛИ

ПОСТКОНЦЕПТУАЛЬНЫЙ ВОЗРАСТ – 34 НЕДЕЛИ

• Ребенок от первой беременности, протекавшей с угрозой прерывания в 12-13 недель, 17 недель, 21 неделю.

• Роды в сроке 24 недели, околоплодные воды окрашены кровью.

• Проводилась первичная реанимация, интубирован в родзале, ОША 2/4 балла

• Введен куросурф с профилактической целью.

• Имелись проявления РДС тяжелой степени.

• Нуждался в проведении ИВЛ в течение 29 сут.

• В течение 8 сут. проводилось СРАР через носовые канюли.

АНАМНЕЗ

• Минимальное трофическое питание начато с конца первых суток жизни (с 10 мл/кг/сут до 24 мл/кг/сут каждые 2-4 часа). Субстрат – полуэлементная смесь.

• Энтеральное питание начато при нормализации АД; pH > 7,30; FiO2 < 0,3; через 12 часов после введения сурфактанта; отсутствии патологических данных клинического исследования желудочно-кишечного тракта, отсутствии крови в кале.

• Расширение объема кормления более 24 мл/кг/сут с 18-х сут жизни.

• До 16-х сут жизни отмечались нарушения моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта и признаки непереносимости кормлений

АНАМНЕЗ

• Выявление застоя в желудке (более 2-3 мл).*

• Примесь желчи.*

• Вздутие живота, контурирующиеся петли кишечника.*

• Рвота.

• Ухудшение общего состояния (увеличение количества эпизодов апноэ и брадикардии).

• Кровь в кале.

Примечание. * - признаки периодически отмечались у ребенка до 16 сут.

ПРИЗНАКИ НЕПЕРЕНОСИМОСТИ КОРМЛЕНИЙ

• Остаточный объем в желудке - это норма в первые 2 недели жизни у ребенка с ЭНМТ, однако данные разноречивы:

до 2 мл у детей с весом менее 750 г ?,

до 3 мл при весе более 750 г ?;

до 30-50 % от ранее введенного объема ?

• Примесь желчи (дискутабельно у детей с ЭНМТ ?).

• Вздутие живота, контурирующиеся петли кишечника (дискутабельно при проведении СРАР ?).

• Польза рутинного использования клизм или свечей с глицерином ?

• Обеспечение жидкостью в возрасте 1-2 дня - 100-140 мл, 3-7 дней- 120-140 мл, 8-30 дней - 140-180 мл. Отмена инфузии в 40 сут.

• Обеспечение энергией. Достижение более 65 ккал/кг/сут до 5-го дня жизни и увеличение до 100 ккал/кг/сут к 10 дню. В дальнейшем - поступление 125-130 ккал/кг/сут

• Обеспечение аминокислотами. Начало белковых дотаций в течение первых 24 часов жизни. Стартовая доза аминокислот 2,0 г/кг/сут. Общая суточная доза аминокислот – 3,0-3,5 г/кг/сут. Используемый препарат – Аминовен Инфант. Отмена в возрасте 32 сут.

• Углеводы. Начало введения глюкозы с метаболической скоростью 4 мг/кг/мин, ежедневное увеличение дозы на 2 мг/кг/ до 12-14 мг/кг/мин под контролем гликемии.

ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ

• Липиды Инфузия жирових эмульсий с 96 часов жизни, доза 1,0 г/кг/сут, постепенное увеличение ее до 1,5 г/кг/сут. Использование жировых эмульсий до 23 сут.

• Электролиты. Натрий со 2-х суток. Дотация натрия 2-6 ммоль/кг/сут. Калий с 4-х суток жизни (отмечалась неолигурическая гиперкалиемия) в дозе 1-2 ммоль/кг/сут. Кальций - 150-400 мг/кг сут с первых суток. Магний - в дозе 0,3-0,4 мэкв/кг/сут.

• Дотация водорастворимых витаминов

ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ

Обоснованность тактики «агрессивного» парентерального питания при отсутствии микрометодик лабораторного обследования ребенка ? Ведь необходимый забор крови в таком случае превышает 1% ОЦК.

На основании имеющихся в настоящее время доказательств, "раннее" назначение липидов (≤ 5 дней после рождения) не может быть рутинно рекомендовано ?

Возможность использования «зарегистрированных» препаратов для дотации микроэлементов, витаминов (особенно при использовании тактики «агрессивного» питания) ?

• Расширение объема по 10-15 мл/кг/сут с 18 сут. Медленный темп ввиду наличия «пограничного» объема желудочных остатков.

• К 2 мес.- достижение объема 180 мл/кг.

• Кормление болюсное.

• Используемый субстрат – полуэлементная смесь, с момента достижения устойчивого энтерального кормления (31 сут.) специальная смесь для недоношенных (2,2г/100 мл белка и калораж 80 ккал/100 мл).

РАСШИРЕНИЕ ОБЪЕМА ЭНТЕРАЛЬНОГО КОРМЛЕНИЯ

60-80% детей с весом до 1,5 кг к 35-37 нед. ПКВ кормятся через рот с использованием грудного молока

25-30% детей с весом до 1,5 кг после выписки находятся на исключительно грудном вскармливании

(отделение для недоношенных детей)

• Согласно данных исследований, не обнаружено каких-либо преимуществ смесей-гидролизатов в сравнении с грудным молоком. Целесообразность использования смесей-гидролизатов на этапе расширения объема энтерального кормления при отсутствии грудного молока и наличии признаков «непереносимости» кормлений ?

• Обоснованность тактики замедления наращивания объема энтерального питания при достижении объема гемодинамического порога - объем питания более 8-10 мл/кг/корм ???

ДИНАМИКА МАССЫ ТЕЛА

• Максимальная потеря массы отмечалась на первой неделе жизни. Она составляла 10%.

• Восстановление массы произошло до 21 дня жизни.

• Ежесуточное увеличение массы тела после восстановления потери составляло около 15 г/кг/сут, длины тела – 0,9 см/нед., а окружности головы – 0,9 см/нед.

• Показатели постнатального роста оценивались с учетом особенностей детей с ЭНМТ

ДИНАМИКА МАССЫ ТЕЛА

• Различные варианты оценки динамики веса новорожденных с ЭНМТ ?

• Дети с высоким риском развития БЛД нуждаются в ограничении жидкостной нагрузки и, следовательно, должны иметь более «плоскую» весовую кривую ???

ПРОБЛЕМЫ ЭНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ НЕДОНОШЕННЫХ

• Время начала энтерального питания, минимальное трофическое питание

• Тактика расширения объема энтеральной нагрузки• Проблема непереносимости энтерального питания• Золотой стандарт субстрата энтерального питания,

сохранение матерью грудного молока• Обеспечение потребностей ребенка в период

догоняющего роста• Достижение полного объема «орального»

кормления

Достижение полного орального кормления – последняя веха на пути к выписке домой

Ross Е., 2009

У 32,2% недоношенных детей задерживается выписка из отделений ввиду неспособности осуществлять оральное кормление

Увеличение риска внутригоспитальных инфекций, материнский стресс, рост финансовых расходов

До 0,8% детей с ГВ 32-34 нед. выписываются с зондовым кормлением

Нет убедительной оценки последствий такой выписки домой стабильных недоношенных на зондовом кормлении(Collins C.T., 2004 Brian H., 2009)

УСКОРЕНИЕ ПЕРЕХОДА ОТ ЗОНДОВОГО ПИТАНИЯ К КОРМЛЕНИЮ ГРУДЬЮ/СОСКОЙ

• Совместное пребывание матери с глубоко недоношенным ребенком в отделении интенсивной терапии – регулируемое матерью совместное пребывание ? совместное «лежание» ?

• Необходимость оценки психологической готовности матери к проведению методики «кенгуру» и модификация методики в зависимости от результатов оценки ???

• Необходимость обеспечения квалифицированной психологической помощи матери ???

АДЕКВАТНЫЙ РЕЖИМ ЗОНДОВОГО ПИТАНИЯ

• Преимущественное использование орогастрального или назогастрального зонда на этапе становления орального кормления ?

• Надежность фиксации орогастрального зонда ?

• Возможность выписки детей на частичном зондовом кормлении ???

ОПТИМАЛЬНЫЕ УСЛОВИЯ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ

Ross Е., 2009

СТИМУЛЯЦИЯ СОСАТЕЛЬНОГО РЕФЛЕКСА

ШАБЛОНЫ СОСАТЕЛЬНОГО РЕФЛЕКСА

• Обоснованность использования незрелой модели сосания для начала орального кормления ?

• Риск развития эпизодов падения сатурации, наличие ограничений для расширения объема энтерального кормления ?

• Приоритет достижения полного объема энтерального питания или раннего становления орального питания ???

• Использование НПС во время зондового кормления уменьшает длительность пребывания в стационаре

• Ускоряет переход на полное энтеральное и оральное кормление (на 1,6-3 дня)

• Уменьшает выраженность негативной реакции во время и после кормления через зонд

• Не влияет на динамику веса, потребление энергии, частоту сердечных сокращений, показатели сатурации, время кишечного транзита, характер стула, поведенческие состояния

• Не влияет на уровень в крови гастрина, инсулина, мотилина

• Сосательный рефлекс появляется в 24 нед.

• Сосательный и глотательный рефлекс регистрируются к 28 нед

• Согласованность сосания, глотания и дыхания на 32-34 нед.

• НПС – показатель навыка сосания, но не готовности к оральному кормлению

«НЕПИТАТЕЛЬНОЕ» СОСАНИЕ (НПС) У НЕДОНОШЕННЫХ

Kanarek KS, Shulman D., 1992; Bingham PM, Ashikaga T, Abbasi S., 2010, Reynolds, 2010

• Использование методики «непитательного сосания» на фоне проведения ИВЛ, СРАР ???

ФОРМИРОВАНИЕ ПОЛОЖИТЕЛЬНОГО ОПЫТА ОРАЛЬНОГО КОРМЛЕНИЯ

ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ, СВЯЗАННЫЕ С КОРМЛЕНИЕМ

отказ от еды,

длительное время приема пищи,

выборочный отказ от пищи,

отказ от твердой пищи,

«капризное» поведение во время еды

гиперактивность,

«истерики» во время еды

ДИНАМИКА ПРОЯВЛЕНИЙ ПРОБЛЕМ КОРМЛЕНИЯ У НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ В ПЕРВЫЕ ПЯТЬ ЛЕТ

ЖИЗНИ

0

10

20

30

40

50

60

70

80

6 мес 1 2 3 4 5

годы

%

Срыгивание и рвота

Колики

Нарушения стула

Поведенческиепроблемы

Степаненко Т.И., 2012

• Необходимость обеспечения квалифицированной психологической помощи матери ???