Βλάστη, Σεπτέμβριος 2011

Βλάστη, Σεπτέμβριος 2011

ΣχόλιαΥπερασβεστιαιμία

• Ο πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός αποτελεί τη συχνότερη αιτία υπερασβεστιαιμίας (συνήθως μέτριας βαρύτητας) στο γενικό πληθυσμό και καλύπτει το 30-50% των περιπτώσεων

• Άλλες αιτίες είναι: τα κακοήθη νοσήματα, αυξημένη απορρόφηση ασβεστίου από τον γαστρεντερικό σωλήνα, απορρόφηση οστίτη ιστού ή μείωση του ρυθμού της κατασκευής του, στις οποίες πρέπει οι ιατροί να κατευθύνουν τη διαγνωστική τους σκέψη ανάλογα

• Μικρό ποσοστό περιπτώσεων υπερασβεστιαιμίας μπορεί να είναι φαρμακευτικής ιατρογενούς αιτιολογίας

• Η μέτρηση του ιονισμένου ασβεστίου είναι πιο ακριβής για τη διάγνωση της υπερασβεστιαιμίας, ενώ ο υπολογισμός του ολικού ασβεστίου πρέπει να βασίζεται στα επίπεδα της λευκωματίνης σε αδυναμία μέτρησης του ιονισμένου

• Οι κλινικές εκδηλώσεις της υπερασβεστιαιμίας είναι μη ειδικές, εμφανίζουν ευρύτατο φάσμα και εξαρτώνται από τη βαρύτητα και το ρυθμό εγκατάστασης

• Το πρώτο βήμα στη διαφορική διάγνωση της υπερασβεστιαιμίας πρέπει να είναι ο προσδιορισμός της PTH στο πλάσμα ακόμη και σε ασθενείς με κακοήθειες

Βλάστη, Σεπτέμβριος 2011

• Γυναίκα ηλικίας 54 ετών, παραπέμφθηκε στην Κλινική μας από ιδιώτη Νεφρολόγο για έλεγχο/εκτίμηση λόγω κρεατινίνης ορού 4.4 mg/dl και ουρίας 100 mg/dl (MDRD 13 ml/min)

• Προ 6μήνου διαπιστώθηκε έκπτωση νεφρικής λειτουργίας (κρεατινίνη ορού 1.6 mg/dl) και συστήθηκε αυξημένη κατανάλωση υγρών

• Προ μηνός αναφέρεται αδυναμία, καταβολή, έντονη κόπωση χωρίς πυρετό ή άλλα συμπτώματα εξωνεφρικής προσβολής

• Επίσης, δεν αναφέρονταν λήψη φαρμάκων, εκτός περιστασιακής λήψης ΜΣΑΦ

Περίπτωση 1η

Υπερασβεστιαιμία

Βλάστη, Σεπτέμβριος 2011

• Μερική θυρεοειδεκτομή από ετών

• Αντικειμενική εξέταση

• ΑΠ 100/80 mmHg, HKΓ = κ.φ.

• Εργαστηριακές εξετάσεις

• Ορθόχρωμος ορθοκυτταρική αναιμία (Hb=11.5 g/dl)

• ΤΚΕ = 41

• Κρεατινίνη ορού = 4,3 mg/dl / Ουρία αίματος = 87 mg/dl

• Ολικές πρωτ. 6,5 g/dl / αλβουμίνη 3,2 g/dl

• Ασβέστιο ορού = 12,4 mg/dl

• AST/ALT/ALP = 25/22/68

• Φωσφόρος ορού = 3,9 mg/dl, χλώριο ορού = 102 mΕq/L

• Γενική ούρων=ΕΒ 1008, λεύκωμα ±

• Πρωτεϊνουρία = 0,8-1,0 g/24h

• Ακτινογραφία θώρακα=(-)

• Βυθοσκόπηση=κ.φ.

Περίπτωση 1η (συνέχεια)Υπερασβεστιαιμία

Βλάστη, Σεπτέμβριος 2011

• PΤΗ = 11,8 pg/ml (12-72)

• 25(OH) Vit D = 33,8 ng/ml (19-58)

• 1.25(OH)2 Vit D = 40 pg/ml (24-74)

• Η/Φ ορού = Α2 σφαιρίνης

• T3/T4/TSH = 0,7/1,22/1,03 (ng/ml, ng/dl, μIU/ml)

• Ca++ ούρων = 125 mg

• Σπινθηρογράφημα παραθυρεοειδών παρουσία μικρού όζου

• Οστικός έλεγχος (-)

• CT θώρακα: μικρός αριθμός οζωδών σκιάσεων κατά μήκος των μεσολοβίων. Δεν ανεδείχθησαν παθολογικού μεγέθους λεμφαδένες στο μεσοθωράκιο

• Μυελόγραμμα κ.φ.

Περίπτωση 1η (συνέχεια)

Υπερασβεστιαιμία

Βλάστη, Σεπτέμβριος 2011

• Υπερασβεστιαιμία με χαμηλά επίπεδα PTH ορού

• Νεφρική ανεπάρκεια με καλό μέγεθος νεφρών επιδεινούμενη τους

τελευταίους 6 μήνες

• Αδυναμία, καταβολή, έντονη κόπωση

• Αντικειμενική εξέταση (-)

• Μικροσκοπική ούρων = κ.φ.

• Πρωτεϊνουρία ~ 1 g

• Μικρού βαθμού αναιμία

Περίπτωση 1η (συνέχεια)

Προβλήματα

Υπερασβεστιαιμία

Βλάστη, Σεπτέμβριος 2011

• Mantoux (-)

• ACE ορού = 47 (-52)

• Βρογχοσκόπηση (-)

• Lavage ανεπιτυχές λόγω ανατομικών παραλλαγών και αντίδρασης της

ασθενούς

• Βιοψία νεφρού

Περίπτωση 1η (συνέχεια)

Υπερασβεστιαιμία

Βλάστη, Σεπτέμβριος 2011

Περίπτωση 1η (συνέχεια)

Υπερασβεστιαιμία

Σαρκοείδωση

Βλάστη, Σεπτέμβριος 2011

Θεραπεία

• Έναρξη κορτικοειδών (medrol 1 mg/kg/ΒΣ)

• Aldactone 25 mg x 1

Περίπτωση 1η (συνέχεια)

Υπερασβεστιαιμία

Βλάστη, Σεπτέμβριος 2011

Εξέλιξη

• 3 μήνες μετά, κρεατινίνη 1,9 mg/dl

• 5 μήνες μετά, κρεατινίνη 1,5 mg/dl

• 2 χρόνια μετά, κρεατινίνη 1,6 mg/dl

• 3 χρόνια μετά, κρεατινίνη 1,5 mg/dl, ασβέστιο ορού 9.6 mg/dl

Θεραπεία

medrol 4 mg/day και cellcept 200 mg x 2

Περίπτωση 1η (συνέχεια)

Υπερασβεστιαιμία

Βλάστη, Σεπτέμβριος 2011

• Γυναίκα ηλικίας 68 ετών παραπέμφθηκε λόγω θωρακικού άλγους και ανθιστάμενης υπέρτασης

• Η ασθενής είχε ιστορικό υπέρτασης από 10ετίας, η οποία ήταν ανθιστάμενη στη χορήγηση θεραπείας με atenolol 100 mg, amlodipine 10 mg, doxazosin 4 mg, potassium canrenoate 15 mg, hydrochlorothiazide 12.5 mg και telmizartan 80 mg ημερησίως

• Είχε οικογενειακό ιστορικό ιδιοπαθούς υπέρτασης, καθώς και ατομικό ιστορικό δυσλιπιδιαιμίας, κολπικής μαρμαρυγής και στεφανιαίας νόσου για την οποία υποβλήθηκε σε αγγειοπλαστική και stenting 2 έτη νωρίτερα

Περίπτωση 2η Hypertension, Sept 2011

Υπερασβεστιαιμία

Βλάστη, Σεπτέμβριος 2011

Φυσική εξέταση:

• ΑΠ 215/122 mmHg, σφίξεις 56 /min, ΒΜΙ 28.1

• Δεν διαπιστώθηκαν φυσήματα

• Βυθός στάδιο 2 υπερτασικής αμφιβληστροειδοπάθειας

• U/S καρδιάς = φυσιολογική συστολική λειτουργία (EF 60%) με συγκεντρική υπερτροφία της αριστεράς κοιλίας

• 24/h ΑBPM = χωρίς νυχθημέριο ρυθμό με ΜΑΠ ημέρας 140/88 mmHg και νύχτας 164/96 mmHg

Περίπτωση 2η (συνέχεια)

Υπερασβεστιαιμία

Βλάστη, Σεπτέμβριος 2011

Εργαστηριακός έλεγχος:

• Υποκαλιαιμία παρά τη χορήγηση telmizartan και καλίου

• Ολικό ασβέστιο ορού 9.8 mg/dl και ιονισμένο 4,9 mg/dl

• Αλδοστερόνη πλάσματος 24,8 ng/dl ()

• PRA 0,4 ng/ml/h ()

• PA / PRA 62 και 212 αρχικάn / postcaptopril (φ.τ. <26 και <13)

• Ασβέστιο ούρων / κρεατινίνη ούρων <0,01

• CT αμφοτερόπλευρη ύπαρξη οζιδίων των επινεφριδίων 20 mm και 30 mm ΔΕ και ΑΡ

Περίπτωση 2η (συνέχεια)

Υπερασβεστιαιμία

Βλάστη, Σεπτέμβριος 2011

Περίπτωση 2η

Υπερασβεστιαιμία

TCa 2.92 mmol/L (11.7 mg/dl)

Βλάστη, Σεπτέμβριος 2011

Περίπτωση 2η Υπερασβεστιαιμία

A through C: Representative sections

of the adrenal cortex showing multiple

nodular lesions (hematoxylin/eosin

staining)

Βλάστη, Σεπτέμβριος 2011

Περίπτωση 2η

Υπερασβεστιαιμία

TCa 2.92 mmol/L (11.7 mg/dl)

Βλάστη, Σεπτέμβριος 2011

Περίπτωση 2η (συνέχεια)

Υπερασβεστιαιμία

Panel A‑B: Representative sections of

human parathyroid gland incubated with

a specific antibody against the human

mineralocorticoid receptor (MR) showing

intense nuclear staining and a weaker

cytoplasm staining

Panel C: A section of normal human

kidney was similarly exposed to the same

antibody as a positive control shows a

strong cytoplasmic expression in the

tubules and the lack of staining in

glomeruli

Βλάστη, Σεπτέμβριος 2011

Περίπτωση 2η

Υπερασβεστιαιμία

TCa 2.92 mmol/L (11.7 mg/dl)

Βλάστη, Σεπτέμβριος 2011

Περίπτωση 2η Υπερασβεστιαιμία

A through C: Representative sections

of the adrenal cortex showing multiple

nodular lesions (hematoxylin/eosin

staining)

D and E, Immunohistochemistry for the

type 1 parathyroid hormone (PTH)

receptor in adjacent sections showing

the presence and localization of this

receptor

Βλάστη, Σεπτέμβριος 2011

Περίπτωση 2η (συνέχεια)

Υπερασβεστιαιμία

Εξέλιξη:

• Έλεγχος για ΜΕΝ και οικογενειακό μεμονωμένο υπερπαραθυρεοειδισμό ήταν αρνητικός

• Μετά από 2,5 έτη παρακολούθησης, η ασθενής ήταν καλά με φυσιολογική ΑΠ (3 φάρμακα) και φυσιολογικό ολικό και ιονισμένο ασβέστιο

• Μικρή αύξηση της PTH (120 ng/L) βελτιώθηκε με τη χορήγηση 25(ΟΗ) vit D

• CT άνω κοιλίας επιβεβαίωσε ότι ο όζος του δεξιού επινεφριδίου παρέμεινε ίδιων διαστάσεων

Βλάστη, Σεπτέμβριος 2011

Περίπτωση 2η (συνέχεια)

Υπερασβεστιαιμία

Σχόλια:

• Η θεραπεία του πρωτοπαθούς αλδοστερονισμού με

επινεφριδεκτομή και η επακόλουθη εκδήλωση πρωτοπαθούς

υπερπαραθυρεοειδισμού υποστηρίζει την ύπαρξη μιας

λειτουργικής διασύνδεσης μεταξύ του επινεφριδικού ιστού και

παραθυρεοειδών αδένων, η οποία ήταν μη εμφανής

Βλάστη, Σεπτέμβριος 2011

Περίπτωση 2η (συνέχεια)

Υπερασβεστιαιμία

Υποστηρίζεται ότι η αυξημένη PTH

διεγείρει και διατηρεί τον

υπεραλδοστερονισμό και

αντίστροφα, η αλδοστερόνη

ρυθμίζει τον μεταβολισμό του

ασβεστίου

Maniero C et al, Hypertension, Supplement, Sept 2011

http://147.162.241.48