View
2.858
Download
2
Category
Preview:
Citation preview
แนวทางการตรวจคดกรองวนจฉยและรกษาโรคมะเรงตบและทอนำด
บรรณาธการ
อาคม ชยวระวฒนะ เสาวคนธ ศกรโยธน อนนต กรลกษณ ธรวฒ คหะเปรมะ
สถาบนมะเรงแหงชาต กรมการแพทย กระทรวงสาธารณสข
ชอหนงสอ : แนวทางการตรวจคดกรองวนจฉยและรกษาโรคมะเรงตบและทอนำดISBN : 978-616-11-0634-8
ปทพมพ : พมพครงท 1 พ.ศ. 2548 จำนวน 1,000 เลม
พมพครงท 2 พ.ศ. 2554 จำนวน 1,000 เลม
พมพท : โรงพมพสำนกงานพระพทธศาสนาแหงชาต
314-316 ถนนบำรงเมอง ปอมปราบฯ กทม. 10100
โทร. 0 2223 3351, 0 2223 5548
สถานทตดตอ : กลมงานสนบสนนวชาการ
สถาบนมะเรงแหงชาต กรมการแพทย กระทรวงสาธารณสข
268/1 ถนนพระรามท 6 เขตราชเทว กรงเทพฯ 10400
โทรศพท : 0-2354-7025 ตอ 2205
โทรสาร : 0-2644-9097
คำนำ
การจดทำแนวทางการตรวจคดกรองวนจฉย และรกษาโรคมะเรงตบ และทอนำด มจดมงหมาย
ทจะใหมแนวทางเวชปฏบตในการคดกรอง การตรวจวนจฉยและรกษาทเหมาะสมสำหรบผปวยมะเรงตบ
และมะเรงทอนำดในประเทศไทย การจดทำแนวทางฯ ฉบบนเปนการทบทวนครงท 2 ซงไดทบทวนและ
ปรบปรงใหทนสมยทก 2 ป เนองจากองคความรและเทคโนโลยทางการแพทย และบรบทของประเทศไทย
มการพฒนาปรบเปลยนอยางรวดเรว โดยสถาบนมะเรงแหงชาตทำหนาทเปนแกนกลางในการประสานงาน
และวางแผนการดำเนนการจดทำแนวทางฯ โดยไดเชญประธานจากราชวทยาลยศลยแพทยแหงประเทศไทย
ราชวทยาลยรงสแพทยแหงประเทศไทย ราชวทยาลยพยาธแพทยแหงประเทศไทย มะเรงวทยาสมาคม
แหงประเทศไทย สมาคมรงสรกษาและมะเรงวทยาแหงประเทศไทย สมาคมแพทยระบบทางเดนอาหาร
แหงประเทศไทย และสมาคมรงสวทยาหลอดเลอดและรงสรวมรกษาไทยรวมเปนคณะทำงาน ซงเปนท
ยอมรบวาการดแลผปวยเปนงานศลปะอยางหนง การใชแนวทางฯนอาจขนอยกบดลยพนจของแพทย
ผดแลรกษาและสภาพของผปวยตลอดจนปจจยอนๆ ดวย ดงนนแนวทางเวชปฏบตฉบบนจงไมควรใชเปน
เอกสารอางองใดๆ ในทางกฎหมาย
ขอขอบคณทกทานทมสวนรวมในการจดทำหนงสอแนวทางฯ เลมน และคณะทำงานยนด
รบคำแนะนำ คำวจารณตางๆ ทจะชวยใหหนงสอไดรบการพฒนาและปรบปรงแกไข อนจะเปนประโยชน
ในการตรวจคดครองวนจฉย และรกษาผปวยมะเรงตบและทอนำดในประเทศไทยตอไป
คณะทำงาน
มนาคม 2554
สารบญ
หนา
ชนดของคำแนะนำ 1
มะเรงตบ (Hepatocellular Carcinoma) 3
แผนภมแสดงแนวทางการดแลรกษามะเรงตบ 4
แนวทางการตรวจคดกรอง และวนจฉยมะเรงตบของประเทศไทย 7
แนวทางการวนจฉยมะเรงตบดวยรงสวนจฉย 14
แนวทางการรกษามะเรงตบดวยศลยกรรม 16
แนวทางการรกษามะเรงตบดวยยาเคมบำบด 22
แนวทางการรกษามะเรงตบดวยรงสรกษา 25
แนวทางการรกษามะเรงตบดวยรงสรวมรกษา 28
แนวทางการจดระยะโรคมะเรงตบ 38
มะเรงทอนำด (Cholangiocarcinoma) 41
แผนภมแสดงแนวทางการดแลรกษามะเรงทอนำด 42
แนวทางการตรวจคดกรองและวนจฉยมะเรงทอนำดของประเทศไทย 44
แนวทางการวนจฉยมะเรงทอนำดดวยรงสวนจฉย 47
แนวทางการรกษามะเรงทอนำดดวยศลยกรรม 49
แนวทางการรกษามะเรงทอนำดดวยกลองสองตรวจทอนำดและตบออน 58
แนวทางการรกษามะเรงทอนำดดวยยาเคมบำบด 65
แนวทางการรกษามะเรงทอนำดดวยรงสรกษา 67
แนวทางการรกษามะเรงทอนำดดวยรงสรวมรกษา 68
แนวทางการจดระยะโรคมะเรงทอนำด 72
การตรวจทางพยาธวทยาของเซลลและชนเนอมะเรงตบและทอนำด 75
แผนภมแนวทางการเตรยมและการวนจฉยทางเซลลพยาธวทยา 76
แนวทางการวนจฉยมะเรงตบและมะเรงทอนำดจากสงเจาะดด 78
แนวทางการตรวจชนเนอตบจากการผาตด 83
แนวทางการรายงาน การวนจฉยมะเรงตบปฐมภมจากชนเนอ 85
หนา
ภาคผนวก 93
ตารางท 1 Child-Pugh Scoring System 94
ตารางท 2 Karnofsky index 94
ตารางท 3 ECOG performance status 95
Hepatocellular Carcinoma: Ultrasound and Computed Tomographic Findings 96
การตรวจมะเรงตบดวยเครองตรวจคลนแมเหลกไฟฟาในภาวะตบแขง 104
Cholangiocarcinoma: Ultrasound and Computed Tomographic Findings 121
Magnetic Resonance Imaging Findings of Cholangiocarcinoma 126
รายนามคณะผจดทำหนงสอแนวทางการตรวจคดกรองวนจฉยและรกษา 133
โรคมะเรงตบและทอนำด
แนวทางการตรวจคดกรองวนจฉยและรกษาโรคมะเรงตบและทอนำด 1
ชนดของคำแนะนำ (Categories of Consensus)
แนวทางเวชปฏบตสำหรบการจดทำคมอแนวทางการดแลผปวยโรคมะเรง ทคณะทำงานฯได
จดทำขนนน ยดถอพนฐานจากการศกษา วจย และความเหนพองของคณะผเชยวชาญ โดยชนดของคำแนะนำ
ประกอบดวย 2 สวนประกอบทสำคญ คอระดบความมนใจของหลกฐาน (strength of evidence) และระดบ
ความเหนหรอฉนทามต (consensus) ของคณะผเชยวชาญ ดงน
ชนดของ คำแนะนำ คณภาพของหลกฐาน ระดบความเหนหรอฉนทามตของคณะ
ผเชยวชาญ
1 สง ทศทางเดยวกน
2A ตำกวา ทศทางเดยวกน
2B ตำกวา ไมไปในทศทางเดยวกน
3 ไมม มความเหนขดแยงมาก
ชนดคำแนะนำ 1 : คำแนะนำระดบน ไดจากหลกฐานคณภาพสง (เชนจาก randomized clinical trials
หรอ meta-analysis) รวมกบคณะผเชยวชาญมฉนทามตในทศทางเดยวกน
โดยผเชยวชาญสวนมากสนบสนนคำแนะนำน และอาจมผเชยวชาญบางทาน
ไมออกความเหน
ชนดคำแนะนำ 2A : คำแนะนำระดบน ไดจากหลกฐานทมคณภาพ ทตำกวาชนดคำแนะนำ 1 (เชน
จาก การศกษา phase II หรอการศกษาชนด Cohort ขนาดใหญ หรอประสบการณ
ผเชยวชาญหรอ retrospective studies จากประสบการณการรกษาผปวยจำนวน
มากของผเชยวชาญ) รวมกบคณะผเชยวชาญมฉนทามตในทศทางเดยวกน
ชนดคำแนะนำ 2B : คำแนะนำระดบนไดจากหลกฐานทมคณภาพตำกวา 1 หรอ 2A และคณะผเชยวชาญ
มความเหนไมไปในทศทางเดยวกน วาคำแนะนำนควรนำไปใช คำแนะนำนหลกฐาน
ไมสามารถสรปได โดยแตละสถาบนอาจมวธการรกษาแตกตางกนได ถงแมความเหน
ของคณะผเชยวชาญไมไปในทศทางเดยวกน แตไมมความเหนทขดแยงกนอยางมาก
ดงนนชนดคำแนะนำ 2B ผประกอบวชาชพเวชกรรมอาจสามารถเลอกวธปฏบต
ไดมากกวา 1 วธขนกบหลกฐานทางคลนกทม
แนวทางการตรวจคดกรองวนจฉยและรกษาโรคมะเรงตบและทอนำด2
ชนดคำแนะนำ 3 : คำแนะนำระดบนคณะผเชยวชาญมความเหนขดแยงมากซงคำแนะนำระดบ 3 น
ตองมผเชยวชาญมากกวาหรอเทากบ 2 คน เหนพองในคำแนะนำ ความขดแยง
ในความเหน หรอคำแนะนำนอาจเกดจากหลกฐานทไดนนยงไมไดมการเปรยบเทยบ
โดย randomized trial ดงนนชนดคำแนะนำระดบ 3 ผประกอบวชาชพเวชกรรม
ควรพจารณาขอมลในบทความ ซงจะกลาวถงความคดเหนทแตกตางกน
หมายเหต โดยคำแนะนำจะเปนชนดแนะนำ 2A ยกเวนจะระบไวเปนชนดอน
แนวทางการตรวจคดกรองวนจฉยและรกษาโรคมะเรงตบและทอนำด 3
มะเรงตบ (Hepatocellular Carcinoma)
แผนภมแสดงแนวทางการดแลรกษามะเรงตบ
แนวทางการตรวจคดกรอง และวนจฉยมะเรงตบของประเทศไทย
แนวทางการวนจฉยมะเรงตบดวยรงสวนจฉย
แนวทางการรกษามะเรงตบดวยศลยกรรม
แนวทางการรกษามะเรงตบดวยยาเคมบำบด
แนวทางการรกษามะเรงตบดวยรงสรกษา
แนวทางการรกษามะเรงตบดวยรงสรวมรกษา
แนวทางการจดระยะโรคมะเรงตบ
แนวทางการตรวจคดกรองวนจฉยและรกษาโรคมะเรงตบและทอนำด4
Curative
intent
Yes
Yes
No
No
No
No
Surgica
lco
nsideration
Scale
0-2
Major
vascular
inva
sion*
*
Management of
Hepa
toce
llular Ca
rcinom
aDistan
tmetas
tasis
Yes Ye
sEC
OG
Perfo
rman
cestatus
Child-P
ugh
A or B
*
HCC
Tumor: sin
gle
> 5
cm o
r > 3
lesio
n (e
ach
> 3
cm) or
Vascular inv
asion
or m
etas
tasis
or
Perfo
rman
ce status scale
3-4
Hepa
ticrese
ction
RFA
Tumor
ablatio
n
TACE
System
ictherap
y
System
ictherap
y or
Supp
ortive
care
orClinica
l Trial
Scale
3-4
Yes
NO
Supp
ortive
care
OLT
Tumor
ablatio
n
Child-P
ugh
C
*Con
sider in
patie
nt w
ith p
ortal hy
perte
nsion
and
thrombo
cytope
nia
**Main
porta
l ve
in a
nd/o
r IVC
invo
lvemen
t-de
tected
by im
aging
stud
ies eg
. ultra
sono
grap
hy, CT
, MRI
RFA
: Ra
diofrequ
ency a
blation, T
ACE
: Tran
sarte
rial ch
emoe
mbo
lization, O
LT : O
rthotop
ic liver trans
plan
tatio
n
แนวทางการตรวจคดกรองวนจฉยและรกษาโรคมะเรงตบและทอนำด 5
Rupture of Hepatocellular Carcinoma
* Su
gges
tive
signs
of rupture
of h
epatoc
ellular ca
rcinom
a: H
yperva
scular m
ass, M
ass clo
sed
to live
r ca
psule, P
rotusio
n mas
s, S
ubtle
rim
enh
ance
men
t (e
nucle
ation
sign), De
nsely en
hanc
ing
perip
heral rim
with m
argina
l brea
k, E
xtrava
satio
n of con
trast m
edia, Intra
periton
eal fre
e fluid.
Presentation
Work up
Treatment
Su
dden
epiga
stric
or
rig
ht h
ypoc
hond
riac pa
in Sign
s of p
erito
nitis w
ith
abdo
minal d
isten
sion
Hy
povo
lemic
Shoc
k
Immed
iate m
anag
emen
t H
emod
ynam
ic resu
scita
tion
Con
sider b
lood
rep
lace
men
t,
corre
ction
of coa
gulopa
thy
Cardiov
ascu
lar mon
itorin
g
Ab
dominal p
arac
entesis
-
Bloo
d-staine
d as
cites
-
Unclo
tted
bloo
d Ultra
sono
grap
hy: hy
perech
oic
area
aroun
d tumor
CT
sca
n* An
giog
raph
y
แนวทางการตรวจคดกรองวนจฉยและรกษาโรคมะเรงตบและทอนำด6
Rupture of Hepatocellular Carcinoma
Unstable
hemod
ynam
ic
Immed
iate
man
agem
ent
Consider elective
surgery
Conservative treatment if
Moribund patient
Maligna
nt c
ache
xia
Terminal liver failure
Terminal event
Emerge
ncy surgery
Packing
Absolute ethanol injection or tumor
ablation
Resection or debridement of rupture
tumor
He
patic
artery lig
ation
(optiona
l) Unstable
hemod
ynam
ic
Transarterial embolization
(TAE)/TACE
Assessment
(US, CT, M
RI)
Stable
hemod
ynam
ic
แนวทางการตรวจคดกรองวนจฉยและรกษาโรคมะเรงตบและทอนำด 7
แนวทางการตรวจคดกรอง และวนจฉยมะเรงตบของประเทศไทย
มะเรงตบชนด Hepatocellular carcinoma (HCC) เปนโรคทมความสำคญทพบไดบอยในประชากร
ทวโลก จากขอมลขององคการอนามยโลก (WHO) รายงานวาพบมากเปนอนดบ 5 คดเปนรอยละ 5.6
ของมะเรงทงหมด โดยพบในผชายมากกวาหญง 2-4 เทา ในป พ.ศ.2543 พบอบตการณของผปวย
มะเรงตบใหมทวโลกประมาณ 564,000 คนตอป(1) ผปวยสวนใหญประมาณ 271,500 คนอยในทวปเอเชย
(จากประเทศจน 221,000 คนและญปน 33,000 คน) สำหรบในสหรฐอเมรกาและประเทศในทวปยโรป
พบประมาณ 11,500 คนและ 50,000 คนตามลำดบ และมผเสยชวตจากมะเรงตบทวโลกสงถง 549,000 คน
จากรายงานของกระทรวงสาธารณสขของประเทศไทยป พ.ศ.2551 พบวาโรคมะเรงตบเปนสาเหตของการ
เสยชวตและเจบปวยเรอรงจากสาเหตการตายกอนวยอนควรเปนอนดบ 1 และเปนมะเรงทพบบอยอนดบ 1
ในผชายและอนดบ 5 ในผหญง (2)
ปจจยเสยงสำคญตอการเกดมะเรงตบไดแกโรคตบแขงจากทกๆ สาเหต จากการดมสราและ
ทเปนปญหาสำคญทวโลกคอจากไวรสตบอกเสบทงชนดบและซ (3) จากการสำรวจพบวาประเทศไทยมประชากร
ดมสราหรอเครองดมทมแอลกอฮอลมากเปนอนดบ 5 ของโลก (4) นอกจากนปญหาไวรสตบอกเสบบเปนปญหา
สำคญ พบวามคนไทยเปนพาหะนำโรคนกวา 6 ลานคน และมากกวาครงของเดกแรกเกดทตดเชอ
จากแม ซงจะกลายเปนพาหะหรอตบอกเสบเรอรง หลายรายจะเสยชวตดวยโรคตบแขงหรอมะเรงตบ
กอนอาย 50 ป(5)
ถงแมวาในปจจบนแนวทางการวนจฉยและวธการรกษามะเรงตบจะกาวหนาไปมาก แตอตรา
การเสยชวตของผปวยยงสง และสวนใหญไดรบการวนจฉยครงแรกมกอยในระยะทายของโรค ดงนน
ทางสถาบนมะเรงแหงชาตรวมกบผทรงคณวฒและแพทยผเชยวชาญในสาขาตางๆ ของประเทศไทย ไดแก
แพทยผเชยวชาญทางโรคตบ และสมาคมโรคทางเดนอาหารแหงประเทศไทย แพทยผเชยวชาญทางมะเรง
และเคมบำบด ศลยแพทย รงสแพทย และพยาธแพทย ไดระดมความร ความคดเหนและสรปเปน “แนวทาง
ในการวนจฉยและรกษาผปวยมะเรงตบของประเทศไทย” โดยอาศยแนวทางในการวนจฉย และรกษา
ผปวยมะเรงตบจากตางประเทศ เพอใหเหมาะสมและเปนแนวทางในการวนจฉยและรกษาผปวยมะเรงตบ
ของประเทศไทย
แนวทางการตรวจคดกรองวนจฉยและรกษาโรคมะเรงตบและทอนำด8
หลกการและเหตผลในการตรวจคดกรองและการเฝาระวงโรคมะเรงตบ
(Screening and surveillance)
องคการอนามยโลก (World Health Organization; WHO) ไดกำหนดหลกเกณฑในการทำแนวทาง
ในการตรวจคดกรองและการเฝาระวงโรค โดยโรคดงกลาวตองมเงอนไขทสำคญดงน (7)
1. เปนปญหาทางสาธารณสขสำคญของประชากร
2. สามารถบอกกลมเสยงได
3. การดำเนนโรคใชเวลาพอควร ซงสามารถตรวจคดกรองไดกอนทจะมอาการทางคลนก
4. วธการตรวจตองคมคา ปลอดภย คาใชจายไมสงและเปนทยอมรบ
5. ถาวนจฉยไดตงแตระยะเรมตน สามารถรกษาหายขาดและเพมอตรารอดชวต
โรคมะเรงตบเขาเกณฑดงกลาวถง 4 ขอแรก ดงนนจงเปนทยอมรบทวโลกในการทำแนวทาง
ในการตรวจคดกรองและการเฝาระวงโรคมะเรงตบ
กลมเสยงตอการเกดมะเรงตบ
Recommendation 1 กลมเสยงทควรไดรบการตรวจคดกรองหาโรคมะเรงตบ(6) ไดแก
1. ผปวยโรคตบแขงทงเพศหญงและชาย (ชนดของคำแนะนำ 2A) ปจจยเสยง
ตอการเกดมะเรงตบมหลายอยาง ไดแก โรคตบแขงจากทกสาเหต สรา
ไวรสตบอกเสบบและซ สารพษอะฟลาทอกซน ภาวะธาตเหลกสะสมทตบ
โรคทางพนธกรรมและเมตาบอลกตางๆ ฯลฯ พบวารอยละ 80 ของมะเรงตบ
เกดในผปวยทเปนโรคตบแขง ในขณะทอบตการณการเกดมะเรงตบจาก
โรคตบอนๆ ทยงไมเปนตบแขงพบวาอบตการณไมสงมากนก
2. ผปวยโรคตบอกเสบเรอรงทเกดจากไวรสตบอกเสบบหรอผทตดเชอไวรส
ตบอกเสบบตงแตแรกคลอดหรอวยเดก และยงไมมโรคตบแขงแตมความเสยง
ตอมะเรงตบสงในเพศชาย อายมากกวา 45 ป และผหญงอายมากกวา 50 ป
และมประวตมะเรงตบในครอบครว
3. ผปวยโรคไวรสตบอกเสบซเรอรงทม fibrosis stage 3 และ 4 ควรไดรบ
การตรวจคดกรองโรคมะเรงตบ
วธการและระยะเวลาการตรวจเฝาระวงมะเรงตบ
Recommendation 2 วธการตรวจเฝาระวงหาโรคมะเรงตบควรทำในประชากรกลมทมความเสยง
ตอมะเรงตบโดยตรวจเลอดหาคา Alfa-fetoprotein (AFP) รวมกบการทำ
ultrasonography (US) ทก 6 เดอน(6, 8) (ชนดของคำแนะนำ 2A)
แนวทางการตรวจคดกรองวนจฉยและรกษาโรคมะเรงตบและทอนำด 9
ปจจบนการตรวจวนจฉยโรคมะเรงตบมความกาวหนามาก โดยทวไปอาศยการตรวจ tumor markers
รวมกบการตรวจทางรงสและ/หรอการตรวจชนเนอตบ tumor markers ทสำคญไดแก ไดแก Alfa-fetoprotein
(AFP) มคาปกต 10-20 ng/ml และคาทใชวนจฉยมะเรงตบถามากกวา 200 ng/ml สวน tumor markers
อนๆ ทอยในระหวางการศกษาและมแนวโนมอาจจะชวยวนจฉยมะเรงตบไดแก des-gamma carboxypro-
thrombin, lens culinaris agglutinin-reactive AFP, human hepatocyte growth factor และ insulin-like
growth factor-1 เปนตน
การตรวจทางรงสมหลายวธ ไดแก การทำ ultrasonography (US), computer tomography (CT),
magnetic resonance imaging (MRI), angiography และ positron emission tomography (PET scan)
ฯลฯ
วธทยอมรบและเลอกใชในการตรวจคดกรองหามะเรงตบทวโลกในปจจบน ไดแกการตรวจ AFP
รวมกบ US ทก 6 เดอน ในประชากรกลมเสยงตอการเกดมะเรงตบ
แนวทางการตรวจเฝาระวงและวนจฉยโรคมะเรงตบ
Recommendation 3 แนวทางการตรวจเฝาระวงและวนจฉยโรคมะเรงตบในกลมเสยงสง เมอตรวจ
เฝาระวงมะเรงตบในกลมเสยงโดยการทำ US รวมกบ AFP หลงพบกอนในตบ
ใหปฏบตดงน(9,10)
1. กรณตรวจพบกอนโดย US ใหพจารณา (แผนภมท 1) ดงน
1.1 US พบกอนขนาดนอยกวา 1 เซนตเมตร
ใหตดตามผล US ทก 3-4 เดอน ถาไมมการเปลยนแปลงของกอน
ใน 2 ป กลบไปเฝาระวงทก 6 เดอน แทน ถากอนมขนาดใหญขน
ใหดขอ 1.2
1.2 US พบกอนขนาด 1-2 เซนตเมตร และผลการตรวจดวย CT
และ MRI พบวา
1.2.1 ผลการตรวจ CT และ MRI เขาไดกบ HCC ทง 2 วธ ใหวนจฉย
และใหการรกษาแบบ HCC
1.2.2 ผลการตรวจ CT และ MRI เขาไดกบ HCC เพยงวธเดยว หรอ
ไมเหมอนเลยจากทง 2 วธ แนะนำทำ FNA และใหการรกษา
ถาผลเปน HCC ถาไมใช HCC ใหตดตามทก 3 เดอน
อาจพจารณา FNA ซำ ถาสงสย
แนวทางการตรวจคดกรองวนจฉยและรกษาโรคมะเรงตบและทอนำด10
1.3 US พบกอน ขนาดมากกวา 2 เซนตเมตร และผลการตรวจดวย CT
หรอ MRI พบวา
1.3.1 มลกษณะ Typical vascular pattern หรอ AFP > 200 ng/ml
สามารถวนจฉยและใหการรกษาแบบ HCC ไดเลย
1.3.2 มลกษณะ Atypical vascular pattern พจารณาทำ FNA กอน
2. กรณ ตรวจ US ไมพบกอน ใหพจารณาคา AFP ดงน
2.1 คา AFP ปกต ใหตรวจตดตามผล US และ AFP ทก 6 เดอน
2.2 คา AFP สงกวาคาปกต (> 200 ng/ml) หรอคา AFP เพมสงอยาง
ชดเจนในระหวางการตรวจตดตามผลใหทำ CT หรอ MRI
2.2.1 ถาไมพบความผดปกตใหตรวจตดตามผล US และ AFP
ทก 3 เดอน
2.2.2 ถาตรวจพบกอนใหพจารณาตามขอ 1
การรกษาผปวยมะเรงตบ
Recommendation 4 การรกษาผปวยมะเรงตบ
Recommendation 4.1 กอนทจะตดสนใจใหการรกษาควรประเมนสภาวะความรนแรงของโรคตบ ขนาด
และระยะของโรคมะเรงตบ สภาพของผปวย และ cost-effectiveness
- สภาวะความรนแรงของโรคตบ วามภาวะโรคตบแขงหรอไม และถามโรคตบแขง
อยในระยะใด (Child-Pugh Scoring System A-C) (ภาคผนวก-ตารางท 1)
- สภาพของผปวย ไดแก Karnofsky index หรอ performance status
(ภาคผนวก-ตารางท 2) และโรคประจำตวอนๆ
- ขนาดและระยะของโรคมะเรงตบ ปจจบนมเกณฑวนจฉยระยะความรนแรง
ของมะเรงตบหลายอยางทนยมใชแพรหลาย(11-12) ไดแก เชน Okuda
classification, Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC) Group classification,
French classification, TNM classification, Chinese University Prognostic
Index (CUPI) classification
แนวทางการตรวจคดกรองวนจฉยและรกษาโรคมะเรงตบและทอนำด 11
From
Hepatology 2005 ; 42 (5) : 1217
(24)
แผนภมท 1
: Mass on surveillance ultrasound in cirrhotic patient
แนวทางการตรวจคดกรองวนจฉยและรกษาโรคมะเรงตบและทอนำด12
References :1. Bosch FX, Ribes J, Cleries R, Diaz M. Epidemiology of hepatocellular carcinoma. Clin Liver
Dis. 2005; 9:191-211.
2. สำนกนโยบายและยทธศาสตร สำนกงานปลดกระทรวงสาธารณสข.สถตสาธารณสข พ.ศ. 2551.
กรงเทพฯ โรงพมพองคการสงเคราะหทหารผานศก; 2551.
3. Sherman M. Hepatocellular carcinoma: epidemiology, risk factors, and screening. Semin Liver
Dis. 2005; 25:143-54.
4. แนวคดและสถานการณความมนคงของมนษยในสงคมไทย.การศกษาและพฒนามาตรฐานและตวชวด
ความมนคงของมนษย.กระทรวงการพฒนาสงคมและความมนคงของมนษย 2547.
5. Mericam l, Guan R, Amarapuka D, et al. Chronic hepatitis B virus infection in Asian countries.
J Gastroenterol Hepatol. 2000; 15: 1356-61.
6. Ryder SD. Guidelines for the diagnosis and treatment of hepatocellular carcinoma (HCC)
in adults. Gut.2003; 52(Suppl 3): iii1-8.
7. Meissner Hl, Smith RA, Rimer BK, et al. Promoting cancer screening: learning from experience.
Cancer. 2004; 101: 1107-7
8. Sala M, Varela M, Forner A, Bruix J. Early diagnosis lf liver cancer. Gastroenterol Hepatol.
2005; 28: 292-7
9. Llovet JM. Updated treatment approach to hepatocellular carcinoma. J Gastroenterol. 2005;
40: 225-35.
10. Bruix J, Sherman M, Llovet JM, et al. Clinical management of hepatocellular carcinoma.
Conclusions of the Barcelona-2000 EASL conference. European Association for the Study
of the Liver. J Hepatol. 2001; 35: 421-30.
11. Sala M, Forner A, Varela M, Bruix J. Prognostic prediction in patients with hepatocellular
carcinoma. Semin Liver Dis. 2005; 25: 171-80.
12. Marrero JA, Fontana RJ, Barrat A et al. Prognosis of hepatocellular carcinoma: comparison
of 7 staging systems in an American cohort. Hepatology. 2005; 41: 707-16.
13. Fuster J, Charco R, Llovet JM, et al. Liver transplantation in hepatocellular carcinoma.
Transpl lnt. 2005; 18:278-82
14. Llovet JM, Sala M. Non-surgical therapies of hepatocellular carcinoma. Eur J Gastroenterol
Hepatol. 2005; 17: 505-13
15. Sala M, Llovet JM, Vilana R, et al. lnitial response to percutaneous ablation predicts survival
in patients with hepatocellular carcinoma. Hepatology. 2004; 40: 1352-60.
แนวทางการตรวจคดกรองวนจฉยและรกษาโรคมะเรงตบและทอนำด 13
16. Poon RT, Ngan H, Lo CM. et al: Transarterial chemoembolization for inoperable hepatocellular
carcinoma and postresection intrahepatic recurrence. J Surg Oncol. 2000; 73:109-14.
17. Camma C, Schepis F, Orlando A, et al: Transarterial chemoembolization for unresectable
hepatocellular carcinoma: meta-analysis of randomized Controlled trials. Rediology.
2002; 224:47-54.
18. Llovet JM, Bruix J: Systematic review of randomized trials for unresectable hepatocellular
carcinoma: Chemoembolization improves survival. Hepatology. 2003; 37:429-42.
19. Bruix J, Sala M, Llovet JM. Chemoembolization for hepatocellular carcinoma. Gastroenterology.
2004; 127 (5 Suppl 1):S179-88.
20. Lai EC, Lo CM, Fan ST, et al: Postoperative adjuvant chemotherapy after curative resection
of hepatocellular carcinoma: A randomized controlled trial. Arch Surg. 1998; 133:183-8.
21. Yamamoto M, Arii S, Sugahara K, et al: Adjuvant oral chemotherapy to prevent recurrence
after curative resection for hepatocellular carcinoma. Br J Surg. 1996; 83:336-40.
22. Llove JM, Mas X, Aponte JJ, et al: Cost effectiveness of adjuvant therapy for hepatocellular
carcinoma during the waiting list for liver transplantation. Gut. 2002; 50:123-8.
23. Thomas MB, Zhu AX. Hepatocellular carcinoma: the need for progress. J Clin Oncol.
2005; 23:2892-9.
24. Bruix J, Sherman M. Management of Hepatocellular Carcinoma. Hepatology 2005;
42 : 1208-1236.
แนวทางการตรวจคดกรองวนจฉยและรกษาโรคมะเรงตบและทอนำด14
แนวทางการวนจฉยมะเรงตบดวยรงสวนจฉย
1. ลกษณะทางรงสวทยาของกอนเนองอกทพบรวมกบภาวะตบแขง (Cirrhotic nodules) และมะเรงตบ
(Hepatocellular carcinoma) จากการตรวจ Ultrasound (US) Computed Tomography (CT) และ
Magnetic Resonance Imaging (MRI) ใหศกษาไดในภาคผนวก
2. ในกรณทผปวยมอาการและอาการแสดง สงสยวาจะเปนมะเรงตบ ใหทำการสงตรวจ CT หรอ MRI
3. เทคนคการตรวจ มดงน
1) Conventional ultrasound
i. ผทำการตรวจควรเปนรงสแพทยหรออยภายใตการควบคมการตรวจของรงสแพทย หรอ
อาจเปนแพทยทไดรบการฝกอบรมการตรวจ US เพมเตม
ii. ในกรณทการตรวจ US ทำไดยากหรออาจจะใหขอมลไมครบถวน เชนผปวยรปรางอวน
หรอตบมขนาดเลกมาก แนะนำใหตรวจเพมเตมดวย CT หรอ MRI
2) Computed Tomography ควรตรวจดวยเครอง Spiral CT โดยเทคนคการตรวจควรประกอบ
ไปดวย
i. Non-enhanced scan
ii. Multiphasic scans อยางนอยตองม arterial phase ทเวลาประมาณ 25 ถง 35 วนาท
หลงจากฉดสารทบรงสทางหลอดเลอดดำ และ portal phase ทเวลาประมาณ 70 ถง
90 วนาท
iii. Delayed scan อาจจะใหขอมลเพมเตม สามารถทำไดทเวลาประมาณ 3 ถง 5 นาท
iv. Slice thickness < 5 มลลเมตร
3) Magnetic Resonance Imaging
i. Pulse sequences ประกอบดวย
1. In-phase และ out-of-phases GRE T1W
2. T2W หรอ T2W fat suppression
3. Heavily T2W (option)
4. Pre-enhanced GRE T1W fat suppression
แนวทางการตรวจคดกรองวนจฉยและรกษาโรคมะเรงตบและทอนำด 15
5. Dynamic post contrast enhanced GRE T1W fat suppression
a. Dynamic scans อยางนอยตองม arterial phase ทเวลาประมาณ 25 ถง 35 วนาท
และ portal phase ทเวลา 70 ถง 90 วนาท
b. Delayed scan ท 5 ถง 10 นาท (option)
c. ในกรณไมแนใจเรอง lesion enhancement ใหทำภาพ subtraction
หมายเหต: - สำหรบ MRI contrast อาจพจารณาใช extracellular gadolinium หรอ tissue-specific
contrast (เชน Primovist) กได
- หากใช Primovist ตองเพม hepatic parenchymal phase ท เวลา 15-20 นาท หลงฉด
Primovist ดวย
4. ขอแนะนำการรายงานผล
1) Ultrasound
i. บอกพยาธสภาพเดมของอวยวะตบ เชน มภาวะตบแขงหรอไม หรอภาวะ portal hypertension
หรอมนำในชองทองหรอไม
ii. ขอมลเกยวกบกอนผดปกต ทงในแง จำนวน ขนาด ขอบเขต echo pattern และ
ตำแหนงของกอน
iii. ขอมลเกยวกบ vascular involvement
iv. ขอมลเกยวกบ bile duct involvement
2) CT และ MRI
i. บอกพยาธสภาพเดมของอวยวะตบ เชนมภาวะตบแขงหรอไม หรอภาวะ portal hypertension
หรอมนำในชองทองหรอไม
ii. ขอมลเกยวกบกอนผดปกต ทงในแง จำนวน ขนาด ขอบเขต density หรอ signal intensity
และตำแหนงของกอน
iii. บอก enhancement pattern
iv. ขอมลเกยวกบ vascular involvement
v. ขอมลเกยวกบ bile duct involvement
vi. ขอมลเกยวกบจำนวน ขนาด ตำแหนงของตอมนำเหลอง
vii. ขอมลเกยวกบ distant metastasis
แนวทางการตรวจคดกรองวนจฉยและรกษาโรคมะเรงตบและทอนำด16
แนวทางการรกษามะเรงตบดวยศลยกรรม
บทนำ
Hepatocellular carcinoma (HCC) เปนมะเรงปฐมภมทพบมากทสดของตบ เปนมะเรงทพบมาก
อนดบหา คดเปนรอยละ 5.6 ของมะเรงทงหมด(1) พบในเพศชายมากกวาเพศหญงประมาณ 4 เทา มผปวย
เสยชวตจากมะเรงตบปฐมภมทวโลกปละไมตำกวาหนงลานคน และเปนสาเหตการตายอนดบสามในเพศชาย
และอนดบสในเพศหญงของสาเหตการตายจากมะเรงทงหมด อบตการณของผปวยใหมทวโลกสงถงประมาณ
560,000 คนตอป โดยประมาณครงหนงเปนผปวยในทวปเอเชยตะวนออกเฉยงใตและทวปแอฟรกาตะวนออก
ทงนเนองจากปจจยเสยงทสำคญคอ ไวรสตบอกเสบบ และซ การดมสราและภาวะตบแขง ในประเทศไทยนน
จากสถตทรวบรวมโดยสถาบนมะเรงแหงชาต พบอบตการณของโรคมะเรงตบ HCC เปนอนดบหนงในเพศชาย
และอนดบสามในเพศหญง รองจากมะเรงปากมดลกและเตานม
ในชวงเวลาทผานมา อตราการตายของผปวย HCC ยงสงอย มการพยากรณโรคทไมด เนองจากมะเรง
ชนดนมลกษณะการแบงตวเตบโตเรว การแพรกระจายเขาสเสนเลอด การเกดกอนมะเรงมากกวาหนงตำแหนง
และมกจะเกดมะเรงในตบทเปนตบแขง ปจจยดงกลาวสงผลใหการรกษาดวยวธตาง ๆ ไมไดผลดเทาทควร
ในชวงระยะเวลาสบปทผานมา มการพฒนาเทคนคการรกษาดวยวธตาง ๆ อยางมาก การรกษาดวย
วธไมผาตด เชน การฉดแอลกอฮอลลเขาสกอนมะเรงผานทางผวหนง (percutaneous ethanol injection),
การทำลายกอนมะเรงดวยความรอน (thermal ablation) และการรกษาดวยวธใสสารเคมบำบดเฉพาะทและ
อดเสนเลอดทเลยงกอนมะเรง (transarterial chemoembolization) ไดนำมาใชรกษาผปวย HCC มากขน
อยางมาก ซงแนวทางการรกษาเปนการรกษาแบบบรรเทา (palliative measures)(2) แตในปจจบน HCC ทม
ขนาดกอนเลกบางรายกอาจสามารถหายขาดไดจากการรกษาดวยวธดงกลาว อยางไรกตามวธการรกษามะเรง
HCC ทสามารถหวงผลใหหายขาด (curative treatment) ทไดผลดทสดคอการผาตด (surgical resection)
แตมประมาณรอยละ 20 ของผปวย HCC เทานนทอยในสภาพเหมาะสมตอการผาตดรกษา(2) ในอนาคตจะม
จำนวนผปวยทเหมาะสมตอการผาตดมากขนเนองจากมความตระหนกในการตรวจคดกรองหาผปวย HCC
ในระยะเรมตนมากขน
การผาตดตบรกษา HCC
การเลอกผปวย
การเลอกผปวยทเหมาะสมเปนสงสำคญทสดตอผลของการผาตดรกษา สงสำคญสงแรกคอการสบคน
ดวยการตรวจทางรงสทด เชน ultrasonography, spiral computed tomography (spiral CT) และ magnetic
resonance imaging (MRI) โดยรวมกบการฉดสารทบแสงพเศษในบางราย ซงเปนการประเมนจำนวนและ
ตำแหนงของกอนมะเรง การลกลามของเสนเลอดภายในตบ และสภาพของตบทางกายวภาค เปนตน(3,4)
แนวทางการตรวจคดกรองวนจฉยและรกษาโรคมะเรงตบและทอนำด 17
สงตาง ๆ เหลานเปนปจจยทศลยแพทยตองคำนงถงการวางแผนกอนการผาตด ขนาดของกอนมะเรง
ทเหมาะสมตอการผาตดมกไมเกน 5 เซนตเมตร เพราะพบวาโอกาสเกดกอนอน ๆ (daughter nodules)
รวมดวยและโอกาสการตดกอนออกไมหมดจะมมากถาขนาดมะเรงมากกวา 5 เซนตเมตร(5) อยางไรกตาม
จากการศกษาพบวาขนาดของกอนมะเรงไมใชปจจยสำคญในการบอกพยากรณโรคเพยงอยางเดยว
บางครงพบวาขนาดของมะเรงทมากกวา 10 เซนตเมตร กยงเหมาะสมตอการผาตด โดยเฉพาะในกรณทไมม
ปจจยอน ๆ ทไมเหมาะสมรวมดวย เพราะไมมการรกษาแบบบรรเทาชนดอนทใหการรกษาทดตอมะเรง
กอนใหญ ๆ ได(6) โดยสรปขอหามในการผาตดมะเรงตบ (hepatic resection) เมอพจารณากอนมะเรง ไดแก
มะเรงตบทมการแพรกระจายไปยงเสนเลอดสำคญ เชน main portal vein หรอ inferior vena cava หรอ
right atrium, มะเรงทแพรไปยงอวยวะอน ๆ เชน ปอด ตอมนำเหลอง กระดก เปนตน (ชนดของคำแนะนำ 1)
โดยทวไปการผาตดตบทไมมภาวะตบแขง สามารถตดเนอตบออกไดมากถงรอยละ 70 เนองจาก
ประมาณรอยละ 70-80 ของมะเรงตบเกดในภาวะตบแขงหรอโรคตบเรอรง ดงนนการประเมนการทำงาน
ของตบ (liver function reserve) เปนสงทสำคญมากอกอยางหนงเพอหลกเลยงการเกดตบวายหลงผาตด
(postoperative liver failure) การประเมนดวย Child-Pugh Scoring System (ภาคผนวก-ตารางท 1) เปนสงท
ใชกนอยางแพรหลาย(7) ใน Child class A และ class B ควรเหลอเนอตบ (liver volume) อยางนอย
รอยละ 40-50 และ 70-80 ตามลำดบ สวน class C ไมสามารถตดตบไดและถอวาเปนขอหามในการผาตดตบ
(ชนดของคำแนะนำ 1) อยางไรกตามไมวาตบแขง Child class ใดกยงมโอกาสการเกดตบวายหลงผาตดได
การพจารณาผปวยเปนราย ๆ และการดแลผปวยหลงผาตดอยางใกลชดจงมความสำคญอยางมาก
ในบางสถาบนมการประเมนการทำงานของตบโดยวธอน ๆ เชน ในประเทศญปนมการใช
indocyanine green (ICG) clearance test ในการประเมนการทำงานของตบกอนการผาตด(8,9) (แผนภมท 2)
โดยพจารณาปรมาณของสาร ICG ในเลอดภายหลงฉดเขาเสนเลอดไปแลว 15 นาทในผปวยทมคา bilirubin
ปกตและไมมภาวะของ ascites ในภาวะตบแขงจะมการขบถายสาร ICG ทางนำดไมไดดทำใหมระดบ
สาร ICG ในเลอดท 15 นาทสงจงไมเหมาะตอการผาตดตบออกไปมาก
แนวทางการตรวจคดกรองวนจฉยและรกษาโรคมะเรงตบและทอนำด18
แผนภมท 2 การประเมนการทำงานของตบโดย indocyanine green (ICG) clearance test
Ascites
No or controlled Not controlled
Total bilirubin
Normal 1.1-1.5 mg/dl 1.6-1.9 mg/dl >2.0 mg/dl
ICG15 Limited resection Enucleation Not indicated for hepatectomy
Normal 10 - 19 % 20 - 29 % 30 - 39 % >40 %
Trisegmentectomy Left/Right Subsegmentectomy Limited resection Enucleation Bisegmentectomy hepatectomy
นอกจากนควรคำนงถงสภาวะของผปวย (performance status) รวมดวยเสมอ ซงสามารถประเมน
ไดตามเกณฑของ Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) (ภาคผนวก-ตารางท 3) พจารณาการ
ผาตดในผปวยทม scale 0-2 สวนผปวยทม scale 3-4 ไมเหมาะสมตอการผาตด (ชนดของคำแนะนำ 1)
เนองจากผปวยมะเรงตบมกจะมภาวะตบแขงรวมดวยจงทำใหปรมาณของเนอตบทสามารถผาตด
ออกไดมจำกด และปรมาณเนอตบสวนทเหลอหลงการผาตดตบออกมความสำคญตออตราการตาย
ของผปวย ดงนนจงมวธการเพอเพมปรมาณเนอตบสวนทเหลอภายหลงการผาตด (future remnant liver)
โดยการอดเสนเลอด portal vein ของตบทตองการจะผาตดเอาออก วธ portal vein embolisaton (PVE)
จะทำในระยะกอนผาตด (preoperative) เซลลตบในกลบททำ PVE จะเกดภาวะ apoptosis และเปนผลทำให
เซลลตบในกลบทไมไดรบ PVE มการแบงตวเพมขนอยางมาก สงผลทำใหเกด hyperplasia ของตบสวนทเหลอ
(future remnant liver)
PVE สามารถทำไดโดย transileocolic venous approach, transhepatic contralateral approach
หรอ transhepatic ipsilateral approach โดยทวไป จะพจารณา PVE ในผปวยทม predicted functional
liver remnant นอยกวารอยละ 20 และ 40 ในผปวยทมตบปกตและมภาวะ severe fibrosis หรอ cirrhosis
ตามลำดบ
แนวทางการตรวจคดกรองวนจฉยและรกษาโรคมะเรงตบและทอนำด 19
ปจจยของการผาตด
ขอบเขตของการผาตด (extent of resection) ขอบแนวตดกอนมะเรง (surgical resection) และ
perioperative transfusion เปน 3 ปจจยหลกทสำคญทมการศกษากนมามาก
หลกการผาตดมะเรงตบเพอหวงผลหายขาด (curative) พจารณาดงน
1. พยายามใหไดขอบแนวตดกอนมะเรง (extent of resection ) อยางนอยมแนวตดทด 1 เซนตเมตร
รอบกอน
2. พยายามตดใหไดตามกายวภาคของตบ (anatomical resection)
3. พยายามใหมการเสยเลอดระหวางผาตดนอยทสด โดยใชเทคนคในการผาตดตาง ๆ เชน hepatic
vascular inflow occlusion, lowering central venous pressure เปนตน ทงนอาจรวมกบ
การใชเครองมอชวยในการผาตด เชน intraoperative ultrasound (เพอการวางแผนการผาตด
หลกเลยงเสนเลอดใหญสำคญ), ultrasonic aspirator, argon beam coagulator, vascular stapler
เปนตน
การปลกถายตบสำหรบมะเรงตบ (Liver transplantation for HCC)
เนองจากผปวยมะเรงตบสวนใหญจะมาพบแพทยเมอโรคลกลามมากแลวและหรอมตบแขงรวมดวย
มากจงไมสามารถรกษาดวยการผาตดได การรกษาโดยการปลกถายตบ (liver transplantation) จงเปนการ
รกษาอกวธหนงซงมขอดคอ เปนการตดตบเดมออกทงหมด ลดโอกาสการกลบเปนใหมของโรค และ
ยงสามารถรกษาภาวะตบแขงดวย(10-12)
เกณฑกำหนดผปวยมะเรงตบทเหมาะสมตอการปลกถายตบ (ชนดของคำแนะนำ 1) ไดแก
1. กอนมะเรงกอนเดยวทมขนาดเลกกวา 5 เซนตเมตร
2. กอนมะเรงทมหลายกอนตองมจำนวนไมเกน 3 กอนและแตละกอนมขนาดเลกกวา 3 เซนตเมตร
3. ไมม vascular invasion
4. ไมมการแพรกระจายไปอวยวะอน
ปจจบนยงไมมการศกษาแบบ prospective randomized controlled trial เปรยบเทยบผลการรกษา
ระหวางการผาตดตบ (liver resection) กบการปลกถายตบ (liver transplantation) ในผปวยมะเรงตบ ภาวะ
ภายหลงการผาตดของผปวยทงสองกลมมขอแตกตางกนคอในผปวยททำ liver resection อาจจะมปญหา
ตบวาย (liver failure) จากภาวะตบแขง ปญหาการดำเนนโรคตบแขงมากขน การกลบมาเปนซำ (recurrence)
ของโรคมะเรงในเนอตบสวนทเหลอ สวนในผปวยทไดรบการรกษาดวย liver transplantation อาจพบปญหา
การไมทำงานของตบใหม (graft dysfunction/rejection), การตดเชอ (infection) และการเกดใหมของ
โรคมะเรงซงดำเนนโรคไดเรวจากยากดภมคมกน (immunosuppression)
แนวทางการตรวจคดกรองวนจฉยและรกษาโรคมะเรงตบและทอนำด20
จากสาเหตทมจำนวนผบรจาคอวยวะจำนวนนอย และการรอรบบรจาคตบอาจจะนานมากกวา
6-10 เดอน ดงนนการพจารณาการปลกถายตบในมะเรงตบจะเหมาะสมในผปวยทมภาวะตบแขง
Child-Pugh class C ทไมสามารถผาตด (liver resection) ได ในผปวยทการทำงานของตบยงดอย และมะเรง
อยใน lobe ใด lobe หนง การทำ liver resection หรอการรกษาดวยวธอนทเทยบเทา นาจะเปนการรกษาท
เหมาะสมเปนอนดบแรก ผปวยทมเนองอกขนาดใหญไมควรทำการปลกถายตบ นอกจากจะสามารถ downstage
มะเรงไดโดยวธ chemoembolization หรอ local ablation กอน
แนวทางการตรวจคดกรองวนจฉยและรกษาโรคมะเรงตบและทอนำด 21
References :1. Bosch FX, Ribes J, Borras J. Epidemiology of primary liver cancer. Semin Liver Dis 1999;
19:271-85.
2. Poon RTP, Fan ST, Tsang F, Wong J. Locoregional therapies for hepatocellular carcinoma:
A critical review from the surgeon’s perspective. Ann Surg 2002;235:466-86.
3. Hirai K, Ono N, Tanikawa K. MRI in hepatocellular carcinoma-correlation with USG, CT
angiography. J Med Imag 1990;10:1299-304.
4. Karl RC, Morse SS, Halpert RD, Clark RA. Preoperative evaluation of patients for liver resection.
Ann Surg 1993;217:226-32.
5. Akriviadis EA, Llovet JM, Efremidis SC, et al. Hepatocellular carcinoma. Br J Surg 1998;85:
1319-31.
6. Poon RTP, Fan ST, Wong J. Selection criteria for hepatic resection in patients with
hepatocellular carcinoma > 10 cm in diameter. J Am Coll Surg 2002;194:592-602.
7. Fong Y, Sun RL, Jarnagin W, Blumgart LH. An analysis of 412 cases of hepatocellular
carcinoma at a Western center. Ann Surg 1999;229:790-9.
8. Hemming AW, Scudamore CH, Shacklrton CR, et al. Indocyanine green clearance as a predictor
of successful hepatic resection in cirrhotic patients. Am J Surg 1992;163:515-8.
9. Lau H, Man K, Fan ST, Yu WC, Lo CM, Wong J. Evaluation of preoperative hepatic function
in patients with hepatocellular carcinoma. Br J Surg 1997;84:1255-9.
10. Penn I. Hepatic transplantation for primary and metastatic cancers of the liver. Surgery
1991;110:726-34.
11. Mor E, Kaspa RT, Sheiner P, Schwartz M. Treatment of hepatocellular carcinoma associated
with cirrhosis in the era of liver transplantation. Ann Intern Med 1998;129:643-53.
12. Bismuth H, Majno PE, Adam R. Liver transplantation for hepatocellular carcinoma. Semin Liver
Dis 1999;19:311-22.
แนวทางการตรวจคดกรองวนจฉยและรกษาโรคมะเรงตบและทอนำด22
แนวทางการรกษามะเรงตบ ดวยยาเคมบำบด
ขอบงช
ผปวย Hepatocellular carcinoma ทยงมสภาพรางกายแขงแรง Performance status ECOG 0-1
เปน Locally advanced disease ทไมสามารถทำ TACE และหรอ regional therapyได มโรคทแพรกระจาย
ไปอวยวะอน มการทำงานของตบทด (Child A) สวนผทมสภาพรางกายไมแขงแรง (ECOG 2-4) หรอมการ
ทำงานของตบแยมาก (Child B หรอ C) ควรแนะนำใหรกษาตามอาการ (ชนดของคำแนะนำ 2)
ทางเลอกในการใชยารกษา
1. Systemic chemotherapy การใหยาเคมบำบดในผปวยมะเรงตบมอตราการตอบสนองตำ
และในภาพรวมจะไมพบวาชวยยดระยะเวลารอดชวตอยางมนยสำคญเมอเทยบกบยาหลอก แตถาคดเลอก
ใหเฉพาะผปวยทมรางกายแขงแรงและการทำงานของตบคอนขางด กอาจชวยลดขนาดกอนในตบ
ทำใหบรรเทาอาการจากกอนในตบได โดยมากนยมใหเปนยาขนานเดยว (single agent) เชน Doxorubicin,
Cisplatin หรอยาเคมบำบดตวอน (ตารางท 1) ซงผลการศกษาในตารางเปนการศกษาระยะทสอง
อตราการตอบสนองของ Doxorubicin อาจดคอนขางด แตในทางปฏบตอาจคาดหวงอตราการตอบสนอง
จากยานไดเพยงรอยละ 10-15 ขอจำกดของการใชยา Doxorubicin คอตองปรบลดขนาดยาตามระดบ
total bilirubin และควรงดใชถา total bilirubin มากกวา 2.5 mg/dl ไมมขอมลทดพอจะบอกไดวายาตวใด
มประสทธภาพสงสด การใชยาตงแตสองขนานขนไปรวมกน อาจชวยเพมอตราตอบสนองบางแตจะทำให
อาการขางเคยงเพมมากกวาการใชยาเดยว โดยไมสามารถเพมระยะเวลารอดชวตไดอยางมนยสำคญ
(ตารางท 2)
2. Targeted therapy ยาตวแรกในกลมนทมรายงานการศกษาในโรคมะเรงตบ คอ Sorafenib
เมอใหในผปวยผวขาวทมรางกายแขงแรงและมการทำงานของตบด (Child A) พบวาเพมระยะเวลารอดชวต
ไดอยางมนยสำคญทางสถต (10 เดอน เมอเทยบกบยาหลอก 8 เดอน)(1) การศกษาแบบเดยวกน
เมอมาทำในประชากรกลม Asian-Pacific พบวาเพมระยะเวลารอดชวตอยางมนยสำคญทางสถตเชนเดยวกน
(Median survival 6.5 เดอน เทยบกบ 4.2 เดอนในกลมทไดยาหลอก)(2) แตยงไมมรายงานขอมลการศกษา
เปรยบเทยบยา Sorafenib กบยาเคมบำบดในแงอตราการตอบสนองและระยะเวลารอดชวต มแตขอมล
เบองตนวาเมอให Sorafenib รวมกบยา Doxorubicin จะชวยใหมอตราการตอบสนองทสงขน และมระยะเวลา
รอดชวตเพมขนเมอเทยบกบการใหยา Doxorubicin เพยงอยางเดยว ปจจบนยา Sorafenib กำลงอยใน
ระหวางการพจารณาโดยคณะกรรมการของสำนกงานอาหารและยาของประเทศไทยสำหรบขอบงชในการรกษา
โรคมะเรงตบในอนาคตถาไดรบอนมตจากคณะกรรมการอาหารและยาของประเทศไทยแลว คาดวานาจะใชใน
ขอบงชเดยวกบการใหยาเคมบำบดตามทเขยนในแนวทางเวชปฏบตบทน
แนวทางการตรวจคดกรองวนจฉยและรกษาโรคมะเรงตบและทอนำด 23
ตารางท 1 ยาเคมบำบดทมรายงานการศกษาในโรคมะเรงตบ
Investigator Drug (single agent) No. of patients Objective response
Johnson 1978 Doxorubicin 44 32%
Chlebowski 1984 Doxorubicin 52 11%
Dunk 1985 Mitoxantrone 22 27%
Melia 1983 VP-16 24 18%
Falkson 1987 Cisplatin 35 17%
Lozano 2000 Capecitabine 37 13%
ตารางท 2 การใชยาเคมบำบดตงแตสองขนานขนไป
Investigator Regimen Objective response rate
Patt et al. 1999 5-FU IFN Cisplatin Doxo 20%
Lee et al. 2004 Cisplatin/Doxorubicin 19%
Louafi et al. 2007 Gemcitabine/Oxaliplatin 18%
แนวทางการตรวจคดกรองวนจฉยและรกษาโรคมะเรงตบและทอนำด24
References :
1. Liovet J, Ricci S, Mazzarferro RV, et al. Sorafenib improves survival in advanced hepatocellular
carcinoma: Results of a phase III randomized placebo-controlled trial. (SHARP trial). N Engl
J Med 2008.
2. Cheng A, Kang Y, Chen Z, et al. Efficacy and safty of sorafinib in patients in the Asian-Pacific
region with advanced hepatocellular carcinoma: a phase III randomized, double-blind,
placebo-controlled trial. Lancet Onco 2009; 10 : 25-34.
แนวทางการตรวจคดกรองวนจฉยและรกษาโรคมะเรงตบและทอนำด 25
แนวทางการรกษามะเรงตบดวยรงสรกษา
ในอดตการใชรงสรกษาสำหรบมะเรงตบมขอจำกด เนองจากตบเปนอวยวะททนรงสไดนอยและ
การกำหนดขอบเขตของรอยโรคไมไดชดเจนเหมอนในปจจบน ประกอบกบตบมการเคลอนไหวตามจงหวะ
การหายใจและเทคนคการฉายรงสยงไมพฒนาดพอ ทำใหรงสรกษามบทบาทนอยในการรกษามะเรงตบ
จากขอมลของการศกษาหลายๆการศกษาแสดงใหเหนวาการฉายรงสเฉพาะสวนของตบโดยการใชเทคนค
พเศษ เชน การฉายรงสแบบสามมต (3DCRT with or without TACE)(1,2,4,7,8,9,10,12) Organimmobilization/
Tracking, Image-guided radiation therapy (IGRT), Stereotactic Radiotherapy ประกอบกบการเลอก
ผปวยทเหมาะสม(10,11) สามารถใหปรมาณรงสไดมากขนโดยทผลแทรกซอนอยในเกณฑทยอมรบได(3,7,10,11,12)
โดยการตอบสนองอยในเกณฑทนาพอใจ ทงนการตอบสนองตอรงสจะมากขนตามปรมาณรงสทใช(2,3,6,11,13,14)
นอกจากนจากหลายการศกษาพบวาการใชรงสรกษารวมกบ arterial infusion ของเคมบำบดกลม
fluorodeoxyuridine ใหผลการรกษาเปนทนาพอใจ (2,8,9,10,13,14,15)
ขอบงชของการใชรงสรกษาเพอเปนทางเลอกสำหรบการรกษามะเรงตบไดแก
1. Focal or Solitary large unresectable HCC
2. ผปวยทลมเหลวจากการรกษาโดยวธ TACE
3. ผปวยทม Obstructive jaundice
4. Pressure effect ททำใหเกด Portal vein thrombosis
5. ใชรวมกบการรกษาดวยวธ TACE และ Percutaneous ablation therapy
6. ใชในการบรรเทาอาการเฉพาะทอนเกดจากการแพรกระจายของมะเรงตบไปยงอวยวะตางๆ
ขอหามในการใชรงสรกษาในผปวยมะเรงตบ ไดแก
1. Child class C liver cirrhosis
2. Prolonged ICG retention (ยกเวนในรายทเนอตบอยในบรเวณทไดรบรงสนอยมาก)
3. Prior upper abdominal radiation to normal tissue tolerance
4. Diffuse tumor distribution
แนวทางการตรวจคดกรองวนจฉยและรกษาโรคมะเรงตบและทอนำด26
References :
1. Cheng HS, Lin YM, Chuang VP, et al. A pilot study of 3DCRT in unresectable HCC.
J Gastroentero hepatol 1999; 1025-33.
2. Cheng JC, Chuang VP, Cheng HS, et al. Local radiotherapy with or without transcatheter arterial
chemoembolization for patients with unresectable hepatocellular carcinoma. Int J Radiat
Oncol Bio Phys 2000; 47: 435-42.
3. Dawson LA, McGinn CJ, Normolle D, et al. Escalated focal liver radiation and concurrent hepatic
artery fluorodeoxyuridine for unresectable intrahepatic malignancies. L Clin Oncol 2000;
18:2210-8.
4. Matsuzaki Y, Powerful radiotherapy for hepatocellular carcinoma. J Gastroenterol Hepatol
1999; 14: 941-5.
5. NCCN practice guidelines in Oncology 2009; v2: HCC5-HCC6.
6. Park HC, Seong J, Han KH, et al. Dose-response relationship in local radiotherapy for
hepatocellular carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002; 54: 150-5.
7. Park, W.; Lim do, H.; Paik, S. W.; Koh, K. C.; Choi, M. S.; Park, C. K.; Yoo, B. C.; Lee, J. E.;
Kang, M. K.; Park, Y. J.; Nam, H. R.; Ahn, Y. C., and Huh, S. J. Local radiotherapy for patients
with unresectable hepatocellular carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2005 Mar 15; 61(4):
1143-50.
8. Quin J, Feng GS, Vogl T. Combined interventional therapies of hepatocellular carcinoma.
World J Gastroenterol 2003; 9: 1885-91.
9. Robertson JM, Lawrence TS, Dworzanin LM, Andrews JC, Walker S and Kessler ML,et al.
Treatment of primary hepatobiliary cancers with conformal radiation therapy and regional
chemotherapy, J. Clin. Oncol. 1993; 11:1286-93.
10. Seong, J.; Park, H. C.; Han, K. H.; Chon, C. Y.; Chu, S. S.; Kim, G. E., and Suh, C. O. Clinical
results of 3-dimensional conformal radiotherapy combined with transarterial chemoembolization
for hepatocellular carcinoma in the cirrhotic patients. Hepatol Res. 2003 Sep; 27(1):30-5.
11. Seong, J.; Park, H. C.; Han, K. H., and Chon, C. Y. Clinical results and prognostic factors
in radiotherapy for unresectable hepatocellular carcinoma: a retrospective study of 158 patients.
Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2003 Feb 1; 55(2):329-36.
12. Tokuuye K, Sumi M, Kagam Y, et al. Radiotherapy for hepatocellular carcinoma. Strahenther
Onkol 2000; 176: 406-10.
แนวทางการตรวจคดกรองวนจฉยและรกษาโรคมะเรงตบและทอนำด 27
13. Wang, Y.; Jin, Y., and Zhang, Z.et al.Radiotherapy and intra-arterial chemotherapy of locally
advanced hepatocellular carcinoma. Analysis of prognostic factors. Cancer Radiother. 2000
May-2000 Jun 30; 4(3):191-6.
14. Wu, D. H.; Liu, L., and Chen, L. H. Therapeutic effects and prognostic factors in three-dimensional
conformal radiotherapy combined with transcatheter arterial chemoembolization for
hepatocellular carcinoma. World J Gastroenterol. 2004 Aug 1; 10(15): 2184-9.
15. Zeng, Z. C.; Tang, Z. Y.; Fan, J.; Zhou, J.; Qin, L. X.; Ye, S. L.; Sun, H. C.; Wang, B. L.; Yu, Y.;
Wang, J. H., and Guo, W. A comparison of chemoembolization combination with and without
radiotherapy for unresectable hepatocellular carcinoma. Cancer J. 2004 Sep-2004 Oct 31;
10(5):307-16.
แนวทางการตรวจคดกรองวนจฉยและรกษาโรคมะเรงตบและทอนำด28
แนวทางการรกษามะเรงตบดวยรงสรวมรกษา
Transarterial Chemoembolization (TACE)
การรกษาดวยวธ TACE เปนการรกษาประคบประคองโรค hepatocellular carcinoma (HCC)
ทใชบอยมากทสด ในบางสถาบนเรยกการรกษาวธนวา transcatheter oily chemoembolization (TOCE)
ซงเปนการรกษาแบบเดยวกน
ขอหามในการทำ TACE
1. Complete main and/or both portal vein thrombosis(1)
2. Severe hepatic impairment (Child C)
3. Total bilirubin > 3 mg/dl (without correctable biliary obstruction)(2)
ขนตอนในการรกษาดวยวธ TACE
ผปวยตอง admit เขามาในโรงพยาบาลเพอเตรยมตว (ทำความสะอาดบรเวณขาหนบ เจาะเลอดตรวจ
liver function test, BUN, creatinine, CBC และ coagulogram) และงดอาหารและนำ 6 ชวโมงกอนทำการ
รกษา
การรกษาเรมดวยการสอดสายสวนผานหลอดเลอดแดงทขาหนบเขาไปยงหลอดเลอดแดง celiac artery
ตามดวยการฉดสดหลอดเลอดแดงของตบและหลอดเลอดดำพอรทล (Portal vein) หลงจากนนกจะสอดสาย
สวนเขาไปยงแขนงของหลอดเลอดแดงทไปเลยงกอนมะเรงในตบ ตามดวยการฉดยาเคมบำบด เชน
Mitomycin C, 5-Fluouracil, Epirubicin hydrochloride, Cisplatin, Doxorubicin hydrochloride เปนตน
ทผสมกบ สาร iodized oil or other particles ผานสายสวนเขาไปทางหลอดเลอดแดงของตบ ทำใหยาถกฉด
เขากอนโดยตรง นอกจากนยงสามารถทำ การอดหลอดเลอดแดงทไปเลยงกอนมะเรงโดยการใช gelatin sponge
(หรอสารอดหลอดเลอดชนดอน เชน polyvinyl alcohol, embosphere, DC bead)(3) เพอเพมความเขมขน
ของยาเคมในกอนมะเรง และตดคางอยในกอนมะเรงไดนานมากขน ตลอดจนลดอาการขางเคยงของยาเคมได
หลงการรกษาผปวยตองนอนราบบนเตยงอก 6-8 ชวโมงเพอปองกนเลอดออกทขาหนบ และเฝาระวง
อาการแทรกซอนทอาจเกดขนได
ในปจจบนถากอนมะเรงไมใหญมากนก สามารถทำ segmental TACE เพอรกษาตบสวนดไวใหมาก
ทสด ดวยการใชสายสวนขนาดเลก (microcatheter) สอดผานสายสวนขนาดปกตเขาไปใกลกอนมะเรง
ใหมากทสด ซงถากอนมะเรงขนาดไมเกน 3 เซนตเมตร segmental TACE จะใหผลใกลเคยงกบการผาตด
แนวทางการตรวจคดกรองวนจฉยและรกษาโรคมะเรงตบและทอนำด 29
นอกจากนยงสามารถทำ TACE รวมกบการรกษาแบบอนไดอกดวย เชน radiofrequency ablation
หรอ tumor ablation อนๆ ซงจากการศกษาพบวาการรกษาทงสองชนดจะเสรมกน ทำใหผลการรกษาดกวา
การรกษาแบบหนงแบบใดเพยงอยางเดยว
ภาวะแทรกซอน (4)
1. Postembolization syndrome ผปวยจะมไขตำๆ ครนเนอครนตว อาจจะมปวดมวนทองเลกนอย
มกจะเปน 1-3 วนหลงการรกษา
2. ตดเชอในกระแสเลอด
3. ไตวายเฉยบพลน
4. ตบวายเฉยบพลน
5. เลอดออกใตผวหนงบรเวณทสอดสายสวนหลอดเลอด
การตดตามผลการรกษา
การตดตามผลการรกษาทำไดโดยการตรวจเลอดดคา serum alpha-fetoprotein (AFP) และทำ CT
scan of upper abdomen หรอ MRI of liver หลงจากการทำ TACE ถายงม viable tumor เหลออยกจะนด
มาทำการรกษาซำในระยะเวลา 4-8 สปดาห
ผลการรกษา
พบวาอตราการตายของเนอเยอมะเรงขนกบปรมาณการจบของ lipiodol บนกอนมะเรงนน
รอยละ 60-80 ของผปวยหลงทำการรกษา กอนมะเรงจะมขนาดคงทหรอเลกลง และมปรมาณ AFP ลดลง (4) สวนอตราการรอดชวตของผปวยในระยะเวลา 3 ปประมาณ รอยละ 55-78
References :
1. Pentecost MJ, Daniels JR, Teitelbaum GP, et al. Hepatic chemoemembolization: safty with portal
vein thrombosis. J Vasc Intervent Radiol 1993;4:347-351.
2. Charnsangvej C. Chemoembolization of liver tumors. Semin Interv Radiol 1997;14:305-311.
3. Solomon B, Soulen MC, Baum RA, et al. Hepatocellular carcinoma treated with CAM/Ethiodol?
PVA chemoembolization: evaluation of survival and biologic and morphologic response in a US
population. J Vasc Intervent Radiol 1999; 10: 793-8.
4. Soulen MC. Chemoembolization of liver tumors. Semin Interv Radiol 1997;14:305-11.
แนวทางการตรวจคดกรองวนจฉยและรกษาโรคมะเรงตบและทอนำด30
Radiofrequency Ablation (RFA)
คอการสอดเขมผานทางผวหนงเขาไปในตบ แลวใหความรอนผานเขมเขาไปทำลายเนอเยอมะเรง
ทำใหเกดภาวะเนอตายในกอนมะเรงตามมา
ขอหามหรอขอจำกดในการรกษา
ปญหาททำใหผปวยทมกอนมะเรงขนาดเลกในตบไมสามารถรกษาดวยวธ RFA ไดมกสบเนองจาก
การทตำแหนงของกอนเนออยในตำแหนงทไมสามารถสอดเขม RF ผานเขาไปในตบไดอยางปลอดภย เชน
มลำไส ทางเดนนำด หรอเสนเลอดใหญขวาง หรอกอนเนออยใน Caudate lobe หรออาจเปนขอจำกด
จากการทกอนเนออยใกลหลอดเลอดใหญเกนไปจนอาจทำใหความรอนจากการทำ RFA ไมสงพอทจะทำลาย
มะเรงไดอยางมประสทธภาพ
ผปวยทมภาวะทองมานอยางมากกอาจเปนอปสรรคประการหนงททำใหเกดความเสยงจากภาวะ
เลอดออกในชองทองเนองจากไมสามารถหามเลอดไดดเชนเดยวกบผปวยทมภาวะ coagulopathy อยางรนแรง
จนไมสามารถแกไขได
ขนตอนในการรกษาดวยวธ RFA
ผปวยมกจะไดรบการตรวจวาเปนมะเรงตบดวยวธทางรงสเพอวนจฉยและวางแผนการรกษา
มากอน เชน การตรวจอลตราซาวด CT scan หรอ MRI นอกจากนน การวนจฉยอาจทำโดยวธการตรวจหาระดบ
AFP ในเลอด หรอการทำ liver biopsy รวมกบการตรวจทางหองปฏบตการทสำคญคอ การเจาะเลอดดระดบ
PT, PTT และ platelet
ขณะทำ โดยมากจะใชการฉดยาชาเฉพาะทรวมกบการให IV sedation เพอระงบอาการปวดระหวาง
การใหพลงงานความรอน การฉดยาปฏชวนะเพอปองกนการตดเชอมความจำเปน โดยเฉพาะเพอปองกน
การตดเชอในระบบทางเดนนำด (1)
การแทงเขม RF ซงมขนาดตงแต 17-13 G ผานผวหนงจะยดหลกใหผานเนอตบโดยไมใหผาน
อวยวะสำคญ เชน หลอดเลอดขนาดใหญ ทางเดนนำด หรอถงนำด ลำไสเลก ตอมหมวกไต หรอไต โดยอาศย
เครองมอทางรงสวนจฉยเปนระบบนำทาง เชน อลตราซาวด และเอกซเรยคอมพวเตอร
การใหความรอนหลงจากทไดวางตำแหนงปลายเขมในกอนเนอแลวจะมเทคนคทแตกตางกน ทงน
ขนกบชนดของเขม ขนาดและรปรางของกอนเนอ ตลอดจนความถนดของผทำการรกษา โดยจะมหลกสำคญ
เหมอนกนโดยพยายามใหเกดการตายใหครอบคลมกอนเนอมากทสด อยางนอย 1 เซนตเมตร มากกวาขนาด
เสนผาศนยกลางของกอนเนอ (เชนกอนขนาด 1 เซนตเมตร จะทำใหเกดเนอตาย 2 เซนตเมตร) ในกรณทตอง
ทำการรกษากอนเนอมากกวา 1 กอน กอาจมความจำเปนทจะตองแทงเขมผานเนอตบมากกวา 1 ครง
เขม RF บางชนดสามารถทำการหามเลอดตรงบรเวณทมการแทงเขมผานผวตบได ซงเราเรยกวาวธ tract ablation
ภายหลงการรกษาผปวยมกจะตองไดรบการดแลภายในโรงพยาบาลอยางนอย 1 คน เพอดอาการ
โดยเฉพาะภาวะแทรกซอนในวนแรก คอ การตกเลอดในชองทอง และอาการปวดบรเวณรอยเขม
แนวทางการตรวจคดกรองวนจฉยและรกษาโรคมะเรงตบและทอนำด 31
ภาวะแทรกซอน
ภาวะแทรกซอนพบไดประมาณรอยละ 9.8-12(2,3) สวนมากเปนภาวะแทรกซอนทไมรนแรงและเกดขน
ใน 1-2 วนแรก เชน ปวดแผล ไขตำๆ หลงทำ หรอมการตกเลอดเพยงเลกนอย ภาวะแทรกซอนทรนแรงพบได
ประมาณรอยละ 4(4) เชน การตบตนของทางเดนนำด การตดเชอของทางเดนนำดในตบ การตดเชอในชองทอง
และภาวะเลอดออกในชองทองทตองมการใหเลอดทดแทน ในระยะยาวมกมคำถามเกยวกบโอกาสในการเกดก
ารกระจายของกอน (tumor seeding) ตามแนวการแทงเขม RF นน พบไดนอยกวาทคดมาก มรายงานททำ
ในผปวยมากกวา 1,300 ราย ซงไดรบการรกษาดวยวธ RFA ในกอนเนอมากกวา 2,500 กอน พบ tumor
seeding เพยง 12 ราย ซงคดเปนรอยละ 0.9 เทานน(5)
การตดตามผลการรกษา
มกจะใชวธการผสมผสาน เชน การตรวจวดระดบ AFP ในเลอดรวมกบการตรวจทางรงสวนจฉย
โดยเฉพาะเอกซเรยคอมพวเตอร หรอ MRI สวนมากมกจะทำประมาณ 4 สปดาหภายหลงการรกษา
โดยจะตรวจดเนอตาย หรอหลอดเลอดทเลยงบรเวณกอน เปรยบเทยบกบภาพทางรงสวนจฉยทไดตรวจ
ไวกอนหนานน(6,7) สวนการใช PET/CT ในการตดตามผลใหความแมนยำคอนขางสง แตปญหาอยทความไว
ของการตรวจพบมะเรง หรอการจบตวของสารเภสชรงส พบเพยงครงหนงของผปวยเทานน(6) การใช
อลตราซาวด ไมสามารถบอกไดวา บรเวณทเหนภายหลงการรกษาเปนเนอทตายแลว หรอยงมเซลลมะเรง
หลงเหลออย
ผลการรกษา
มรายงานจากประเทศญปนซงทำการศกษาในผปวยมะเรงตบกวา 600 ราย พบวาการรกษาดวยวธ RFA
ชวยใหผปวยมโอกาสอยรอดนานกวา 1-4 ป ถงรอยละ 95, 86, 78 และ 38 ตามลำดบ(4) ขณะทรายงานจาก
สถาบน MD Anderson ในประเทศสหรฐอเมรกา พบวาอตราการรอดชวตนานกวา 5 ป ถงรอยละ 55.4
โดยมอตรากลบเปนซำเพยงรอยละ 4.6 (3)
การศกษาเปรยบเทยบกบการผาตดททำในประเทศเกาหล(8) พบวาการรกษาดวยวธ RFA ชวยให
ผปวยมอตราการรอดชวตเทากบการผาตด และมโอกาสเกดการกระจายของมะเรงตบเทาๆ กน การศกษาท
เปนการศกษาเปรยบเทยบชนด randomized control trial (RCT) ซงทำในยโรปโดย Lencioni และคณะ (9)
พบวาอตราการรอดชวตภายหลงการรกษาดวยวธ RFA ท 1 ป เทากบรอยละ 97 และท 3 ป เทากบ
รอยละ 72 ในขณะทภาวะแทรกซอนจากการรกษาตำกวาการผาตดมาก เชนเดยวกบผลการศกษาดวย
วธ RCT ในประเทศจน(10,11) พบวาอตราการรอดชวตท 1-4 ป เทากบรอยละ 94.4, 79.8, 68.6
และ 65.9 ตามลำดบ ซงไมมความแตกตางกบผลการรกษามะเรงตบดวยวธผาตดทงในมะเรงตบขนาดเลกกวา
3 เซนตเมตร และขนาดระหวาง 3-5 เซนตเมตร ในขณะทภาวะแทรกซอนทรนแรงพบไดสงกวาในผปวย
กลมทไดรบการผาตด
แนวทางการตรวจคดกรองวนจฉยและรกษาโรคมะเรงตบและทอนำด32
References:
1. Venkatesan AM, Gervais D, Mueller PR. Percutaneous radiofrequency thermal ablation of primary
and metastatic hepatic tumors: current concepts and review of the literature. Sem Intervent
Radiol 2006;23:73.
2. Jansen MC, van Duijnhoven FH, van Hillegersberg R, et al. Adverse effects of radiofrequency
ablation of liver tumours in the Netherlands. Br J Surg 2005;92:1248.
3. Chandrajit PR, Izzo F,Marra P, et al. Significant Long-Term Survival After Radiofrequency
Ablation of Unresectable Hepatocellular Carcinoma in Patients with Cirrhosis. Ann Surg Oncol
2005;12(8):616.
4. Tateishi R, Shiina S, Teratani T. Percutaneous radiofrequency ablation for hepatocellular
carcinoma: An analysis of 1000 cases.Cancer 2005;103(6):1201.
5. Livraghi T,Lazzaroni S, Meloni F,Solbiati S. Risk of tumour seeding after percutaneous
radiofrequency ablation for hepatocellular carcinoma. Br J Surg 2005;92(7):856.
6. Hellman RS, Krasnow AZ, Sudakoff GS. PET for Staing and assessment of tumor response of
hepatic malignancies. Sem Intervent Radiol 2006;23:21-32.
7. Kim SW, Lim HK, Kim YH et al., Hepatocellular carcinoma treated with radiofrequency ablation:
spectrum of imaging findings. Radiographics 2003;23:107-21.
8. Hong SN, Lee SY, Moon SC, et al. Comparing the outcomes of radiofrequency ablation and
surgery in patients with small hepatocellular carcinoma and well-preserved hepatic function.
J Clin Gastroenterol 2005;39(3):247.
9. Lencioni and Crocetti. A case-control study comparing the two treatment modalities in patients
with small uninodular hepatocellular carcinomas (HCC) and well-compensated liver cirrhosis.
Presented at Annual Scientific meeting.
10. Min SC, Jin OL, Yun Z, et al. A Prospective Randomized Trial comparing percutaneous
ablative therapy and partial hepatectomy for small HCC: a randomized controlled trial.
Annal Surg 2006;243:321.
11. Lu, et al. Resection vs Percutaneous Thermal ablation in early HCC; RCT. Natl Med J
China 2006.
แนวทางการตรวจคดกรองวนจฉยและรกษาโรคมะเรงตบและทอนำด 33
Percutaneous ethanol injection (PEI)
เปนวธการรกษามะเรงตบ โดยการฉด ethanol ทมความเขมขนมากกวารอยละ 95 ไปทกอนมะเรงตบ
เพอทำลายเซลลมะเรงตบ โดยอาศย imaging เชน CT หรอ US เพอชวยในการเหนภาพขณะทแทงเขมผาน
ผวหนงไปทกอนมะเรง
กลไกการทำลายเซลลมะเรงตบเกดจาก ethanol จะไปทำใหเกด cell dehydration, vascular occlusion
เกด coagulation necrosis ทนท ตามดวย fibrosis ของกอนมะเรง
ขอบงชในการรกษา
กอนมะเรงมขนาดเลกกวา 3 เซนตเมตร และมจำนวนไมเกน 3 กอน
ขอหามในการรกษา
1. Ascites
2. Coagulopathy ทไมสามารถแกไขได
3. Extrahepatic metastasis
ขอจำกดในการรกษา
การฉด ethanol มกไมไดผลถากอนมะเรงมขนาดใหญ เพราะตองใชปรมาตรของ ethanol มากขน
และตวกอนมะเรงมกม septation, necrosis และ fibrosis ทำใหการกระจายของ ethanol ในกอนมะเรงไมด
เทาทควร นอกจากนน กอนมะเรงตองสามารถตรวจพบไดดวย US ในกรณทใช US เปน imaging guidance
และถากอนมะเรงอยตด diaphragm จะทำใหแทงเขมยากขน
ขนตอนในการรกษาดวยวธ PEI (1-4)
วธการการฉด ethanol เขากอนมะเรง ใช CT หรอ US เปนตวนำทางชวยในการแทงเขมไปทกอนมะเรง
โดยใชเขมยาว 9-20 เซนตเมตร ขนาดเขม 20-22 gauge แลวฉด ethanol (ทมความเขมขนมากกวารอยละ 95)
ไปทกอนมะเรงจนไดปรมาณตามตองการ จากนน กอนนำเขมออก ควรคาเขมไว 1-2 นาท เพอปองกนไมให
ethanol ทคางในเขมไหลออกไปถก peritoneum เพราะจะทำใหปวดมาก
ปรมาตรของ ethanol ทฉด คำนวณจากสตร
V = 4/3 p (0.5 + r)3 มลลลตร
V = ปรมาตรของ ethanol ทใชฉด
r = รศมของกอนมะเรง
ควรฉด ethanol ครงละ 2-10 มลลลตร และสามารถฉดซำได 2-3 ครงในแตละสปดาห
แนวทางการตรวจคดกรองวนจฉยและรกษาโรคมะเรงตบและทอนำด34
การตดตามผปวยหลงการรกษา
ควรตดตามผลการรกษาดวยคา AFP (alpha-fetoprotein) ภาพ CT scan หรอ MRI หลงฉด
ethanol ครบ 1 เดอน และหลงจากนนทก 4-6 เดอน
ภาพทปรากฏใน CT scan หลงการรกษา จะพบวามะเรงทเกดเนอตายจากการฉด ethanol จะปรากฏ
เปนกอนทม low attenuation ไมม contrast enhancement ถาม contrast enhancement แสดงวายงม
viable tumor (1,3,4) อยทบรเวณนน กตองทำการฉด ethanol ซำ ถาคา serum AFP ลดลงเรอยๆ แสดงวา
การรกษาไดผลด
ภาวะแทรกซอน (1-4)
Minor complication ไดแก ปวดทอง, ไข, alcohol intoxication
Major complication พบได 2.8% ไดแก intraperitoneal hemorrhage, ascites, pleural effusion,
hepatic decompression or failure, hepatic infarction
ผลการรกษา
กอนมะเรงตบทมขนาดเลกกวา 5 เซนตเมตร ไดผล complete ablation รอยละ 70-75 (3)
จากการศกษาในยโรป(4) พบผปวยมะเรงตบทมขนาดเลกกวา 5 เซนตเมตร รวมกบ Child A cirrhosis
พบอตราการรอดชวตใน 1, 3 และ 5 ป เทากบรอยละ 98, 79 และ 47 ตามลำดบ แตถามมะเรงตบ
หลายกอน และแตละกอนมขนาดใหญไมเกน 5 เซนตเมตร รวมกบ Child A cirrhosis อตราการรอดชวต
ใน 1, 3 และ 5 ป เปนรอยละ 94, 68 และ 36 ตามลำดบ
จากการศกษาในประเทศญปน(5-7) พบวาผปวยทมกอนมะเรงขนาดเลกกวา 3 เซนตเมตร พบอตรารอดชวต
ในเวลา 1, 3 และ 5 ป เทากบรอยละ 95-96, 72-73, และ 48-51 ตามลำดบ หลงจากทำการรกษาแลว
พบวามอตราการเกดโรคซำทตำแหนงเดม (local recurrence) ประมาณ 33% (8)
สรป
วธการฉด ethanol เขาไปเพอทำลายเซลลมะเรงตบสามารถทำไดงาย ไมมความยงยากในเรองเครองมอ
สามารถทำซำไดหลายครง คาใชจายไมสง มภาวะแทรกซอนตำ และผลการรกษาอยในเกณพด แมจะไมดเทา
RF ablation
อาจใชการฉด ethanol เขาไปทกอนมะเรงตบรวมกบการรกษาดวยวธ RF ablation ในกรณท
กอนมะเรงอยใกลกบถงนำด หรอทางเดนอาหาร เชน ลำไสได
แนวทางการตรวจคดกรองวนจฉยและรกษาโรคมะเรงตบและทอนำด 35
References :
1. M. Ebara, K. Kita, N. Sugiura, M. Yoshikawa, et al. Therapeutic effect of percutaneous ethanol
injection (PEI) on small hepatocellular carcinoma. Evaluation with CT, Radiology 1995:195,
371-7.
2. Lencioni, R., Pinto, F., Armillotta, N., et al. Long-term results of percutaneous ethanol injection
therapy for hepatocellular carcinoma in cirrhosis: A European experience. Eur. Radiol.1997:
7, 514-9.
3. Lee MJ Mueller, Steven L. Dawson, et al. Percutaneous Ethanol Injection for the Treatment
of Hepatic Tumors: Indications, Mechanism of Action, Technique, and Efficacy. AJR 1995;
164:215-20.
4. Livraghi, T., Giorgio, A., Mann, G., et al. Hepatocellular carcinoma and cirrhosis in 746 patients:
long-term results of percutaneous ethanol injection. Radiology 1995:197, 101-8.
5. Shiina, S., Tagawa, K., Niwa, Y., et al. Percutaneous ethanol injection therapy for hepatocellular
carcinoma: results in 146 patients. Am. J. Roentgenol. 1993:160, 1023-8.
6. Tanikawa K. Multidisciplinary treatment of hepatocellular carcinoma. In Tobe T. Kameda H, (eds):
Primary liver cancer in Japan,Tokyo : Springer-Verlag : 1992; pp 327-34
7. Okuda K. Intratumor ethanol injection. J Surg Oncol 1993: 3 (suppl): 97-9
8. Khan KN, Yatsuhashi H, Yamasaki K, et al. Prospective analysis of risk factors for early intrahepatic
recurrence of hepatocellular carcinoma following ethanol injection. J Hepatol 2000; 32: 269-78.
แนวทางการตรวจคดกรองวนจฉยและรกษาโรคมะเรงตบและทอนำด36
Portal Vein Embolization (PVE)
เปนการรกษาเสรมเพอชวยเพมโอกาสในการผาตดใหกบผปวย ใชในกรณทผปวยมกอนมะเรง
อยในตบกลบใดกลบหนง และตบอกกลบหนงมขนาดเลกจนศลยแพทยไมแนใจวา ถาผาตดเอาตบกลบทม
กอนมะเรงออกไปแลว ตบสวนทเหลออยจะทำงานพอหรอไม
หลกการ คอการอดกนหลอดเลอด portal vein ของตบกลบทมกอนมะเรงอย เลอดจากระบบ portal
ซงม extrahepatic hepatocyte growth factor อยมากกจะไปยงตบกลบทไมมกอนมะเรงอยเทานน จะมผล
ทำใหตบกลบทไมมกอนมะเรงอยมขนาดโตขน และตบกลบทมกอนมะเรงอยจะมขนาดเลกลง (1-4)
ขอบงชในการทำ PVE (5,6)
1. ปรมาตรตบสวนทเหลอหลงผาตด (Future Liver Remnant) นอยกวา 20% ในผปวยทเนอตบปกต
2. ปรมาตรตบสวนทเหลอหลงผาตด (Future Liver Remnant) นอยกวา 30% ในผปวยทไดรบ
ยาเคมมากอน
3. ปรมาตรตบสวนทเหลอหลงผาตด (Future Liver Remnant) นอยกวา 40% ในผปวยทมตบแขง
ขอหามในการทำ PVE (5,6)
1. Uncorrectable coagulopathy and thrombocytopenia
2. Moderate to severe portal hypertension
3. Portal vein thrombosis
4. Tumor in future liver remnant
ขนตอนในการรกษาดวยวธ PVE
การทำ PVE สามารถทำได 2 วธ วธแรกคอการทำในขณะผาตดเพอหา ileocolic vein แลวสอดสายสวน
ผาน ileocolic vein ขนไปยง right หรอ left portal vein อกวธหนงคอ การสอดสายสวนผานผวหนงเขาไปยง
right หรอ left portal vein โดยตรง (5,6) ซงวธทสองนมความรนแรงของการรกษาและผลขางเคยงนอยกวา
สารทใชอดหลอดเลอดในการทำ PVE มหลายชนด เชน gelfoam, polyvinyl alcohol, metallic coil
และ glue ซงจากการศกษาพบวาไดผลไมแตกตางกน (5,6)
แนวทางการตรวจคดกรองวนจฉยและรกษาโรคมะเรงตบและทอนำด 37
References :
1. Imamura H, Shimada R, Kubota M, Matsuyama Y, Nakayama A, Miyagawa S, et al. Preoperative
portal vein embolization: an audit of 84 patients. Hepatology 1999; 29: 1099-105.
2. Azoulay D, Castaing D, Krissat J, Smail A, Hargreaves GM, Lemoine A, et al. Percutaneous
portal vein embolization increases the feasibility and safety of major liver resection for
hepatocellular carcinoma in injured liver. Ann Surg 2000;232: 665-72.
3. Kawasaki S, Imamura M, Kobayashi A, Noike T, Miwa S, Miyagawa S. Results of surgical
resection for patients with hilar bile duct cancer: application of extended hepatectomy after biliary
drainage and hemihepatic portal vein embolization. Ann Surg 2003; 238: 84-92.
4. Farges O, Belghiti J, Kianmanesh R, Regimbeau JM, Santoro R, Vilgrain V, et al. Portal vein
embolization before right hepatectomy: prospective clinical trial. Ann Surg 2003; 237:208-17.
5. Abdalla EK, Hicks ME, Vauthey JN. Portal vein embolization: rationale, technique and future
prospects. Br J Surg 2001; 88: 165-75.
6. Madoff DC, Hicks ME, Vauthey JN, Charnsangavej C, Morello FA, Ahrar K, et al. Transhepatic
portal vein embolization : anatomy, indications, and technical considerations. Radiographics 2002;
22: 1063-76.
แนวทางการตรวจคดกรองวนจฉยและรกษาโรคมะเรงตบและทอนำด38
Negative Positive
Tumor size <50% of liver >50% of liver
Ascites Absent Present
Serum albumin >3 g/dl <3 g/dl
Bilirubin <3 mg/dl >3 mg/dl
Okuda I : No positive factor; Okuda II : 1 or 2 positive factors; Okuda III : 3 or 4 positive factors.
ตารางท 2 The BCLC Staging Classification
Stage A and B : All criteria should be fulfilled.Stage C : At least one criteria* : PST 1-2 or vascular invasion / extrahepatic spread.Stage D : At least one criteria : PST 3-4 or Okuda stage III / Child-Pugh C.PST= performance Scale (0: normal activity,1: symptoms but nearly fully ambulatory, 2: some bed time, but needs to be in bed in less than 50% of normal daytime, 3: needs to be in bed greater than 50% of normal day time, 4 : Unable to get out of bed)
Tumor Status Staging Liver Functional status
PST Tumor Okuda Stage Stage A: early HCC A 1 0 Single I No portal hypertension and normal bilirubin A 2 0 Single I Portal hypertension and abnormal bilirubin A 3 0 Single I Portal hypertension and abnormal bilirubin A 4 0 3 tumors <3 cm I-II Child-Pugh A-B Stage B : intermediate HCC 0 Large multinodular I-II Child-Pugh A-B Stage C : advanced HCC 1-2* Vascular invasion or I-II Child-Pugh A-B Stage D : end-stage HCC 3-4 Vascular invasion or I-II extrahepatic I-II Stage D : end-stage HCC spread* III Child-Pugh C* Any
แนวทางการจดระยะโรคมะเรงตบ
การจดระยะโรคมะเรงตบมหลายรปแบบ ดงตารางท 1-6 โดยมขอแนะนำใหใชTNM classification ในการจดระยะโรคและรายงานผลการรกษา แตสามารถใช Cancer of the Liver Italian Program (CLIP) classification มาจดระยะของโรคเพอประเมนกอนการรกษาและชวยพยากรณโรค
ตารางท 1 Okuda Staging
แนวทางการตรวจคดกรองวนจฉยและรกษาโรคมะเรงตบและทอนำด 39
ตารางท 3 French Classification
Weight 0 1 2 3
Karnofsky index1 (%) >80 <80
Serum bilirubin (mmol/l) <50 >50
Serum alkaline-phosphatase (ULN2) <2 >2
Serum alpha-fetoprotein (mg/l) <35 >35
Portal obstruction (ultrasonography) no yes
1 Karnofsky score >80% : complete autonomy of the patient. 2 ULN: upper limit of normal range.
ตารางท 4 Definitions of TNM Primary Tumor (T)
TX Primary tumor cannot be assessed TO No evidence of primary tumor T1 Solitary tumor without vascular invasion T2 Solitary tumor with vascular invasion or multiple tumors none more than 5 cm T3a Multiple tumors more than 5 cm T3b Single tumor or multiple tumors of any size involving a major branch of the portal vein or hepatic vein T4 Tumor (s) with direct invasion of adjacent organs other than the gallbladder with perforation of visceral peritoneum
Regional Lymlph Nodes (N)
NX Regional lymph nodes cannot be assessed N0 No regional lymph nade metastasis N1 Regional lymph nade metastasis
Distant Metastasis (M)
M0 No distant metastasis M1 Distant metastasis
ANATOMIC STAGE/PROGNOSTIC GROUPS
Stage I T1 N0 M0 Stage II T2 N0 M0 Stage IIIA T3a N0 M0 Stage IIIB T3b N0 M0 Stage IIIC T4 N0 M0 Stage IVA Any T N1 M0 Stage IVB Any T Any N M1
แนวทางการตรวจคดกรองวนจฉยและรกษาโรคมะเรงตบและทอนำด40
ตารางท 5 Weight of the Six Prognostic Factors in the Chinese University Prognostic Index
Variable Weight (CUPI score)a
TNM I and II - 3 IIIa and IIIb - 1 IVa and IVb (reference) 0 Asymptomatic disease on presentation - 4 Ascites 3 AFP > 500 ng/ml 2 TB (mmol/L) < 34 (reference) 0 34-51 3 > 52 4 ALP > 200 IU/L 3
CUPI : Chinese University Prognostic Index; AFP: a-fetoprotein; TB. Total bilirubin; ALP: alkaline phosphatase. aCUPI score : Summation of the weights of TNM staging + asymptomatic disease on presentation + ascites + AFP + TB + ALp (low-risk group, CUPI score < 1; intermediate risk group, CUPI score = 2-7; high-risk group, CUPI score > 8). For instance, the estimated survival for a patient diagnosed with TNM stage IIIb hepatocellular carcinoma with ascites, AFP 10,000 ng/mL, TB 20 mmol/L and ALP 100 IU/L is calculated as follows. (-1) + (0) + (3) + (2) + (0) + (0) = 4. The patient belongs to the intermediate risk group, with a median survival of 3.7 months (95% confidence interval, 3.1-4.3 months)
ตารางท 6 Cancer of the Liver Italian Program (CLIP) classification of hepatocellular carcinomas
Variables Scores
0 1 2
Child-Pugh score A B C
Tumor morphology Uninodular and Multinodular and Massive or
Extension <50% Extension <50% Extension 50%
AFP (ng/dL) <400 >400
Portal vein thrombosis No Yes
แนวทางการตรวจคดกรองวนจฉยและรกษาโรคมะเรงตบและทอนำด 41
มะเรงทอนำด (Cholangiocarcinoma)
แผนภมแสดงแนวทางการดแลรกษามะเรงทอนำด
แนวทางการตรวจคดกรองและวนจฉยมะเรงทอนำดของประเทศไทย
แนวทางการวนจฉยมะเรงทอนำดดวยรงสวนจฉย
แนวทางการรกษามะเรงทอนำดดวยศลยกรรม
แนวทางการรกษามะเรงทอนำดดวยกลองสองตรวจทอนำดและตบออน
แนวทางการรกษามะเรงทอนำดดวยยาเคมบำบด
แนวทางการรกษามะเรงทอนำดดวยรงสรกษา
แนวทางการรกษามะเรงทอนำดดวยรงสรวมรกษา
แนวทางการจดระยะโรคมะเรงทอนำด
แนวทางการตรวจคดกรองวนจฉยและรกษาโรคมะเรงตบและทอนำด42
Intrah
epatic C
holang
ioca
rcinom
a
PRESENTATION
WORKUP
PRIMARY TREATM
ENT
Resectable
Surgery
Curative Intent
Palliative Intent
a : พจารณ
า Spiral CT scan
b : Histopathological diagnosis before considering treatment options
c : พจารณ
าเฉพาะ Metastatic Site เชน Bone metastasis, Brain metastasis เพอบรรเทาอาการ
* E-sarn : Northern-East ประชากรภาคตะวนออกเฉยงเหนอ
History & Physical
ex
amination
Chest x-ray
U/S
CT Scan
a or M
RI
Liver function tests
Surgical consultation
Consider CEA
Consider CA 19-9
Consider AFP
Abdominal pain
Abdominal mass
Fever of unknown origin
Dyspepsia + weight loss
in Native E-sarn *
Suspicious Intrahepatic
Cholan
gioc
arcino
ma
Unresectableb
Supportive care
Ablative therapy
Clin
ical tria
l
Metastasisb
Supportive care หรอ
Clin
ical trial หรอ
Palliative Radiotherapy
c
แนวทางการตรวจคดกรองวนจฉยและรกษาโรคมะเรงตบและทอนำด 43
Extrah
epatic C
holang
ioca
rcinom
a
PRESENTATION
WORKU
P PRIMARY TREATM
ENT
Unresectableb
Resectable Surgery
Resectable Surgical Exploration
History & Physical examination
Chest x-ray
CT or M
RI Consider Cholangiographya
Consider CEA
Consider CA 19-9
Liver function tests
Surgical Consultation
Bile cytology or Histopathology
Serologic tests completed
Consider PTBD
d
Pain
Jau
ndice
Abnormal LFT
Obstruction sign
or abnormality
on Ultrasound
Bilia
ry d
rainag
e Surgical bypass
Stent
Externa
l draina
ge
Supportive Care หรอ
Clin
ical tria
l Unresectableb
Suspicious
Extrah
epatic
Cholan
gioc
arcino
ma
Bilia
ry d
rainag
e Surgical bypass
Stent
Externa
l draina
ge
Supportive Care หรอ
Clin
ical tria
l หรอ
Palliative Radiotherapy
c
Metastasisb
a : Cholangiography เชน M
RCP, ERCP or PTC
b
: Histopathological diagnosis before considering treatment options
c : พจารณ
าเฉพาะ Metastatic Site เชน Bone metastasis, Brain metastasis เพอบรรเทาอาการ
d : พจารณ
า PTBD ในผปวยบางรายทมคา total bilirubin มากกวา 10 mg % ขนไป
แนวทางการตรวจคดกรองวนจฉยและรกษาโรคมะเรงตบและทอนำด44
แนวทางการตรวจคดกรอง และวนจฉยมะเรงทอนำดของประเทศไทย
บทนำ
มะเรงทอนำดในประเทศไทย จะเกยวของกบพยาธใบไมตบ Opisthorchis viverrini (OV)
เปนสวนใหญ(1-4) ผปวยสวนใหญจะเปนคนในภาคตะวนออกเฉยงเหนอและภาคเหนอของประเทศไทย(5)
ซงอาจมวถชวตคลายกนในการรบประทานปลานำจดดบ ซงมตวออนพยาธใบไมตบ
มะเรงทอนำด อาจแบงออกเปน 2 กลมใหญๆ(6) คอ
1. Intra-hepatic type (peripheral type) มะเรงจะเกดททอนำดภายในตบ และขยายออกสเนอตบ
ขางๆ ทำใหมลกษณะเปนกอนมะเรงคลายกบมะเรงตบชนด Hepatocellular carcinoma
2. Extra-hepatic type (central type) มะเรงจะเกดททอนำดใหญ ตงแตขวตบ (hepatic hilar)
จนถงทอนำดรวม (common bile duct) สวนปลาย ทงนไมรวมมะเรงท ampula of vater และมะเรงถงนำด
มะเรงทอนำดในกลมนจะทำใหเกดการอดตนทอนำด ผปวยจะมอาการตาเหลองตวเหลอง เปนอาการนำ
โดยพบวา intra-hepatic type พบ 20% extra-hepatic type ทตำแหนง hepatic hilar พบ 60% และพบ
ตำแหนงอนและพบทง intra-hepatic และ extra-hepatic bile ducts 20%
ในปจจบนยงไมมวธการใดมขอมลหลกฐานชประจกษวาคดกรองมะเรงทอนำดไดแตมคำแนะนำ
ใหทำ early detection ในกลมเสยง
การตรวจคดกรองมะเรงทอนำด (Cholangiocarcinoma screening)
ภาวะเสยงททำใหมโอกาสเปนมะเรงทอนำด (risk factors)
Primary sclerosing cholangitis(6-7)
Liver fluke infestation (Opisthorchis viverrini, Chonorchis sinensis)(8)
Chronic intra-hepatic duct stone(9)
Congenetal choledochol cysts(10)
Calori’s disease(11)
Multiple biliary papillomatosis(12)
Thorotrast exposure(13)
Primary sclerosing cholangitis (PSC) เปนภาวะอกเสบเรอรงของทอนำดถงภายในและภายนอกตบ
มรายงานพบ cholangiocarcinoma เกดขนไดถง 36%(14) ผปวยในกลมนจะมอาการปวดทองชายโครงขวา
และอาการคนตามตว และอาจมอาการตาเหลองได แตถามอาการเหลองขนอยางรวดเรว ตองนกถงวาม
cholangiocarcinoma เกดขน
แนวทางการตรวจคดกรองวนจฉยและรกษาโรคมะเรงตบและทอนำด 45
Liver fluke infection เปนสาเหตของ cholangiocarcinoma ทพบเปนสาเหตทสำคญทสดใน
ประเทศไทย พบความชกในประชากรภาคตะวนออกเฉยงเหนอและภาคเหนอ การวนจฉย cholangiocarcinoma
ในประชากรกลมนมกตองอาศยอาการและอาการแสดง คอ ปวดทองชายโครงขวา ตาเหลองตวเหลอง
และตบโต คลำไดถงนำด ซงผปวยสวนใหญจะเปนโรคในระยะท advance (15)
ผปวยสวนใหญจะมอาย 40 ปขนไป และมกจะมอาการอดแนนทองคลายๆ กบโรคกระเพาะอาหาร
และโดยเฉพาะอยางยงผทมญาตสายตรงเจบปวยเปนมะเรงทอนำดจะมโอกาสเปนมะเรงชนดนสง เพราะม
อปนสยการกนปลาดบเหมอนๆกน ดงนนจงถอวาผปวยกลมทกลาวมานเปนกลมเสยงทควรจะไดรบการ
ตรวจหามะเรงทอนำดระยะเรมตน เพราะผลการรกษาผปวยระยะแรกนนดมาก
การตรวจหาผปวยมะเรงทอนำดระยะแรกในกลมเสยงในประเทศไทย
ผทควรไดรบการตรวจชองทองดวยเครองอลตราซาวดเพอหามะเรงทอนำดระยะแรกคอผทม
คณสมบตดงน
1. ผทมอาย 40 ปขนไป เปนชาวอสานโดยกำเนดและมอาการอดแนนทอง อาหารไมยอย อาการ
คลายโรคกระเพาะอาหาร ไดรบการรกษาดวยยาลดกรด 1 เดอนแลวไมดขน ควรไดรบการตรวจอลตราซาวด
ตบและทางเดนนำดอยางนอย 1 ครง
2. ผทมอาย 40 ป เปนชาวอสาน มญาตสายตรงเปนมะเรงตบมากอนควรไดรบการตรวจดวย
อลตราซาวด ปละ 2 ครง
แนวทางการตรวจคดกรองวนจฉยและรกษาโรคมะเรงตบและทอนำด46
Reference :
1. Kurathong S, Lerdverasirikul P, Wongpaitoon V, et al. Opisthorchis viverrini infection and
cholangiocarcinoma. A prospective, case-controlled study. Gastroenterology 1985; 89 (1): 151-6.
2. Vatanasapt V, Tangvoraphonkchai V, Titapant V, et al. A high incidence of liver cancer in
Khon Kaen Province, Thailand. Southeast Asian J Trop Med Public Health 1990; 21(3):
489-94.
3. Srivatanakul P, Parkin DM, Khlat M, et al. Liver cancer in Thailand. II. A case-control study
of hepatocellular carcinoma. Int J Cancer 1991; 48(3): 329-32.
4. Sriamporn S. Epidemiologic study of liver cancer using a population-based cancer registry
as a guide in Khon Kaen, Thailand. Health Rep 1993; 5(1): 51-8.
5. Sriamporn S, Jintakanon D, Kamsa-Ard S, et al. Liver cancer in Cancer in Thailand vol III,
Bangkok Medical Publisher 2003; 34-40.
6. Uttaravichien T, Buddhisawasdi V, Pairojkul C. Bile duct cancer and the liver fluke L Pathology,
presentation and surgical management. Asian J Surg 1996;19:267-70.
7. Broome U, Olsson R, Loof L, et al. Natural history and prognostic factors in 305 Swedish patients
with primary sclerosing cholangitis. GUT 1996; 38: 610-5.
8. Shin HR, Lee CU, Park HJ, et al. Hepatitis B and C virus, Clonorchis sinensis for the risk of
liver cancer: a case-control study in Pusan, Korea. Int J Epidemiol 1996; 25 (5): 933-40.
9. Sergiharr S, Kojiro M. Pathology of cholangiocarcinoma in Okuda and Tshalk G eds
Neoplasms of liver. Tokyo, Soringer Verlog 1987.
10. Chapman RW. Risk factors for biliary tract carcinogenesis. Ann Oncol 1999; 10 (suppl4):
308-11.
11. Shimonishi T, Sasaki M, Nakanuma Y. Precancerous lesions of intrahepatic cholangiocarcinoma
J Hepatobiliary Pancreat Surg 2000;7(6):542-50.
12. Sanabria JR, Croxford R, Berk TC, et al. Familial segregation in the occurrence and severity of
periampullary neoplasms in familial adenomatous polyposis. Am J Surg 1996; 171(1): 136-40.
13. Yamada S, Hosoda S, Tateno H, Kido C, Takahashi S. Survey of thorotrast-associated liver
cancers in Japan. J Natl Cancer Inst 1983; 70(1): 31-5.
14. Kornfeld D, Ekbom A, Ihre T. Survival and risk of cholangiocarcinoma in patients with primary
sclerosing cholangitis. A population-based study. Scand J Gastroenterol 1997;32(10):1042-5.
15. Green A, Uttaravichien T, Bhudhisawasdi V, et al. Cholangiocarcinoma in northeast Thailand:
A hospital-based study. Trop Geogr Med 1991; 43(1-2): 193-8.
แนวทางการตรวจคดกรองวนจฉยและรกษาโรคมะเรงตบและทอนำด 47
แนวทางการวนจฉยมะเรงทอนำดดวยรงสวนจฉย
1. ลกษณะทางรงสวทยาของมะเรงทอนำด จากการตรวจ Ultrasound (US) Computed Tomography
(CT) และ Magnetic Resonance Imaging (MRI) ใหศกษาไดในภาคผนวก
2. ในกรณทผปวยมอาการและอาการแสดง สงสยวาจะเปนมะเรงทอนำด ใหทำการสงตรวจ CT
หรอ MRI
3. เทคนคการตรวจ มดงน
a. Conventional ultrasound
i. ผทำการตรวจควรเปนรงสแพทย หรออยภายใตการควบคมการตรวจของรงสแพทย
หรออาจเปนแพทยทไดรบการฝกอบรมการตรวจ US เพมเตม
ii. เมอพบความผดปกตสงสย cholangiocarcinoma ใหสงตรวจ CT หรอ MRI
b. Computed Tomography ควรตรวจดวยเครอง Spiral CT โดยเทคนคการตรวจควรประกอบ
ไปดวย
i. Non-enhanced scan
ii. Multiphasic scans อยางนอยตองม arterial phase ทเวลาประมาณ 25 ถง 35 วนาท
หลงจากฉดสารทบรงสทางหลอดเลอดดำ และ portal phase ทเวลาประมาณ 70 ถง
90 วนาท
iii. Delayed scan ควรทำเพราะจะใหขอมลเพมเตม สามารถทำไดทเวลาประมาณ 5 ถง
10 นาท
iv. Slice thickness <5 มลลเมตร
C. MRI
i. Pulse sequences
1. In-phase และ out-of-phases GRE T1W
2. T2W หรอ T2W fat suppression
3. Heavily T2W (option)
4. Pre-enhanced GRE T1W fat suppression
5. Dynamic post contrast enhanced GRE T1W fat suppression
a. Dynamic scans อยางนอยตองม arterial phase ทเวลาประมาณ 25 ถง
35 วนาท และ portal phase ทเวลา 70 ถง 90 วนาท
b. Delayed scan ใหทำทเวลา 5 ถง 10 นาท
6. อาจจะพจารณาทำ MRCP เพมเตม
แนวทางการตรวจคดกรองวนจฉยและรกษาโรคมะเรงตบและทอนำด48
4. ขอแนะนำการรายงานผล
a. Ultrasound
i. ขอมลเกยวกบกอนผดปกต ทงในแง จำนวน ขนาด ขอบเขต echopattern และ
ตำแหนงของกอน
ii. ขอมลเกยวกบ vascular involvement
iii. ขอมลเกยวกบ bile duct involvement
b. CT และ MRI
i. ขอมลเกยวกบกอนผดปกต ทงในแง จำนวน ขนาด ขอบเขต density หรอ signal intensity
และตำแหนงของกอน
ii. บอก enhancement pattern
iii. ขอมลเกยวกบ vascular involvement
iv. ขอมลเกยวกบ bile duct involvement
v. ขอมลเกยวกบจำนวน ขนาด ตำแหนงของตอมนำเหลอง
vi. ขอมลเกยวกบ distant metastasis
แนวทางการตรวจคดกรองวนจฉยและรกษาโรคมะเรงตบและทอนำด 49
แนวทางการรกษามะเรงทอนำดดวยศลยกรรม
มะเรงทอนำด คอ มะเรงทเกดจากเซลลเยอบผนงของทอทางเดนนำดซงรวมถงทอนำด
ภายในและภายนอกตบ แตไมรวมถงเยอบของถงนำดและ Papilla of Vater แบงเปน 2 ประเภท คอ
มะเรงทอนำดภายในตบ (Intrahepatic or peripheral type cholangiocarcinoma) และมะเรงทอนำด
ภายนอกตบ (Extrahepatic type cholangiocarcinoma) (1-6 ) พบโรคมะเรงนในเพศชายมากกวาเพศหญง
คอ 135.4 ตอ 100,000 ในชายและ 43.0 ตอ 100,000 ในหญง (7) ซงเปนอบตการณทสงเปนอนดบหนง
ในโลก มะเรงทอนำดยงคงเปนปญหาทางสาธารณสขทสำคญของภาคตะวนออกเฉยงเหนอของ
ประเทศไทย สาเหตสำคญของมะเรงชนดนพบวาเกยวของกบการรบประทานปลานำจดทมเกลด
แบบดบๆ ซงจะทำใหไดรบตวออนของพยาธใบไมตบ (Metacercaria of Opisthorchis viverrini)
และจะเจรญเตบโตอยในทอทางเดนนำด
นอกจากนยงพบวาการรบประทานอาหารหมกดองของชาวอสาน เชน ปลารา ปลาเจา ปลาจอม
รวมทงปลาสม จะมสาร N-Nitrosocompound และ Nitrosamines ซงจะเรงใหเกดมะเรงไดเรวขนได (8-12)
อาการและอาการแสดง
ผปวยมกมอาการทแบงออกไดเปน 2 กลมใหญ คอ กลมทมอาการตวเหลอง ตาเหลอง (Malignant
obstructive jaundice) และกลมทไมมอาการตวเหลองตาเหลอง (Non-jaundice) โดยพบไดรอยละ 70 และ 30
ตามลำดบ แตอยางไรกตามผปวยทไมมอาการตวเหลองตาเหลองมแนวโนมเพมขน จากสถตในป พ.ศ.2547
พบอตราสวนดงกลาวประมาณครงตอครง นอกจากนผปวยอาจมาพบแพทยดวยปญหากอนในตบ (Liver mass)
รอยละ 14 คลำถงนำดได (Hydrops of gallbladder) รอยละ 6.7 ถงนำดอกเสบเฉยบพลนแบบไมมนวในถงนำด
(Acute acalculous cholecystitis) รอยละ 7 เปนไขไมทราบสาเหตและพบโดยบงเอญในขณะทผาตดชอง
ทองดวยสาเหตอน
การตรวจทางหองปฏบตการทชวยในการวนจฉยคอการตรวจวดระดบ Alkaline phosphatase
ในเลอดสงทงในผปวยทตาเหลองและตาไมเหลองและยงพบวาระดบ CEA สงถงรอยละ 90 โดยทระดบ
Alpha-fetoprotein (AFP) ปกต
พยาธวทยา
พยาธสภาพสวนใหญทพบขณะผาตดมกจะเปนระยะทโรคลกลามแลว แตอยางไรกตามพยาธ
สภาพของมะเรงทอนำดทเกดภายในตบ (Intrahepatic cholangiocarcinoma : ICC) เมอตดกอนเนองอก
จะพบวาหนาตดมสขาวแกมเทาและคอนขางจะสะทอนแสงแวววาว เนองจากการหลงนำเมอกจากกอนมะเรง
อาจพบเปนกอนเดยวๆ หรอหลายกอน และอาจพบขางเดยวหรอจากตบทงสองขางกได ซงพยาธ
สภาพอยางนอาจทำใหเขาใจผดวาเปนกอนมะเรงทกระจาย (Metastasis) มาจากทอนได สวนมะเรง
แนวทางการตรวจคดกรองวนจฉยและรกษาโรคมะเรงตบและทอนำด50
ทอนำดทเกดภายนอกตบ (Extrahepatic cholangiocarcinoma : ECC) จะพบวาเกดอยในทอทางเดนนำด
3 ระดบ คอ
1. ระดบทอนำดสงใกลกบตวตบ โดยเกดอยในทอนำดตบจนถงทอนำดตบรวม (Upper third from
hepatic duct to common hepatic duct) หรอ Hilar cholangiocarcinoma พบไดรอยละ 60 พยาธสภาพทพบ
จะมลกษณะแขงมากทำใหทอนำดตบแคบ (Scirrhous and stenotic type) แตบางครงกอาจพบวาเปนแบบอนได
เชน papillary หรอ nodular type เปนตน
2. ระดบทอทางเดนนำดสวนกลาง (Middle third from distal common duct, cystic duct and its
confluence to proximal common bile duct) พบไดรอยละ 20
3. ระดบทอทางเดนนำดสวนลาง (Lower third from distal common bile duct to periampullary
region) พบไดรอยละ 20 พยาธสภาพสวนทพบในทอนำดสวนกลางและสวนลาง มกจะเปน nodular และ
papillary type ตามลำดบ
พยาธสภาพทพบทงชนดทเกดในทอทางเดนนำดภายในตบและภายนอกตบนนอาจจะพบหลายๆ ท
(multifocal) ในมะเรงทอนำดภายนอกตบอาจจะพบวาเปนอยหลายระดบ (skip lesions) พบรอยละ 10
นอกจากนยงพบวามตบขางใดขางหนงมขนาดเลกลงกวาปกต หรอมการฝอของตบขางทมพยาธสภาพ
ทงนอาจจะเกดจากการอดตนทอทางเดนนำดเปนเวลานานหรอมการลกลามของมะเรงเขาไปในเสนเลอดทมา
เลยงตบสวนนนแลวทำใหเสนเลอดอดตนและทำใหตบขางนนฝอ (atrophy) ในทสด นอกจากนยงมพยาธ
สภาพทสำคญทพบไดประมาณรอยละ 5 กคอมะเรงทอนำดทเกดตลอดทงทางเดนนำดภายนอกตบและ
ภายในตบ ลกษณะเชนนทำใหการตดสนใจรกษาเกดความยากลำบาก และสวนใหญจะสามารถทำไดเพยง
การรกษาแบบประคบประคองเทานน มนอยมากทสามารถทำการผาตดเอาเนองอกออกไดทงหมด
(Curative intent)
จลพยาธวทยา
เนอมะเรงประกอบดวยโครงสรางของตอมและลอมรอบดวยสวนพยง (Stroma) ทเปนพงผดแขง
จำนวนมาก และมการเรยงตวเปนทอนำดทมพฒนาการของเซลลระดบดหรอปานกลาง (Simple ductular
arrangement of well or moderatelly differentiated collumnar or cuboidal epithelium) เซลลมะเรงหลงเมอก
(Mucin) แตจะไมสรางนำด จงใชคณสมบตนในการวนจฉยแยกโรคจากมะเรงตบชนด hepatocellular carcinoma
สวนการวนจฉยแยกโรคจาก metastatic adenocarcinoma โดยเฉพาะอยางยงจากมะเรงลำไสใหญทมการ
สรางเมอกตองอาศยพจารณาขอมลทางคลนกและทางพยาธวทยารวมกน
การกระจายของมะเรงทอนำด
พบการกระจายลกลามไปตามทางเดนนำเหลอง (Lymphatic invasion) และเสนประสาท
(Perineural invasion) ไดบอย ไมคอยพบการกระจายไปทางกระแสเลอด (Hematogenous spreading)
อยางไรกตามอาจพบมการกระจายไปทอนๆ เชน กระดก สมอง ผวหนงและเนอเยอใตผวหนง เปนตน
แนวทางการตรวจคดกรองวนจฉยและรกษาโรคมะเรงตบและทอนำด 51
สวนใหญของมะเรงทอนำดเปนมะเรงทมการเจรญเตบโตชา แตสามารถพบมการลกลามไปสอวยวะ
อนไดโดยเฉพาะอวยวะขางเคยงและตอมนำเหลองทอยใกลๆ (Regional lymph nodes) ประมาณรอยละ 15
นนมการแพรกระจายอยางรวดเรวตามกระแสเลอด
มะเรงทอนำดภายในตบ (Intrahepatic or peripheral cholangiocarcinoma)
มะเรงทอนำดภายในตบ (Intrahepatic cholangiocarcinoma: ICC) เปนโรคทมกถกวนจฉยผดวา
เปนมะเรงตบ (Hepatocellular carcinoma: HCC) เพราะตบโตและมกอนทตบ แตมะเรงทอนำดน เกดจาก
เซลลของเยอบทอนำดในตบ พบในผปวยชายมากกวาผหญง โดยมอบตการณสงทสดในโลกทภาคตะวนออก-
เฉยงเหนอของประเทศไทย จากการศกษารวมกนของหนวยมะเรง คณะแพทยศาสตรมหาวทยาลยขอนแกน,
เชยงใหม, สงขลาและสถาบนมะเรงแหงชาต (ในกรงเทพมหานคร) ระหวางพ.ศ. 2531-2534 สถตของ
มะเรงตบเมอปรบใหเขากบกลมประชากรมาตรฐานโลกแลว พบวาอบตการณของมะเรงตบจงหวดขอนแกน
ในผชายและผหญงเปน 94.8 และ 39.4 ตอประชากร 100,000 คน ตามลำดบ และคาดวาจะมผปวยใหม
ราว 8,000 รายตอป ในขอนแกนพบรอยละ 89 เปนมะเรงทอนำด เปรยบเทยบกบรอยละ 2 ในสงขลาซงพบ
HCC ถงรอยละ 96 และในกรงเทพพบ HCC รอยละ 71(13)
สาเหตของ ICC ในทางยโรปไมทราบแนวาสารกอมะเรงเปนอะไรเพยงแตสนนษฐานวาอาจจะ
เกยวของกบโรคของระบบทางเดนนำด, นวในตบ (hepatolithiasis), Caroli’s disease, primary sclerosing
cholangitis หรอ biliary dysplasia แตสาเหตของ ICC ในประเทศไทยมการศกษาทชชดวาพยาธใบไมตบรวมกบ
N-Nitrosocompound และ Nitrosamines มสวนเกยวของกบการเกดโรคน
พยาธวทยา ศาสตราจารยนายแพทยทองอวบ อตรวเชยร ไดแบง ICC เปน 4 แบบ(14)
แบบท 1 : A peripheral mass without intrahepatic duct dilatation and without jaundice
แบบท 2 : An intermediate mass with intrahepatic duct segmental dilatation and still
no jaundice
แบบท 3 : A central mass with intrahepatic duct lobar dilatation and with or without jaundice
Admittedly to have jaundice both right and left lobes intrahepatic duct will
be involved
แบบท 4 : Diffuse tumor masses of various sizes are found on both lobes and may be the
combination of either one, two or all of the above three types (I, II, and III).
This diffuse type therefore can have either one with or without intrahepatic
duct dilatation, and also with or without jaundice.
แนวทางการตรวจคดกรองวนจฉยและรกษาโรคมะเรงตบและทอนำด52
อาการและอาการแสดง
สวนใหญจะมาดวยอาการไมสบายในทอง (abdominal discomfort หรอ dyspepsia) ปวดใตชายโครงขวา
ปวดหลงและไหล หรอมไข เหนอยออนเพลย (fatigue), เบออาหาร, นำหนกลดหรอคลนไส อาการแสดง
ไดแก ตบโต, ผอม
การวนจฉย
การวนจฉยอาศยการซกประวตและตรวจรางกายพบอาการและอาการแสดงดงกลาว เนองจากโรคน
ไมคอยมอาการและอาการแสดงใหเหนมากนก จนกวาโรคจะลกลามเปนระยะทายๆแลว ซงตางจากมะเรง
ทอนำดภายนอกตบทมกมอาการตวเหลอง ตาเหลอง หรอมไขนำมากอน ผปวยจะมอาการอดอด แนนทอง
และเบออาหารรวมกบนำหนกลด อาจตองพจารณาตรวจอลตราซาวดตบและชองทองสวนบน ซงจะสามารถ
ตรวจพบไดคอนขางแมนยำ การตรวจการทำงานของตบโดยเฉพาะอยางยง Alkaline phosphatase มคาสง
หากคาของ Alkaline phosphatase สงหลายๆ ครงตดตอกน ใหสงสยวาอาจจะมพยาธสภาพของ CC
แฝงอย คา AFP มกจะปกต แตระดบของ CA 19-9 และ CEA จะสง การทำ spiral CT หรอ MRI จะชวย
ในการวนจฉยและชวยในการทำแผนรกษา
การรกษา
การรกษาเพอใหหายขาดทำไดดวยการผาตดเทานน การผาตดเนองอกออกและพบวาตดไดหมด
(negative margin) เปนโอกาสเดยวทจะรกษาใหหายขาดได (ชนดของคำแนะนำ 1) ในปจจบนยงไมม
definitive adjuvant regimen ทจะทำใหอตราการอยรอดของผปวยเพมขน
ผปวยทไดรบการผาตดแลวแตตดออกไมหมด ควรไดรบการดแลแบบสหสาขาเปนรายๆไป เชน
การตดเนองอกออก (additional resection), ablative therapy หรอการใชเคมบำบดรวมกบรงสรกษาอยางไร
กตามไมมการศกษาแบบ randomized clinical trial ทมขอมลพอทจะยนยนผลการรกษาในแตละแบบท
กลาวมาแลวได
ในกรณทผปวยไมสามารถตดเนองอกออกไดทงหมด อาจมแนวทางการรกษาดงน เชน การผาตด
เนองอกออกบางสวน สวนทเหลออาจฉดดวยแอลกอฮอร 95 เปอรเซนต หรอการทำลายกอนทเหลอดวยวธอน
เชน RF, Microwave ในระหวางผาตด (ชนดของคำแนะนำ 3) การรกษาแบบประคบประคอง (supportive care)
ablative therapy with cryotherapy, radiofrequency, or microwave ในระหวางผาตด (ชนดของคำแนะนำ 3)
สวนการใหการรกษาดวยรงสรกษารวมกบใหเคมบำบด หรอการใหเคมบำบดเพยงอยางเดยว(15) ยงคงเปนเพยง
clinical trial
สวนผปวยทมะเรงแพรกระจาย (metastatic disease) การรกษาโดยวธประคบประคองยงคงเปน
วธทปลอดภยและเหมาะสมโดยอาจใหรกษาไดดวยการผาตดเนองอกปฐมภมออก (ชนดของคำแนะนำ 2B)
เพอใหผปวยมคณภาพชวตทดขนและปองกนภาวะแทรกซอนจากเนองอกปฐมภม หรออาจจะใหเคมบำบดได
แตยงไมม regimen ทเหมาะสม การทำ clinical trial ยงมความจำเปน
แนวทางการตรวจคดกรองวนจฉยและรกษาโรคมะเรงตบและทอนำด 53
การตดตามผลการรกษา
การตดตามผปวยภายหลงการผาตดควรจะตดตามผลการรกษาโดยวธสงเกตอาการ และทำอลตราซาวด
หรอ CT ทก 3-6 เดอน จนครบ 2 ปและหรอมการรกษารวมอน ๆ ใหพจารณาตามอาการ
การพยากรณโรค
โดยทวไปแลวการรกษามะเรงแทบจะทกชนดนนการผาตดเอากอนมะเรงออกจะเปนวธทไดผลดทสด
จากการศกษาของศาสตราจารยนายแพทยทองอวบ อตรวเชยร พบวาผปวย Stage III หลงการผาตดปท
1และปท 3 มอตราอยรอยละ 100 และ 33 ตามลำดบ และมผปวย 3 รายทอยรอดไดเกน 5 ป สวน Stage
IV-A (เปนการ staging ของ AJCC แบบเกา) จะมอตราอยรอด 1, 3 และ 5 ป หลงผาตดรอยละ 80, 30
และ 0 ตามลำดบ ระยะ IV-B จะมอตราอยรอด 1, 3 และ 5 ป หลงผาตดรอยละ 26, 12 และ 0 ในการศกษา
ดงกลาวไมพบผปวยระยะท 1 และ 2
จะเหนไดวาโรค ICC นผลการรกษาไมคอยดทงนอาจจะเปนเพราะผปวยมกจะพบในระยะทาย ๆ
ดงนนการใหการวนจฉยใหไดผปวยในระยะแรกของโรคจงมความจำเปน อนงการปองกนไมใหเกด
โรคโดยการใหการศกษาและสขศกษากบประชากรจงนบวามความสำคญอยางยง
มะเรงทอนำดภายนอกตบ (Extrahepatic cholangiocarcinoma)
มะเรงทอนำดชนดนมกจะมาพบแพทยเมอมอาการตวเหลองตาเหลองแลวเปนสวนใหญ แตใน
ระยะแรกของโรคจะไมมอาการมากเนองจากกอนมขนาดเลก แตเมอมขนาดโตขนจนทำใหเกดการอดตน
ของทอทางเดนนำดกจะทำใหเกดอาการตาเหลอง และขณะเดยวกนนนมะเรงไดลกลามไปยงอวยวะขางเคยง
และตอมนำเหลองรอบๆ ทอนำดแลว ดงนนผปวยสวนใหญทพบจงเปนระยะท III-IV ซงทำใหผลการรกษา
ไมดเทากบการรกษามะเรงชนดอนๆ แตอยางไรกตามการรกษาผปวยไมวาจะเปนระยะใดของโรคกยง
ดกวาการทไมทำอะไรเลย
มะเรงทอนำดชนดทอยภายนอกตบนสวนใหญจะอยททอทางเดนนำดทใกลๆ กบตบ (Porta hepatis)
ซงมกจะเกดในทอนำดตบขางใดขางหนงหรอทอนำดตบรวม (Right or left hepatic or common hepatic
bile duct) เนองจากลกษณะทางกายวภาคของบรเวณนเปนบรเวณททอนำด เสนเลอดดำและเสนเลอดแดง
ทมาเลยงตบมาอยใกลชดกน จงเรยกบรเวณนวาเปนขวตบ (Hilar หรอ Hilus) ซงเปนทมาของชอ
Hilar cholangiocarcinoma ตอไปนจะเรยกมะเรงทอนำดทเกดขนในบรเวณนวา Hilar cholangiocarcinoma
พยาธวทยา
เนองอกชนดนมลกษณะทเหนไดดวยตาเปลา แบงไดเปน 4 ชนด(16) คอ
1. Papillary type
2. Nodular type
3. Nodular-infiltrating type
4. Diffusely infiltrating type
แนวทางการตรวจคดกรองวนจฉยและรกษาโรคมะเรงตบและทอนำด54
แตละชนดจะมการกระจายแตกตางกนคอ papillary และ nodular type กระจายไปตาม mucosa
สวน nodular-infiltrating และ diffusely infiltrating type จะกระจายไปตาม submucosa ซงทำใหสามารถ
กระจายไปสอวยวะขางเคยงและไปตอมนำเหลองไดรวดเรวกวาสองชนดแรก การพยากรณโรคจงไมดนก
เนองอกทมการพยากรณโรคทดทสดในทนคอ papillary type
ยงมการแบงลกษณะของเนองอกอกลกษณะหนง คอการแบงตาม Bismuth-Corlette classification(17)
(ดงภาพทแสดง) เปนการอธบายถงการลกลามของเนองอกไปตามทอทางเดนนำด เพอประโยชนในการพจารณา
ใหการรกษาและตดตามผลการรกษา ซงไดมการกลาวถงและใชกนมาก
Bismuth-Corlette classification
Type I : lesion of the main hepatic duct not involving the main confluence
Type II : lesion involving the confluence but clear of the right and left hepatic ducts
Type IIIa : lesion involving the right hepatic duct
Type IIIb : lesion involving the left hepatic duct
Type IV : lesion involving the right and left hepatic ducts
การแบงชนดของเนองอกตามทเหนดวยกลองจลทรรศน (Histologic Grade) ตามท AJCC แบง
ม 5 แบบคอ
1. Grade cannot be assessed
2. Well differentiated
3. Moderately differentiated
4. Poorly differentiated
5. Undifferentiated
แนวทางการตรวจคดกรองวนจฉยและรกษาโรคมะเรงตบและทอนำด 55
การรกษา
ในกรณทเนองอกอย proximal third ของทอนำด การผาตดตองทำ hilar resection และ lympha-
denectomy ซงสวนใหญตองทำ liver resection ดวย เพราะการทำ hilar resection มกจะไมเพยงพอ แตถาทำ
frozen section แลว ได free margin กไมตองทำ liver resection หากมขอบงชทควรทำ liver resection
ตองทำ caudate lobe resection รวมดวย เพราะจะทำใหผลการรกษาดกวา
ในบางกรณทตองตดตบผปวยทมอาการเหลองมากและเปนมานานอาจพจารณาทำการระบายนำด
ผานทางผวหนง (PTBD) กอนการผาตด ทงนพจารณาในผปวยทมคา total bilirubin มากกวา 10 mg %
ขนไป
ในกรณทคาดวาจะมเนอตบเหลออยนอยหลงจากการผาตดตบ ใหพจารณาทำ Portal vein
embolization เพอเพมขนาดเนอตบทเหลออย (Future liver remnant; FLR) ใหเพยงพอ
เนองอกทอย middle third ใหทำ major duct resection และ frozen section สวนเนองอกทอยปลายสด
(distal third) ใหทำ Pancreaticoduodenectomy และ Lymphadenectomy
การรกษาผปวยทม positive margin หรอม positive lymph node หรอ carcinoma in situ ท margin
อาจใหการรกษาแบบสหสาขา เชน การใหรงสรกษารวมกบเคมบำบดหรอการใหเคมบำบดแตเพยงอยางเดยว
อยางไรกแลวแตยงไมมการศกษาแบบ clinical trial ใดๆ ทจะยนยนวธการรกษาตางๆทกลาว ฉะนนจงตอง
พจารณาใหการรกษาเปนรายๆไป โดยเฉพาะแนะนำใหทำในงานวจย (Clinical trial)
ผปวยท negative margin อาจใหการดแลโดยการสงเกตอาการและตดตามเฝาระวงเปนระยะ
การพจารณาใหเคมบำบดรวมกบรงสรกษา ตองพจารณาเปนรายๆ เชนกน โดยเฉพาะแนะนำใหทำในงานวจย
(Clinical trial)
ผปวยทไมสามารถตดเนองอกไดในขณะทผาตด ควรทำ surgical bypassหรอ stent(20-21) หลงจากนน
อาจพจารณาใหการรกษาโดย เคมบำบด หรออนๆ ตามทกลาวมาแลว แตอยางไรกตาม ยงตองมการศกษาแบบ
clinical trial อย การใหการดแลแบบประคบประคองหรอรกษาตามอาการยงนบวามประโยชน และอาจจะดกวา
ใหการรกษาอยางอน ๆ ดวย
ในผปวยทโรคอยในขนลกลาม (metastatic disease) ควรไดรบการระบายนำดโดยการใส
stent การใหการรกษาอน ๆ ยงตองทำ clinical trial และรกษาแบบประคบประคองอยางดทสด สวนการ
ใหเคมบำบดนน ยงไมมสตรการรกษาทเปนมาตรฐาน ถงแมจะมวธการทกำลงไดรบการยอมรบอยบาง
กตาม(15,22-23)
การตดตามผลการรกษา
ตดตามผลโดยการทำอลตราซาวด หรอ CT ทก 3-6 เดอน เปนเวลา 2 ป ถาพบวาโรคกำเรบกใหทำ
การสบคนอยางละเอยดเหมอนกบตอนทพบโรคใหม และใหการรกษาตามทกลาวมาแลว
แนวทางการตรวจคดกรองวนจฉยและรกษาโรคมะเรงตบและทอนำด56
References :
1. Nakeeb A, Pitt HA. The role of preoperative biliary decompression in obstructive jaundice.
Hepatogastroenterology.1995;42:332.
2. Rajagopalan V,Daines WP,Grossbard ML, et al. Gallbladder and biliary tract carcinoma:
a comprehensive update, Part 1. Oncology. 2004;18:889-96.
3. Vogt DP. Current management of cholangiocarcinoma. Oncology.1988;2:37-43.
4. Altaee MY,Johnson PJ, Farrant JM, et al. Etiologic and clinical characteristics of peripheral and
hilar cholangiocarcinoma. Cancer. 1991;68:2051-5.
5. Pitt HA, Dooley WC,Yeo CJ, et al. Malignancy of the biliary tree. Curr probl Surg. 1995;32:1.
6. Burke EC,Jarnagin WR,Hochwald SN, et al. Hilar cholangiocarcinoma:Patterns of spread,
the importance of hepatic resection for curative operation, and a presurgical clinical staging
system. Ann Surg.1998;228:385-94.
7. Green A, Uttaravichien T, Bhudhisawasdi V, et al. Cholalgiocarcinoma in North East Thailand:
a hospital-based study. Trop Geogr Med 1991;43:193-8.
8. Bhamarapravati N, Thammavit W, Vajrasthira S. Livers changes in hamsters infected with
a liver fluke of man, Opisthorchis viverrini. Am.J.Trop.Med.Hyg. 1978;27:787-94.
9. Flavell DJ, Lucas SB. Promotion of N-nitrosodimethylamine initiated bile duct carconogenesis
in the hamster by the human liver fluke, Opisthorchis viverrini. Carcinogenenesis.1983;
4:927-30.
10. Thamavit W, Bhamarapravati N, Sahaphong S, Vasrasthira S, Angsubhakorn S. Effects of
Dimethylnitrosamine on Induction of cholangiocarcinoma in Opisthorchis viverrini-Infected
Syrian golden Hamsters. Cancer Res.1978;38:4634-9.
11. Thamavit W, Kongkanunt R, Tiwwech D, Moore MA. Level of Opisthorchis infestation and
carcinogen dose-dependence of cholangiocarcinoma induction in Syrian golden hamsters.
Virchows Arch.B.1978;54:52-8.
12. Haswell-Elkins M.R.,Satarug S,Elkins D.B. Opisthorchis viverrini infection in Northeast Thailand
and its relationship to cholangiocarcinoma.J Gastroenterol Hepatol.1992;7:538-48.
13. Vatanasapt V, Martin N, Sriplung S, et al.Cancer incidence in Thailand 1988-1991.Cancer
Epidemiology, Biomarkers & Prevention 1995;4:475-83.
14. Uttaravichien T,Bhuddhisawasdi V,Pairojdul C,Pugkhem A.Intrahepatic cholangiocarcinoma
in Thailand. J Hepatobiliary Pancreat Surg 1999;6:128-35.
แนวทางการตรวจคดกรองวนจฉยและรกษาโรคมะเรงตบและทอนำด 57
15. Kubicka S, Rudolph K, Tieze M, et al. Phase II study of systemic gemcitabine chemotherpy
for advanced unresectable hepatobiliary carcinomas. Hepatogastroenterology.2001;
39:783-9.
16. Sakamoto E, Nimura Y,Hayakawa N, et al.The infiltration at the proximal border of hilar bile
duct carcinoma:a histologic analysis of 62 resected cases.Ann Surg 1998;227:405-
411.
17. Bismuth H,Corlette MB.Intrahepatic cholangioenteric anastomosis carcinoma of the hilus of the
liver. Surg Gynecol Obstet.1975;140:170-8.
18. Sudan D,Deroover A,Chinnakotla S,et al.Radiochemotherapy and transplantation allow long-term
survival for non resectable hilar cholangiocarcinoma.AM J Transplnt.2002;2:774-9.
19. Heimbach JK,Haddock MG,Alberts SR, et al. Transplantation for hilar cholangiocarcinoma.
Liver Transpl.2004;10:65-8.
20. Davids PH, Groen AK, Rauws EA, et al.Randomized trial of self-expanding metal stents versus
polyethyllene stents for distal malignant biliary obstruction. Lancet.1992;340:1488-92.
21. Prat F,Chapat O,Ducot B, et al. A randomized trial of endoscopic drainage methods for
inoperable malignant strictures of the common bile. Gasteointest Endosc. 1998;47:1-7.
22. Kim TW,Chang HM,Kang HJ, et al. Phase II study of capecitabine plus cisplatin as first-line
chemotherapy in advanced biliary cancer.Ann Oncol. 2003;14:1115-20.
23. Weidman M, Berr F, Schiefke I, et al. Photodynamic therapy in patients with non-resectable
hilar cholangiocarcinoma: 5-year follow-up of a prospective phase II study. Gastrointest Endosc.
2004;60:68-75.
แนวทางการตรวจคดกรองวนจฉยและรกษาโรคมะเรงตบและทอนำด58
แนวทางการรกษามะเรงทอนำดดวยกลองสองตรวจทอนำดและตบออน
บทนำ
การรกษามาตรฐานของมะเรงทอนำดชนด perihilar tumor และ extrahepatic distal tumor คอ
การผาตดเอาเนองอกออก ในกรณทไมสามารถผาตดได ทางเลอกหนงของการรกษาคอ การรกษาบรรเทา
อาการผานการสองกลองตรวจทอนำดและตบออน (ERCP) ซงมวธการรกษาดงน การใสทอระบายนำด
(biliary stent), photodynamic therapy, high intensity ultrasound ในทนจะกลาวถงแนวทางการรกษา
มะเรงทอนำดผานกลองสองตรวจทอนำดและตบออน
การรกษามะเรงทอนำดผานกลองสองตรวจทอนำดและตบออน
โดยทวไปผปวยมะเรงทอนำดจะมอาการทางคลนกและผลตรวจทางหองปฏบตการบงบอกวาม
ทอนำดอดตนจะไดรบการตรวจอลตราซาวดถาพบมทอนำดในตบขยายใหญขนโดยอาจจะพบกอนเนองอก
ทอดตนหรอไมกไดควรไดรบการตรวจรกษาตามแนวทางตอไปน
การตรวจทางรงสเพอบอกระยะของโรคและวางแผนการรกษา
1. Magnetic resonance imaging (MRI) และ Magnetic resonance cholangio-pancreatography
(MRCP)
ผปวยควรไดรบการตรวจ MRI และ MRCP เพอประเมนขอบเขตของเนองอก ลกษณะของเนอตบ
และทอนำด(1-5) เพอประเมนวาสามารถผาตดเนองอกออกไดหรอไม ในกรณทไมสามารถผาตดเนองอกได
จะมประโยชนในการเลอกขางทจะวางทอระบายนำด (biliary stent) โดยจะเลอกวางทอระบายเขาไปในขางท
ทอนำดมขนาดใหญและมการเชอมตอกนมากทสด(6)
2. Computed tomography (CT)
ในกรณทไมม MRCP ผปวยควรไดรบการตรวจ CT ซงเปนการตรวจทดทชวยในการวนจฉยมะเรง
ทอนำด แตบอกขอบเขตของเนองอกไดไมดเทา MRCP(7,8) ในกรณททำ CT แลวประเมนวาผปวยไมสามารถ
ผาตดเนองอกออกได CT ยงมประโยชนในการชวยตดสนใจเลอกขางทจะวางทอระบายนำดไดดวย(6)
แนวทางการตรวจคดกรองวนจฉยและรกษาโรคมะเรงตบและทอนำด 59
การรกษามะเรงทอนำด
1. การผาตด
1.1 ผาตดเนองอก (tumor resection) หลงจากการตรวจ MRI และ MRCP หรอ CT ผปวยท
คาดวาสามารถผาตดกอนเนองอกออกไดใหรกษาโดยการผาตดเอากอนเนองอกออกเพราะเปนวธมาตรฐาน
ทสามารถเพมอตรารอดชวตของผปวยได (9,10)
1.2 ผาตดระบายทอนำด (surgical bypass) ในผปวยทคาดวาผาตดเนองอกไดแตในขณะทผาตด
พบวาระยะของโรคไมสามารถผาตดออกไดควรไดรบการผาตดระบายทอนำดเพราะสามารถรกษาอาการคน
และเหลองของผปวยไดแตไมทำใหมชวตยนยาวขนและมอาการกลบเปนซำนอยกวาผปวยทใสทอระบายนำ
ดแตมภาวะแทรกซอนและตองนอนโรงพยาบาลนานกวา(11-13)
2. การรกษามะเรงทอนำดผานกลองสองตรวจทอนำดและตบออน
ในกรณทไมสามารถผาตดเนองอกออกไดหรอผปวยไมสามารถรบการผาตดไดหรอผปวยปฏเสธ
การผาตด มวธการรกษาผปวยดงน
2.1 ใสทอระบายนำด (biliary stent)
การใสทอระบายนำดในผปวยทอนำดอดตนจากมะเรงสามารถบรรเทาอาการคน เหลองของผปวย
แตไมทำใหมชวตยนยาวขน(11-13) ผปวยมคณภาพชวตดขน(14)
2.1.1 การใสทอพลาสตกระบายนำดมประสทธภาพเทยบเทากบกบผาตดแกไขการอดตน
(surgical bypass) ในการรกษาอาการคนและเหลอง การใสทอระบายนำดโดยการสองกลองมขอดคอ
มภาวะแทรกซอนนอยกวาการผาตดแตมอาการเหลองกลบเปนซำบอยกวาทำใหตองเปลยนทอระบาย
หลายครง(11-13) แตยงไมมการศกษาเปรยบเทยบระหวางการผาตดกบการใสทอโลหะระบายนำด
(metallic stent) โดยการสองกลอง
2.1.2 การใสทอพลาสตกระบายนำดในผปวย hilar cholangiocarcinoma เพอแกไขการอดตน
1 ขางและ 2 ขางมประสทธภาพเทาเทยมกนในการระบายนำด แตการใสทอระบายนำด 2 ขางจะมทอนำด
อกเสบเปนภาวะแทรกซอนมากกวาการใสทอระบายเพยงขางเดยว(15)
2.1.3 ขอเสยของทอพลาสตกระบายนำดคอ อดตนเรวประมาณ 3-4 เดอน(16,17) สวนทอโลหะ
ระบายจะอดตนหลงใสประมาณ 6-9 เดอน(18-20) และเนองจากผปวยมะเรงทอนำดทไมสามารถผาตดรกษา
ไดมระยะเวลาอยรอดเฉลยประมาณ 140-147 วน(18,19) การใสทอโลหะจะมความคมคามากกวาการใสทอ
พลาสตกเนองจากอดตนชากวาทำใหไมตองมาสองกลองเพอเปลยนทอระบายบอย (20,21) ในผปวยทคาดวา
จะมชวตอยสนกวา 4 เดอนการใสทอระบายพลาสตกจะเหมาะสมกวา(19)
2.1.4 ผปวยควรไดรบการตรวจดวย MRCP หรอ CT เพอประเมนกายวภาคของทอนำดทอดตน
และวางแผนสองกลองเขาไประบายทอนำดมขนาดใหญและมการเชอมตอกนมากทสดเพอหลกเลยงการ
ฉดสารทบแสงเขาไปในทอนำดขางทไมตองการระบายเพราะจะมโอกาสเกดทอนำดอกเสบสงถาสารทบแสงถก
ฉดเขาไปในทอนำดขางทอดตนแตไมสามารถระบายออกมาได (5,6,22)
แนวทางการตรวจคดกรองวนจฉยและรกษาโรคมะเรงตบและทอนำด60
2.1.5 ทอโลหะระบายนำดทใชอาจใชชนด covered metal stent เพอปองกนเนองอก
เจรญเตบโตเขามาทอระบาย ทำใหทอระบายอดตนชากวาเมอเทยบกบ noncovered metal stent(23,24)
ในผปวยทมรอยโรคใน common bile duct
2.2 Photodynamic therapy
เปนวธการใหมในการรกษามะเรงทอนำดทสามารถเพมอตรารอดชวตในผปวยมะเรงทอนำด
ทไมสามารถผาตดไดโดยการฉดอนพนธของ hematoporphyrin เขาในเสนเลอดหลงจากนนจงทำ intraluminal
photoactivation ผานทางกลอง ERCP(25) มการศกษา prospective randomized study เปรยบเทยบระหวาง
การรกษาโดย photodynamic therapy (PDT) รวมกบการใสทอระบายนำดเปรยบเทยบกบกลมทใส
ทอระบายนำดอยางเดยวพบวากลมทไดรบการรกษาดวย PDT มชวตยนยาวกวากลมควบคม นอกจากน
ยงระบายการอดตนและมคณภาพชวตทดกวากลมควบคม(26)
2.3 Intraductal high intensity ultrasound
ม pilot study ศกษาเกยวกบผลของ high intensity ultrasound ตอมะเรงทอนำด 6 ราย
โดยใช ultrasound probe ขนาด 8x2.8 มลลเมตร สมผสและปลอยคลน ultrasound เขาไปในรอยโรคในทอนำด
โดยตรงโดยใช guidewire นำผานตรงกลางรอยโรคผานทางกลอง ERCP พบวาสามารถทำลายเนองอกให
ตายได (27) แตตองรอการศกษาเพมเตมตอไปวาจะมผลในการรกษาโรคมะเรงทอนำดหรอไม
แนวทางการตรวจคดกรองวนจฉยและรกษาโรคมะเรงตบและทอนำด 61
แผนภมท 1 แนวทางการรกษาผปวยมะเรงทอนำดผานการสองกลองตรวจทอนำดและตบออน
อาการทางคลนก ผลตรวจทางหองปฏบตการผลอลตราซาวดสงสยทอนำดอดตนจากมะเรงทอนำดชนด extrahepatic distal tumor หรอ perihilar
CT upper abdomen +/- MRCP
คาดวาผาตดเนองอกออกได คาดวาผาตดเนองอกออกไมได
ผาตด
ผาตดแกไขทอนำดอดตน แกไขทอนำดอดตนโดยวธการสองกลอง รกษาโดยวธอน(1)
พจารณาใสทอระบายนำด Photodynamic therapy
มะเรงทอนำดชนด extrahepatic distal มะเรงทอนำด perihilar tumor tumor และ perihilar tumor type I type II, III, IV
ใสทอระบายนำด 1 ทอผานรอยตบ ใสทอระบายนำด 1 ทอเขาขางททอ ของทอนำด(2) นำดในตบเชอมตอกนมากทสด(2,3)
1 วธรกษาอนๆเชน brachytherapy.2 ใสทอพลาสตกเมอคาดวาจะมชวตรอดนอยกวา 4 เดอนและใสทอโลหะเมอคาดวามชวตรอดนานกวา 4 เดอน3 พจารณาจาก CT หรอ MRCP
แนวทางการตรวจคดกรองวนจฉยและรกษาโรคมะเรงตบและทอนำด62
References :
1. Romagnuolo J, Bardou M, Rahme E, Joseph L, Reinhold C, Barkun AN. Magnetic resonance
cholangiopancreatography: a meta-analysis of test performance in suspected biliary disease.
Ann Intern Med 2003;139:547-57.
2. Zidi SH, Prat F, Le Guen O, Rondeau Y, Pelletier G. Performance characteristics of magnetic
resonance cholangiography in the staging of malignant hilar strictures.Gut. 2000;46:103-6.
3. Liessi G, Cesari S, Dell’Antonio C, Avventi P, Spaliviero B, Butini R, Pavanello M. Cholangiopan
creatography with magnetic resonance. Clinical use of a new “inversion-recovery” sequence.
Radiol Med1996;92:252-6.
4. Fulcher, A. S. and Turner, M. A. HASTE MR cholangiography in the evaluation of hilar
cholangiocarcinoma. Am J Roentgenol. 1997;169:1501-5.
5. Lopera JE, Soto JA, Munera F. Malignant Hilar and Perihilar Biliary Obstruction: Use of MR
Cholangiography to Define the Extent of Biliary Ductal Involvement and Plan Percutaneous
Interventions Radiology 2001;220:90-6.
6. Freeman ML, Overby C. Selective MRCP and CT-targted drainage of malignant hilar biliary
obstruction with self-expanding metallic stent. Gastrointest Endosc 2003;58:41-9.
7. Han JK, Choi BI , Kim TK, Kim SW, Han MC, Yeon KM. Hilar cholangiocarcinoma: thin-section
spiral CT findings with cholangiographic correlation. Radiographics 1997;17:1475-85.
8. Tillich M, Mischinger HJ, Preisegger KH, Rabl H, Szolar DH. Multiphasic helical CT in diagnosis
and staging of hilar cholangiocarcinoma. Am J Roentgenol 1998;171: 651-8.
9. Nakeeb A, Pitt HA, Sohn TA, Coleman J, Abrams RA, Piantadosi S, Hruban RH, Lillemoe KD,
Yeo CJ, Cameron JL. Cholangiocarcinoma. A spectrum of intrahepatic, perihilar, and distal tumors.
Ann Surg. 1996;224:463-73.
10. Farley DR, Weaver AL, Nagorney DM. “Natural history” of unresected cholangiocarcinoma:
patient outcome after noncurative intervention. Mayo Clin Proc. 1995;70:425-9.
11. Taylor MC, McLeod RS, Langer B. Biliary stenting versus bypass surgery for the palliation
of malignant distal bile duct obstruction; a meta-analysis. Liver Transpl 2000;6:302-8.
12. Smith AC, Dowsett JF, Russell RC, Hatfield AR, Cotton PB. Randomized trial of endoscopic
stenting versus surgical bypass in malignant low bile duct obstruction. Lancet 1994;344:
1655-60.
13. Andersen JR, Sorensen SM, Kurse A, Rokkjaer M, Matzen P. Randomized trial of endoscopic
endoprosthesis versus operative bypass in malignant obstructive jaundice. Gut 1989;30:1132-5.
แนวทางการตรวจคดกรองวนจฉยและรกษาโรคมะเรงตบและทอนำด 63
14. Abraham NS, Barkun JS, Barkun AN. Palliation of malignant biliary obstruction: A prospective
trial examining impact on quality of life. Gastrointest Endosc 2002;56:835-41.
15. Palma GDD, Galloro G, siciliano S, Iovino P, Catanzano. Unilateral versus bilateral endoscopic
hepatic duct drainage in patients with malignant hilar biliary obstruction: Results of prospective,
randomized, and controlled study. Gastrointest Endosc 2001;53:547-53.
16. van Berkel AM, Huibregtse IL, Bergman JJ, Rauws EA, Bruno MJ, Huibregtse K. A prospective
randomized trial of Tannenbaum-type Teflon-coated stents versus polyethylene stents for distal
malignant biliary obstruction. Eur J Gastroenterol Hepatol 2004;16:213-7.
17. Tringali A, Mutignani M, Perri V, Zuccala G, Cipolletta L, Bianco MA, Rotondano G, Philipper
M, Schumacher B, Neuhaus H, Schmit A, Deviere J, Costamagna G. A prospective, randomized
multicenter trial comparing DoubleLayer and polyethylene stents for malignant distal common
bile duct strictures. Endoscopy 2003 ;35:992-7.
18. Cheng JLS, Bruno MJ, Bergman JJ, Rauws EA, Tytgat GN, Huibregtse K. Endoscopic
palliation of patients with biliary obstruction caused by nonresectable hilar cholangiocarcinoma:
Efficacy of self-expandable metallic Wallstents. Gastrointest Endosc 2002;56:33-9.
19. Palma GDD, Pezzullo A, Rega M, Persico M, Patrone F, Mastantuono L, Persico G. Unilateral
placement of metallic stents for malignant hilar obstruction: A prospective study. Gastrointest
Endosc 2003:58:50-3.
20. Davids PH, Groen AK, Rauws EA, Tygat GN, Huibregtse K. Randomized trial of self-expanding
metal stents versus polyethylene stents for distal malignant biliary obstruction. Lancet
1992;340:1488-92.
21. Wagner HJ, Knyrim K, Vakil N, Klose KJ. Plastic endoprostheses versus metal stents in the
palliative treatment of malignant hilar biliary obstruction. A prospective and randomized trial.
Endoscopy 1993;25:213-8.
22. Hintze RE, Abou-Rebyeh H, Adler A, Veltzke-Schlieker W, Felix R, Wiedemann B. Magnetic
resonance cholangiopancreatography-guided unilateral endoscopic stent placement for Klatskin
tumors. Gastrointest Endosc 2001;53:40-6.
23. Isayama H, Komatsu Y, Tsujino T, Sasahira N, Hirano K, Toda N, Nakai Y, Yamamoto N,
Tada M, Yoshida H, Shiratori Y, Kawabe T, Omata M. A prospective randomised study of
“covered” versus “uncovered” diamond stents for the management of distal malignant biliary
obstruction. Gut 2004 ;53:729-34.
แนวทางการตรวจคดกรองวนจฉยและรกษาโรคมะเรงตบและทอนำด64
24. Miyayama S, Matsui O, Akakura Y, Yamamoto T, Nishida H, Yoneda K, Kawai K, Toya D,
Tanaka N, Mitsui T, Asada Y. Efficacy of covered metallic stents in the treatment of unresectable
malignant biliary obstruction. Cardiovasc Intervent Radiol. 2004; 7:349-54.
25. Wiedmann M, Berr F, Schiefke I, Witzigmann H, Kohlha K, Mossner J, Caca K. Photodynamic
therapy in patients with non-resectable hilar cholangiocarcinoma: 5-year follow-up of a
prospective phase II study. Gastrointest Endosc 2004;60:68-75.
26. Ortner ME, Caca K, Berr F, Liebetruth J, Mansmann U, Huster D, Voderholzer W, Schachschal G,
Mossner J, Lochs H. Successful photodynamic therapy for nonresectable cholangiocarcinoma:
a randomized prospective study. Gastroenterology 2003;125:1355-63.
27. Prat F, Lafon C, De Lima DM, Theilliere Y, Fritsch J, Pelletier G, Buffet C, Cathignol D. Endoscopic
treatment of cholangiocarcinoma and carcinoma of the duodenal papilla by intraductal
high-intensity US: Results of a pilot study. Gasgrointest Endosc 2002;56:909-15.
แนวทางการตรวจคดกรองวนจฉยและรกษาโรคมะเรงตบและทอนำด 65
แนวทางการรกษามะเรงทอนำดดวยยาเคมบำบด
ขอบงช
ผปวยมโรคระยะแพรกระจาย หรอระยะลกลามทไมสามารถผาตดได และมสภาพรางกายทแขงแรง
(Performance status ECOG 0-1) ถาผปวยมรางกายไมแขงแรง (ECOG 2-4) ควรพจารณารกษา
ตามอาการ (ชนดของคำแนะนำ 2)
ยาทอาจเลอกใชรกษาผปวย Cholangiocarcinoma (CCA)
จากการศกษาทผานมาไมมขอมลทบอกไดวายาเคมบำบดชนดใดไดผลดทสดในการรกษา
CCA คอยงไมม standard regimen ในปจจบน (1) ดงนนอาจพจารณาใหเปนยาขนานเดยว (single agent) หรอ
ยาตงแตสองขนานขนไปรวมกน (combination) กได ยาทมรายงานการศกษามาก ไดแก 5-FU-based regimen
นอกจากนยงมผนำสตรยาทใชรกษามะเรงตบออนมาใชรกษามะเรงทางเดนนำด เชน Gemcitabine-based
regimen พบวาไดผลดพอสมควร (ตารางท 1) เมอโรคดอตอยาขนานแรกแลว ไมมขอมลทบอกไดวา
การใหยาขนานทสองจะมประโยชนแกผปวย
ยงมหลกฐานไมเพยงพอทจะแนะนำใหยาเคมบำบดเปนการรกษาเสรมหลงผาตดมะเรงทอนำด
ตารางท 1 ผลการรกษามะเรงทอนำดดวยยาเคมบำบด
Investigator Regimen Response rate (%) Median survival (mo)
Choi et al 2000 5-FU + Leucovorin 32 6.0
Ducreux 1998 5-FU + Cisplatin 34 10
Kim et al 2003 Cisplatin capecitabine 21 9.1
Kornek et al 2004 MMC capecitabine 31 9.3
Penz et al 2001 Gemcitabine 30 9.3
Knox et al 2005 Gemci capecitabine 31 14.0
Lee et al 2006 Gemcitabine Cisplatin 21 9.3
Androulakisn2006 Oxaliplatin 21 7.0
แนวทางการตรวจคดกรองวนจฉยและรกษาโรคมะเรงตบและทอนำด66
Reference :
1. Eckel F, Schmid RM. Chemotherapy in advanced biliary tract carcinoma: A pooled analysis
of clinical trials. Br J Cancer 2007; 96: 896-902.
2. Choi CW, Choi IK, Seo JH, et al. Effects of 5-fluoruracil and leucovorin in the treatment of
pancreatic-biliary tract adenocarcinoma. Am J Clin Oncol 2000;23:425-8.
3. Ducreux M, Rougier P, Fandi A, et al. Effective treatment of advanced biliary tract carcinoma
using 5-fluorouracil continuous infusioun with cisplatin. Ann Oncol 1998;9:653-6.
4. Kim TW, Chang HM, Kang HJ, et al. Phase II study of capecitabine plus cisplatin as first-line
chemotherapy in advanced biliary cancer. Ann Oncol 2003;14:1115-20.
5. Kornek GV, Schuell B, Laengle F, et al. Mitomycin C in combination with capecitabine or
biweekly high-dose gemcitabine in patients with advanced biliary tract cancer: A randomised
phase II trial. Ann Oncol 2004;15: 478-83.
6. Knox JJ, Hedley D, Oza A, et al. Combining gemcitabine and capecitabine in patients
with advanced biliary cancer: a phase II trial. J Clin Oncol 2005; 23:2332.
7. Lee GW, Kang JH, Kim HG, et al. Combination chemotherapy with gemcitabine and cisplatin
as first-line treatment for immunohistochemically proven cholangiocarcinoma. Am J Clin Oncol
2006; 29:127.
แนวทางการตรวจคดกรองวนจฉยและรกษาโรคมะเรงตบและทอนำด 67
แนวทางการรกษามะเรงทอนำดดวยรงสรกษา
ในปจจบนยงไมมหลกฐานเพยงพอทจะสนบสนนวาการให External Radiotherapy หรอ Chemoradio
therapy จะมประโยชนใน Resectable และ Locally advanced tumorsทงในดาน อตราการอยรอดและคณภาพ
ชวต และบางครงยงมผลขางเคยงคอนขางมาก แตม Uncontrolled studiesบางการศกษาเทานนทบงชวา
การฉายรงสรวมกบการสอดใสแรในทอนำด ชวยเพม Median survival rateได เพราะฉะนนการใชรงสรกษา
ทงใน Intrahepatic และ Extrahepatic cholangiocarcinoma ยงมขอมลการวจยนอย จงควรรกษาแบบ
ในโครงการศกษาวจย อยางไรกตาม รงสรกษายงคงมประโยชนในการบรรเทาอาการจากโรคทมการลกลาม
หรอแพรกระจาย เชน อาการเจบปวด อาการเลอดออก มะเรงกระจายเขาสมอง อาการอดตนของทอนำด
เปนตน
References :
1. Bowling TE, Galbraith SM, Hatfield AR, et al.A retrospective comparison of endoscopic stenting
alone with stenting and radiotherapy in non-resectable cholangiocarcinoma. Gut 1996;39:852-5.
2. Foo ML, Gunderson LL, Bender CE, et al. External radiation therapy and transcatheter iridium
in the treatment of extrahepatic bile duct carcinoma. Int J Radiat Oncol Bio Phys 1997; 39(4):
435-442.
3. Hejna M, Pruckmayer M, Raderer M. The role of chemotherapy and radiation in the management
of biliary cancer: a review of the literature.Eur J Cancer 1998;34:977-86.
4. McMasters KM, Tuttle TM, Leach SD, et al. Neoadjuvant chemoradiation for extrahepatic
cholangiocarcinoma. American Journal of Surgery. 1997; 174(6): 605-8.
5. Morganti AG, Trodella L, Valentini V. et al. Combined modality treatment in unresectable
extrahepatic biliary carcinoma. Int J Radiat Oncol Bio Phys 2000; 46(4): 913-9.
6. NCCN practice guidelines in Oncology 2009; v2: Extra1-Extra2.
7. Pitt HA, Nakeeb A, Abrams RA, et al. Peri-hilar cholangiocarcinoma:Post-operative radiation
therapy does not improve survival. Ann Surg 1995;221:788-98.
แนวทางการตรวจคดกรองวนจฉยและรกษาโรคมะเรงตบและทอนำด68
แนวทางการรกษามะเรงทอนำดดวยรงสรวมรกษา
Percutaneous Transhepatic Biliary Drainage (PTBD)
ขอบงชในการทำ PTBD
1. Preoperative drainage เพอระบายนำดเพอรกษาภาวะตดเชอในทอนำด และฟนฟสภาพรางกาย
ของผปวยกอนรบการผาตด (1)
2. ระบายนำดเพอรกษาภาวะตดเชอในทอนำด
3. Palliative treatment (2,3)
ขอหามในการทำ PTBD
1. Uncorrectable coagulopathy and thrombocytopenia
2. Massive ascites
ขนตอนในการทำ PTBD
ผปวยตอง admit เขามาในโรงพยาบาลเพอเตรยมตว (ตรวจ liver function test, CBC และcoagulogram)
งดนำและอาหาร 6 ชวโมงกอนทำการรกษา และจะตองไดรบนำเกลอและยาฆาเชอทางหลอดเลอดกอนทำ
การรกษา
ผปวยจะไดรบการทำความสะอาดผวหนงทบรเวณชองทองสวนบนและไดรบการฉดยาชาเฉพาะทใน
บรเวณทจะสอดเขมเขาไปยงทอนำดในตบ อาจจะใชเครอง ultrasound (4) หรอ fluoroscopy ชวยขณะสอดเขม
เมอดดไดนำดออกมาแลว จะฉดสารทบรงสเขาไปในทอนำดเพอดกายวภาคและพยาธสภาพของทอนำดท
อดตน แลวตามดวยการสอดสายสวนระบายนำดเขาไปโดยวธ Seldinger’s technique
ภาวะแทรกซอน (5,6)
1. Hemorrhage/hemobilia 2-13.8%
2. Septic shock 3-5%
3. Pancreatitis 0-4%
4. Pneumothorax, hemothorax, bilithorax 1%
5. Pericatheter bile leak
แนวทางการตรวจคดกรองวนจฉยและรกษาโรคมะเรงตบและทอนำด 69
ผลการรกษา
Technical success rate ประมาณ 70-97% (6)
Percutaneous biliary metallic stent placement
เปนการรกษาในผปวยทไมสามารถรบการผาตดได จะใส biliary stent ทนท หรอทำ PTBD กอนแลว
คอยใส stent กไดขนอยกบวาผปวยมภาวะการตดเชอในทอนำดหรอไมหลงใส stent แลวมกจะคาสาย PTBD
ไวอก 2-3 วน เมอแนใจวา stent ทำงานไดดและไมมภาวะตดเชอจากการใส stent แลวจงเอาสาย PTBD ออก
Portal vein embolization (7-11)
ทำเพอเพมความเปนไปไดในการผาตด จะทำหลงจากทำ PTBD จนภาวะการตดเชอในทอนำดหมดไป
แลว และคา total bilirubin ลงมาเหลอไมเกน 5 mg/dL (ขอบงชและขอหาม ตลอดจนวธการรกษาเหมอนกบ
hepatocellular carcinoma)
หมายเหต :
โดยสรป การรกษาผปวย cholangiocarcinoma รงสรวมรกษามบทบาทดงน
1. ในผปวย cholangiocarcinoma ทมเปาหมายการรกษา เปน curative surgery (aggressive
surgical resection: only cure treatment)
1.1 Portal vein embolization เพอทำใหเกดcompensatory hypertrophy in predicted remnant
liver จะทำในในผปวยท future liver remnant (FLR) เหลอนอยเกนไปทจะปลอดภยจากหลงจากการผาตดตบ
เพอลดภาวะ hepatic failure หลงการผาตด ทำใหเพมความปลอดภยและเพมอตราในการผาตดในผปวย
ท FLR เหลอนอยเกนไป (7-11)
1.2 PTBD : Preoperative drainage ใน hilar cholangiocarcinoma เปนการระบายนำดเพอ
รกษาภาวะ การตดเชอในทอนำด และฟนฟสภาพตบของผปวยกอนรบการผาตด(3)
2. ในผปวย cholangiocarcinoma ทมเปาหมายการรกษาเปน การรกษาประคบประครอง (palliative)
2.1 PTBD : palliative treatment ในกรณ ทำการผาตดไมได หรอปฏเสธ การผาตด หตถการน
ชวยลดความทรมานจากอาการคนจากอาการนำดอดตน
2.2 Biliary metallic stent placement ทำการรกษาในผปวยทไมสามารถรบการผาตดได หตถการน
ชวยลดความทรมานจากอาการคนอาการนำดอดตน
2.3 TACE มรายงานวาสามารถยดการอยรอดออกไปได (12-15)
แนวทางการตรวจคดกรองวนจฉยและรกษาโรคมะเรงตบและทอนำด70
References :
1. Gobien RP, Satnley JH, Soucek CD, et al. Routine preoperative biliary drainage: effect on
management of obstructive jaundice. Radiology 1984;152:353-6.
2. Malangoni MA, McCoy DM, Richardson JD, et al. Effective palliation of malignant biliary
duct obstruction. Ann Surg 1985;201:554-9.
3. Y. Nimura. Preoperative biliary drainage before resection for cholangiocarcinoma (Pro) HPB
(Oxford). 2008; 10(2): 130-3.
4. Das K, Kochhar R, Mehta SK, et al. A modified technique of ultrasonically guided percutaneous
transhepatic biliary drainage. Surg Endosc 1989;3:191-4.
5. Hoevels J. Complications of percutaneous transhepatic biliary drainage. Ann Radiol (Paris)
1986;29:148.
6. Wittich GR, vanSonnenberg E, Simeone JF. Results and complications of percutaneous biliary
drainage. Semin Interv Radiol 1985;2:29-49.
7. Yokoyama Y, Nagino M, Nishio H, Ebata T, Igami T, Nimura Y. Recent advances in the treatment
of hilar cholangiocarcinoma: portal vein embolization. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2007;
14(5): 447-54.
8. Vogl TJ, Balzer JO, Dette K, Hintze R, Pegios W, Maurer J, et al. Initially unresectable hilar
cholangiocarcinoma: hepatic regeneration after transarterial embolization. Radiology 1998
Jul;208(1):217-22.
9. Tsuda M, Kurihara N, Saito H, Yamaki T, Shimamura H, Narushima Y, et al. Ipsilateral
percutaneous transhepatic portal vein embolization with gelatin sponge particles and coils
in preparation for extended right hepatectomy for hilar cholangiocarcinoma. J Vasc Interv
Radiol 2006 Jun;17(6): 989-94.
10. Palavecino M, Abdalla EK, Madoff DC, Vauthey JN. Portal vein embolization in hilar
cholangiocarcinoma. Surg Oncol Clin N Am 2009 Apr;18(2):257-67, viii.
11. Liu H, Fu Y. Portal vein embolization before major hepatectomy. World J Gastroenterol 2005
Apr 14;11(14) : 2051-4.
12. Herber S, Otto G, Schneider J, Manzl N, Kummer I, Kanzler S, et al. Transarterial chemo-
embolization (TACE) for inoperable intrahepatic cholangiocarcinoma. Cardiovasc Intervent
Radiol 2007 Nov-Dec;30(6):1156-65.
13. Gusani NJ, Balaa FK, Steel JL, Geller DA, Marsh JW, Zajko AB, et al. Treatment of
unresectable cholangiocarcinoma with gemcitabine-based transcatheter arterial chemoembolization
(TACE): a single-institution experience. J Gastrointest Surg 2008 Jan;12(1):129-37.
แนวทางการตรวจคดกรองวนจฉยและรกษาโรคมะเรงตบและทอนำด 71
14. Burger I, Hong K, Schulick R, Georgiades C, Thuluvath P, Choti M, et al. Transcatheter
arterial chemoembolization in unresectable cholangiocarcinoma: initial experience in a single
institution. J Vasc Interv Radiol 2005 Mar;16(3):353-61.
15. Aliberti C, Benea G, Tilli M, Fiorentini G. Chemoembolization (TACE) of unresectable
intrahepatic cholangiocarcinoma with slow-release doxorubicin-eluting beads: preliminary results.
Cardiovasc Intervent Radiol 2008 Sep-Oct; 31(5): 883-8.
แนวทางการตรวจคดกรองวนจฉยและรกษาโรคมะเรงตบและทอนำด72
แนวทางการจดระยะโรคมะเรงทอนำด
ระยะของโรค (Staging) Intrahepatic cholangiocarcinoma (American Joint Committee on Cancer 2010)
Stage 0 Tis N0 M0
Stage I T1 N0 M0
Stage II T2 N0 M0
Stage III T3 N0 M0
Stage IVA T4 N0 M0
Any T N1 M0
IVB Any T Any N M1
Primary Tumor (T)
Tx Primary tumor cannot be assessed
T0 No evidence of primary tumor
Tis Carcinoma in situ (intraductal tumor)
T1 Solitary tumor without vascular invasion
T2a Solitary tumor with vascular invasion
T2b Multiple tumors, with or without vascular invasion
T3 Tumor perforating the visceral peritoneum or involving the local extra hepatic
structures by direct invasion
T4 Tumor with periductal invasion
Regional lymph Nodes (N)
Nx Regional lymph nodes cannot be assessed
N0 No regional lymph node metastasis
N1 Regional lymph nodes metastasis present
Distant Metastasis (M)
M0 No distant metastasis
M1 Distant metastasis present
Histological Grade (G)
G1 Well differentiated
G2 Moderately differentiated
G3 Poorly differentiated
G4 Undifferentiated
แนวทางการตรวจคดกรองวนจฉยและรกษาโรคมะเรงตบและทอนำด 73
Staging TNM classification (Hilar cholangiocarcinoma) (American Joint Committee on Cancer 2010)
Stage 0 Tis N0 M0
Stage I T1 N0 M0
Stage II T2a-b N0 M0
Stage IIIA T3 N0 M0
Stage IIIB T1-3 N1 M0
Stage IVA T4 N0-1 M0
Stage IVB Any T N2 M0
Any T Any N M1
Primary Tumor (T)
Tx Primary tumor cannot be assessed
T0 No evidence of primary tumor
Tis Carcinoma in situ
T1 Tumor confined to the bile duct, with extension up to the muscle layer
or fibrous tissue
T2a Tumor invades beyond the wall of bile duct to surrounding adipose
tissue
T2b Tumor invades adjacent hepatic parenchyma
T3 Tumor invades unilateral branches of the portal vein or hepatic artery
T4 Tumor invades main portal vein or its branches bilaterally; or the common
hepatic artery; or the second-order biliary radicals bilaterally; or unilateral
second-order biliary radicals with contralateral portal vein or hepatic artery
involvement
Regional Lymph Nodes (N)
Nx Regional lymph nodes cannot be assessed
No No regional lymph nodes metastasis
N1 Regional lymph nodes metastasis (including node along the cystic duct,
common bile duct, hepatic artery, and portal vein)
N2 Metastasis to periaortic, pericaval, superior mesenteric artery, and/or celiac
artery lymph nodes
Distant Metastasis (M)
M0 No distant metastasis
M1 Distant metastasis
แนวทางการตรวจคดกรองวนจฉยและรกษาโรคมะเรงตบและทอนำด74
Histological Grade (G)
Gx Grade cannot be assessed
G1 Well differentiated
G2 Moderately differentiated
G3 Poorly differentiated
G4 Undifferentiated
แนวทางการตรวจคดกรองวนจฉยและรกษาโรคมะเรงตบและทอนำด 75
การตรวจทางพยาธวทยาของเซลลและชนเนอมะเรงตบและทอนำด
แนวทางการตรวจคดกรองวนจฉยและรกษาโรคมะเรงตบและทอนำด76
แผนภมแน
วทางการเตรยมแล
ะการวน
จฉยทางเซลลพยาธวท
ยา
ประเภทแล
ะลกษณะของตวอยาง
การเตรยมทหองตรวจ/หองผาตด
การเตรยมทหองปฏบตการ/
การตรวจด
วยกลองจลทรรศน/
เซลลวท
ยา
หองตรวจชนเนอ
การวน
จฉย
*
สกลม
Rom
anov
ski ได
แก D
iff-Q
uik, G
iemsa
, May
Gue
nwald
Giemsa
, Wrig
ht’s stains เป
นตน
สงเจาะดด
จากก
อนเนอ
สงเจาะดด
จากถ
งนำ
สงเจาะดด
จากฝ
ตบ
- ยอ
มส P
apan
icolaou
สำห
รบ
การเตร
ยมสเมย
รแบบ
Wet-fi
xed
- ยอ
มส D
iff-Q
uik หร
อ สย
อมอน
ใน
กลม
Roman
ovski* ส
ำหรบ
กา
รเตร
ยมสเมย
รแบบ
Air-
dried
- ปน
สารน
ำเพอท
ำสเมยร
/ยอม
ส
Pa
panico
laou
หรอ กล
ม Ro
man
ovski*
- ยอ
มส P
apan
icolaou
หรอ
กลม
Roman
ovski*
- ยอ
ม PA
S กร
ณยน
ยน a
meb
a
เตรย
มสเมยร
ได 2
แบบ
- จม
สไลด
ใน95
%etha
nol ทน
ท
(W
et-fi
xed) แ
ละ/ห
รอ
- เตรย
มเปน
สเมย
รแหง
(Air-
dried)
- ดด
นำจน
แหงแ
ละเจาะดด
ซำ
ทรอย
โรค
- สง
นำเจาะดด
ทงหม
ด
- หย
ดสงเจา
ะดดบ
นสไล
ดและ
เตรย
ม สเมย
ร แบ
บ Wet-fi
xed
แล
ะ/หร
อ Air-dried
- พจา
รณาส
งตรว
จหาเชอ
และ
เพ
าะเชอท
างจล
ชววท
ยา
- ดเอก
สารแ
นวทา
งการวน
จฉย
มะ
เรงต
บจาก
สงเจาะดด
- Simple
cyst/H
ydrated
cyst/
Ne
oplastic
cyst
- Py
ogen
ic ab
sces
s/Am
ebic
ab
sces
s/Ne
crotic
maligna
nt
tumor
แนวทางการตรวจคดกรองวนจฉยและรกษาโรคมะเรงตบและทอนำด 77
แผนภมแน
วทางการเตรยมแล
ะการวน
จฉยทางเซลลพยาธวท
ยา
ประเภทแล
ะลกษณะของตวอยาง
การเตรยมทหองตรวจ/หองผาตด
การเตรยมทหองปฏบตการ/
การตรวจด
วยกลองจลทรรศน/
ชนเนอ
หองตรวจชนเนอ
การวน
จฉย
แทงช
นนอเจา
ะดวย
เขม
(Core-
need
le b
iops
y)
ชนเนอผ
าตดเลก
ๆจา
กตบ
(Wed
ge o
r incis
iona
l biop
sy)
ผาตด
ตบ
(Hep
atic
lobe
ctom
y or
segm
ental rese
ction/
Hepa
tectom
y)
วางแ
ทนชน
เนอใหเ
ปนเสนต
รงบน
กระด
าษ/แ
ชใน
10% ฟ
อรมา
ลน
แชใน
10%
ฟอร
มาลน
ควรฝ
านตบ
เปนแ
วนๆ
ขนาด
ความ
หนา
1-2
เซนต
เมตร
(วา
ดภาพ
แสดง
การ
วางต
วของ
ตบแล
ะทศท
างกา
รฝาน
)/แช
ใน 1
0% ฟ
อรมา
ลนทม
ปรมา
ตรมา
กกวา
เนอต
บ ไม
นอยก
วา 1
0 เท
า
นบจำ
นวนแ
ละวด
ความ
ยาวข
องชน
/ทง
หมดล
งในบ
ลอก
ตดเนอท
งหมด
หรอส
วนทม
เนอง
อกใสบล
อก
ทำคว
ามเขาใจก
บดาน
ตาง ๆ ข
องชน
เนอ/
ดการบร
รยาย
Gross
และก
ารตด
เนอใสบ
ลอกในเอก
สาร
Prac
tical P
atho
logica
l Guide
line for
Live
r sp
ecim
ens
ดเอก
สารห
วขอข
องกา
รราย
งาน
การว
นจฉย
มะเรงต
บจาก
ชนเนอ
ดเอก
สารห
วขอข
องกา
รราย
งาน
การว
นจฉย
มะเรงต
บจาก
ชนเนอ
ดเอก
สาร
Prac
tical Pa
tholog
ical
Guide
line for L
iver s
pecim
ens แล
ะ หว
ขอขอ
งการรายง
านกา
รวนจ
ฉยมะ
เรงต
บจาก
ชนเนอ
แนวทางการตรวจคดกรองวนจฉยและรกษาโรคมะเรงตบและทอนำด78
แนวทางการวนจฉยมะเรงตบและมะเรงทอนำดจากสงเจาะดด
บทนำ
การเจาะดดดวยเขมเลก (Fine needle aspiration biopsy) เหมาะสำหรบตรวจรอยโรคทเปนกอน
ถงนำ และโพรงหนองของตบ เนองจากเปนวธทงาย ประหยด เกดผลแทรกซอนนอย และมความถกตองสง
จงแนะนำใหแพทยใชในการวนจฉยแทนการเจาะชนเนอ (Core-needle biopsy) อยางไรกตาม สำหรบกอน
และรอยโรคทสงสยเปนมะเรงตบทมโอกาสผาตดออกทงหมดได ทประชมของคณะทำงานและผเชยวชาญ
มความเหนวา ควรเลยงการเจาะ ทงน เพอปองกนการแพรของเซลลมะเรงออกมาตามรอยของเขม
นอกจากนการเจาะดดใหไดผลด แพทยผเจาะควรมทกษะและมพยาธแพทยทจะใหการวนจฉยจากตวอยาง
เซลลวทยานได
ลำดบขนของการวนจฉย
เนองจากทง Hepatocellular carcinoma และ Cholangiocarcinoma สามารถใหรปลกษณ
ทางเซลลวทยาทหลากหลาย และตองวนจฉยแยกโรคจากโรคและภาวะอนๆ การแปลผลจงมความจำเปนตอง
พจารณาขอมลทงทางคลนกและการตรวจพบทางเซลลวทยา ในลกษณะองครวม (1)
การวนจฉยทางเซลลวทยาของสงเจาะดดจากตบ ควรปฏบตตามลำดบขน(1) ดงน
1. ขอมลสำคญทางคลนก
2. ลกษณะทางรงสวทยา
3. ลกษณะทางเซลลวทยา
4. การยอมและการศกษาดวยวธพเศษ (ถาจำเปน)
5. การแปลผลเชอมโยงทางคลนกและพยาธวทยา
ลกษณะทางเซลลวทยาทบงบอกเปน Hepatocellular carcinoma (1)
ประกอบดวย มรปลกษณะของเซลลละมาย hepatocyte รวมกบมการจดเรยงตวเปน trabeculae
หรอ ม bare tumor nuclei เปนลกษณะเดน
1. รปลกษณะของเซลลละมาย hepatocyte
เซลลทมลกษณะของ hepatocyte คอเปนเซลลขนาดกลาง มรปรางหลายเหลยม (polygonal shape)
มนวเคลยสกลมอยกลางเซลล มกเหนนวคลโอลส และมกมสวนของไซโตปลาสซมใหเหนโดยเฉพาะอยางยง
ถาเหน granular cytoplasm และ/หรอ bile pigment ยงใหนำหนกในการบอกวาเปน hepatocyte หนกแนนขน
ความสำคญอกประการหนงคอ การบอกวาเปนเซลลมะเรง ซงลกษณะทจำเปนคอ มสดสวนของขนาด
นวเคลยสตอไซโตปลาสซมเพมขน (increased nuclear cytoplasmic ratio)
แนวทางการตรวจคดกรองวนจฉยและรกษาโรคมะเรงตบและทอนำด 79
2. การจดเรยงตวเปน trabeculae
การจดเรยงตวเปน แถวหรอแนวยาว (trabeculae) เปนคณลกษณะของ hepatocyte แตละแถว
จะม sinusoid คน ดงนน จงอาศย endothelial cell ทคลมอยดานขางเปนตวบงบอกความเปนแถว เมอเปน
มะเรง การเรยงตวจะมตงแต 3 เซลลขนไปในแถว แทนทจะเปนเซลลแถวเดยว จงใหลกษณะของแถวทกวาง
(broad trabeculae) ซงลกษณะทปรากฏในสงเจาะดดจะมได 2 รปแบบ คอแบบทเหนเซลลเรยงเปน
แถวกวาง ม endothelial cell ปรากฏทางดานขาง เรยก trabecular pattern (Fig.1) และแบบทเหน sinusoid
ทม endothelial cell พาดผานกลมของเซลลมะเรง เรยก sinusoidal pattern (Fig.2) นอกจากน ยงอาจพบ
รปแบบการเรยงตวทเปน pseudoacinar pattern ซงใหลกษณะการเรยงตวของเซลลเปนวงมชองวางเกดขน
ตรงกลาง ลกษณะการจดเรยงตวของเซลลมะเรงเหลานเปนหลกเกณฑวนจฉยทสำคญของ hepatocellular
carcinoma จากสงเจาะดด
Fig.1 : Hepatocellular carcinoma with trabecular pattern
Fig.2 : Hepatocellular carcinoma with sinusoidal pattern
แนวทางการตรวจคดกรองวนจฉยและรกษาโรคมะเรงตบและทอนำด80
3. Bare tumor nuceli
ลกษณะนเปนลกษณะพเศษทพบไดเฉพาะใน hepatocellular carcinoma จากสงเจาะดด โดยท
นวเคลยส ทมลกษณะของ hepatocyte แตมขนาดโตชดเจน จะกระจายตวอยเดยวๆเปนจำนวนมาก (Fig.3)
นวเคลยสเหลาน ไมเหนมไซโตปลาสซมคลม เขาใจวาถกลอกหลดไปในกระบวนการเตรยมทางเซลลวทยา
Fig. 3 : Hepatocellular carcinoma manifesting bare tumor nuclei
นอกจากน hepatocellular carcinoma สามารถใหลกษณะอนไดดวย ซงการวนจฉยจำเปนตองมการ
ยอมพเศษหรอ การศกษาพเศษ รวมกบการแปลผลเชอมโยงกบลกษณะทางคลนก
ลกษณะทางเซลลวทยาทบงบอกเปน Cholangiocarcinoma (1)
ประกอบดวยเซลลมะเรงทจดเรยงตวกนเปนรปตอมหรอทอ รวมกบลกษณะขององคประกอบ
แวดลอมและขอมลทางคลนกทสนบสนน
1. เซลลมะเรงทจดเรยงตวกนเปนรปตอมหรอทอ
ลกษณะทางเซลลวทยาคอลกษณะของ adenocarcinoma เซลลมะเรงมกมนวเคลยสอยคอนไป
ดานขาง ขอบเขตเซลลไมชด เนองจากไซโตปลาสซมโปรง ตดสจาง และเซลลมกมการรวมตวกนเปนรปตอม
หรอทอแบบสามมต ซงไมเหนรตรงกลาง เซลลมกมการซอนทบกน (Fig. 4)
Fig. 4 : Cholangiocarcinoma with 3-D gland arrangement pattern
แนวทางการตรวจคดกรองวนจฉยและรกษาโรคมะเรงตบและทอนำด 81
2. ลกษณะขององคประกอบแวดลอม
ลกษณะขององคประกอบแวดลอมเปนตวชวยในการวนจฉย cholangiocarcinoma ถาพบ
ลกษณะของ desmoplasia (scant cellularity pattern) หรอพบ ductular proliferation (2) (Fig.5)
จะใหนำหนกสนบสนน ขณะท ถาพบลกษณะของ necrosis มกเปน metastasis from colorectal
adenocarcinoma
Fig. 5 : Cholangiocarcinoma associated with ductular proliferation feature
3. ขอมลทางคลนกทสนบสนน
การวนจฉยเปน cholangiocarcinoma จำเปนตองมขอมลทางคลนกสนบสนน ไดแก การไมพบ
มะเรงปฐมภมทอน และการพบ dilated hepatic bile duct นอกจากน ถาคนไขมภมลำเนาอยทางอสาน
จะมอบตการณของโรคนสงมาก
การรายงานผล
ควรรายงานใหชดเจนวาเปนมะเรงหรอไม และถาเปนมะเรง เปนชนดไหน นอกจากน อาจใหนำหนก
ของความเชอมนของผล โดยทใชคณศพทนำหนา ตวอยางของการรายงานผล เชน
Malignant; hepatocellular carcinoma
Malignant; suggestive of hepatocellular carcinoma
Malignant; adenocarcinoma, probably cholangiocarcinoma
Malignant; adenocarcinoma, possibly primary or secondary
Malignant; adenocarcinoma, in favor of metastasis
Malignant; type not determined
Benign; cirrhotic feature
Benign; suggestive of focal nodular hyperplasia etc.
แนวทางการตรวจคดกรองวนจฉยและรกษาโรคมะเรงตบและทอนำด82
References :
1. Wee A, Sampatanukul P. In: Fine needle aspiration cytology of the liver: diagnostic algorithms,
a Southeast Asian Perspective. Bangkok : Year Book Publisher 2004.
2. Sampatanukul P, Leong ASY, Kosolbhand P, Tangkijvanich P. Proliferating ductules are
a diagnostic discriminator for intrahepatic cholangiocarcinoma in FNA biopsies. Diagn
Cytopathol 2000;22:359-63.
แนวทางการตรวจคดกรองวนจฉยและรกษาโรคมะเรงตบและทอนำด 83
แนวทางการตรวจชนเนอตบจากการผาตด
ตบทผาตดออกมา (hepatectomy) ควรมการระบกลบตบ (lobe) และสวน (segment) ทผาตดออก
มาและควรระบถามปจจยเสยง เชน ภาวะตบอกเสบ ศลยแพทยอาจทำการผาบรเวณรอยโรคมากอน
เพอตรวจดขนาดและระยะหางจากขอบตด (resected margin) แลวสงหองปฏบตการ โดยสงเปนเนอเยอสด
(fresh specimen) ภายใน 3 ชวโมงหลงผาตดออกมา หรอแชในตเยน (4 ๐C) ไมเกน 6 ชวโมง หากสงชา
กวานน ควรแชใน 10% neutral-buffered formalin (NBF) ใหทวมอยางนอย ปรมาตร 3:1 ถาสวนของตบท
ผาออกมามขนาดใหญมากแนะนำใหผาผานรอยโรคเพอใหนำยาฟอรมาลนซมผานไดด
การเตรยมตวอยางในหองปฏบตการพยาธวทยา
1. ชงนำหนกและวดขนาดของตวอยางชนเนอ
1.1 ตรวจดขอบตด (resected surgical margin) และแคบซลผวตบ
1.2 ประเมนเนอเยอตบ - ดส และภาวะตบแขง
1.3 ตรวจดเสนเลอดและทอนำดทบรเวณขวตบ
1.4 ตดเปนแวนขนานกน ความหนาประมาณ 1 เซนตเมตร เพอดรอยโรค
1.5 บรรยายลกษณะรอยโรค และวดขนาด บอกระยะหางของรอยโรคกบแคบซล และขอบตด
(resected margins)
1.5.1 ลกษณะรอยโรคทดดวยตาเปลาของ Hepatocellular carcinoma
1. Margin indistinct - Small nodular type (วาดรป)
2. Margin distinct - Simple nodular type
- Simple nodular type with extranodular growth
- Confluent, multinodular type
3. Margin irregular (infiltrative type)
1.5.2 ลกษณะรอยโรคทดดวยตาเปลาของ Cholangiocarcinoma
1. Mass forming type
2. Periductal infiltrating type / Hilar type (Klaskin tumor)
3. Intraductal growth type
1.6 บรรยายลกษณะของเนอเยอตบสวนทเหลอจากรอยโรค
1. ภาวะตบแขง
2. กอนนวในทอนำดในตบ
3. ความผดปกตของทอนำด
4. การตดเชอในตบ
5. การเปลยนแปลงทเกดจากการรกษา เชน TACE / TOCE
แนวทางการตรวจคดกรองวนจฉยและรกษาโรคมะเรงตบและทอนำด84
การตดเนอเยอตบ
1. Tumor mass - ตดอยางนอย 4 ตำแหนง
Dominant nodule / mass, with adjacent vessel.
Dominant nodule / mass, with adjacent duct.
Dominant nodule / mass, with adjacent liver.
Dominant nodule / mass, with capsule surface
(เพอด serosal surface และ subcapsular lymphovascular invasion)
2. Margin :
Parenchymal resection margin
Bile duct margin
Vascular margin
3. Uninvolved liver อยางนอย 2 ตำแหนงเพอดภาวะตบแขงและรอยโรคอนๆทเกดรวมกบมะเรง
4. Gallbladder และ cystic duct margin (ถาม)
5. ตอมนำเหลองกลมตางๆ ตามทแยกสง
แนวทางการตรวจคดกรองวนจฉยและรกษาโรคมะเรงตบและทอนำด 85
แนวทางการรายงานการวนจฉยมะเรงตบปฐมภมจากชนเนอ
บทนำ
การตรวจชนเนอจะใหการวนจฉยทแนนอน ในการวนจฉย นอกจากระบชอโรคมะเรง ยงควรตอง
บอกชนดยอย เกรด ขนาดของกอน การลกลามไปยงหลอดเลอด และหรอหลอดนำเหลองมหรอไม รวมถง
การเปลยนแปลงตางๆทเกดกบสวนของตบทไมใชมะเรง และขอบของการผาตดวาพนจากขอบของมะเรง
มากนอยเพยงใด เพอใหการรายงานมความสมบรณ จงขอนำเสนอหวขอทควรปรากฏในรายงานสำหรบ
การตรวจประเมนเวลาจะรายงานการวนจฉยของ hepatocellular carcinoma และ cholangiocarcinoma
อยางไรกตาม สำหรบชนเนอทไดนอย เชน การเจาะดวยเขม หรอผาตดชนเนอเลกๆ จะสามารถรายงาน
ไดเฉพาะบางหวขอ ไดแก ชอโรคมะเรง ชนดยอย (ถาม) เกรด และสภาวะของเนอตบทตดมากบเนองอก
เปนตน
หวขอของการรายงาน
หวขอรายงานทางพยาธวทยาของมะเรงตบปฐมภมจากชนเนอ ประกอบดวย
1. Histological types
2. Tumor Grade
3. Size of tumor
4. Extent and location of tumor
5. Status of lymphovascular and perineural invasion
6. Margins of excision
7. Lymph node status
8. Condition of surrounding liver parenchyma
Histological types (WHO classification)
1. Hepatocellular carcinoma แบงตาม Architectural patterns และ Cytological variants ดงน
1.1 Architectural patterns
1.1.1 Trabecular (plate-like)
1.1.2 Pseudoglandular and acinar
1.1.3 Compact
1.1.4 Scirrhous
แนวทางการตรวจคดกรองวนจฉยและรกษาโรคมะเรงตบและทอนำด86
1.2 Cytological variants
1.2.1. Pleomorphic cell
1.2.2 Clear cell
1.2.3 Sarcomatous change
1.2.4 Fatty change
1.2.5 Bile production
1.2.6 Mallory hyaline bodies
1.2.7 Globular hyaline bodies
1.2.8 Pale bodies
1.2.9 Ground glass inclusions
1.2.10 Fibrolamellar HCC
1.2.11 Undifferentiated carcinoma
2. Cholangiocarcinoma แบงออกเปน classic type และ variants ดงน
2.1 Cholangiocarcinoma, classic type
2.1.1 tubular adenocarcinoma
2.1.2 papillary adenocarcinoma
2.2 Adenosquamous and Squamous cell carcinoma
2.3 Mucinous carcinoma
2.4 Sarcomatous cholangiocarcinoma
2.5 Lymphoepithelioma-like carcinoma
2.6 Clear cell variant
2.7 Signet ring cell carcinoma
2.8 Mucoepidermoid carcinoma
แนวทางการตรวจคดกรองวนจฉยและรกษาโรคมะเรงตบและทอนำด 87
การอานผลมะเรงตบ
1. Grading ของ Hepatocellular carcinomas (Edmondson and Steiner System)
CYTOPLASM NUCLEI N/C RATIO COHESION CELL ARCHITECTURE FUNCTION
Grade I Granular and Slightly Normal Normal Bile frequent Normal Acidophilic abnormal
Grade II Granular and Larger and Higher Normal Bile frequent Frequent acidophilic more with sharp hyper- and clear- chromatic cut borders
Grade III Not as Larger and Higher, tumor Some intra- Bile less frequent Breakup or Granular more giant cells vascular distortion of and hyper- may be single cells the trabecular acidiophilic chromatic present pattern than grade II
Grade IV Variable Intensely Very high Lack of Rare acini Trabeculae scanty, with hyper- cohesiveness with bile difficult to find, fewer than chromatic spindle cells grade III may be present
Grade I : Reserved for those areas in Grade-II hepatocellular carcinoma where the difference between the tumor cells and hyperplastic liver cells is so minor that a diagnosis of carcinoma rests upon the demonstration of more aggressive growths in other parts of the neoplasm.
Grade II : Cells show marked resemblance to normal hepatic cells. Nuclei are larger and more hyperchromatic than normal cells. Cytoplasm is abundant and acidophilic. Cell borders are distinct. Acini are frequent and variable in size. Lumina are often filled with bile or protein precipitate.
แนวทางการตรวจคดกรองวนจฉยและรกษาโรคมะเรงตบและทอนำด88
Grade III : Nuclei are larger and more hyperchromatic than Grade II cells. The nuclei occupy a
relatively greater proportion of the cell (high N/C ratio). Cytoplasm is granular and
acidophilic, but less so than Grade II tumors. Acini are less frequent and not as often
filled with bile or protein precipitate. More single cell growth in vascular channels is
seen than in Grade II.
Grade IV : Nuclei are intensely hyperchromatic. Nuclei occupy a high percentage of the cell.
Cytoplasm is variable in amount, often scanty. Cytoplasm contains fewer granules.
The growth pattern is medullary in character, trabeculae difficult to find, and cell masses
seem to lie loosely without cohesion in vascular channels. Only rare acini are seen.
Spindle cell areas have been seen in some tumors. Short plump cell forms, resembling
“oat cell” carcinoma of the lung seen in some.
2. Grading ของ Cholangiocarcinomas ใชกบ Tubular adenocarcinoma เทานน
Grade 1 Well differentiated (>95% of tumor composed of glands)
Grade 2 Moderately differentiated (50-95% of tumor composed of glands)
Grade 3 Poorly differentiated (5-49% of tumor composed of glands)
Undifferentiated (<5% to tumor composed of glands)
3. Size, number, location, and extent of tumor
1. ระบจำนวนกอนและตำแหนง
2. ในกรณทมะเรงมหลายกอน ใหรายงานขนาดของกอนทใหญทสด (Dominant mass) เปน
____ เซนตเมตร x____ เซนตเมตร x ____ เซนตเมตร ดวย
3. ใหระบการลกลามของมะเรงไปยงอวยวะขางเคยงเชน portal vein, gallbladder, visceral
peritoneum, major portal or hepatic veins,
Status of lymphovascular and perineural invasion
ใหรายงานวามหรอไมม vascular invasion, lymphatic invasion, perineural invasion
กรณม vascular invasion ถาสามารถระบเสนเลอดทถกลกลามได ใหรายงานดวย เชน portal
vein involvement; และ tumor thrombi in small vessels เปนตน
Margins of excision
ใหรายงาน
1. parenchymal resected margin
2. hilar resected margin (vascular, bile duct, and soft tissue)
แนวทางการตรวจคดกรองวนจฉยและรกษาโรคมะเรงตบและทอนำด 89
Lymph node status
กลมของตอมนำเหลองทมความสำคญ ไดแก
1. Hilar lymph nodes; 2. Celiac lymph nodes; และ 3. Periaortic-pericaval lymph nodes
การรายงานใหบอกจำนวนตอมนำเหลองทตรวจพบ และจำนวนตอมทผลบวก กรณหลงน ใหระบดวย
ถาพบม extranodal extension into perinodal adipose tissue
Condition of surrounding liver parenchyma
ควรรายงานสภาพของเนอเยอตบทอยนอกกอนเนอมะเรง วามการเปลยนแปลงตางๆนหรอไม
u Cirrhosis
u Chronic Hepatitis (specify type and activity - mild/moderate/severe)
u Steatosis
u Dysplastic Nodule(s), (specify grade - high/low grade)
u Dysplasia (large cell change/ small cell change) in surrounding liver parenchyma
u Macroregenerative Nodule
u Other________________________________________________________________
แนวทางการตรวจคดกรองวนจฉยและรกษาโรคมะเรงตบและทอนำด90
ตวอยางการบรรยาย gross description
Liver
Formalin fixed specimen, labeled “...................................................................................”, consists
of..................................................(.................g and.........x..........x........cm) with attached gallbladder
(...............cm in length,..............cm in diameter).
The hepatic surface is ...............................................................................................................................
The hilar main vessels and ducts are opened to reveal [e.g. no stricture, mass]...........................
Cut surfaces of the liver reveal [จำนวน/ ส].........................................encapsulated/unencapsulated,
Irregular/ well defined, nodular, necrotic, hemorrhagic, cystic mass/masses in the................lobe,
..............cm from the..............margin and..............cm from the nearest (anterior, posterior, inferior,
superior) capsular surface.
There is (no) main vessel or duct nearby /...............cm from the mass.
The remaining hepatic tissue is unremarkable. / shows green brown diffusely multinodular cut surface,
with nodules ranging from...............to...............cm in diameter.
The gallbladder has a smooth external surface and velvety green mucosa.
No content is seen. /It contains bile and..............stones, ranging from.......to......cm in diameter
No lymph node is identified./ Multiple lymph nodes ranging from...........to....................cm in
Diameter, are present in the hilum.
Section Hilar margin (bile duct, vascular, and soft tissue)
Parenchymal resected margin
Hepatic vein margin.
Tumor - dominant nodule / mass, with adjacent vessel.
Tumor - dominant nodule / mass, with adjacent duct.
Tumor - dominant nodule / mass, with adjacent liver.
Tumor - dominant nodule / mass, with capsule.
Non-neoplastic liver
Gallbladder and cystic duct margin (ถาม)
Lymph nodes (ตามระบ)
แนวทางการตรวจคดกรองวนจฉยและรกษาโรคมะเรงตบและทอนำด 91
ตวอยาง Diagnosis
1. Liver, right lobe, hepatectomy
Hepatocellular carcinoma
Trabecular growth pattern, clear cell variant
Size: 8x8x6 cm dominant mass,
Sattellites 0.5-1 cm, confined to the right lobe
Portal vein thrombosis, right hepatic vein - Positive
Lymphatic invasion (not seen)
Liver capsule-intact serosal surface with subcapsular vein (+)
Parenchymal resected margin : Free
Portal vein margin : Free
Hepatic vein margin : Free
Cirrhosis, mixed macro-and micronodular cirrhosis
2. Gallbladder, cholecystectomy
Chronic cholecystitis
Cystic node : No metastatic deposits seen
Cholangiocarcinoma
1. Liver, right lobe, hepatectomy
Cholangiocarcinoma (well differentiated tubular adenocarcinoma)
Mass forming type, size : 4x4x5 cm, Direct invasion into hepatic capsule
Subcapsular lymphatic (+)
Parenchymal resected margin, hepatic duct margin: Free
Hilar resected margin : Venous invasion (not seen), perineural invasion
(+, hilar soft tissue)
Cholestasis
2. Gallbladder, cholecystectomy :
Unremarkable
3. Lymph node, hilar, 2x, biopsy
Metastatic cholangiocarcinoma (2/2)
แนวทางการตรวจคดกรองวนจฉยและรกษาโรคมะเรงตบและทอนำด92
แนวทางการตรวจคดกรองวนจฉยและรกษาโรคมะเรงตบและทอนำด 93
ภาคผนวก
แนวทางการตรวจคดกรองวนจฉยและรกษาโรคมะเรงตบและทอนำด94
Performance status
ตารางท 2 Karnofsky index
100% Perfectlywell
90% Minor symptoms - can live a normal life.
80 % Normal activity with some effort
70% Unable to carry on normal activity but able to care for oneself
60% Requires occasional help with personal needs
50% Disabled
40% The patient needs nursing assistance and medical care, but is not hospitalised
30% Severely disabled, in hospital
20% Very sick, active support needed
10% Moribund
0% Death
ตารางท 1 Child-Pugh Scoring System
แนวทางการตรวจคดกรองวนจฉยและรกษาโรคมะเรงตบและทอนำด 95
ตารางท 3 ECOG performance status
Grade ECOG
0 Fully active, able to carry on all pre-disease performance without restriction
1 Restricted in physically strenuous activity but ambulatory and able to carry out work of a light
or sedentary nature, e.g., light house work, office work
2 Ambulatory and capable of all selfcare but unable to carry out any work activities. Up and about
more than 50% of waking hours
3 Capable of only limited selfcare, confined to bed or chair more than 50% of waking hours
4 Completely disabled. Cannot carry on any selfcare. Totally confined to bed or chair
5 Dead
แนวทางการตรวจคดกรองวนจฉยและรกษาโรคมะเรงตบและทอนำด96
Hepatocellular Carcinoma:Ultrasound and Computed Tomographic Findings
Hepatocellular carcinoma (HCC) เปนมะเรงปฐมภมของตบทพบไดบอยทสด มกพบในผปวย
โรคตบแขงจากโรคพษสราเรอรง หรอ ผปวยทเปนพาหะโรคไวรสตบอกเสบบและซ การตรวจคดกรองเพอหา
กอนมะเรงตบในผปวยทมปจจยเสยงดงกลาวมความสำคญมาก เพอจะไดคนพบโรคมะเรงตบในระยะเรมแรก
ซงยงมขนาดเลก สามารถรกษาไดงาย และมการพยากรณโรคด
การเลอกการตรวจทางรงสวนจฉยทเหมาะสม
ในปจจบนนยมใชอลตราซาวดในการตรวจคดกรองผปวยโรคตบแขง หรอ ผปวยทเปนพาหะโรคไวรส
ตบอกเสบบและซ เนองจากอลตราซาวดมใชทวไปแมในโรงพยาบาลเลกๆ นอกจากนนอลตราซาวดยงม
ราคาคาตรวจคอนขางถกเมอเทยบกบการตรวจดวยเครองเอกซเรยคอมพวเตอร (Computed Tomographic
scan; CT scan) หรอ การตรวจดวยเครองตรวจคลนแมเหลกไฟฟา (Magnetic Resonance Imaging; MRI)
การตรวจคดกรองดงกลาวควรทำเปนประจำทก 6 เดอนแลวแตดลยพนจของแพทย อยางไรกตามการตรวจ
ดวยอลตราซาวดมความจำเพาะตำในการบงชวากอนในตบทสงสยเปน hepatocellular carcinoma จรง
ผปวยทตรวจพบกอนในตบจากอลตราซาวดจงควรไดรบการตรวจเพมเตมดวย CT scan หรอ MRI ตอไป
โดยทวไปการตรวจดวยเครองเอกซเรยคอมพวเตอร (CT scan) หรอ การตรวจดวยเครองตรวจ
คลนแมเหลกไฟฟา (MRI) ตางกมความไว (sensitivity) และความจำเพาะ (specificity) ในการวนจฉย
hepatocellular carcinoma ใกลเคยงกน และมกสามารถใชแทนกนได อยางไรกด investigation of choice
เมอพบกอนในตบจากการตรวจอลตราซาวด คอ CT scan ทงนเนองจาก CT scan มราคาคาตรวจถกกวา
และมใชทวไปมากกวา MRI การตรวจดวย MRI นนมกเลอกใชเมอ CT scan ไมสามารถใหคำตอบได
แนชด หรอใชในผปวยทมขอจำกดไมสามารถทำการตรวจดวย CT scan ได เชน ผปวยทไมควรไดรบรงส
(ไดแก ผปวยตงครรภ) หรอ ผปวยทไมเหมาะทจะไดรบสารทบรงสทใชในการตรวจ CT scan (เชน ผปวยทม
ประวตแพอาหารทะเล) อยางไรกตามผไดรบการตรวจ MRI จะตองเขาไปอยในสนามแมเหลกความถสง
จงมขอหามใชในผปวยทมโลหะอยในรางกาย (เชน cardiac pacemaker, aneurysmal clips เปนตน)
เนองจากจะมการเคลอนไหวของโลหะดงกลาว และอาจทำอนตรายถงชวตได
ลกษณะทางรงสวนจฉยของ Hepatocellular carcinoma
การตรวจทางรงสวนจฉยไมวาจะเปนการตรวจดวยเครองอลตราซาวด, CT scan หรอ MRI จะพบ
การเจรญเตบโตของ hepatocellular carcinoma ได 3 รปแบบ คอ
1. Solitary mass: มลกษณะเปนกอนใหญ กอนเดยว
2. Multifocal small nodular lesions: พบมลกษณะเปนกอนเลกหลายๆกอนกระจายอยใน
เนอตบ
แนวทางการตรวจคดกรองวนจฉยและรกษาโรคมะเรงตบและทอนำด 97
3. Diffuse or infiltrative type: ตวเนองอกแทรกซมไปในเนอตบปกต ทำใหเนอตบทเหนม
ลกษณะหยาบ (coarsening of liver parenchyma) และไมสมำเสมอ (inhomogeneity) ลกษณะ
ดงกลาวแยกจากภาวะตบแขงไดยาก
บางครงอาจพบเพยงลกษณะอยางใดอยางหนงทไดกลาวมาแลว แตทพบบอยคอมลกษณะหลายๆ
อยางรวมกน เชน มกอนใหญหนงกอน รวมกบมกอนเลกๆอกหลายกอนอยโดยรอบ (satellite nodules)
ลกษณะทางอลตราซาวดของ Hepatocellular Carcinoma (รปท 1 และ 2)
Hepatocellular carcinoma ไมมลกษณะทางอลตราซาวดทจำเพาะ อาจแบงตามรปแบบ
การเจรญเตบโตเปน solitary mass, multifocal small nodular lesions, infiltrative lesion หรอ mixed
pattern หรออาจแบงตามลกษณะทาง echogenicity (ความขาว-ดำทางอลตราซาวด) เปน hypoechoic
(สดำกวาเนอตบปกต) hyperechoic (สขาวกวาเนอตบปกต) หรอ mixed echogenic mass กไดบางครง
พบขอบสดำ (hypoechoic halo) อยรอบๆ กอน ในกอนทมขนาดใหญมกพบมการลกลามเขาไปในเสนเลอด
(vascular invasion) ไดบอยๆ โดยเฉพาะ portal vein และ hepatic vein ซงลกษณะดงกลาวมกไมพบ
ในมะเรงแพรกระจายมาทตบ (hepatic metastases) หรอ benign hepatic tumors อนๆ บางครงอาจพบ
การกดเบยดหรอลกลามเขาไปในทอนำดตบได แตพบไมบอยเทา cholangiocarcinoma
ดงทไดกลาวมาแลวขางตนวา อลตราซาวดเหมาะทจะใชในการตรวจคดกรองเพอหามะเรงตบใน
ผปวยโรคตบแขง หรอ พาหะโรคไวรสตบอกเสบ แตอลตราซาวดมขอจำกดหลายอยาง เชน ไมเหมาะทจะ
ตรวจในผปวยอวน (เนองจากคลนเสยงอลตราซาวดไมสามารถทะลทะลวงผานชนไขมนไดด) นอกจากนน
การตรวจอลตราซาวดในผปวยตบแขงทมเนอตบไมสมำเสมออยกอนแลว จะแยกกบ infiltrative hepatocellular
carcinoma ไดยาก (รปท 1D) หรอในรายทกอนมะเรงมขนาดใหญอยเตมเนอตบทงกลบ ถาผตรวจไมสงเกต
ใหดอาจมองขามไป และคดวาเปนเพยงเนอตบทไมสมำเสมอได (รปท 1A) นอกจากนนอลตราซาวดยง
ไมสามารถแยก regenerating nodule* และ dysplastic nodule** ซงเปนกอนในตบทพบบอยในผปวยตบแขง
ออกจาก hepatocellular carcinoma ได ดงนนการตรวจเพมเตมดวย CT scan หรอ MRI จงมความสำคญ
อยางไรกตามถากอนทตรวจพบดวยอลตราซาวดนนยงมขนาดเลก เชน ขนาดนอยกวา 1 เซนตเมตร แนะนำให
follow up ดวยอลตราซาวดไปกอน (3-6 เดอน แลวแตวจารณญาณของแพทยผสงตรวจ) ทงนเนองจาก
การทำอลตราซาวดผปวยตบแขงมกพบ hepatic nodules ขนาดเลกๆ เปนจำนวนมาก ซงโดยมากมกเปน
regenerating nodule หรอ dysplastic nodule หากทำการตรวจดวย CT scan หรอ MRI ในผปวยทกราย
จะทำใหสนเปลองงบประมาณของประเทศเปนจำนวนมาก นอกจากนนกอนทมขนาดเลกกวา 1 เซนตเมตร
ยงมขอจำกดในการ characterization ไมวาจะเปนจากการตรวจโดย CT scan หรอ MRI และถงแมกอน
ดงกลาวจะเปน hepatocellular carcinoma กตาม การ follow up study ใน 3-6 เดอนถดมา มกไมทำใหมการ
เปลยนแปลงการดำเนนโรคและผลการรกษา อยางไรกตามใหขนกบวจารณญาณของแพทยผสงตรวจ
เปนหลก
แนวทางการตรวจคดกรองวนจฉยและรกษาโรคมะเรงตบและทอนำด98
หมายเหต * Regenerating nodule เปน benign hepatic nodule ทพบไดบอยในผปวยตบแขง เกดจาก
ความพยายามของรางกายทจะสรางเนอตบมาทดแทนตบสวนทเสยไป โดยมากมกมขนาด
นอยกวา 1 เซนตเมตร
** Dysplastic nodule เปน premalignant hepatic nodule ทพบไดบอยในผปวยตบแขง
เชนกน
การตรวจดวยอลตราซาวด และ CT scan มขอจำกดในการแยก regenerating nodule และ
dysplastic nodule ออกจาก hepatocellular carcinoma มกตองอาศย MRI เปนตวชวยแยก
รปท 1 ภาพอลตราซาวดแสดงรปแบบตางๆของ (hepatocellular carcinoma): A แสดง large mixed echogenic mass (arrows) อยเกอบเตมเนอตบกลบซาย ซงถาไมสงเกตใหดอาจไมเหนกอน และคดวาเปนจากเนอตบทไมสมำเสมอ, B แสดง small hyperechoic nodule (arrow) อยในเนอตบกลบขวา, C แสดง small hypoechoic nodule (arrow) อยในเนอตบกลบซาย, D แสดงลกษณะเนอตบทไมสมำเสมอในผปวยโรคตบแขง ซงลกษณะดงกลาวยากตอการแยกวามมะเรงตบ (infiltrative tumor) ซำเตมหรอไม
แนวทางการตรวจคดกรองวนจฉยและรกษาโรคมะเรงตบและทอนำด 99
รปท 2 มะเรงตบทมการลกลามเขาไปในเสนเลอด portal vein: A และ B ภาพอลตราซาวดแสดง tumor thrombus (arrows) ใน main portal vein ทำให portal vein มขนาดใหญขน, C ภาพเอกซเรยคอมพวเตอรหลงฉดสารทบรงสยนยนภาวะทม tumor thrombus (arrow) ใน main portal vein
แนวทางการตรวจคดกรองวนจฉยและรกษาโรคมะเรงตบและทอนำด100
ลกษณะทางเอกซเรยคอมพวเตอรของ Hepatocellular Carcinoma (รปท 3)
ในปจจบนเครองเอกซเรยคอมพวเตอรยคใหม (multislice CT scanner) มความเจรญกาวหนาไปมาก
สามารถใหภาพทมความละเอยดสง เมอรวมกบ technique และ protocol ใหมๆ ทใชในปจจบนชวยทำให
การสบคน hepatocellular carcinoma มประสทธภาพมากยงขน
เนองจาก hepatocellular carcinoma เปนกอนมะเรงทมเสนเลอดมาเลยงมากและมกเลยงโดย
hepatic artery ขณะทเนอตบปกตเลยงโดยเสนเลอด 2 ระบบ (dual blood supply) คอ hepatic arterial system
(รอยละ 20-25) และ portal venous system (รอยละ75-80) ดงนน CT protocol ทเหมาะสมในการตรวจคน
hepatocellular carcinoma คอการตรวจทมหลาย phases ทงกอนฉดสารทบรงส (noncontrast phase)
และหลงจากฉดสารทบรงส ซงประกอบดวย arterial phase [นบหลงจากเรมฉดยาไปประมาณ 25-35 วนาท
เปนระยะทสารทบรงสเขาไปอยใน hepatic artery แลว ทำให structure ทเลยงโดย hepatic artery เชน
hepatocellular carcinoma มความขาวขน (enhancement) และเหนไดชดเจนตางจากเนอตบปกตทขาวขน
เพยงเลกนอย] และ portal venous phase (นบหลงจากเรมฉดยาไปประมาณ 70-90 วนาท ซงเปนระยะท
สารทบรงสเขาไปอยใน portal venous system แลว ทำใหเนอตบปกตทเลยงโดย portal vein มความขาวขนเตมท
และมองเหน hepatocellular carcinoma ไดไมชดเจนอกตอไป) แตเดมการตรวจภาพเอกซเรยคอมพวเตอร
หลงฉดสารทบรงสมกทำเพยงแค phase เดยว คอใน portal venous phase ทำใหการตรวจคน hepatocellular
carcinoma มประสทธภาพตำกวาในปจจบนมาก
Hepatocellular carcinoma มลกษณะการเจรญเตบโตไดหลายรปแบบดงทไดกลาวไปแลว อยางไร
กดลกษณะทางเอกซเรยคอมพวเตอรทบงชวาเปน hepatocellular carcinoma คอ กอนเนอทม
enhancement ในชวง arterial phase และมการลกลามเขาไปในเสนเลอดตบ (portal vein invasion
หรอ hepatic vein invasion) บางครงอาจพบการกดเบยดหรอลกลามเขาไปในทอนำดตบไดแตพบได
นอยกวา ถาพบลกษณะดงกลาวตองวนจฉยแยกโรคจาก cholangiocarcinoma
บางครง hepatocellular carcinoma กไมไดมลกษณะท typical ดงทกลาวแลวเสมอไป ทำใหแยก
จากภาวะอนๆไดยาก ในทนจะขอกลาวถงลกษณะทางเอกซเรยคอมพวเตอรของ hepatocellular carcinoma
ทอาจพบได โดยกลาวแยกตาม CT phase ตางๆ ดงน
ใน noncontrast study มกพบกอนทมลกษณะดำกวาเนอตบปกตเลกนอย (hypodense mass)
โดยเฉพาะชนด clear cell carcinoma จะเปน hepatocellular carcinoma ทมองคประกอบของไขมนรวมดวย
จงอาจพบมลกษณะดำมากกวา hepatocellular carcinoma ทวไป บางครงอาจพบกอนทมความขาว-ดำ
ใกลเคยงกบเนอตบขางเคยง (isodense mass) หรอ ขาวกวาเนอตบ (hyperdense mass) กได แตจะไมพบ
บอยเทา hypodense mass กอนมะเรงขนาดเลกมกมลกษณะสมำเสมอ (homogeneity) ขณะทกอนขนาดใหญ
(โดยเฉพาะกอนทใหญกวา 5 เซนตเมตร) มกมลกษณะไมสมำเสมอ (inhomogeneity) เนองจากมการตาย
จากการขาดเลอดทบรเวณสวนกลางของกอน (central necrosis) ทำใหบรเวณกลางกอนมลกษณะดำกวา
สวนนอกของกอน บางครงพบหนปนภายในกอนได แตพบไดไมบอย
แนวทางการตรวจคดกรองวนจฉยและรกษาโรคมะเรงตบและทอนำด 101
ใน arterial phase มกพบกอนทม enhancement มากกวาเนอตบขางเคยง เนองจาก
hepatocellular carcinoma มกเลยงดวย hepatic artery ดงทไดกลาวขางตน แตมจำนวนไมนอยทกอน
มะเรงไมม enhancement ในชวงดงกลาว หรอม enhancement ใกลเคยงกบเนอตบขางเคยง ทำใหวนจฉย
แยกโรคไดยากขน กอนมะเรงขนาดเลกมกม homogeneous enhancement ขณะทกอนขนาดใหญมกจะม
inhomogeneous enhancement โดยบรเวณสวนนอกมกม enhancement มากกวาบรเวณกลางกอนทม
central necrosis
ใน portal venous phase กอนมะเรงตบมกมลกษณะดำกวาเนอตบขางเคยง เนองจากสารทบ
รงสทมาเลยงตวกอนตงแต arterial phase ไดออกไปจากตวกอนแลว ขณะเดยวกนเนอตบปกตกขาวขน
เนองจากไดรบสารทบรงสจาก portal venous system อาจพบม enhancement ทบรเวณแคปซลของกอน
(capsularenhancement) ซงเปนลกษณะท typical ของ hepatocellular carcinoma อยางหนง โดยทวไป
การตรวจใน portal venous phase มประสทธภาพในการสบคน (detection) มะเรงตบไดไมดเทา arterial phase
การวนจฉยแยกโรคนนมกตองแยกจาก hypervascular lesion (กอนทม enhancement ในชวง
arterial phase) อนๆ เชน hemangioma, hepatic adenoma, focal nodular hyperplasia, cholangio-
carcinoma, หรอ liver metastases บางชนด ถาตรวจพบลกษณะตบแขงรวมดวย (ตบเลก ขอบขรขระ
มนำหรอเสนเลอดโปงพองในชองทอง) อาจทำใหนกถง hepatocellular carcinoma มากขน อยางไรกตาม
คงตองอาศยประวต การตรวจรางกาย การตรวจทางหองปฏบตการ หรอทายทสดการตดชนเนอไปตรวจ
เพอชวยในการวนจฉยแยกโรค
ในรายทกอนมขนาดใหญและอยบรเวณขอบตบ อาจมการแตกของกอนมะเรง (ruptured hepato
cellular carcinoma) ทำใหมเลอดออกในชองทองมาก ผปวยมกมาโรงพยาบาลดวยอาการของ
hypovolemic shock ผปวยดงกลาวมกมการพยากรณโรคไมด เพราะนอกจากมความดนตกจากการเสย
เลอดแลว ยงมการแพรกระจายของเซลลมะเรงเขาสชองทองอกดวย
โดยสรป hepatocellular carcinoma สามารถพบไดหลายรปแบบ ลกษณะทบงชวาเปน
hepatocellular carcinoma คอ กอนเนอทม enhancement ในชวง arterial phase และมการลกลาม
เขาไปในเสนเลอดตบสวนลกษณะอนๆกพบได แตตองวนจฉยแยกโรคจากภาวะอน อยางไรกตาม
ถาตรวจพบกอนซงเกดขนใหมในผปวยตบแขงท follow up มาโดยตลอด ไมวากอนนนจะมลกษณะเชนใด
ใหนกถง hepatocellular carcinoma ไวกอน นอกจากนนหวใจในการสบคน hepatocellular carcinoma คอ
การตรวจในชวง arterial phase ดงนนแพทยทสงตรวจเอกซเรยคอมพวเตอรขอใหระบในใบขอตรวจ
ใหชดเจนวาสงสย hepatocellular carcinoma และตองการตรวจทง noncontrast, arterial phase
และ portal venous phase เพอชวยเพมประสทธภาพของเอกซเรยคอมพวเตอรในการสบคนกอน
มะเรงตบ
แนวทางการตรวจคดกรองวนจฉยและรกษาโรคมะเรงตบและทอนำด102
รปท 3 ภาพเอกซเรยคอมพวเตอรแสดงมะเรงตบรปแบบตางๆ ในผปวยรายเดยวกน: A ภาพเอกซเรยคอมพวเตอรในชวง arterial phase แสดงกอนมะเรงตบขนาดใหญอยทตบกลบซาย มลกษณะ inhomogeneous enhancement และม central necrosis และพบ hepatocellular carcinoma กอนเลกๆจำนวนมากอยทบรเวณตบกลบขวา มลกษณะ homogeneous enhancement, B ภาพเอกซเรยคอมพวเตอรในชวง arterial phase ทระดบตำกวา A แสดงกอนมะเรงตบขนาดใหญอกกอนท ตบกลบขวาลาง มลกษณะ inhomogeneous enhancement และม central necrosis, C ภาพเอกซเรยคอมพวเตอรในชวง portal venous phase ทระดบเดยวกบ A แสดงกอนมะเรงทตบทงกลบซายและขวาม enhancement ลดลงจาก arterial phase (A) และม capsular enhancement ทขอบของกอน ใหสงเกตจำนวนกอนมะเรงขนาดเลกทตบกลบขวาทเหนใน portal venous phase มจำนวนนอยกวาทตรวจพบใน arterial phase แสดงถงความสำคญของ arterial phase ในการสบคนโรคมะเรงตบ, D ภาพเอกซเรยคอมพวเตอรในชวง portal venous phase ทระดบเดยวกบ B แสดงกอนมะเรงขนาดใหญทตบกลบขวาลางม enhancement ลดลงจาก arterial phase (B) และม capsular enhancement ทขอบของกอน
แนวทางการตรวจคดกรองวนจฉยและรกษาโรคมะเรงตบและทอนำด 103
References :
1. ปยาภรณ อภสารธนรกษ. การตรวจอลตราซาวนของตบ (Liver). ใน: สาโรจน วรรณพฤกษ,
อรสา ชวาลภาฤทธ, อภญญา เจรญศกด, บรรณาธการ. การวนจฉยดวยคลนเสยงความถสง = Ultrasound
in clinical practice. กรงเทพฯ : สาขารงสวนจฉย ภาควชารงสวทยา คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล
มหาวทยาลยมหดล, 2548:24-63.
2. Dahnert W. Radiology review manual, 3rd ed. Baltimore : Williams & Wilkins, 1996.
3. Middleton WD, Kurtz AB, Hertzberg BS. Ultrasound : the requisites, 2nd ed. St. Louis : Mosby,
2004.
4. Middleton WD. Case review : general and vascular ultrasound. St. Louis : Mosby, 2002.
5. Federle MP, Jeffrey RB, Desser TS, Anne VS, Eraso A, Chen JJS, et al. Diagnostic imaging:
abdomen. Salt Lake City : Amirsys, 2005.
6. Federle MP, Fishman E, Jeffrey RB, Anne VS. Pocket Radiologist : abdominal top 100 diagnoses.
Salt Lake City : Amirsys, 2003.
แนวทางการตรวจคดกรองวนจฉยและรกษาโรคมะเรงตบและทอนำด104
การตรวจมะเรงตบดวยเครองตรวจคลนแมเหลกไฟฟาในภาวะตบแขง
(Magnetic resonance imaging in liver cirrhosis and hepatocellular carcinoma)
ภาวะตบแขงเกดจากเนอตบถกทำลายจนเกดพงผดทวไปในเนอตบ เปนผลใหเกดการเปลยนแปลง
ของรปรางภายนอกและโครงสรางภายในตบ นอกจากนเซลลตบทถกกระทบกระเทอนจะมการเปลยนแปลง
เพมจำนวนมากขนพฒนาไปเปนกอนเนอทมความหลากหลายตงแต benign regenerating nodule (RN) และ
dysplastic nodule (DN) จนกระทงเปลยนแปลงไปเปนมะเรงตบ (Hepatocellular carcinoma, HCC)(1-3)
มะเรงตบจดเปนมะเรงทพบบอยในประเทศไทย พบในเพศชายมากกวาเพศหญงโดยเฉพาะ
ประชากรกลมเสยง เชน มการตดเชอไวรสตบอกเสบชนด บ และ ซ ภาวะตบแขง และการไดรบสารกอมะเรง
เชน aflatoxin ซงผปวยมะเรงตบสวนใหญจะมอตราการตายสงถาไมไดรบการรกษา โดยม 5-year
survival rate เพยงรอยละ 5 ในทางกลบกน survival rate อาจสงถงรอยละ 75 ถาไดรบการรกษาทเหมาะสม
นอกจากนยงมปจจยลบอนๆ ทมผลตอการรกษาเชน กอนใหญเกน 5 เซนตเมตร ไมม capsule มการกระจาย
หลายตำแหนงในเนอตบมการแพรกระจายไปในอวยวะอน หรอเตบโตเขาไปใน portal หรอ hepatic
veins(4-6) ทงนปจจยเหลานเกดขนสวนหนงจากการตรวจพบมะเรงในระยะทายของโรค ดงนนการวนจฉย
มะเรงตบไดเรวในระยะเรมตนจะมสวนชวยใหผปวยไดรบการรกษาทดขนและเพมอตราการอยรอด เชน
ดวยการผาตด (hepatic resection) หรอการผาตดเปลยนตบ (liver transplantation) โดยจะเปนการรกษา
ทงมะเรงตบและภาวะตบแขงของผปวยไปพรอมกน
การคนหามะเรงตบในประชากรกลมเสยง (screening) จงมความสำคญอยางยง โดยการตรวจดวย
อลตราซาวดเปนทยอมรบและใชกนอยางแพรหลายเนองจากสะดวก ราคาไมแพง ทำไดบอย ไมมความเสยง
จากรงสและการแพสารทบรงสจากการตรวจเอกซเรยคอมพวเตอร (computed tomography scan; CT scan)
อยางไรกตามการตรวจดวยอลตราซาวดกมขอจำกดเนองจากการตรวจวธนตองอาศยความชำนาญของ
ผตรวจคอนขางมาก และเมอตรวจพบความผดปกตหรอกอนเนอแลว การทจะใหการวนจฉยโรคใหจำเพาะ
อาจทำไดคอนขางยาก โดยเฉพาะเมอกอนนนมขนาดเลกและไมมความผดปกตอนๆรวมดวย ดงนผปวยจำนวน
มากเมอไดรบการตรวจพบกอนผดปกตในเนอตบสวนใหญมกจะไดรบการตรวจเพมเตมตอดวย CT scan หรอ
การตรวจดวยเครองตรวจคลนแมเหลกไฟฟา (magnetic resonance imaging; MRI)
การตรวจวนจฉยกอนเนองอกของตบ
กอนผดปกตทเกดขนในเนอตบทถกทำลายและเกดภาวะตบแขงจะมการเปลยนแปลงเปนลำดบขน
ตามทกลาวไวในขางตน กลาวคอเรมจาก Regenerative Nodules (RN), low-grade Dysplastic Nodules (DN),
high-grade Dysplastic Nodules (DN) และในทสดกเปลยนแปลงไปเปนกอนมะเรงตบ (HCC) ซงลกษณะ
แนวทางการตรวจคดกรองวนจฉยและรกษาโรคมะเรงตบและทอนำด 105
ทางรงสวทยาในแตละชวงนมความหลากหลาย บางกมลกษณะจำเพาะบางกไมจำเพาะหรออาจจะ
ซำซอนกนตามแตระยะของการเปลยนแปลงของกอนเนองอกและแตกตางกนไปตามเครองมอทางรงสวทยา
ทใชในการตรวจวนจฉย อยางไรกตามจากขอมลการศกษาวจยสวนใหญพบวาการตรวจดวยเครอง MRI
จะให ความถกตองแมนยำสงกวาการตรวจดวยอลตราซาวดและ CT scan ดงน MRI จงเปนทยอมรบแพรหลาย
มากขนในการชวยตรวจวนจฉยความผดปกตทเกดขนในภาวะตบแขงโดยเฉพาะเมอสงสยกอนเนองอก(7)
เทคนคการตรวจดวยเครอง MRI ไดรบการพฒนาอยางมากในระยะหลายปทผานมาจงทำให
สามารถบอกถงรายละเอยดตางๆ และแยกแยะลกษณะพเศษของเนอเยอ (tissue characteristics) ในกอนเนอ
งอกตางๆไดดขน ทำใหสามารถแสดงความแตกตางระหวาง RN, DN และ HCC ซงเปนความสามารถพเศษ
ของ MRI ทเหนอกวาการตรวจทางรงสอนๆ นอกจากนการตรวจ MRI ยงมความไว (sensitivity) ในการตรวจ
พบกอนเนองอกสงอกดวย ถงอยางไรกตามลกษณะทางเนอเยอหรอ tissue characteristic นกอาจจะซำซอนกน
ไดซงจะทำใหลดความจำเพาะ (specificity) ลงไป อกทงการเปลยนแปลงบางอยางทเกดขนในภาวะตบแขง
บางชนดอาจแสดงลกษณะทางรงสวทยาเหมอนกอนมะเรงตบได ทถกเรยกรวมวา pseudolesion(8) ดงนน
การใช tissue characteristics เพยงอยางเดยวอาจไมเพยงพอ ขอมลลกษณะการเปลยนแปลงของปรมาณ
และชนดของหลอดเลอดทมาหลอเลยงเนองอกจงถกนำมาใชประกอบเพอชวยวนจฉยแยกแยะโรคและ
เพมความแมนยำใหมากขน กลาวคอเมอมการเปลยนแปลงของกอนจาก RN เปน DN จนสดทายเปลยน
เปน HCC นน จะมการสรางหลอดเลอดใหมไปยงกอนเนองอก (tumor angiogenesis) จากเสนเลอดแดงของตบ
(hepatic artery) เพมมากขน ในขณะเดยวกนจะคอยๆมการลดปรมาณลงของเลอดหลอเลยงจากเสนเลอด
ดำพอรตล (portal vein) เมอโรครนแรงขน(9) การศกษาโดย Shinmura และคณะ พบวามความสมพนธกน
ระหวางปรมาณเลอดทเขาไปในกอนมะเรงตบกบ signal intensity ในภาพ T2-weighted (T2W)(10)
การศกษาลกษณะของภาพ MRI ของตบในภาวะตบวายและลกษณะของกอนเนองอกในระยะตางๆและ
เขาใจการเปลยนแปลงทจะเกดขนนจะนำไปสการวนจฉยทถกตองแมนยำยงขน
Regenerative nodules (RNs) (รปท 1 และ 2) Regenerative nodule เปนสวนของเซลลตบทเพมจำนวนขนจากการตอบสนองตอการตายของ
เนอตบ การเปลยนแปลงของการไหลเวยนเลอดในอวยวะ หรอจากการตอบสนองตอสงกระตนตางๆ โดย
RN มกจะมขนาดเลกและเหนไดยากจากภาพทางรงส สวนใหญไดรบเลอดเลยงจาก portal venous system
สวนนอยจาก hepatic artery ลกษณะทาง MRI พบวาสวนใหญจะ isointense เมอเทยบกบเนอตบขางเคยง
ทงใน T1-weighted และ T2-weighted images หรอในกรณทเปน siderotic RN จะตรวจพบ hypointense
ทงใน T1W และ T2W gradient-echo images และเมอฉดสารประกอบ gadolinium ทางหลอดเลอดดำและ
ทำการตรวจ dynamic MRI พบวา RN จะมลกษณะ isointense เทากบเนอตบสวนอนทงใน hepatic arterial
phase และ portovenous phase ทำใหสวนใหญเหนไดยาก เวนแตในกรณทมขนาดใหญขนประกอบกบ
มพงผด (fibrous septa) ลอมรอบ ซงจะเหนเปนกอนกลมทถกลอมรอบดวย enhanced fibrous septa ใน
delayed-phase image(11-12)
แนวทางการตรวจคดกรองวนจฉยและรกษาโรคมะเรงตบและทอนำด106
รปท 1 แสดงภาพ MRI ของ macroregenerative nodule (arrow) A ภาพ T1W in-phase GRE image จะเหนวากอนมลกษณะเปน isointense B ภาพ T2W FSE with fat suppression แสดงกอนมลกษณะ iso-to hypointense C ภาพ T1W spoil gradient echo กอนฉด contrast agent กอนมลกษณะ slight hyperintense อยแลว D, E และ F ภาพ dynamic gadolinium enhanced MRI ใน hepatic arterial, portovenous และ delayed phases ตามลำดบ แสดงใหเหนวากอนไมม enhancement ใน arterial phase และเหนชดเจนขน เมอม enhancement ของเนอตบโดยรอบ
แนวทางการตรวจคดกรองวนจฉยและรกษาโรคมะเรงตบและทอนำด 107
รปท 2 แสดงภาพ MRI ของ regenerative nodules ในโรคตบแขง A ภาพ T1W gradient-echo image แสดงตบกลบซายโต (left hepatic lobe hypertrophy) รวมกบผวมลกษณะขรขระ (surface nodularity) ภายในมกอน isointense เลกๆ จำนวนมากกระจายอยทวไป นอกจากนพบดวยวามามมขนาด ใหญขนดวย (splenomegaly) B ภาพ delayed-phase post gadolinium T1W gradient-echo image แสดง enhancement ของ fibrous septa โดยรอบกอน regenerative nodules ทอยภายในเนอตบ
Dysplastic nodules (DNs) (รปท 3)
DN ถอวาเปน premalignant nodule โดยมรายงานพบประมาณรอยละ 15-25 ในภาวะตบแขง(13)
ซง DN ยงสามารถแบงยอยออกไปเปน low grade และ high grade ตามลกษณะทางพยาธวทยา สวนหนง
ของการเปลยนแปลงทเกดขนและอาจจะตรวจพบไดกคอการเปลยนแปลงของปรมาณและทมาของเลอด
ทมาเลยง กลาวคอมการลดลงของ portal blood supply ในขณะเดยวกนกบมการเพมของ hepatic arterial
blood supply จากการมการสรางใหมของเสนเลอดทเรยกวา nontriadal arteries และมมากขนเมอม HCC
เกดขนภายใน DN การศกษาโดย Sadek และคณะ พบวา HCC สามารถเกดภายใน DN ไดเรวภายในเวลา
เพยง 4 เดอน(14) สวนใหญของ DNs จะ isointense หรอ hypointense ใน hepatic arterial, portovenous,
และ delayed-phase images อยางไรกตามในบางครง DNs อาจจะม hepatic arterial hypervascularity
ไดเชนกน ดวยการตรวจทางรงสวทยาทมอยในปจจบน การแยก DNs ออกจาก well-differentiated HCC
ทำไดคอนขางยากหรอบางทกไมสามารถทำได (15-18)
ลกษณะ signal characteristics ทเปนลกษณะเฉพาะของ DNs นนจะพบวาเปน hyperintense
ใน T1W images และ isointense หรอ hypointense ใน T2W images อยางไรกตามลกษณะนสามารถพบได
ใน HCC เชนกนโดยอาจจะพบไดถงรอยละ 12 ของ HCC อยางไรกตามถงแมวา HCC อาจจะม signal
characteristics เหมอนกบ DN ดงกลาว แตในทางกลบกนจะไมพบลกษณะ hyperintense T2 ใน DN (11,18)
แนวทางการตรวจคดกรองวนจฉยและรกษาโรคมะเรงตบและทอนำด108
รปท 3 แสดงภาพ MRI ของ dysplastic nodules ในโรคตบแขง A ภาพ T1W in-phase image แสดงกอน hyperintense หลายกอนในตบ (arrows) B ภาพ T2W FSE image กอนเหนเปน hypointense กวาเนอตบโดยรอบ ลกษณะดงกลาวทำใหนกถง dysplastic nodule (arrows) C และ D ภาพ late arterial และ portovenous phases post gadolinium T1W ตามลำดบไมพบ hypervascularity ในกอนดงกลาว
DNs with foci of HCC (รปท 4)
เมอม HCC ขนาดเลกเกดขนภายใน DN จะทำใหเกดลกษณะทางรงสวทยาทเรยกวา a nodule
within a nodule กลาวคอในภาพ MRI จะเหนเปนกอน hyperintense ของ HCC ภายในกอน DN ทเปน
hypointense ใน T2W images ซงดงทกลาวไวในขางตนสวนของกอนทเปน HCC นนจะมปรมาณเลอด
มาเลยงเพมขนทำใหอาจจะเหน enhancement หรอ hyperintense ในชวง hepatic arterial phase ใน
T1W images(11,14,18)
รปท 4 แสดงภาพ MRI ของ dysplastic nodule ทมจด HCC เกดขนภายใน A ภาพ T1W in-phase image แสดงกอน hyperintense ในตบกลบขวา (long arrow) B ภาพ T2W FSE image กอนเหนเปน slight hypointense กวาเนอตบโดยรอบ ลกษณะดงกลาวทำใหนกถง dysplastic nodule (long arrow) C และ D ภาพ hepatic arterial และ portovenous phases post gadolinium T1W ตามลำดบพบวามกอนขนาดเลกภายในกอนใหญ ดงกลาว ซงมลกษณะ enhancement (hypervascularity) ใน hepatic arterial phase (short arrow) ทำใหสงสยวาม HCC subfocus
เกดขน
แนวทางการตรวจคดกรองวนจฉยและรกษาโรคมะเรงตบและทอนำด 109
Hepatocellular carcinoma (HCC) มะเรงตบ (HCC) สวนใหญจะมจำนวนหลอดเลอดและปรมาณเลอดทไปเลยงเพมขน โดยจะเหน
heterogeneous enhancement ของกอนเนองอกใน hepatic arterial phase และ rapid washout
ใน portovenous phase อยางไรกตาม HCC บางชนดกอาจจะมปรมาณเลอดเลยงนอย (hypovascularity)
ลกษณะทางรงสวทยาของ HCC จะแตกตางกนไปขนกบขนาด tumor grade และสวนประกอบภายในกอน
Small HCC ทมขนาดกอนเลกกวา 2 เซนตเมตร เกอบทงหมดจะเหนเปน hyperintense T2 แตเหนเปน
variable intensities ใน T1W (11) สำหรบกอน HCC ทม hyperintense T1 นนเนองจากมสวนประกอบ
ของไขมนภายในกอน (intratumoral fat), glycoprotein หรอ copper ดวยเทคนค MRI ชนด chemical shift
imaging จะสามารถตรวจพบ intratumoral fat ไดด ในผปวยตบแขงทตรวจพบกอนทม hyperintense T2
จะตองนกถงกอนเนอรายเสมอ แตถาพบกอนทมลกษณะ isointense หรอ hypointense T2 โอกาสทจะเปน
HCC จะนอยลงยกเวนกรณทเปน well-differentiated HCC(19) การทจะใหการวนจฉยใหแมนยำขน การฉด
gadolinium contrast และทำการตรวจดวยเทคนค dynamic multiphasic scan นนมความสำคญยง โดยกอน
HCC จะเหน enhancement ใน hepatic arterial phase และ rapid washout ใน portovenous phase
(รปท 5 และ 6) และจากการตรวจดวยวธ multiarterial phases contrast enhanced MRI ของกอน HCC
พบวามประมาณ รอยละ 53 ของ HCC จะเหนลกษณะ rapid washout จากสวนกลางของกอนหลงจาก hepatic
arterial phase และเหน enhancement โดยรอบกอนมะเรงในเวลาตอมา (peritumoral coronal enhancement)
รปแบบทตรวจพบนคอนขางจำเพาะกบ hypervascular HCC โดยจะไมพบใน hypervascular pseudolesion(20)
สงทตองคำนงเสมอกคอลกษณะทตรวจพบทาง MRI ตางๆทกลาวมานอาจไมสมพนธกบระดบคาซรม
alpha-fetoprotein (AFP)(21) นอกจากลกษณะทพบดงกลาวมานขนาดของกอนทโตขนเรวจะชวยในการแยก
HCC ออกจาก DN หรอ RN ไดในผปวยทมภาวะตบแขง(22)
รปท 5 แสดงภาพ MRI ของ small HCC ในผปวยตบแขง A ภาพ T2W FSE แสดงกอนเลก hyperintense ในตบกลบขวา (arrow) และตบสวนใหญมขนาดเลกกวาปกตรวมกบมภาวะ ความดนในหลอดเลอดพอรตลสงขน เหนไดจากมมามโตและ portosystemic venous collateral B ภาพ T1W precontrast spoil gradient กอนเหนเปน slight hypointense กวาเนอตบโดยรอบ C และ D ภาพ hepatic arterial และ portovenous phases post gadolinium T1W ตามลำดบพบวามกอนมลกษณะ enhancement (hypervascularity) ใน hepatic arterial phase และ rapid washout ใน portovenous phase (arrow)
แนวทางการตรวจคดกรองวนจฉยและรกษาโรคมะเรงตบและทอนำด110
รปท 6 แสดงภาพ MRI ของ small HCC (arrow) A ภาพ hepatic arterial phase post gadolinium T1W แสดงกอน HCC ขนาดเลกมลกษณะ enhancement (hypervascularity) อยในตบกลบขวา B ภาพ late arterial phase กอนเรมม washout ของ contrast C ภาพ portovenous phase แสดงการ washout ของ contrast มากขน รวมกบเหน peritumoral coronal enhancement เปนขอบ ของ contrast enhancement โดยรอบ D ภาพ delayed phase กอนมลกษณะ hypointense กวาเนอตบ
Large HCC จะมลกษณะเฉพาะทแตกตางหลากหลาย เชน เนอภายในกอนไมสมำเสมอเปนลกษณะ
mosaic pattern มแคปซล (tumor capsule) มมะเรงกอนลกกระจายอยใกลเคยง (satellite nodules)
ขอบกอนมะเรงแทรกซมไปในเนอตบไมมขอบชดเจน (infiltrative border) และกอนลกลามเขาไปในหลอดเลอด
(vascular invasion) หรอทอนำดในตบ (bile duct invasion) ลกษณะแบบ mosaic pattern ทำใหเหน
variable signals ทงใน T1W และ T2W images และหลงจากฉด gadolinium contrast จะเหนลกษณะ
heterogeneous enhancement สำหรบแคปซลของกอนมะเรงมกจะเหนเปน hypointense ทงใน T1W และ
T2W images และ enhance ใน portovenous หรอ delayed phases(5,11,19,23) (รปท 7, 8 และ 9)
แนวทางการตรวจคดกรองวนจฉยและรกษาโรคมะเรงตบและทอนำด 111
รปท 7 แสดงภาพ MRI ของ HCC ในตบกลบซาย segment IV A ภาพ T1W FSE with fat suppression กอนเหนเปน iso-to hypointense และมการกดเบยดเสนเลอดตบโดยรอบ B ภาพ T2W FSE แสดง heterogeneous hyperintense ของกอน HCC
รปท 8 แสดงภาพ MRI ของ bleeding HCC ในตบกลบขวา A ภาพ T1W out-of-phase gradient echo กอนเหนเปน isointense และพบ hyperintense component ทขอบของกอนและในนำ ทอยนอกเนอตบโดยรอบ B ภาพ T2W FSE with fat suppression แสดง heterogeneous iso-to hyperintense ภายในกอน สวนบรเวณทเปน hyperintense T1 จะเหนเปน hypointense T2 เนองจาก blooming effect แสดงถงวามเลอดออก C และ D ภาพ post gadolinium T1W arterial และ portovenous phase ตามลำดบ แสดงลกษณะ enhancement และ washout ของ HCC
แนวทางการตรวจคดกรองวนจฉยและรกษาโรคมะเรงตบและทอนำด112
รปท 9 แสดงภาพ MRI ของ HCC ทมการลกลามหลอดเลอดพอรตล A และ B ภาพ T2W FSE แสดงกอน heterogeneous hyperintense ในตบกลบขวา ขอบเขตกอนไมชดเจน (long arrow) รวมกบ มสวนของมะเรงลกลามหลอดเลอดพอรตลของตบกลบขวา (right portal vein invasion) (short arrow) C ภาพ hepatic arterial phase ในระดบเดยวกบภาพ A แสดงใหเหนกอนมลกษณะ heterogeneous enhancement (long arrow) D ภาพ portovenous phase แสดง tumor enhancement ตามแนวหลอดเลอดพอรตลของตบกลบขวา (tumor thrombus) (short arrow)
Fibrolamellar hepatocellular carcinoma
มะเรงตบชนดนพบไดไมบอย สวนใหญพบในผปวยทไมมภาวะตบแขง และอายผปวยจะนอยกวา
ผปวยมะเรงตบทวไป (conventional HCC) อตรารอดชวตของผปวย fibrolamellar HCC จะสงกวาของผปวย
conventional HCC ทงนนอกจากจะพยายามวนจฉยแยกโรคระหวางมะเรงตบสองชนดน เนองอก benign
บางชนดกอาจจะมลกษณะใกลเคยงมะเรงตบชนดนไดเชนกนโดยเฉพาะ hepatic adenoma และ focal
nodular hyperplasia (FNH) ซงอาจจะพบ central scar ไดเชนเดยวกน จากการศกษาโดย Ichikawa และคณะ
ซงไดศกษาลกษณะทางรงสวทยาของ fibrolamellar HCC พบวากอนมะเรงนจะเปน hypointense T1 และ
hyperintense T2 เมอเทยบกบเนอตบสวนทปกต ตรวจพบแคลเซยม (calcification) ภายในกอนไดแตพบไมบอย
ตางกบ central scar จะพบไดคอนขางมากถงรอยละ 80 ของผปวยโดยจะมลกษณะเปนแฉก (stellate) และ
hypointense ใน T1W และ T2W images ซงอาจจะม enhancement ไดบางเลกนอยหรอไมม enhancement
เลยกได (24)
แนวทางการตรวจคดกรองวนจฉยและรกษาโรคมะเรงตบและทอนำด 113
โดยสรปการทจะใหการวนจฉยหรอวนจฉยแยกโรคเมอตรวจพบกอนผดปกตในตบของผปวยทมภาวะ
ตบแขงนน โดยเฉพาะดวยการตรวจดวยเครองตรวจคลนแมเหลกไฟฟา จำเปนตองมความรพนฐาน
ทางพยาธวทยาและนำมาประยกต ทำความเขาใจวาพยาธวทยาเหลานนวาจะสามารถเหนเปนอยางไร
ในภาพ MRI ซงพอทจะรวบรวมแยกออกไดเปน 3 กลมลกษณะคอ tissue characteristics ของกอนเนองอก
แตละชนดรปแบบ enhancement ของกอน และสดทายคอความผดปกตอนทตรวจพบรวมดวย เชน
การลกลามหลอดเลอดพอรตล เปนตน โดยสามารถจะสรปลกษณะของ 2 กลมดงกลาวขางตนไดตาม
ตารางท 1
ตารางท 1 แสดงลกษณะทตรวจพบจากเครองตรวจคลนแมเหลกไฟฟาของ RN, DN และ HCC
T1W T2W HAP PVP
RN Hypo- to hyperintense Hypo- to isointense No enhanced Isointense
LGDN Hyperintense Iso-/hypointense No enhanced Isointense
HGDN Hyperintense Iso-/hypointense Enhanced Isointense
HCC Hypo/ iso/ hyper Hyper/ mixed Enhanced Washout
HAP = Hepatic arterial phase; PVP = Portovenous phase
LGDN = Low grade dysplastic nodule; HGDN = High grade dysplastic nodule
สงตรวจพบทางรงสวทยาทมลกษณะคลายมะเรงตบ
Nontumorous arterioportal shunt หรอ transient hepatic intensity differences (THID) พบได
คอนขางบอยและอาจทำใหสบสนกบ HCC โดยเฉพาะในผปวยทมภาวะตบแขงอยดวย สาเหตของการเกด
arterioportal shunt นยงไมทราบแนชด เชอวาอาจเกดจากมการอดตนของเสนเลอดดำขนาดเลกๆ ของตบ
(hepatic venules) และการมการไหลยอนของเลอดไปยงเสนเลอดดำพอรตลผานทางเสนเลอดฝอยท
เชอมระหวางกน (arterioportal anastomosis) ลกษณะทางรงสวทยาของพยาธสภาพนจะมขนาดเลก
สวนใหญอยบรเวณขอบของเนอตบ (peripheral location) เหนเปนรปรางสามเหลยมโดยยอดชเขาดานใน
(wedge shape) และเหน enhancement เฉพาะใน hepatic arterial phase และมกจะ isointense
กบเนอตบสวนอนใน portovenous phase หรอ delayed phase ทงนจะไมเหนวาพยาธสภาพนมการ washout
ของ gadolinium contrast มากไปกวาเนอตบขางเคยงในชวง portovenous phase หรอ delayed phase
กลาวโดยงายคอไมควร hypointense กวาเนอตบขางเคยง แตอยางไรกตาม nontumorous arterioportal
shunt นอาจจะพบรวมกบ small HCC กได เพยงแตมอบตการณคอนขางตำ อกสงหนงทตองคำนงถงเสมอ
แนวทางการตรวจคดกรองวนจฉยและรกษาโรคมะเรงตบและทอนำด114
เมอพบพยาธสภาพนทมขนาดใหญเกน 2 เซนตเมตร จะตองตรวจดวาความผดปกตอนทอาจเปนสาเหต เชน
การอดตนของหลอดเลอดพอรตลจากกอนมะเรง ผลจากการทำ intervention มากอน มความผดปกตของ
ทอทางเดนนำด มกอนเนองอกชนด hypervascularity เปนผลใหเกด siphon effect หรอแมแตอาจพบ
รวมกบกอนเนองอก benign บางชนดเชน hemangioma (8,25)
การตรวจ MRI ในผปวยทรบการผาตดเปลยนตบ (liver transplantation)
การรกษาผปวยมะเรงตบในปจจบนดวยการผาตดเปลยนตบเปนทยอมรบแลววาเปนมาตรฐาน
และเปนหนงในการรกษาเพอหวงใหผปวยหายขาด (curative treatment) นอกเหนอไปจากการผาตดเอา
กอนออก (resection) จากรายงานการศกษาโดย Llovet และคณะ อตราการรอดชวต (5-year survival rate)
ของผปวยทไดรบการผาตดเปลยนตบสงถงรอยละ 75 มากกวาการรกษาดวยวธอนๆ(26) ทงนการเลอกกลม
ผปวยทเหมาะสมกบการรกษาดวยการผาตดเปลยนตบมความสำคญยง กลาวคอมะเรงตบจะตองเปนกอน
เดยวขนาดไมเกน 5 เซนตเมตร หรอมหลายกอนแตไมเกน 3 กอน แตละกอนมขนาดไมเกน 3 เซนตเมตร(27)
ดงน MRI จงมประโยชนอยางมากสำหรบการประเมนกอนการรกษา โดยสามารถใหขอมลสำคญตางๆ
เพอเปนแนวทางกอนการผาตดเปลยนตบทงตอ donor และ recipient เชนหลายๆ ครงทผปวยภาวะตบแขง
ทรอรบการเปลยนตบอาจตรวจพบกอนเปนเหตใหสงสยวาเปนกอนมะเรง (HCC) หรอไม การตรวจดวยเทคนค
MRI อาจจะชวยวนจฉยแยกโรคระหวาง HCC ออกจาก RN และ DN หรอใชในการตดตามเฝาระวงได (28)
MRI ยงสามารถศกษาถงลกษณะทางกายภาพของหลอดเลอดแดงตบ (hepatic artery) หลอดเลอดดำตบ
(hepatic vein) หลอดเลอดพอรตล (portal vein) และเสนเลอดดำใหญ (inferior vena cava) ของตบดวยเทคนค
magnetic resonance angiography (MRA) และ magnetic resonance venography (MRV) และยงสามารถแสดง
portosystemic venous collateral ตางๆได นอกจากนการตรวจลกษณะทางกายภาพของทางเดนนำด
(biliary system) ดวยเทคนค magnetic resonance cholangiopancreaticography (MRCP) นนสามารถให
รายละเอยดทางกายภาพไดอยางดยง เทคนคตางๆเหลานยงสามารถใชในการประเมนภาวะแทรกซอนตางๆ
อนจะเกดแกผปวยหลงรบการผาตดเปลยนตบ
New MR contrast agents
Hepatocyte-specific contrast agent
Contrast ชนดนจะมความจำเพาะกบเซลลตบ (hepatocyte-specific) ซง contrast ตนแบบทมการ
พฒนาคอ Mangafodipir trisodium (Mn-DPDP, Teslascan Amersham Health, plc) โดยมสวนประกอบหลก
คอ Manganese (Mn) ทเมอให contrast ชนดนทางหลอดเลอดดำ (intravenous route) contrast ชนดนสวน
ใหญจะถกจบเขาไปภายในเซลลตบ มบางสวนจะถกจบโดยเซลลตบออน ตอมหมวกไต และไต คณสมบตของ
contrast ทมสวนประกอบของ Manganese นจะทำให T1 relaxation time สนลง ซงถาตรวจดวยเทคนค T1W
sequence จะพบวาเนอเยอทจบ contrast นเขาไปจะเหนลกษณะเปน hyperintense T1 โดยผลของ contrast
แนวทางการตรวจคดกรองวนจฉยและรกษาโรคมะเรงตบและทอนำด 115
จะเหนชดเจนทสดหลงจากฉดโดยประมาณ 10 ถง 15 นาท และมชวงเวลาสำหรบการตรวจประมาณ 4 ชวโมง
จากผลการศกษาตางๆ พบวาการตรวจดวย contrast ชนดนจะเพมการตรวจพบสงผดปกตมากขนและ
ชวยวนจฉยแยกชนดของกอนตางๆ ดงตวอยางในตารางท 2 สำหรบ HCC จะพบวาม enhancement
โดย contrast ชนดนไดถา HCC นนม functioning hepatocytes อยโดยเฉพาะชนด well-differentiated
HCC(29-32) ในปจจบน Mn-DPDP ไมไดมการใชอยางแพรหลายเนองจากขอจำกดในหลายประการ เชน
มคณสมบตเปน hepatobiliary contrast เพยงอยางเดยว ตองใหผานทางสายนำเกลอแบบหยดชาๆ ทำให
ไมสะดวกในทางปฎบต
ตอมาไดมการพฒนา hepatocyte specific contrast agent ชนดใหมเพมเตมไดแก gadolinium
ethoxybenzyl diethylenetriaminepentaacetic acid (Gd-EOB-DTPA, Primovist, Schering) และ
gadobenate dimeglumine (Gd-BOPTA/Dimeg, MultiHance, Bracco) ซง contrast ทงสองตวนม
คณสมบตเปนทง extracellular-interstitial contrast และ hepatobiliary contrast อาศยคณสมบตดงกลาว
ทำใหสามารถตรวจไดทงในชวง dynamic phases (HAP, PVP, delayed) และชวง hepatocyte phase
โดยสามารถทำการตรวจทเวลาประมาณ 20 นาทสำหรบ Gd-EOB-DTPA และ 40 ถง 60 นาท สำหรบ
Gd-BOPTA จากการศกษาพบวา hepatocyte specific contrast agents ทงสองชนดชวยเพมความสามารถ
ในการตรวจหากอนมะเรงตบ โดยเฉพาะถากอนมขนาดเลกกวา 2 เซนตเมตร โดยกอนมะเรงตบอาจจะม
หรอไมม hepatocyte function กได ขนอยเซลลมะเรงจะม differentiation มากนอยเพยงใด(33-35)
Reticuloendothelial system or Kupffer cell-specific contrast agent
Contrast ชนดนจะมความจำเพาะกบ reticuloendothelial system หรอ Kupffer cell ทพบไดในตบ
หรอกอนเนองอกตบบางชนด เชน focal nodular hyperplasia รวมไปถง RN และ DN ดวยหลกการท contrast
ชนดนมสวนประกอบหลกคอ ธาตเหลก (Iron; Fe) คณสมบตของ contrast ชนดนคอจะถกจบเขาไปในเซลล
ดงกลาว และทำใหเกดการเปลยนแปลงของสนามแมเหลกทเรยกวา susceptibility effect ในบรเวณดงกลาว
เปนผลให T2 relaxation time สนลง เมอตรวจดวยเทคนค T2W หรอ T2*W sequences จะเหนวาม
การสญเสยสญญาณ (signal loss) ในบรเวณดงกลาว สำหรบบรเวณหรอกอนเนองอกทไมม Kupffer cell
โดยเฉพาะ HCC จะเหนวายงคง hyperintense T2 ทำใหตรวจเหนไดชดเจนขนเนองจากเนอตบสวนปกตจะ
hypointensity ใน T2W images กลาวคอเพม contrast to noise ratio (รปท 10) อยางไรกตาม
well-differentiated HCC ซงยงคงม Kupffer cell function อยทำใหอาจเหนบางสวนของกอนม hypointense
T2 ได ในทางตรงกนขามถาความผดปกตนนไมม Kupffer cell เปนสวนประกอบอย เชน hepatic hemangioma
หรอ metastasis อาจจะแยกไมไดดวยการตรวจเทคนคน จงมความจำเปนอยางยงทจะตองศกษาประกอบกบ
MRI เทคนคอนๆโดยเฉพาะ dynamic contrast enhancement(29,36-37) ลกษณะทาง MRI เมอตรวจดวย
contrast ชนดนสรปไดดงตารางท 2
แนวทางการตรวจคดกรองวนจฉยและรกษาโรคมะเรงตบและทอนำด116
อนง Kupffer’s cell-specific contrast agent ทมใชอยในประเทศไทยในขณะนเปนชนด superpara-
magnetic iron-oxide (SPIO) ในชอ Ferucarbotran (Resovist; Schering, Berlin, Germany) ขอพเศษของ
contrast ชนดนกคอสามารถใหทางหลอดเลอดดำดวยการฉดแบบ bolus ได และรอเพยง 15 ถง 20 นาท
เทานนเพอให Kupffer cell จบ contrast เขาไปกจะสามารถทำการตรวจได (38)
รปท 10 แสดงภาพ MRI ของ HCC กอนและหลงให Kupffer cell specific contrast agent
A และ B ภาพ T2W FSE และ T2W gradient echo images ตามลำดบ พบกอน HCC ขนาดเลกในตบกลบขวา (arrow) สงเกตเหน
ไดยากเนองจากกอนม signal intensity ใกลเคยงกบเนอตบโดยรอบ
C และ D ภาพ T2W FSE และ T2W gradient echo images โดยเกบภาพหลงฉด Kupffer cell specific contrast agent 15 นาท
พบวาเนอตบสวนปกตทม Kupffer cell และม uptake ของ contrast นเขาไปจะม signal intensity ลดลง ในขณะทกอน
HCC ไมมการ uptake ของ contrast จงเหนเปน hyperintense ชดเจนขน (arrow)
แนวทางการตรวจคดกรองวนจฉยและรกษาโรคมะเรงตบและทอนำด 117
ตารางท 2 แสดงลกษณะทาง MRI ของ hepatocellular lesions ทตรวจพบดวย tissue specific
contrast agents(29,32-36)
Hepatocyte-specific Kupffer cell-specific Lesion type T1W T2W FS enhanced T1W enhanced T2W
FNH Mild hypo-to Iso-to mild Homogeneous Homogeneous, mild isointense hyperintense, enhancement, hypo-isointense hyperintense T2 iso-or mild central scar hyperintense
Adenoma Hypointense to Mild hyperintense Inhomogeneous Inhomogeneous hyperintense enhancement
RN Hypo-to mild Hypo-to isointense Homogeneous Homogeneous, hyperintense enhancement, isointense Iso-to mild hyperintense
Confluent fibrosis Hypointense, Hypo-to hyperintense Non-enhancing Inhomogeneous capsule retraction interlaced strands
HCC Hypo-to hyperintense Hyperintense Inhomogeneous Inhomogeneous, enhancement, hyperintense Hypo-to hyperintense
สรป
MRI เปนการตรวจทางรงสวทยาทสำคญอนหนง โดยเฉพาะอยางยงในผปวยตบแขงทตรวจพบกอน
หรอสงสยวามกอนจากการตรวจอนๆ แตไมสามารถใหการวนจฉยแนชดได (แยกแยะระหวาง RN, DN
หรอ HCC) และมความจำเปนตองใหไดการวนจฉยใกลเคยงทสดเนองจากอาจจะมผลตอการเลอกวธการรกษา
(resection, liver transplantation, ablation, embolization, etc) หรอในบางกรณทขอมลบางอยางทางคลนก
ชบงใหสงสยวาม HCC เกดขนในผปวยเชนมการเพมขนของคา serum AFP แตไมสามารถตรวจพบไดจาก
การตรวจอนๆ เชน US และ CT จากสาเหตเหลานทำใหการตรวจดวย MRI ซงใหขอมลเกยวกบ tissue
characteristics รวมกบเทคนค dynamic contrast enhancement จะสามารถใหการวนจฉยทถกตอง
แมนยำและตอบขอสงสยตางๆทางคลนกไดเปนสวนใหญ มากไปกวานนดวยความพยายามทจะพฒนา
tissue specific contrast agents ดงเชน hepatocyte-และ kupffer cell-specific contrast agents จะชวยเพม
ความสามารถทงในการตรวจหากอน (lesion detection) และการบอกชนดของกอน (lesion characterization)
ไดดขนโดยอาศยความแตกตางทางพยาธสภาพของกอนในแตละชนด นอกจากนยงเพม contrast to noise
ratio ใหแกการตรวจนนๆ อกดวย อนจะนำมาซง diagnostic sensitivity, specificity, และ accuracy ทสงขน
ดวยการพฒนาทมอยอยางตอเนองและคณสมบตทพเศษของการตรวจ MRI นทำใหการตรวจดวย MRI
จะถกนำมาใชแพรหลายมากยงขน รงสแพทยและแพทยผสนใจทวไปมความจำเปนอยางยงจะตองเรยนร
ตดตามและศกษาตอเนองเพมเตมเพอสามารถใชเทคโนโลยนอยางถกตองและไดประโยชนคมคา และเทาทน
กบการพฒนาของการตรวจ MRI ทจะมขนในอนาคต
แนวทางการตรวจคดกรองวนจฉยและรกษาโรคมะเรงตบและทอนำด118
References :
1. Popper H. Pathologic aspects of cirrhosis: a review. Am J Pathol 1977; 87:228-264.
2. International Working Party: Terminology of nodular hepatocellular lesions. Hepatology 1995;
22: 983.
3. Wong F, Wanless IR, Blendis LM: Nodular disease of the liver. In Schiff ER, Sorrell MF,
Maddrey WC (eds): Schiff’s disease of the liver, 8th ed. Vol II. Philadelphia, Lippincott-Raven,
1999, pp 1269-80.
4. Okuda K. Natural history of hepatocellular carcinoma including fibrolamellar and hepato-
cholangiocarcinoma variants. J Gastroenterol Hepatol 2002; 17(4):401-5.
5. Hussain SM, Semelka RC, Mitchell DG. MR imaging of hepatocellular carcinoma. Magn Reson
Imaging Clin N Am 2002; 10: 31-52.
6. Charnsangavej C: Cancer of the liver, biliary tree, and pancreas. In Bragg DG, Rubin P,
Hricak H (eds): Oncologic Imaging, 2nd ed. Philadelphia, W.B. Saunder, 2002, pp 478-505.
7. Hussain SM, Semelka RC. Hepatic imaging: comparison of modalities. Radiol Clin N Am 2005;
43: 929-47.
8. Yu JS, Kim KW, Jeong MG, et al. Nontumorous hepatic arterial-portal venous shunts: MR
imaging findings. Radiology 2000; 217(3): 750-6.
9. Hayashi M, Matsui O, Ueda K, Kawamori Y, Kadoya M, Yoshikawa J, et al. Correlation between
the blood supply and grade of malignancy of hepatocellular nodules associated with liver
cirrhosis: evaluation by CT during intraarterial injection of contrast medium. Am J Roentgenol
1999; 172: 969-76.
10. Shinmura R, Matsui O, Kobayashi S, Terayama N, Sanada J, Ueda K, et al. Cirrhotic nodules:
association between MR imaging signal intensity and intranodular blood supply. Radiology 2005;
237: 512-9.
11. Krinsky GA, Lee VS. MR imaging of cirrhotic nodules. Abdom Imaging 2000; 25: 471-482.
12. Hussain HK, Syed I, Nghiem HV, Johnson TD, Carlos RC, Weadock WJ, et al. T2-weighted MR
imaging in the assessment of cirrhotic liver. Radiology 2004; 230:637-44.
13. Theise ND, Schwartz M, Miller C, Thung SN. Macroregenerative nodules and hepatocellular
carcinoma in 44 sequential adult explants with cirrhosis. Hepatology 1992; 16(4): 949-55.
14. Sadek AG, Mitchell DG, Siegelman ES, Outwater EK, Matteucci T, Hann HW. Early
hepatocellular carcinoma that develops within macroregenerative nodules: growth rate depicted
at serial MR imaging. Radiology 1995; 195: 753-6.
แนวทางการตรวจคดกรองวนจฉยและรกษาโรคมะเรงตบและทอนำด 119
15. Choi BI, Han JK, Hong SH, Kim TK, Song CS, Kim KW, et al. Dysplastic nodules of the liver:
imaging findings. Abdom Imaging 1999; 24(3): 250-7.
16. Lim JH, Cho JM, Kim EY, Park CK. Dysplastic nodules in liver cirrhosis: evaluation of
hemodynamics with CT during arterial portography and CT hepatic arteriography. Radiology
2000; 214(3):869-74.
17. Lim JH, Choi BI. Dysplastic nodules in liver cirrhosis: imaging. Abdom Imaging 2002; 27(2):
117-28.
18. Kim TK, Jang HJ, Wilson SR. Imaging diagnosis of hepatocellular carcinoma with differentiation
from other pathology. Clin Liver Dis 2005; 9: 253-79.
19. Kadoya M, Matsui O, Takashima T, Nonomura A. Hepatocellular carcinoma: correlation of MR
imaging and histopathologic findings. Radiology 1992; 183(3):819-25.
20. Ito K, Fujita T, Shimizu A, Koike S, Sasaki K, Matsunaga N, et al. Multiarterial phase dynamic
MRI of small early enhancing hepatic lesions in cirrhosis or chronic hepatitis: differentiating
between hypervascular hepatocellular carcinomas and pseudolesions. AJR Am J Roentgenol.
2004; 183(3): 699-705.
21. Carlos RC, Kim HM, Hussain HK, Francis IR, Nghiem HV, Fendrick AM. Developing a prediction
rule to assess hepatic malignancy in patients with cirrhosis. Am J Roentgenol 2003; 180(4):
893-900.
22. Jeong YY, Mitchell DG, Kamishima T. Small (<20 mm) enhancing hepatic nodules seen on
arterial phase MR imaging of the cirrhotic liver: clinical implications. Am J Roentgenol 2002;
178(6): 1327-34.
23. Jeong YY, Yim NY, Kang HK. Hepatocellular carcinoma in the cirrhotic liver with helical CT
and MRI: imaging spectrum and pitfalls of cirrhosis-related nodules. AJR 2005;
185: 1024-32.
24. Ichikawa T, Federle MP, Grazioli L, Madariaga J, Nalesnik M, Marsh W. Fibrolamellar
hepatocellular carcinoma: imaging and pathologic findings in 31 recent cases. Radiology 1999;
213: 352-61.
25. Itai Y, Matsui O. Blood flow and liver imaging. Radiology 1997; 202: 306-14.
26. Llovet JM, Bru C, Bruix J. Prognosis of hepatocellular carcinoma: the BCLC staging
classification. Semin Liver Dis 1999; 19: 329-38.
27. Mazzaferro V, Regalia E, Doci R, Andreola S, Pulvirenti A, Bozzetti F, et al. Liver transplantation
for the treatment of small hepatocellular carcinomas in patients with cirrhosis. N Engl J
Med 1996; 334: 693-9.
แนวทางการตรวจคดกรองวนจฉยและรกษาโรคมะเรงตบและทอนำด120
28. Mastropasqua M, Braga L, Kanematsu M, Vaidean G, Shrestha R, Leonardou P, et al. Hepatic
nodules in liver transplantation candidates: MR imaging and underlying hepatic disease.
Magn Reson Imaging 2005; 23(4): 557-62.
29. Chauhan A, Sahani DV, Sainai S. Contrast-enhanced MR imaging of the liver. Applied radiology
2000; 29: 29-34.
30. Murakami T, Baron RL, Peterson MS, Oliver JH 3rd, Davis PL, Confer SR, et al. Hepatocellular
carcinoma: MR imaging with mangafodipir trisodium (Mn-DPDP). Radiology 1996; 200(1):
69-77.
31. Sahani DV, O’Malley ME, Bhat S, Hahn PF, Saini S. Contrast-enhanced MRI of the liver
with mangafodipir trisodium: imaging technique and results. J Comput Assist Tomogr 2002;
26(2): 216-22.
32. Scharitzer M, Schima W, Schober E, Reimer P, Helmberger TK, Holzknecht N, et al.
Characterization of hepatocellular tumors: value of mangafodipir-enhanced magnetic resonance
imaging. J Comput Assist Tomogr 2005; 29(2): 181-90.
33. Huppertz A, Balser T, Blakeborough A, Breuer J, Giovagnoni A, Heinz-Peer G, et al. Improved
detection of focal liver lesions at MR imaging: multicenter comparison of gadoxetic acid-enhanced
MR images with intraoperative findings. Radiology 2004; 230: 266-75.
34. Bartolozzi C, Crocetti L, Lencioni R, Cioni D, Pina CD, Campani D. Biliary and reticuloendothelial
impairment in hepatocarcinogenesis: the diagnostic role of tissue-specific MR contrast media.
Eur Radiol 2007; 17: 2519-30.
35. Marin D, Martino MD, Guerrisi A, Filippis GD, Rossi M, Corradini SG, et al. Hepatocellular
carcinoma in patients with cirrhosis: qualitative comparison of gadobenate dimeglumine-enhanced
MR imaging and multiphasic 64-section CT. Radiology 2009; 251: 85-95.
36. Vogl TJ, Hammerstingl R, Schwarz W, Mack MG, Muller PK, Pegios W, et al. Superparamagnetic
iron oxide-enhanced versus gadolinium-enhanced MR imaging for differential diagnosis of
focal liver lesions. Radiology 1996; 198: 881-7.
37. Ward J, Naik KS, Guthrie JA, Wilson D, Robinson PJ. Hepatic lesion detection: Comparison of
MR imaging after the administration of superparamagnetic iron oxide with dual-phase CT by using
alternative-free response receiver operating characteristic analysis. Radiology 1999; 210:
459-66.
38. Kopp AF, Laniado M, Dammann F, Stern W, Gronewaller E, Balzer T, et al. MR imaging of
the liver with Resovist: safety, efficacy, and pharmacodynamic properties. Radiology 1997; 204,
749-56.
แนวทางการตรวจคดกรองวนจฉยและรกษาโรคมะเรงตบและทอนำด 121
Cholangiocarcinoma:Ultrasound and Computed Tomographic Findings
Cholangiocarcionoma หรอ มะเรงทอนำด เปนมะเรงทพบไดบอยในประเทศไทย โดยเฉพาะในภาคตะวนออกเฉยงเหนอ เนองจากเปนแหลง
ทมผปวยพยาธใบไมในตบมาก เกดจากม malignant change ของ epithelial lining ของทอนำดไปเปน
adenocarcinoma มกพบในผปวยอายประมาณ 50-60 ป โดยพบในผปวยชายมากกวาหญง
การเลอกการตรวจทางรงสวนจฉยทเหมาะสม
การตรวจดวยอลตราซาวดเปนเพยงการตรวจเบองตน โดยอาจใหการวนจฉย cholangio-
carcinoma ได หากพบมการอดตนของทอนำดตบ โดยอาจพบกอนทเปนสาเหตของการอดตนหรอไมกได
เพราะบอยครงท cholangiocarcinoma มลกษณะเปน infiltrative lesion ไปตามทอนำดตบ ทำใหไมสามารถ
เหนกอนมะเรงโดยการตรวจอลตราซาวด อยางไรกตามถาเหนเพยงการอดตนของทอนำด ตองวนจฉย
แยกโรคจากสาเหตอนดวย เชน นวทบรเวณทอนำดสวนปลาย หรอ การตบตนของทอนำดจากการอกเสบ
(benign biliary stricture) ดงนนการตรวจยนยนดวยเครองเอกซเรยคอมพวเตอร (computed tomographic
scan; CT scan) หรอ การตรวจดวยเครองตรวจคลนแมเหลกไฟฟา (magnetic resonance imaging; MRI)
จงมความสำคญมากในการใหการวนจฉยทแมนยำยงขน และยงชวยในการดการแพรกระจายของตวโรค
ไดอกดวย
ลกษณะทางรงสวนจฉยของ Cholangiocarcinoma
สามารถแบงลกษณะของ cholangiocarcinoma ไดตามตำแหนง (location) และตามรปแบบการ
เจรญเตบโต (growth pattern) ดงน
หากแบงตามตำแหนง (location) สามารถแบงไดเปน
1. Peripheral (intrahepatic bile duct) type คอ cholangiocarcinoma ชนดทเกดใน intrahepatic
bile duct มกพบลกษณะเปนกอนในตบ และอาจพบแขนงทอนำดตบทอยใกลเคยงมขนาดโตขน
2. Hilar type (Klatskin tumor) คอ cholangiocarcinoma ทเกดบรเวณขวตบ ทำใหมการอดตนของ
ทอนำดหลกของตบทงกลบซายและขวา ซงเปนชนดทพบไดบอยทสด
3. Extrahepatic bile duct type คอ cholangiocarcinoma ทเกดบรเวณ common bile duct
ทำใหเกดการอดตนของทอนำดตบทงสองกลบ และมการอดตนของถงนำดดวย
แนวทางการตรวจคดกรองวนจฉยและรกษาโรคมะเรงตบและทอนำด122
อาจพบ cholangiocarcinoma ทตำแหนงเดยว หรอพบหลายตำแหนงรวมกนกได
หากแบงตามรปแบบการเจรญเตบโต (growth pattern) สามารถแบงไดเปน
1. Mass forming type : มลกษณะเปนกอนชดเจน
2. Infiltrative type : ไมพบลกษณะกอนชดเจน เนองจากเนองอกมการแพรกระจาย แทรกซม
ไปตามทอนำด ซงเปนลกษณะทพบไดบอยทสด
3. Intraluminal polypoid mass : พบทอนำดมขนาดใหญขน และตรวจพบกอนมะเรงอยภายใน
ทอนำดดงกลาว
บางครงอาจพบเพยงรปแบบใดรปแบบหนง หรอพบหลายรปแบบรวมกนกได
ลกษณะทางอลตราซาวดของ Cholangiocarcinoma (รปท 1)
Cholangiocarcinoma ไมมลกษณะทางอลตราซาวดทจำเพาะ โดยมากมกพบการอดตนของทอนำดตบ
ซงอาจเปนในเนอตบทงสองกลบ หรอกลบใดกลบหนงกได ขนอยกบตำแหนงของกอนเนองอก อาจพบมการ
อดตนของถงนำดรวมดวยในกรณทกอนมะเรงอยทบรเวณ cystic duct insertion หรอตำกวา อาจพบตว
กอนเนองอกทเปนสาเหตของการอดตนหรอไมกได ดงไดกลาวแลวขางตน ในรายทกอนมขนาดใหญ อาจพบ
มการลกลามเขาไปในเสนเลอด (vascular invasion) ได แตพบไมบอยเทา hepatocellular carcinoma
เนอตบบรเวณทมการอดตนของทอนำดอาจมการฝอเลกลง (biliary cirrhosis) และม capsular
retraction ได
อยางไรกตามผปวยดงกลาวควรไดรบการตรวจยนยนโดย CT scan หรอ MRI ซงมความไว
(sensitivity) และ ความจำเพาะ (specificity) มากกวาการตรวจดวยอลตราซาวด นอกจากนน CT scan และ
MRI ยงชวยประเมนการแพรกระจายของตวโรคดวย
รปท 1 ภาพอลตราซาวดแสดง cholangiocarcinoma ในรปแบบตางๆ: A แสดง mass forming cholangiocarcinoma ขนาดใหญทบรเวณ ขวตบ (ลกศร) เขาไดกบ hilar type หรอ Klastkin tumor กอนดงกลาวทำใหเกดการอดตนของทอนำดตบทงสองกลบ, B แสดง infiltrative type cholangiocarcinoma ทบรเวณขวตบ ทำใหเกดการอดตนของทอนำดตบทงสองกลบ แตไมพบกอนทเปนสาเหตของการอดตน ชดเจน
แนวทางการตรวจคดกรองวนจฉยและรกษาโรคมะเรงตบและทอนำด 123
ลกษณะทางเอกซเรยคอมพวเตอรของ Cholangiocarcinoma (รปท 2)
การตรวจเอกซเรยคอมพวเตอรทเหมาะสมในผปวย cholangiocarcinoma คอ การตรวจทมหลาย
phases ทงกอนฉดสารทบรงส (noncontrast phase) และหลงจากฉดสารทบรงสในชวง arterial phase
และ portal venous phase เชนเดยวกบ hepatocellular carcinoma แตทควรมเพมเตมคอ ควรม delayed
phase (นบหลงจากเรมฉดยาไปประมาณ 5-10 นาท) ซงเปนระยะทสารทบรงสออกจากเนอตบปกตไปแลว
แตเนองจาก cholangiocarcinoma เปนมะเรงทมพงผด (fibrosis) เปนสวนประกอบอยมาก ทำใหมกอนมะเรง
มการขาวขนอยางตอเนอง (persistent enhancement) จนถง delayed phase ลกษณะดงกลาวจะชวยทง
ในดานการตรวจพบกอนมะเรง และยงเพมความจำเพาะในการวนจฉย cholangiocarcinoma ดวย
Cholangiocarcinoma บางกอนอาจมเลอดไปเลยงมาก ตรวจพบเปน hypervascular mass ในชวง
arterial phase ได สวนใน portal venous phase มกพบมลกษณะเปน hypodense mass เมอเทยบกบเนอตบ
ทอยใกลเคยง
ลกษณะอนๆ ทพบในเอกซเรยคอมพวเตอร จะคลายกบทตรวจพบในการตรวจอลตราซาวด เชน
มการอดตนของทอนำดตบ หรอมการอดตนของถงนำด เนอตบบรเวณทมการอดตนของทอนำดนานๆ
อาจพบลกษณะของ biliary cirrhosis และม capsular retraction ได นอกจากนนควรมองหาวากอนเนองอก
มการลกลามเขาไปในเสนเลอดตบ (vascular invasion) หรอไม
นอกจากการลกลามหลอดเลอดตบแลว cholangiocarcinoma ยงสามารถแพรกระจายไดอก
หลายทาง ทงการแพรไปตามทอนำด (intraductal spreading), ไปตามเสนเลอด (periarterial spreading),
ไปตามเสนประสาท (perineural spreading), ไปตามทอนำเหลองหรอตอมนำเหลอง (lymphatic spreading)
และแพรไปในชองทอง (peritoneal spreading) ซงการตรวจทางเอกซเรยคอมพวเตอรสามารถใหรายละเอยด
การแพรกระจายของ cholangiocarcinoma ไดเปนอยางด
จากการทมเนองอกมาอดตนทอนำด อาจทำใหเกดการอกเสบของทอนำด (obstructive cholangitis)
และมฝในตบ (cholangitic abscess) ซำเตมได โดยลกษณะของ cholangitis นน อาจพบมการขาวขนอยาง
ไมสมำเสมอ (inhomogeneous enhancement) ของเนอตบใน arterial phase สวนฝในตบนนอาจตองทำการ
แยกโรคกบกอนเนองอกในตบดวย โดยฝในตบมกมลกษณะเปน rim enhancing cystic lesion โดยตำแหนง
มกอยใกลขอบตบ และไมมลกษณะเปน persistent enhancement เหมอนในกอน cholangiocarcinoma
(รปท 3)
แนวทางการตรวจคดกรองวนจฉยและรกษาโรคมะเรงตบและทอนำด124
รปท 2 ภาพเอกซเรยคอมพวเตอรแสดงมะเรงทอนำดรปแบบตางๆ : A ภาพเอกซเรยคอมพวเตอร (axial view) ในชวง portal phase แสดงกอนมะเรงทอนำดชนด mass forming type อยทตบกลบขวา (ลกศร) รวมกบมทอนำดตบบรเวณใกลเคยงมขนาดโตขน, B ภาพเอกซเรยคอมพวเตอร (axial view) ในชวง portal phase แสดงกอนมะเรงทอนำดชนด infiltrative type ทบรเวณขวตบ (ลกศร) ทำใหมการอดตนของทอนำดตบทงสองกลบ, C ภาพเอกซเรยคอมพวเตอร (coronal view) ในชวง portal venous phase แสดงกอน มะเรงทอนำดชนด intraluminal polypoid mass ทบรเวณ common bile duct (ลกศร) ทำใหมการอดตนของถงนำดและทอนำดตบ ทงสองกลบ
รปท 3 ภาพเอกซเรยคอมพวเตอรแสดงภาวะฝในตบในผปวยมะเรงทอนำด : A และ B ภาพเอกซเรยคอมพวเตอร (A: axial view, B : coronal view) ในชวง arterial phase แสดงฝในตบทอยบรเวณใกลขอบตบดานขวา (ลกศร) มลกษณะเปน rim enhancing cystic lesion ซงไมมลกษณะ persistent enhancement เหมอนกอนมะเรงทอนำด (ไมไดแสดงในภาพ)
แนวทางการตรวจคดกรองวนจฉยและรกษาโรคมะเรงตบและทอนำด 125
โดยสรปลกษณะทบงชวาเปน cholangiocarcinoma คอกอนทมลกษณะ persistent enhancement
ในชวง delayed phase รวมกบมการอดตนของทอนำด ดงนนการตรวจเอกซเรยคอมพวเตอรในชวง
delayed phase จงมความสำคญในการทจะชวยเพมความสามารถในการตรวจพบกอนมะเรง และยงเพม
ความจำเพาะในการวนจฉย cholangiocarcinoma ดวย ดงนน แพทยทสงตรวจเอกซเรยคอมพวเตอร
ขอใหระบในใบขอตรวจใหชดเจนวาสงสย cholangiocarcinoma เพอรงสแพทยจะไดทำการตรวจทง
ใน noncontrast, arterial phase, portal venous phase และ delayed phase เพอเพมประสทธภาพ
ของเอกซเรยคอมพวเตอร ในการสบคนและวนจฉย cholangiocarcinoma
References :
1. Dahnert W. Radiology review manual, 3rd ed. Baltimore : Williams & Wilkins, 1996.
2. Middleton WD, Kurtz AB, Hertzberg BS. Ultrasound : the requisites, 2nd ed. St. Louis :
Mosby, 2004.
3. Middleton WD. Case review : general and vascular ultrasound. St. Louis : Mosby, 2002.
4. Federle MP, Jeffrey RB, Desser TS, Anne VS, Eraso A, Chen JJS, et al. Diagnostic imaging :
abdomen. Salt Lake City : Amirsys, 2005.
5. Federle MP, Fishman E, Jeffrey RB, Anne VS. PocketRadiologist : abdominal top 100 diagnoses.
Salt Lake City : Amirsys, 2003.
6. Arai K, Kawai K, Kohda W, Tatsu H, Matsui O, Nakahama T. Dynamic CT of acute cholangitis:
early inhomogeneous enhancement of the liver. Am J Roentgenol 2003;181: 115-8.
แนวทางการตรวจคดกรองวนจฉยและรกษาโรคมะเรงตบและทอนำด126
Magnetic Resonance Imaging Findings of Cholangiocarcinoma
Morphologic Classification: Radiologic-Pathologic Correlation (1)
The Liver Cancer Study Group of Japan ไดเสนอการแบงชนดของมะเรงทอนำดโดยอาศยรปราง
ของมะเรงเปนหลก ออกเปน 3 ชนด(2) ไดแก
1. ชนดกอนในเนอตบ (Mass-forming type) ซงสวนใหญพบวาเกดขนในเนอตบ (intrahepatic
cholangiocarcinoma) จากการตรวจดวย MRI กอนเนองอกจะมลกษณะ high signal intensity ใน T2-weighted
imaging และ low signal intensity ใน T1-weighted imaging และมกจะมขอบไมเรยบ เมอฉด gadolinium-
based contrast agent จะพบวาม enhancement ทขอบของกอนเนองอกโดยรอบในชวง arterial phase
และพบลกษณะ centripetal enhancement ไดในระยะตอมา ในบางรายจะม central enhancement
ไดใน equilibrium หรอ delayed phase ลกษณะนไมตางจากลกษณะทตรวจพบดวย CT scan ความผดปกต
อนๆ ทอาจจะตรวจพบได ประกอบดวย การอดตนของทอนำดในตบ เสนเลอดดำพอรตลถกบบรดหรออดตน
พบนวในทอนำด หรอการฝอของตบในสวนทมกอนเนองอก หรอมการดงรงของเยอหมตบ อยางไรกตาม
ลกษณะดงกลาวไมจำเพาะกบเนองอกชนดนเพยงอยางเดยว สามารถพบไดในมะเรงชนด adenocarcinoma
อนๆ ทแพรกระจายมาทตบ
2. ชนดกอนโตโดยรอบทอนำด (Periductal infiltrating type) ซงสวนใหญพบนอกเนอตบ
(extrahepatic หรอ hilar type cholangiocarcinoma) อยางไรกตามผปวยบางรายจะพบวามทง periductal
type รวมกบ mass-forming type ได ลกษณะทาง MRI จะพบวาผนงของทอนำดจะหนาขนและม
enhancement และพบวามการอดตนแบบไมเรยบ สวนทอดตนคอนขางยาว ทอนำดทเหนอจดอดตนจะ
ขยายตวคอนขางมากเมอสงสย cholangiocarcinoma ชนดน การจำแนกรปแบบการลกลามตามแบบ
Bismuth-Corlette classification มความสำคญตอการวางแผนการรกษา
3. ชนดกอนโตอยภายในทอนำด (Intraductal growth) คอนขางมการพยากรณโรคด เนองจาก
เนองอกโตชา ลกษณะทตรวจพบมหลายแบบ อาจจะเปนลกษณะ
1) Diffuse and marked ductectasia with a grossly visible papillary mass
2) Diffuse and marked ductectasia without a visible mass
3) An intraductal polypoid mass within localized ductal dilatation
4) Intraductal castlike lesions within a mildly dilated duct
5) A focal stricture-like lesion with mild proximal ductal dilatation
การแบงในลกษณะนจะชวยในการแปลผลภาพการตรวจ ชวยในการวนจฉยแยกโรค และประเมนการ
ลกลามและแพรกระจายของกอนมะเรง รวมถงชวยพยากรณโรคและเปนขอมลทใชในการเลอกแนวทางการรกษา
ใหเหมาะสม(3, 4) ตารางท 2 สรปลกษณะความผดปกตทตรวจพบของ cholangiocarcinoma ในแตละชนด
แนวทางการตรวจคดกรองวนจฉยและรกษาโรคมะเรงตบและทอนำด 127
ตารางท 2 Imaging Findings of Cholangiocarcinoma according to Morphologic Type (1)
Mass-forming Hyperechoic (larger than 3 cm), hypo or isoechoic (less than 3 cm), peripheral hypoechoic rim (35% of all tumors)
Periductal Small, masslike lesion infiltrating ordi f fuse bi le duct th icken ing wi th or without obl i terat ion of the bile duct lumen
Intraductal Local ized or di f fuse ductectasia with or without an echogenic intraductal polypoid lesion
Homogeneous attenuation, irregular Peripheral enhancement, gradual centripetal enhancement
Diffuse periductal thickening with increased enhancement, abnormally dilated or irregularly narrowed duct
Diffuse and marked ductal dilatation with an intraductal mass that is hypo or isoattenuating relative to the surround ing liver at precontrast CT and enhances at contrast-enhanced CT, marked intrahepatic duct dilatation with no mass or stricture, an intraductal polypoid mass within localized ductal dilatation, an intraductal castlike lesion within a mildly dilated duct, or a focal stricture-like lesion with mild proximal ductal dilatation
Hyperintense at T2-weighted imaging, hypointense at T1-weighted imaging, peripheral and centripetal enhancement at dynamic contrast-enhanced imaging; associated findings: capsular retraction, satellite nodules, vascular encasement without gross tumor thrombus formation, hepatolithiasis
Diffuse periductal thickening with increased enhancement, abnormally dilated or irregularly narrowed duct
Diffuse and marked ductal dilatation with an intraductal mass that enhances at contrast enhanced MR imaging, marked intrahepatic duct dilatation with no mass or stricture, an intraductal polypoid mass within localized ductal dilatation, an intraductal castlike lesion within a mildly dilated duct, or a focal stricture- like lesion with mild proximal ductal dilatation
Imaging Findings MorphologicType US CT MR Imaging
ลกษณะทาง MRCP ของ cholangiocarcinoma อาจจะเหนไดหลายลกษณะดงน (5)
1. Loss of continuity of the bile duct or ductal obstruction
2. Abrupt and irregular narrowing of the distal segment รวมกบพบ prestenotic biliary dilatation
3. Irregularly shaped intraluminal filling defects
4. Segmental enhancing wall thickening of the bile duct
การประเมนการลกลามของมะเรงตามแนวของทอนำดมความสำคญในการวางแผนการรกษาและ
วธการผาตด โดยเฉพาะการลกลามไปถง secondary confluence ของ intrahepatic ducts และในสวน
intrapancreatic CBD ซงในกรณของ hilar type cholangiocarcinoma
การวนจฉยมะเรงลกลามไปทหลอดเลอด สามารถใหการวนจฉยไดถาพบวามการอดตนหรอตบ
หรอผดรปรางของหลอดเลอดโดยกอนเนองอก หรอถาพบวาเนองอกลกลามโดยรอบเกนครงหนงของ
เสนรอบวงของหลอดเลอด (6)
แนวทางการตรวจคดกรองวนจฉยและรกษาโรคมะเรงตบและทอนำด128
การวนจฉยมะเรงกระจายไปยงตอมนำเหลอง ปจจบนยงคงอาศยขนาดความกวางทนอยทสดของ
ตอมนำเหลอง โดยถาตอมนำเหลองมขนาดมากกวา 10 มลลเมตร หรอถาม central necrosis ควรสงสยวา
มการกระจายของมะเรงมายงตอมนำเหลอง
เกณฑการวนจฉยมะเรงทอนำดทไมสามารถทำการผาตด (Revised criteria for unresectability
of cholangiocarcinoma) (7)
1. พยาธสภาพ Bismuth type IV
2. มะเรงลกลามออกไปมากกวา 2 เซนตเมตร จาก hepatic hilum
3. มะเรงลกลามเขา main portal vein หรอ proper hepatic artery โดยยาวมากกวา 2
เซนตเมตร
4. กลบตบขางหนงมขนาดเลก รวมกบมการลกลามเขาหลอดเลอดทเลยงกลบตบอกขาง (Atrophy
of one hepatic lobe with contralateral vascular invasion)
5. กลบตบขางหนงมขนาดเลก รวมกบมการลกลามถง second biliary confluence ทกลบตบอกขาง
(Atrophy of one hepatic lobe with contralateral tumor extension to the second biliary confluence)
6. มะเรงลกลามถง second biliary confluence ของกลบตบขางหนง และลกลามไปทหลอดเลอดของ
ตบอกขาง (Invasion of the second biliary confluence on one lobe and contralateral vascular
invasion)
7. มะเรงกระจายไปยงตอมนำเหลอง celiac, portocaval หรอ paraaortic regions
8. มะเรงกระจายไปอวยวะอนๆ (Distant metastasis)
ผลการศกษาการตรวจวนจฉยมะเรงทอนำดดวย MRI
จากการศกษาโดย Park และคณะ(8) พบวาการตรวจดวยเทคนค MRI รวมกบ MRCP สามารถ
ประเมนระยะของโรคมะเรงทอนำดกอนการผาตดไดผลดไมแตกตางจากการตรวจดวยเอกซเรยคอมพวเตอร
รวมกบการฉดสารทบรงสเขาทอนำด โดยสรป MRCP สามารถทำการตรวจและใหขอมลเพยงพอสำหรบ
การแปลผลไดมากกวารอยละ 90 ของผปวย โดยมความถกตองแมนยำประมาณรอยละ 81 ถง 96
ยกเวนจากการศกษาเดยวทรายงานไวทรอยละ 67(7-15) ซงการตรวจ MRCP จะมความแมนยำสงในกรณ
มะเรงทอนำด ทมพยาธสภาพ Bismuth-Corlette 1 และ 2 ทงนการประเมนการลกลามดวย MRI มกจะ
คอนไปทางนอยกวาความเปนจรง (underestimation) มากกวาประเมนเกนความเปนจรง (overestimation)
โดยมความแมนยำทรอยละ 72 ถง 83
แนวทางการตรวจคดกรองวนจฉยและรกษาโรคมะเรงตบและทอนำด 129
References :1. Chung YE, Kim MJ, Park YN, Choi JY, Pyo JY, Kim YC, et al. Varying Appearances of
Cholangiocarcinoma: Radiologic-Pathologic Correlation. Radiographics 2009; 29: 683-700.
2. Liver Cancer Study Group of Japan. Classification of primary liver cancer. Tokyo, Japan:
Kanehara, 1997.
3. Sasaki A, Aramaki M, Kawano K, et al. Intrahepatic peripheral cholangiocarcinoma: mode
of spread and choice of surgical treatment. Br J Surg 1998;85(9): 1206-9.
4. Yamamoto M, Takasaki K, Yoshikawa T, Ueno K, Nakano M. Does gross appearance indicate
prognosis in intrahepatic cholangiocarcinoma? J Surg Oncol 1998;69(3):162-7.
5. Kim MJ, Mitchell DG, Ito K, Outwater EK. Biliary dilatation: differentiation of benign from
malignant causes-value of adding conventional MR imaging to MR cholangiopancreatography.
Radiology 2000; 214:173-81.
6. Lu DS, Reber HA, Krasny RM, Kadell BM, Sayre J. Local staging of pancreatic cancer: criteria
for unresectability of major vessels as revealed by pancreatic-phase, thin-section helical CT.
AJR 1997; 168:1439-43.
7. Lee HY, Kim SH, Lee JM, et al. Preoperative assessment of resectability of hepatic hilar
cholangiocarcinoma: combined CT and cholangiography with revised criteria. Radiology 2006;
239:113-21
8. Park HS, Lee JM, Choi JY, Lee MW, Kim HJ, Han JK, et al. Preoperative Evaluation of Bile
Duct Cancer: MRI Combined with MR Cholangiopancreatography Versus MDCT with
Direct Cholangiography. AJR 2008; 190:396-405.
9. Vogl TJ, Schwarz WO, Heller M, et al. Staging of Klatskin tumours (hilar cholangiocarcinomas):
comparison of MR cholangiography, MR imaging, and endoscopic retrograde cholangiography.
Eur Radiol 2006; 16:2317-25.
10. Lopera JE, Soto JA, Munera F. Malignant hilar and perihilar biliary obstruction: use of MR
cholangiography to define the extent of biliary ductal involvement and plan percutaneous
interventions. Radiology 2001; 220:90-6.
11. Zidi SH, Prat F, Le Guen O, Rondeau Y, Pelletier G. Performance characteristics of magnetic
resonance cholangiography in the staging of malignant hilar strictures. Gut 2000; 46: 103-6.
12. Yeh TS, Jan YY, Tseng JH, et al. Malignant perihilar biliary obstruction: magnetic resonance
cholangiopancreatographic findings. Am J Gastroenterol 2000; 95:432-40.
แนวทางการตรวจคดกรองวนจฉยและรกษาโรคมะเรงตบและทอนำด130
13. Manfredi R, Brizi MG, Masselli G, Vecchioli A, Marano P. Malignant biliary hilar stenosis: MR
cholangiography compared with direct cholangiography. Radiol Med (Torino) 2001; 102:48-54.
14. Altehoefer C, Ghanem N, Furtwangler A, Schneider B, Langer M. Breathhold unenhanced and
gadolinium-enhanced magnetic resonance tomography and magnetic resonance cholangiography
in hilar cholangiocarcinoma. Int J Colorectal Dis 2001; 16:188-92.
15. Lee SS, Kim MH, Lee SK, et al. MR cholangiography versus cholangioscopy for evaluation
of longitudinal extension of hilar cholangiocarcinoma. Gastrointest Endosc 2002; 56:25-32.
แนวทางการตรวจคดกรองวนจฉยและรกษาโรคมะเรงตบและทอนำด 131
รายนามคณะผจดทำแนวทางการตรวจคดกรองวนจฉยและรกษา
โรคมะเรงตบและทอนำด
แนวทางการตรวจคดกรองวนจฉยและรกษาโรคมะเรงตบและทอนำด132
1. คณะทำงาน
2. คณะผเชยวชาญ (Peer Reviewers)
3. คณะผทรงคณวฒดานระบบทางเดนอาหาร (Gastrointestinal Medicine)
4. คณะผทรงคณวฒดานรงสวนจฉย (Radiologic Diagnosis)
5. คณะผทรงคณวฒดานรงสรวมรกษา (Radio - Intervention)
6. คณะผทรงคณวฒดานศลยศาสตร (Surgery)
7. คณะผทรงคณวฒดานรงสรกษา (Radiotherapy)
8. คณะผทรงคณวฒดานเคมบำบด (Chemotherapy)
9. คณะผทรงคณวฒดานพยาธวทยา (Pathology)
แนวทางการตรวจคดกรองวนจฉยและรกษาโรคมะเรงตบและทอนำด 133
คณะผจดทำ
1. คณะทำงาน
นายแพทยวนชย สตยาวฒพงศ รองอธบดกรมการแพทย ทปรกษา
นายแพทยธรวฒ คหะเปรมะ ผอำนวยการสถาบนมะเรงแหงชาต ประธาน
นายแพทยอนนต กรลกษณ สถาบนมะเรงแหงชาต รองประธาน
นายแพทยวรวฒ อมสำราญ สถาบนมะเรงแหงชาต รองประธาน
ประธานราชวทยาลยศลยแพทยแหงประเทศไทย ราชวทยาลยศลยแพทยแหงประเทศไทย คณะทำงาน
ประธานราชวทยาลยรงสแพทยแหงประเทศไทย ราชวทยาลยรงสแพทยแหงประเทศไทย คณะทำงาน
ประธานราชวทยาลยพยาธแพทยแหงประเทศไทย ราชวทยาลยพยาธแพทยแหงประเทศไทย คณะทำงาน
นายกมะเรงวทยาสมาคมแหงประเทศไทย มะเรงวทยาสมาคมแหงประเทศไทย คณะทำงาน
นายกสมาคมรงสรกษาและมะเรงวทยาแหงประเทศไทย สมาคมรงสรกษาและมะเรงวทยาแหงประเทศไทย คณะทำงาน
นายกสมาคมแพทยระบบทางเดนอาหารแหงประเทศไทย สมาคมแพทยระบบทางเดนอาหารแหงประเทศไทย คณะทำงาน
นายกสมาคมรงสวทยาหลอดเลอดและรงสรวมรกษาไทย สมาคมรงสวทยาหลอดเลอดและรงสรวมรกษาไทย คณะทำงาน
ผอำนวยการศนยมะเรงชลบร ศนยมะเรงชลบร คณะทำงาน
ผอำนวยการศนยมะเรงลพบร ศนยมะเรงลพบร คณะทำงาน
ผอำนวยการศนยมะเรงลำปาง ศนยมะเรงลำปาง คณะทำงาน
ผอำนวยการศนยมะเรงอบลราชธาน ศนยมะเรงอบลราชธาน คณะทำงาน
ผอำนวยการศนยมะเรงอดรธาน ศนยมะเรงอดรธาน คณะทำงาน
ผอำนวยการศนยมะเรงสราษฎรธาน ศนยมะเรงสราษฎรธาน คณะทำงาน
ผอำนวยการศนยมหาวชราลงกรณธญบร ศนยมหาวชราลงกรณธญบร คณะทำงาน
นายแพทยระวศกด จนทรวาสน สถาบนมะเรงแหงชาต คณะทำงาน
นายแพทยอาคม ชยวระวฒนะ สถาบนมะเรงแหงชาต คณะทำงานและเลขานการ
นางเสาวคนธ ศกรโยธน สถาบนมะเรงแหงชาต คณะทำงานและผชวยเลขานการ
นางสาวพรนภา จนทรวระกล สถาบนมะเรงแหงชาต คณะทำงานและผชวยเลขานการ
แนวทางการตรวจคดกรองวนจฉยและรกษาโรคมะเรงตบและทอนำด134
2. คณะผเชยวชาญ (Peer reviewers)
ดานระบบทางเดนอาหาร 1. ศาสตราจารยเกยรตคณแพทยหญงกรรณการ พรพฒนกล
โรงพยาบาลราชเวท เชยงใหม
ดานรงสวนจฉย 2. รองศาสตราจารยนายแพทยเกยรต อาจหาญศร
คณะแพทยศาสตรจฬาลงกรณมหาวทยาลย
3. ผชวยศาสตราจารยนายแพทยวทย วราวทย
คณะแพทยศาสตรมหาวทยาลยศรนครนทรวโรฒ
ดานรงสรวมรกษา 4. พนตำรวจเอกนายแพทยทรงพนธ เพชรจนทร
โรงพยาบาลตำรวจ
5. นายแพทยตรงธรรม ทองด
คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล
ดานศลยศาสตร 6. ศาสตราจารยนายแพทยทองอวบ อตรวเชยร
คณะแพทยศาสตรมหาวทยาลยขอนแกน
7. รองศาสตราจารยนายแพทยสภนต นวาตวงศ
คณะแพทยศาสตรจฬาลงกรณมหาวทยาลย
ดานรงสรกษา 8. ผชวยศาสตราจารยนายแพทยศรชย ครสนธ
คณะแพทยศาสตรมหาวทยาลยขอนแกน
ดานเคมบำบด 9. ผชวยศาสตราจารยแพทยหญงธตยา สรสงห
คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด
ดานพยาธวทยา 10. ศาสตราจารยนายแพทยพเชฐ สมปทานกล
คณะแพทยศาสตรจฬาลงกรณมหาวทยาลย
11. นายแพทยอนนต กรลกษณ
สถาบนมะเรงแหงชาต
3. คณะผทรงคณวฒดานโรคระบบทางเดนอาหาร (Gastrointestinal Medicine)
ศาสตราจารยแพทยหญงชตมา ประมลสนทรพย คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด
รองศาสตราจารยนายแพทยพศาล ไมเรยง คณะแพทยศาสตรมหาวทยาลยขอนแกน
ผชวยศาสตราจารยนายแพทยอภชาต แสงจนทร คณะแพทยศาสตรมหาวทยาลยขอนแกน
พนเอกนายแพทยอนชต จฑะพทธ วทยาลยแพทยศาสตรพระมงกฎเกลา
รองศาสตราจารยนายแพทยทวศกด แทนวนด คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล
รองศาสตราจารยนายแพทยธระ พรชวสทธ คณะแพทยศาสตรมหาวทยาลยสงขลานครนทร
ผชวยศาสตราจารยนายแพทยพลชย จรสเจรญวทยา คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล
แนวทางการตรวจคดกรองวนจฉยและรกษาโรคมะเรงตบและทอนำด 135
4. คณะผทรงคณวฒดานรงสวนจฉย (Radiologic Diagnosis)
รองศาสตราจารยแพทยหญงลดดาวลย วชระคปต คณะแพทยศาสตรจฬาลงกรณมหาวทยาลย
รองศาสตราจารยแพทยหญงนตยา ฉมาดล คณะแพทยศาสตรมหาวทยาลยขอนแกน
รองศาสตราจารยแพทยหญงจนทรจรา ชชวาลา คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด
พนเอกหญงบษบง หนหลา วทยาลยแพทยศาสตรพระมงกฎเกลา
ผชวยศาสตราจารยแพทยหญงสวล พจมานวพธ คณะแพทยศาสตรมหาวทยาลยเชยงใหม
รองศาสตราจารยแพทยหญงปยาภรณ อภสารธนรกษ คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล
รองศาสตราจารยนายแพทยสทธ พงษกจการณ คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด
5. คณะผทรงคณวฒดานรงสรวมรกษา (Radio - Intervention)
ผชวยศาสตราจารยแพทยหญงเจยมจต ตปนยากร คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด
ผชวยศาสตราจารยนายแพทยจาตรนต ตนตวตนะ คณะแพทยศาสตรจฬาลงกรณมหาวทยาลย
รองศาสตราจารยนายแพทยวลลภ เหลาไพบลย คณะแพทยศาสตรมหาวทยาลยขอนแกน
รองศาสตราจารยนายแพทยชศกด สรวณชชย คณะแพทยศาสตรมหาวทยาลยเชยงใหม
รองศาสตราจารยนาวาอากาศเอกนายแพทยเพมยศ โกศลพนธ คณะแพทยศาสตรจฬาลงกรณมหาวทยาลย
นาวาอากาศเอกนายแพทยพงษเดช พงษสวรรณ โรงพยาบาลภมพล
นายแพทยจตตปรด สงขศร คณะแพทยศาสตรมหาวทยาลยสงขลานครนทร
รองศาสตราจารยนายแพทยกฤษฎ ประภาสะวต คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล
พนเอกนายแพทยอนชต รวมธารทอง วทยาลยแพทยศาสตรพระมงกฎเกลา
ผชวยศาสตราจารยแพทยหญงวลยลกษณ ชยสตร คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล
แพทยหญงสชาดา ฮนพงษสมานนท โรงพยาบาลเลดสน
รองศาสตราจารยนายแพทยคมกฤช ฐานสโร โรงพยาบาลวฒโนสถ
นายแพทยอรรควชร จนทรฉาย โรงพยาบาลบำรงราษฎร
นายแพทยอลงกรณ เกยรตดลกรฐ โรงพยาบาลบำรงราษฎร
ผชวยศาสตราจารยนายแพทยสทธพงษ จงจระสร คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด
แพทยหญงอญชลา บวทรพย โรงพยาบาลบำรงราษฎร
นายแพทยสมยศ ชยธระสเวท โรงพยาบาลกรงเทพพทยา
พนโทนายแพทยชชาญ คงพานช วทยาลยแพทยศาสตรพระมงกฎเกลา
แนวทางการตรวจคดกรองวนจฉยและรกษาโรคมะเรงตบและทอนำด136
6. คณะผทรงคณวฒดานศลยศาสตร (Surgery)
ดร.นายแพทยยงยทธ ศรวฒนอกษร คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล
รองศาสตราจารยนายแพทยวชรพงศ พทธสวสด คณะแพทยศาสตรมหาวทยาลยขอนแกน
นายแพทยธรวฒ คหะเปรมะ สถาบนมะเรงแหงชาต
ผชวยศาสตราจารยนายแพทยณรงค ขนตแกว คณะแพทยศาสตรมหาวทยาลยขอนแกน
ศาสตราจารยนายแพทยธนพล ไหมแพง โรงพยาบาลวฒโนสถ
รองศาสตราจารยนายแพทยดรนทร โลหศรวฒน คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล
นายแพทยกวญ ลละวฒน โรงพยาบาลราชวถ
นายแพทยอาคม ชยวระวฒนะ สถาบนมะเรงแหงชาต
นายแพทยสทธจตร ลลานนท วทยาลยแพทยศาสตรพระมงกฎเกลา
นายแพทยชยยา จนทรใส โรงพยาบาลภมพล
นายแพทยเพชร เกษตรสวรรณ โรงพยาบาลภมพล
นายแพทยบญช ศรจนดากล คณะแพทยศาสตรจฬาลงกรณมหาวทยาลย
นายแพทยสรศกด ลลาอดมลป คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด
นายแพทยวฒ สเมธโชตเมธา สถาบนมะเรงแหงชาต
นายแพทยอานนท โชตรสนรมต คณะแพทยศาสตรมหาวทยาลยเชยงใหม
นายแพทยชาญชย นมตวานช โรงพยาบาลวฒโนสถ
นายแพทยเอก ปกเขม คณะแพทยศาสตรมหาวทยาลยขอนแกน
7. คณะผทรงคณวฒดานรงสรกษา (Radiotherapy)
ผชวยศาสตราจารยนายแพทยชลเกยรต ขอประเสรฐ คณะแพทยศาสตรจฬาลงกรณมหาวทยาลย
ผชวยศาสตราจารยแพทยหญงนนทกานต เอยมวนานนทชย คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล
แพทยหญงพฒพรรณ พวทวพงศ คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด
รองศาสตราจารยแพทยหญงอมใจ ชตาพนารกษ คณะแพทยศาสตรมหาวทยาลยเชยงใหม
8. คณะผทรงคณวฒดานเคมบำบด (Chemotherapy)
ผชวยศาสตราจารยนายแพทยวเชยร ศรมนนทรนมต คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล
ผชวยศาสตราจารยนายแพทยวโรจน ศรอฬารพงศ คณะแพทยศาสตรจฬาลงกรณมหาวทยาลย
ผชวยศาสตราจารยนายแพทยเอกภพ สระชยนนท คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด
นายแพทยชยยทธ เจรญธรรม คณะแพทยศาสตรมหาวทยาลยเชยงใหม
พนเอกนายแพทยกสานต สตลารมณ วทยาลยแพทยศาสตรพระมงกฎเกลา
แนวทางการตรวจคดกรองวนจฉยและรกษาโรคมะเรงตบและทอนำด 137
9. คณะผทรงคณวฒดานพยาธวทยา (Pathology)
รองศาสตราจารยแพทยหญงนฤมล คลายแกว คณะแพทยศาสตรจฬาลงกรณมหาวทยาลย
รองศาสตราจารยนายแพทยชวลต ไพโรจนกล คณะแพทยศาสตรมหาวทยาลยขอนแกน
นายแพทยคณต อธสข คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล
รองศาสตราจารยแพทยหญงนรชร เลศประเสรฐสข คณะแพทยศาสตรมหาวทยาลยเชยงใหม
แพทยหญงภานน ถาวรงกร สถาบนพยาธวทยา
นายแพทยไพโรจน จรรยางคดกล โรงพยาบาลสมตเวช ศรนครนทร
แพทยหญงอนญญา มนญากร คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล
นายแพทยพฒนา ศรมยรา คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด
แพทยหญงสมรมาศ กนเงน คณะแพทยศาสตรมหาวทยาลยสงขลานครนทร
WWWW
แนวทางการตรวจคดกรองวนจฉยและรกษาโรคมะเรงตบและทอนำด138
Recommended