Отделение анестезиологии и реаниматологии с выездной...

ФГБУ Гематологический научный центр

Интенсивная терапия желудочно-кишечных

кровотечений у больных

тромбастенией ГланцманаОтделение анестезиологии и реаниматологии с выездной

специализированной бригадой

Докладчик: Левченко О.К.

Москва 2013

Тромбастения Тромбастения Гланцмана Гланцмана

1918 г. швейцарский врач-педиатр Eduard Glanzmann (1887-1959)

Генетически обусловленный Генетически обусловленный дефицит или дефект молекул дефицит или дефект молекул мембранного рецептора мембранного рецептора тромбоцитов гликопротеина тромбоцитов гликопротеина IIb/IIIa IIb/IIIa

встречается с частотой 1:1 000 000 встречается с частотой 1:1 000 000 аутосомно-рецессивный тип аутосомно-рецессивный тип

наследования наследования этнические группы с инбридингом этнические группы с инбридингом

(индийские, иранские, (индийские, иранские, палестинские и иорданские арабы палестинские и иорданские арабы или народы рома)или народы рома)

заболевание с одинаковой частотой заболевание с одинаковой частотой встречается среди лиц обоего полавстречается среди лиц обоего пола

Структура Структура GPIIbGPIIb//IIIaIIIa

Moiny G.Moiny G.,, Thirion A. Thirion A.,, Deby C. Bilirubin induces platelet aggregation. Thromb. Res. 1990 Deby C. Bilirubin induces platelet aggregation. Thromb. Res. 1990; ; 59(2)59(2):: 413-416 413-416

Типы тромбастении Типы тромбастении ГланцманаГланцмана

тип 1:тип 1: тяжелый дефицит тяжелый дефицит комплекса GPIIbкомплекса GPIIb//IIIa (<5% нормы);IIIa (<5% нормы);

тип 2:тип 2: умеренный дефицит умеренный дефицит комплекса GPIIbкомплекса GPIIb//IIIa (10-20% IIIa (10-20% нормы);нормы);

У гетерозигот уровень У гетерозигот уровень GPIIbGPIIb//IIIaIIIa снижен снижен до 50%до 50%

Кривые агрегации тромбоцитов с

различными реактивами

Тромбастения

Гланцмана

Принципы лечения Лечение кровотечений:

-Трансфузии тромбоцитов - Препарат rVIIa фактора

Тяжелые кровотечения при развитии рефрактерности могут быть купированы путем удаления антител или трансплантации костного мозга.

Bolton-Maggs PH, Chalmers EA, Collins PW, et al. A review of inherited plateletdisorders with guidelines for their management on behalf of the

UKHCDO. Br J Haematol 2006;135:603–633.Nurden AT. Glanzmann thrombasthenia. Orphanet J Rare Dis 2006;1:10.

Nair S, Ghosh K, Kulkarni B, et al. Glanzmann’s thrombasthenia: Updated.Platelets 2002;13:387–393.

Механизм действия rFVIIa

Шитикова А.С.Тромбоцитопатии, врожденные и приобретенные/ под ред. Л.П.Папаян, О.Г. Головиной 2008 с.166

Пациентка Ш.,18 лет

В возрасте 1 года - десневые кровотечения, экхимозы.

Диагноз: болезнь Виллебранда

13 лет –менометроррагии

Диагноз: Тромбастения Гланцмана I типа

Пациентка Ш., 18 лет. ТЭГ при поступлении

ПроблемыПроблемы

1.1. Рецидивирующие Рецидивирующие ЖККЖКК

2.2. МенометроррагииМенометроррагии

3.3. Илеофеморальный тромбозИлеофеморальный тромбоз

4.4. ГастродуоденитГастродуоденит,, ассоциированный с ассоциированный с H.pyloryH.pylory

5.5. Истощение, Истощение, постгеморрагическая анемияпостгеморрагическая анемия

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 53 55 57

2RBC

2RBC

2RBC

4RBC

1RBC

3RBC

2RBC

1RBC3RBC

3RBC2RBC

5RBC

3RBC2RBC

5RBC2RBC

5RBC4RBC

3RBC

2RBC2RBC

3RBC

4RBC3RBC3RBC

1RBC

2RBC

3RBC4RBC

4PLT4PLT8PLT

8PLT

8PLT

4PLT 8PLT

8PLT

8PLT8PLT

8PLT4PLT

дни

rVIIа

Агрегация тромбоцитов с АДФ Агрегация тромбоцитов с АДФ после трансфузии 8 доз после трансфузии 8 доз

тромбоконцентрата 1%.тромбоконцентрата 1%.

Коагил 100 мкг/кг

Терапия первой линии.Терапия первой линии.

Ингибитор протонной помпы Ингибитор протонной помпы

(омепразол 40 мг/сут)(омепразол 40 мг/сут) Кларитромицин 1г/сутКларитромицин 1г/сут Метронидазол 1гр/сутМетронидазол 1гр/сут

Диагностика источника кровотечения

Более 10 ЭГДС Ангиография брыжеечных сосудов –без

патологии Капсульная эндоскопия- дефект в

области фатерова соска

Пациент Ш., 52 лет

Основное заболевание: Тромбастения Гланцмана I типа.

Осложнение основного заболевания: Эрозивный гастрит. Рецидивирующее ЖКК.

Сопутствующее: Хронический вирусный гепатит С с формированием цирроза печени. Нарушение белково-синтетической функции печени. Портальная гипертензия. ВРВП II степени.

Тромбастения Гланцмана

Агрегация с АДФ-0 Агрегация с АДФ-0

с с коллагеном – 0 коллагеном – 0

сс ристо ристоцетицетином - 39%ном - 39%

2RBC2RBC

2RBC

4RBC

1RBC

3RBC2RBC

1RBC3RBC

3RBC2RBC

5RBC3RBC

2RBC5RBC

2RBC5RBC

4RBC

3RBC

2RBC2RBC

3RBC

4RBC3RBC3RBC

1RBC

2RBC

3RBC4RBC

4PLT 4PLT 8PLT8PLT

8PLT8PLT

4PLT8PLT

8PLT8PLT

8PLT4PLT

дни

Hb

rVIIа

0

20

40

60

80

100

120

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

2RBC

2RBC

2RBC

rVIIа

rVIIа

Криопреципитат 10 доз

Криопреципитат 10 доз

ОАР ОАР

16PLT Плазмаферезы №10

ТЭГ после 16 доз ТЭГ после 16 доз тромбоконцентрататромбоконцентрата

ТЭГ после коагила 120 мкг/кгТЭГ после коагила 120 мкг/кг

Лечение

1. 1. Местный гемостаз: аргоноплазменная Местный гемостаз: аргоноплазменная коагуляция, орошение спиртом, коагуляция, орошение спиртом, введение аминокапроновой кислотывведение аминокапроновой кислоты

2. Противоязвенная терапия первой линии2. Противоязвенная терапия первой линии

3. Коагил начальная доза -120 мкг/кг , 3. Коагил начальная доза -120 мкг/кг , далее 90 мкг/кг каждые далее 90 мкг/кг каждые 3 часа часа

4. Десмопрессин 0,4 мкг/кг4. Десмопрессин 0,4 мкг/кг

5. Криопреципитат (гипофибриногенемия 5. Криопреципитат (гипофибриногенемия 1г/л)1г/л)

Результаты исследования плазмы пациента на наличие сывороточных антител против

тромбоцитов здорового донора.

1.Результаты исследования от 1.10.2012 Обнаружены антитела в титре 1:32 (норма 1:2)

Результат исследования от 26.10.2012 Обнаружены антитела в титре 1:4 (норма до 1:2)

Выводы

Несмотря на рефрактерность к трансфузиям тромбоцитов и слабую эффективность (по данным гемостазиологических тестов) шунтирующих препаратов (rFVIIa), остановка ЖКК возможна при сочетании массивной системной гемостатической терапии и хирургического гемостаза.

Выводы

Профилактика рецидивов ЖКК должна включать не только адекватную противоязвенную терапию, но и преодоление рефрактерности к трансфузиям донорских тромбоцитов.