View
154
Download
4
Category
Preview:
Citation preview
Laporan Kasus:
Pneumothorax spontan sekunder ec TB paru
aktif
Pembimbing:
dr. Agoes Koeshartoro, Sp.PD
Penyusun: Mariska Anggraini (112011204)
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Pneumotoraks
Pneumotoraks adalah keadaan terdapatnya udara dalam rongga pleura
Klasifikasi Pneumotoraks
Berdasarkan Terjadinya :
1. Pneumotoraks Traumatik :
• Pneumotoraks traumatik non iatrogenik
• Pneumotoraks traumatik iatrogenik :
Pneumotoraks traumatik iatorgenik aksidental
Pneumotoraks traumatik iatrogenik artifisial
2. Pneumotoraks Spontan :
• Pneumotoraks spontan primer
• Pneumotoraks spontan sekunder
Tuberkulosis
Kuman penyebab tuberkulosis adalah Mycobacterium tuberculosis panjangnya 1 – 4 mikron, lebarnya antara 0,3 – 0,6 mikron
Tuberkulosis paru (TB) adalah suatu penyakit infeksi kronik yang sudah sangat lama dikenal pada
manusia.
Klasifikasi Tuberkulosis
• Berdasarkan organ tubuh yang terlibat :
- TB paru
- TB ekstra paru
• Berdasarkan bakteriologis :
- TB paru BTA positif
- TB paru BTA negatif
• Berdasarkan pengobatan sebelumnya :
- TB paru kasus baru
- TB paru kasus kambuh
- TB paru putus berobat
- TB paru setelah gagal
- TB paru kasus pindah
PATOFISIOLOGI
Droplet udara kuman TB terhirup Tidak semua
kuman dapat dihancurkan
Berkembang biak dalam makrofag alveolus hingga lisis makrofag membentuk fokus primer Ghon
Menyebar ke kelenjar limfe regional
Limfangitis dan limfadenitis
Kompleks primer
Terbentuknya imunitas seluler TB
Masa inkubasi.bervariasi 2-12 minggu. Tersering 4-8 minggu
Sembuh sendiri tanpa menimbulkan cacat
Sembuh dengan sedikit bekas garis2 fibrotik, kalsifikasi di hilus
Komplikasi dan menyebar secara 1) perkontinuitatum 2) bronkogen 3) limfogen 4) hematogen.
Kasus paru BTA + , kasus BTA -, lesi
luas kasus berat, tiba di luar paru
2RHZE/4RH
2RHZE/4R3H3
Kambuh, gagal Sesuai uji 2RHZES/1RHZE
5R3H3E3
TB paru pengobatan berulang Sesuai lamanya
pengobatan
sebelumy. Lama
berhenti obat dan
keadaan klinis
bakteriologis &
radiologis saat ini
2RHZES/1RHZE
5R3H3E3
TB paru BTA - 2RHZ/4RH 2RHZ/4R3H3
Kronik Sesuai uji resistensi H seumur hidup
MDR TB Sesuai uji resistensi
+ quinolon
H seumur hidup
Infeksi Tuberkulosis
Tekanan intraalveolar ↑ akibat batuk Terjadi proses inflamasi di alveolus
Ruptur alveolus
Terbentuk bleb di subpleura viseralis
Bleb pecah
Udara masuk ke rongga pleura
Pneumotoraks
Identitas Pasien
• Nama : Ny. M
• Umur : 29 tahun
• Jenis kelamin : Perempuan
• Agama : Islam
• Status : Menikah
• Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
• Alamat : Kp. Sengon RT 01/10 Pancoran Mas Depok
• Dikirim oleh : IGD
• Nomor CM : 641355
• Dirawat di ruang : Cattleleya B
• Masuk bangsal : Selasa, 16 April 2013
• Tanggal dikasuskan : Selasa, 16 April 2013
• Keluar bangsal : Sabtu, 27 April 2013
Anamnesis Autoanamnesis dilakukan pada hari Selasa, 16 April 2013
• Keluhan Utama : Sesak napas
• Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke IGD RS BY dengan keluhan sesak napas. Sesak napas dirasakan sejak 1 minggu yang lalu dan berlangsung sepanjang hari. Semakin hari pasien semakin merasa sesak dan memuncak pada hari Selasa, 16 April 2013. Sesak semakin bertambah jika pasien batuk-batuk dan berkurang jika batuk mereda. Sesak tidak dipengaruhi aktivitas dan berlangsung sepanjang hari. Sesak bertambah bila pasien menarik nafas. Dan pasien lebih nyaman bila dalam posisi miring ke kanan.
1 minggu SMRS OS merasakan Nyeri dada pada dada sebelah kanan. Terjadi secara tiba-tiba bersamaan dengan timbulnya sesak napas. Nyeri dada kanan semakin bertambah jika pasien batuk-batuk dan berkurang jika batuk mereda.
Sejak 6 bulan SMRS OS batuk dan berlangsung terus-menerus sepanjang hari. Awalnya batuk tidak berdahak kemudian menjadi batuk berdahak. Dahak yang dikeluarkan berwarna putih tetapi kadang-kadang berwarna kuning dan terkadang kecoklatan.
• Demam juga dialami pasien sejak 6 bulan yang lalu (akhir bulan Juli) bersamaan dengan batuk. Demam dirasakan naik turun setiap hari kadang disertai dengan menggigil terutama sewaktu malam hari. OS sudah berobat ke dokter dan diberi obat rifampacin, pyrazinamid, dan etambutol.
• Pasien merasakan nafsu makan nya menurun sejak sakit, lemas dan sering mengantuk. Berat badan menurun drastis sejak 6 bulan SMRS. Turun sekitar 13 kg sejak 6 bulan terakhir. Mual (-), muntah (-), BAK sering, BAB dbn.
• Setelah 2 bulan mengkomsumsi obat, OS berhenti meminum obat karena merasa sudah sembuh. 2 bulan setelahnya OS kembali batuk-batuk.
• Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat sesak sebelumnya disangkal
Riwayat batuk-batuk (+)
Riwayat batuk darah (+) terjadi sekitar 2 bulan yang lalu dan berlangsung selama 5 hari kemudian berhenti. Darah yang dikeluarkan sedikit, berupa bercak-bercak darah berwarna merah bercampur dengan dahak.
Riwayat nyeri dada (-)
Riwayat trauma di sekitar dada (-)
Riwayat asma (-)
Riwayat tekanan darah tinggi (-)
Riwayat kencing manis (+)
• Riwayat Penyakit Keluarga :
Diabetes (+) ibu pasien
TB Paru (+) ibu pasien
• Riwayat Sosial Ekonomi :
Pasien tidak bekerja. Pasien sehari-hari ditanggung oleh suami. Biaya pengobatan ditanggung pribadi. Kesan ekonomi cukup
• Riwayat pengobatan :
Pada awal sakit, pasien pernah berobat ke Puskesmas dekat rumahnya dan diberikan obat TB oleh dokter puskesmas
Riwayat pengobatan TB 6 bulan (+)
• Riwayat pemasangan selang (WSD) (-)
• Riwayat status gizi :
Biasanya pasien makan sehari 3 kali ditambah makanan selingan 2-3 kali sehari. Sejak sakit pasien mengalami penurunan nafsu makan 2 kali sehari dalam porsi lebih sedikit dari biasanya
• Riwayat lingkungan tempat tinggal:
Sebelum dirawat di RSUD Kudus, pasien tinggal di rumahnya berukuran 7x15 meter untuk bekerja. Ruangan kamar agak sempit, lembab dan tidak terkena cahaya matahari dari luar. Lingkungan sekitar mess cukup bersih. Sebelumnya pasein tinggal bersama orang tuanya dan ibu pasien menderita TB
Sumber air minum : sumur bor
Pasien menggunakan kamar mandi di dalam rumah
• Riwayat kontak dengan orang yang batuk-batuk (+)
Pasien mengaku bahwa ibu pasien batuk-batuk namun sudah berobat TB dan tuntas
• Riwayat kebiasaan :
Riwayat merokok (-)
Riwayat minum alkohol (-)
Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik dilakukan pada hari 16 April 2013
• Keadaan umum : Lemah
• Kesadaran : Compos Mentis
• Tekanan darah : 170/100 mmHg
• Denyut nadi : 126 x/ menit
• Laju pernapasan : 28 x/menit
• Suhu : 36,0° C
• Berat badan : 55 kg
• Tinggi badan : 160 cm
• IMT : 55/(1,6)2 = 21,49 normal
Kulit : Turgor baik, anemis (-), ikterik (-), sianosis (-) Mata : CA (-/-), SI (-/-), reflex pupil (+/+), isokor Kepala : Mesocephal, rambut terdistribusi merata THT : DBN ; Mulut : DBN
Leher :JVP meningkat (-), trakea di tengah (+), pembesaran KGB leher (-)
Abdomen : I: Datar A: BU (+) normal Pe: Timpani Pa: Supel, nyeri tekan (-) Hepatomegali(-) Splenomegali (-)
Paru : I: sisi kanan, kiri asimetris. Sisi kanan tertinggal. Pa: Stem fremitus melemah pada sisi kanan Pe: hipersonor pada sisi kanan, sonor di kiri A: Suara napas vesikuler tidak terdengar di sisi kanan, Rh (-/-), Wh (-/-)
Jantung : I: IC tak tampak Pa: IC teraba di ICS V MCLS Pe: Redup, Batas atas ICS III PSLS, Batas kanan ICS IV PSLD, Batas kiri ICS V MCLS A: Bunyi jantung I-II murni, murmur (-), gallop (-)
Ekstremitas : Edema : -/- -/- Sianosis : -/- -/- Petechiae : -/- -/- Gerakan : +/+ +/+ Kekuatan : 5/5 5/5 Pembesaran KGB: axilla-/- inguinal -/-
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Penunjang
Darah Lengkap
Pemeriksaan Hasil Unit Nilai Normal
Leukosit 16.49 Ribu/mm3 5-10
Trombosit 606 Ribu/mm3 150-450
Hematokrit 35 % 38-47
MCV 75.1 fL 82-92
MCH 24.9 pg 27-42
MCHC 24.9 g/dl 34-45
Hemoglobin 33.2 g/dl 12-16
Diff Count
Basofil 0 % 0-1
Eosinofil 0 1-3
Neutrophile Stab 1 3-5
Neutrophile Segmen
85 54-62
Lymphosyte 5 25-33
Monosyte 9 3-7
Gas Darah
Temperatur 7.585 Celcius .
O2 22.6 Liter .
FiO2 101.5 % .
Hemoglobin 11.7 Mg/dl 12-16
pH 7.585 7.35-7.45
pCO2 22.6 mmHg 32-45
pO2 101.5 mmHg 75-100
tCO2 21.8 mmHg 23-27
HCO3 21.1 Mmol/lt 22-26
BEecf -1.0 Mmol/lt -2-3
SO2(c) 99.4 % 95-98
Diabetes melitus
HbA1c 10.7 % 4.8-5.9
Glucose sewaktu 360 Mg/dl <180
SGOT/ASAT 20 U/L <35
SGPT/ALAT 10 U/L <40
Natrium 122 MEQ/L 135-146
Kalium 3.85 MEQ/L 3.5-5
Chlorida 93 MEQ/L 98-107
Fungsi hati
Fungsi jantung
Fungsi Ginjal
ureum 49 Mg/dl 10-50
creatinin 0.9 Mg/dl 0.5-1.5
Hasil pemeriksaan foto toraks (Selasa, 16 April 2013)
Kesan :
- Pneumothorax dengan kolaps paru kanan
Setelah dilakukan WSD (23 April 2013)
- Kesan: sesuai gambaran efusi pleura dextra
Pasca WSD
Daftar Masalah
• Pneumothorax spontan sekunder ec TB paru aktif
• TB paru putus obat
• Dm type 2
Rencana pemecahan masalah 1. Pneumothorax spontan sekunder ec TB paru aktif
Pada anamnesis didapatkan:
-Sesak napas yang semakin bertambah
-Nyeri dada kanan
-Pada pemeriksaan fisik paru didapatkan:
-Pada pemeriksaan foto toraks didapatkan:
- pneumotoraks kanan
- Kolaps paru kanan (+)
Assesment : Pneumotoraks kanan Differential diagnosis: 1. MCI Dasar yang mendukung: sesak, nyeri dada Dasar yang tidak mendukung: sesak tidak dipengaruhi aktifitas, nyeri
tidak spesifik angina 2. Bronkopneumonia Dasar yang mendukung: - sesak Dasar yang tidak mendukung: - tidak ada nafas cuping hidung, tidak
ada demam tinggi , pada pemeriksaan fisik dada tertinggal, suara nafas hilang pada hemithorax dextra, rontgen menunjukan kesan pneumothorax
2. PPOK Dasar yang mendukung: sesak Dasar yang tidak mendukung: tidak ada kontak dengan rokok ataupun
pekerjaan yang memberatkan paru-paru, tidak ada wheezing
Plan diagnosa : Anamnesis dan pemeriksaan fisik Plan terapi : - Oksigen nasal 3 liter/menit - Pemasangan WSD di paru kanan Plan monitoring : Keluhan subjektif, objektif, foto toraks, hasil WSD Plan edukasi : - Menjelasken tentang penyakit, pemeriksaan, dan terapi kepada pasien - Menganjurkan pasien agar beristirahat
2. TB paru putus obat:
Pada anamnesis didapatkan:
Batuk berdahak > 3 minggu
Demam naik turun
Nafsu makan menurun
riwayat pemakaian obat-obat TB paru 2 bulan SMRS
Assesment : TB Paru
Differential diagnosis:
1. Pneumonia
Dasar yang mendukung: - batuk berdahak, demam, sesak, nyeri dada.
Dasar yang tidak mendukung: penurunan berat badan 6 bulan terakhir, batuk berlangsung lama, seak nafas tidak spesifik dan signifikan, suhu subfebris.
Plan diagnosa : Anamnesa dan pemeriksaan fisik Plan terapi : • Infus RL 20 tpm • Paracetamol 3x500 PO • Vitamin B complex 3x1PO • Metronidazole 3x500mg PO • Levofloxacin 1x500mg PO • 3 tablet 4 FDC • Injeksi ceftriaxon 1x2gram • Injeksi omeprazol 1x40mg • Injeksi ondancentron 2x1
Plan monitoring :
• Keluhan subjektif, objektif
• Pemeriksaan sputum BTA
• Pemeriksaan foto toraks
• Tes mantoux
Plan edukasi :
• Menjelaskan tentang penyakit, pemeriksaan, dan terapi kepada pasien.
• Menasehati pasien agar tidak membuang dahak di sembarang tempat
• Menasehati pasien agar menggunakan masker
• Menasehati pasien agar makan makanan yang sehat dan bergizi
• Menganjurkan pasien agar beristirahat
3. DM type 2
Pada anamnesis:
- 6 bulan terakhir sering lemas, bak sering, penurunan berat badan
Pada pemeriksaan Lab:
1. GDS: 360 mg/dl
2. HbA1c: 10,7 %
• Plan diagnosis: periksa gula darah puasa
• Plan terapi:
- Insulin rapid 3x10 unit
- Insulin detemir 3x5 unit
Plan edukasi: - menjelaskan tentang penyakit pasien
- Makan tepat waktu tetapi tidak boleh banyak glukosa simpleks
- Menjelaskan cara menggunakan insulin
Ringkasan
Seorang wanita berumur 29 tahun dengan keluhan sesak nafas yang tibul 1 minggu SMRS dan memberat pada tanggal 16 April. Sesak semakin bertambah jika pasien batuk-batuk dan berkurang jika batuk mereda. Sesak tidak dipengaruhi aktivitas dan berlangsung sepanjang hari. Sesak bertambah bila pasien menarik nafas. Dan pasien lebih nyaman bila dalam posisi miring ke kanan. Berlangsung sepanjang hari tanpa dipengaruhi aktivitas. Sesak juga bersamaan dengan nyeri dada yang tidak khas. Serta riwayat batuk-batuk lama 6 bulan SMRS serta riwayat pengobatan TB selama 2 bula
• Pada pemeriksaan fisik didapatkan:
• Kesadaran : Compos Mentis
• Tekanan darah : 170/100 mmHg
• Denyut nadi : 126 x/ menit
• Laju pernapasan : 28 x/menit
• Suhu : 36,0° C
Daftar Pustaka • Sudoyo Aru.W, dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit
Dalam ed V, jl III.Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta: 2009
• Hisyam Barmawi, dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam ed V, jl III.Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta: 2009
• TB–Gerdunas.PEDOMAN NASIONAL PENANGGULANGAN TUBERKULOSIS ed II.Departemen Kesehatan Republik Indonesia.Jakarta:2007
Recommended