การรักษาโรคเบาหวานและ การติดตามผู...

Yupin Benjasuratwong, MD.Endocrine Unit, Division of Medicine

Phramongkutklao Hospital

การรกษาโรคเบาหวานและการตดตามผปวย

20 May 2015

หลกการรกษาโรคเบาหวาน โภชนบาบด (Medical Nutrition Therapy)

การออกกาลงกายและเพมกจกรรมทางกาย (Exercise and physical activity)

การรกษาเบาหวานดวยยา (Pharmacotherapy) การรกษาดวยยาเมดลดระดบนาตาล

(oral antihyperglycemic agents) การรกษาเบาหวานดวยยาฉด ( insulin และ GLP1- agonists)

การรกษาเบาหวานดวยการผาตดลดนาหนก (Bariatric surgery)

การใหความรผปวย (diabetes education)

การตดตามผปวย

การตดตามการควบคมเบาหวาน

การตดตามปจจยเสยงอนๆ

การควบคมความดนโลหต

การควบคมระดบไขมนในเลอด

นาหนกตว

การงดสบบหร และดมสราปรมาณทเหมาะสม

การคดกรองภาวะแทรกซอนเรอรง

การตดตามการควบคมเบาหวาน ทโรงพยาบาล

Fasting plasma glucose อดอาหารอยางนอย 8 ชวโมง หรอ

capillary blood or plasma glucosePlasma glucose หลงอาหาร 2 ชวโมง

ระดบนาตาลสะสม (HbA1c) Fructosamine

ทบาน

การตรวจ capillary blood or plasma glucose ดวยตนเอง

(self-monitoring of blood glucose, SMBG)

เปาหมายการควบคมเบาหวาน

การควบคมเบาหวาน เปาหมาย

ควบคมเขมงวด

มาก

ควบคมเขมงวด ควบคมไมเขมงวด

ระดบนาตาลในเลอดขณะอด

อาหาร (มก./ดล.)70-110 90 -<130 <150

ระดบนาตาลในเลอดหลงอาหาร 2 ชวโมง (มก./ดล.)

< 140 < 180

ระดบนาตาลในเลอดสงสดหลง

อาหาร (มก./ดล.)< 180

Hemoglobin A1c (% of total hemoglobin)

< 6.5 % < 7.0 % 7.0 -8.0 %

แนวทางเวชปฏบตโรคเบาหวาน 2557

Most Intensive Less Intensive Least Intensive

Patient Age

Disease Duration

40 45 50 55 60 65 70 75

5 10 15 20

Other ComorbiditiesNone Few/Mild Multiple/Severe

Hypoglycemia RiskLow HighModerate

8.0%6.0% 7.0%

Established Vascular ComplicationsNone Early Micro Advanced Micro

PsychosocioeconomicConsiderationsHighly Motivated, Adherent,Knowledgeable, Excellent Self-Care Capacities, & Comprehensive Support Systems

Less motivated, Non-adherent, Limited insight,

Poor Self-Care Capacities, & Weak Support Systems

Cardiovascular

Individualizing Glycemic Targets in T2DM

Ismail-Beigi, F., et al. Ann Inter Med. 154:554-559, 2011

ผใดควรไดรบการคมเบาหวานแบบเขมงวดมาก ผอายนอย

เพงวนจฉยเบาหวานไดไมนาน

ไมมโรคแทรกซอนเรอรงของเบาหวาน

ไมมโรคแทรกซอนทางหลอดเลอดและโรคหวใจ

มความตงใจทจะคมเบาหวานใหด

เปาหมายเพอปองกนการเกดโรคแทรกซอนเรอรงของ

เบาหวาน ในการควบคมใหพยายามหลกเลยงการเกดภาวะ

น าตาลตาในเลอด ใหมคณภาพชวตทด

ผใดไมควรไดรบการคมเบาหวานแบบเขมงวด

ผสงอาย

เปนเบาหวานมานาน มโรคแทรกซอนเรอรงของเบาหวาน

มโรคแทรกซอนทางหลอดเลอดและโรคหวใจ

มอปสรรคในการคมเบาหวาน

มชวงชวตอยไมนาน มโรคเรอรงอนๆ

เปาหมายเพอปองกนไมใหเกดโรคแทรกซอนเฉยบพลน เชน ภาวะ

นาตาลตาในเลอด หรอ ภาวะวกฤตจากนาตาลสง และมคณภาพชวต

ทด

แนวทางเวชปฏบตโรคเบาหวาน 2557

เปาหมายการควบคมเบาหวานสาหรบผปวยสงอายและผปวยระยะสดทาย

เปาหมายการควบคมปจจยเส ยงของภาวะแทรกซอนทหลอดเลอดการควบคม/การปฏบตตว เปาหมาย

ระดบไขมนในเลอด

ระดบแอล ด แอลคอเลสเตอรอล * ระดบไตรกลเซอไรด

ระดบเอช ด แอล คอเลสเตอรอล ผชาย

ผหญง

<100 มก./ดล. <150 มก./ดล. > 40 มก./ดล. > 50 มก./ดล.

* ถามโรคหลอดเลอดหวใจหรอมปจจยเสยงของโรคหลอดเลอดหวใจหลายอยางรวมควรให LDL-C ตากวา 70 มก./ดล.)

เปาหมายการควบคมปจจยเส ยงของภาวะแทรกซอนทหลอดเลอดการควบคม/การปฏบตตว เปาหมาย

ระดบไขมนในเลอด

ระดบแอล ด แอลคอเลสเตอรอล * ระดบไตรกลเซอไรด

ระดบเอช ด แอล คอเลสเตอรอล ผชาย

ผหญง

<100 มก./ดล. <150 มก./ดล. > 40 มก./ดล. > 50 มก./ดล.

ความดนโลหต *** ความดนโลหตตวบน (systolic BP) ความดนโลหตตวลาง (diastolic BP)

< 140 มม. ปรอท

< 80 มม. ปรอท

* ถามโรคหลอดเลอดหวใจหรอมปจจยเสยงของโรคหลอดเลอดหวใจหลายอยางรวมควรให LDL-C ตากวา 70 มก./ดล.)**ผปวยทมความเสยงสงตอการเกดโรคหวใจและหลอดเลอด ความดนโลหตซสโตลคไมควรตากวา 110 มม.ปรอท สาหรบ

ความดนโลหตไดแอสโตลคไมควรตากวา 70 มม.ปรอท

เปาหมายการควบคมปจจยเส ยงของภาวะแทรกซอนทหลอดเลอดการควบคม/การปฏบตตว เปาหมาย

นาหนกตว

ดชนมวลกาย

รอบเอว ผชาย

ผหญง

หรอ รอบเอว (ทงสองเพศ)

18.5-22.9 กก./ม.2

<90 ซม. < 80 ซม.

ไมเกนสวนสงหาร 2

การสบบหร ไมสบบหรและหลกเลยงการ

รบควนบหร

การออกกาลงกาย ตามคาแนะนาของแพทย

การรกษาเบาหวานดวยยา

ผปวยและผดแลควรทราบ

เวลาในการบรหารยาทเหมาะสม

วธการฉดยาอนซลนและสามารถ

ฉดยาอนซลนไดดวยตนเอง

ผลขางเคยงของยา

การเกบรกษายา

ภาวะน าตาลตาในเลอด การ

ปองกนและการรกษา

แพทยและบคลากรทางการแพทย

เรองทผปวยควรทราบ

กลไกการออกฤทธของยา

ขอบงชและขอหามใชของยา

ประสทธภาพของยา

การตดตามผลขางเคยงของยา

การปรบขนาดยาใหเหมาะสม

0 10 20 30-10-20

100 (%)

120 (mg/dL)

Natural History of Type 2 Diabetes

Obesity IGT Diabetes UncontrolledHyperglycemia

PlasmaGlucose

Relative β-CellFunction

Years of Diabetes

* IGT=impaired glucose tolerance.Adapted from International Diabetes Center (IDC), Minneapolis, Minnesota.

Post-mealGlucose

Fasting Glucose

Insulin

ResistanceInsulin Level

Main Pathophysiological Defects if T2DM

Adapted from Brubaker PL, Drucker DJ Endocrinology 2004;145:2653–2659; Zander M et al Lancet 2002;359:824–830; Ahrén B Curr Diab Rep2003;3:365–372; Buse JB et al. In Williams Textbook of Endocrinology. 10th ed. Philadelphia, Saunders, 2003:1427–1483.

Incretins Regulate Glucose Homeostasis Through Effects on Islet Cell Function

Active GLP-1 and GIP

Release of incretin gut hormones

Pancreas

Bloodglucose control

GI tract

Glucagon from alpha cells (GLP-1)Glucose dependent

Alpha cells

Increased insulin and decreasedglucagon reduce hepatic glucose output

Glucose dependent Insulin from beta cells(GLP-1 and GIP)

Beta cells

Insulinincreases peripheral glucose uptake

Ingestion of food

PlaceboGLP-1

Nauck NA, et al. Diabetologia. 1993;36:741-744.Minutes

*P <0.05

Insulin

Glucagon

FastingGlucose

250

150

5

250200

10050

403020

0

mU/L

201510

0 60 120 180 240

15.012.510.07.55.0

20015010050

Infusion

**

* * * * * * * *

*** *

* ** * *

mmol/L mg/dL

pmol/L

pmol/L

n = 10

GLP-1 Actions on Insulin and Glucagon are Glucose Dependent in Type 2 DM

10

Incretin-based therapy DPP-4 inhibitors Sitagliptin Vildagliptin Saxagliptin Linagliptin Alogliptin

GLP-1 receptor agonists Exenatide bid (Byetta (r)) Exenatide weekly Liraglutide OD (Victoza(r) )

Incoming drug :SGLT2 receptor inhibitor Block reabsorption of glucose at proximal tubule Can combine with any OHA and insulin including T1DM,

regardless of diabetes duration Benefits lower HbA1c 1 % (lower efficacy if GFR < 50 ml/min) Low risk of hypoglycemia Weight loss (2-3 kg) Decrease systolic blood pressure

Adverse effects Pollakiuria Increased risk of GU/urinary tract infection Dehydration

Concern: potential bone abnormalities and long-term safety Example : canagliflozin, dapagliflozin, empagliflozin

การใชยากลม SGLT2-inhibitors eGFR > 60 ml/minDapagliflozin (10 mg) ,Canagliflozin (100, 300 mg) before breakfast for Canaglifozin, any time for

DapagliflozinNot use with furosemide If elderly, eGFR 45-60 ml/min, diuretic use, start

with canagliflozin 100 mg,Follow –up for BUN,creatinine electrolyte, Mg

ยาเมดลดระดบนาตาลประเภทยา ยาในบญชยาหลกแหงชาต ยานอกบญชยาหลก

Sulphonylurea glipizide, glibenclamide Gliclazide (Diamicron ®) gliclazide MR, glimepiride(Amaryl ®)

Meglitinide Repaglinide Mitiglinide

Biguanide Metformin Glucophage XR

Thiazolidinedione

Pioglitazone -

Alpha-glucosidaseinhibitors

Acarbose Voglibose

DPP-4 inhibitors - Sitagliptin, vildagliptin, saxagliptin, linagliptin

SGLT2-inhibitors Dapagliflozin, canagliflozin

ข นตอนการรกษาเบาหวานชนดท2

Metformin use in renal insufficiencyeGFR (ml/min/1.73 m2) Proposed action

> 60 No renal contraindicationMonitor renal function annually

< 60 >45 Continue useIncrease monitoring of renal function (q 3-6 months)

<45 >30 Prescribe metformin with caution, use lower dose (e.g. 50 % of half-maximum dose) Frequent monitor of renal function (q 3 month)Do not start metformin in new patient

< 30 Stop meformin

การรกษาดวย metformin

ขอบงช

• ยาตวแรกในเบาหวานประเภทท 2

ซงอวน

• ใชรวมกบยาเมดลดระดบนาตาลได

ทกประเภท และรวมกบอนซลน หรอ

GLP-1 agonists ในเบาหวาน

ประเภทท 2

ขอหามใช

• ผปวยไตเสอม

• ผปวยโรคตบ, ดมสรามาก

• ผปวยหวใจวาย

• ผปวยตงครรภ และใหนมบตร

• ผปวยเสยงตอไฮปอกเซย

• หยดยาชวคราวในผทไดรบ

การตรวจทางรงสดวยสาร

ทบแสง

• ระมดระวงในผทไดรบยา

cimetidine

การรกษาดวย metformin

ขนาดเรมตน 500 มก. วนละ 1-2 ครง

ใหหลงอาหาร ถาม GI side effect

ปรบขนาดไดทก 1 สปดาห

ขนาดไดผลสงสด 2000 -2550 มก.

ผลขางเคยงของยาเมทฟอรมน

พบบอย• คล นไส อาเจยน แนนทอง

• ขมในปาก เบ ออาหาร

• ทองเสย

พบนอย

การขาดไวตามนบ 12 และโฟเลท

ภาวะกรดแลกตกค ง เม อใชในผปวยม ปจจยเส ยง

การใช metformin ปองกนการเกดโรคเบาหวานในการศกษา Diabetes Prevention Program (DPP)

31 %

58 %

การรกษา ประสทธภาพ*ในการลด

ระดบ HbA1c

ขอพจารณา

Sulfonylurea 1-2 % • ราคาถก

• น าหนกตวเพมขน

• ระวงการเกดภาวะน าตาลตาในเลอด หลกเลยงยา

glibenclamide ในผปวยสงอายหรอมหนาทไต

บกพรอง

• ไมควรใหในผปวยทมระดบ serum creatinineมากกวา 1.5 มก./ดล หรอ estimated GFR (eGFR) < 30 ml/min/1.73 m3 (ยกเวน

glipizide ทอาจใชดวยความระมดระวง)• ควรระวงในผทแพซลฟาอยางรนแรง

ประสทธภาพในการลดระดบนาตาลในเลอดของการรกษาวธตางๆ

การขบถาย

ไต 50 % เมตะบอไลต ไมม

ฤทธ หรอมฤทธนอยในการลด

ระดบนาตาล

ไต 80 % เมตะบอไลต ไมม

ฤทธในการลดระดบนาตาล

ไต 70 % เมตะบอไลต ไมม

ฤทธในการลดระดบนาตาล

ไต 70 % เมตะบอไลต ไมม

ฤทธในการลดระดบนาตาล

ไต 60 % เมตะบอไลต มฤทธ

นอยในการลดระดบนาตาล

ตบ เมตะบอไลต ไมมฤทธใน

การลดระดบนาตาล

การรกษา ประสทธภาพ*

ในการลด

ระดบ HbA1c

ขอพจารณา

Glinide 1-1.5 % • ออกฤทธเรว

• ควบคมระดบน าตาลหลงอาหารไดด

• ใชในผทแพซลโฟไนลยเรย

• เหมาะสาหรบผทรบประทานอาหารเวลาไมแนนอน

• ราคาคอนขางแพง

ประสทธภาพในการลดระดบนาตาลในเลอดของการรกษาวธตางๆ

ประสทธภาพในการลดระดบนาตาลในเลอดของการรกษาวธตางๆ

ยา ไพโอกลทาโซน (Pioglitazone)ขอบงช ยารกษาตวเดยว ในรายทด ออนซลนเดนมาก และไมสามารถใชเมท

ฟอรมนได

ยารกษารวมกบยาตวอน ใหรวมกบเมทฟอรมนในรายทมภาวะดอตออนซลน

มากและไมตองการเส ยงตอภาวะนาตาลตา

ใหรวมกบซลโฟไนลยเรย ในกรณท ไมสามาถใชเมทฟอรมนได

ใหเปนยาตวท 3 (triple therapy) ใหรวมกบ insulin ได (แตตองระมดระวงเรอง

บวม)

ขอหามใช

เบาหวานชนดท 1

ผปวยโรคตบ เอนไซมตบ >3 เทา ผปวยต งครรภ และใหนมบตร

ภาวะหวใจทางานลมเหลว หรอมประวต

ผมมะเรงกระเพาะปสสาวะ หรอปสสาวะม

เมดเลอดแดงโดยหาสาเหตไมได

ขนาดรกษา 15-45 มก. โดยทวไปใชแค 15-30 มก. ชวยลดระดบ enzyme ตบใน fatty

liver ลดไขมนในชองทอง แตเพมไขมนท

peripheral tissues

ใชเวลานานเปนเดอนกวาจะเรมเหน

ผลในการลดระดบนาตาล

บวมไดบอย โดยเฉพาะเมอใหรวมกบ

insulin, amlodipine หรอ

doxazosin นาหนกตวเพม

ประสทธภาพในการลดระดบนาตาลในเลอดของการรกษาวธตางๆ

ยากลมอลฟากลโคสเดส อนฮบเตอร ชะลอการดดซมกลโคส จากลาไส

การดดซมอาหารจาพวก

ขาวแปง

ลาไสเลกสวนตน ลาไสเลกสวนกลาง ลาไสเลกสวนปลาย

ไมไดยา α-GI

ไดรบยา α-GI

ลาไสเลกสวนกลาง

ลาไสเลกสวนปลาย

ลาไสเลกสวนกลาง

ลาไสเลกสวนปลาย

ไมไดยา ไดรบยา

การดดซม

อาหารขาว แปง

อาหารขาว แปง

ใหพรอมอาหารคาแรก ลดระดบนาตาลหลงอาหารไดด ใช

รวมกบยาอนและอนซลนไดทงผปวยเบาหวานประเภทท 1 และประเภทท 2Start low, go slow เรมมอทรบประทานอาหารมาก

สดกอน 1 สปดาห กอนปรบเพมขนาดชาๆ

ถาเกดภาวะนาตาลตาในเลอดตองแกดวย glucose ใช

complex carbohydrate ขาว แปง หรอผลไมไมได

เอนไซมชวยยอยและยาลดกรดจะลดประสทธภาพของยา

ยายบย งเอนไซมอลฟา-กลโคซเดสขอหามใช

• ผปวยทมปญหาทางดานลาไส และการดดซม

• ผปวยตงครรภ หรอกาลงใหนมบตร,

• เดก <12 ป

• โรคตบ

• โรคไต ( creatinine clearance < 25 ml/min)

ผลขางเคยง

• ปวดทอง

• ทองอด

• มลมในกระเพาะมาก

• ผายลม

• ทองเสย

ประสทธภาพในการลดระดบนาตาลในเลอดของการรกษาวธตางๆ

การรกษา ประสทธภาพ*ในการลดระดบ HbA1c

ขอพจารณา

DPP-4 inhibitor

0.8 % • ไมเปลยนแปลงนาหนกตว

• ความเสยงนอยตอการเกดน าตาลตาในเลอดเมอ

ใชเปนยาเดยว ใชรวมกบเมทฟอรมน

•ยงไมมขอมลความปลอดภยในระยะยาว

•ราคาแพง

•ปรบลดขนาดในไตเสอม ยกเวน linagliptin

DPP-4 inhibitors ( Gliptin)ผลขางเคยง

ตบออนอกเสบ ผ นแพยาขอระมดระวง ไมใชในผเปนเบาหวานชนดท 1

Therapeutic use ใชเปนยาขนานเดยว ใชเปนยาขนานท 2 รวมกบ SU หรอ metformin หรอ TZD

ใชเปนยาขนานท 3 รวมกบ SU และ metformin หรอ

metformin และ TZD

ใชรวมกบ insulin

m

ชนดยา eGFR 30-50 mL/min eGFR <30 mL/min dialysis

Sitagliptin 50 มก. 25 มก.

Vildagliptin 50 มก. 50 มก.

Saxagliptin 2.5 มก. 2.5 มก.

Linagliptin 5 มก. 5 มก. 5 มก.

Conservative management of glycemia: traditional stepwise approach

10

9

8

7

6

DietOADmonotherapy

OADMonotherapyuptitration

OADCombination

OAD+basal Insulin

OAD+multiple dailyInsulin injections

HbA

1c (%

)

Duration of diabetes

Proactive management of glycemia: early combination approach

10

9

8

7

6

Diet

OADmonotherapy

OADuptitration

OADCombination OAD

+basal InsulinOAD+multiple dailyInsulin injections

HbA

1c (%

)

Duration of diabetes

Met TZD SUGLP-1

agonistDDP-4i α-glucosidase

inh

EfficacyHigh Efficacy

(A1C reduction 1-1.5%)Moderate

(A1C reduction 0.5-1%)

Durability effect

N/A Yes N/A N/A N/A N/A

Hypoglycemia Low Low High Low Low Low

Weight Neutral/Loss Gain Gain Loss Neutral N/A

Major S/E GI /lactic acidosis

Edema, HF,Fx

Hypo GI rare GI

CVD reductionLikely ↓ CVD

events(UKPDS)

? ↓ CVD events

(PROactive)N/A N/A N/A ? ↓ CVD events

(STOP-NIDDM)

OHA use in renal insufficiency CKD 3-5 ( nondialysis)

Sulfonylurea Glipizide is the preferred SU. No dose adjustment is necessary

Gliclazide –no dose adjustment

Glimepiride : only data on 1 mg/day

Glibenclamide : avoid use

Repaglinide Initiate with 0.5 mg , not recommend if eGFR < 30 mL/min Acarbose Should not be used if eGFR< 25 mL/min

ขนตอนการรกษาสาหรบโรคเบาหวานชนดท 2

ประสทธภาพในการลดระดบนาตาลในเลอดของการรกษาวธตางๆ

การรกษา ประสทธภาพ*ในการลดระดบ HbA1c

ขอพจารณา

GLP-1 analog 1 % • ผลขางเคยงระบบทางเดนอาหาร ไดแก

คลนไส อาเจยน

• น าหนกตวลดลง

• ควบคมระดบน าตาลหลงอาหารไดด

• ราคาแพงมาก

Insulin 1.5-3.5 % หรอ

มากกวา

• สามารถเพมขนาดจนควบคมระดบน าตาล

ไดตามตองการ

• ราคาไมแพง (อนซลนตนแบบ)

GLP-1 analogue

ยาฉดอนซลน

ประเภทยา ยาในบญชยาหลกแหงชาต ยานอกบญชยาหลก

Human insulin Rapid –acting insulin analogs

Insulin aspart insulin lispro, insulin glulisine

Long-acting insulin analogs

glargine detemir

Premixed insulin analogs

Novo Mix ® Humalog Mix ®

ชนดของอนซลนและระยะเวลาการออกฤทธ

ยาในบญชยาหลกแหงชาต : insulin aspart ใชในคนทอง , lifestyle ทตองการความสะดวก ลดนาตาลหลงอาหารไดดให insulin แบบ MDI

การใหอนซลนในผปวยเบาหวานชนดท 2

การปรบ basal insulin ปรบเพมขนาดครงละ 2-4 units q 3-7 วน ตามระดบนาตาลกอน

อาหารเชา (ควรตรวจอยางนอย 3 ครงตอสปดาห)

ถามระดบนาตาลตาในเลอดตอนกลางดกพจารณาเปลยน NPH เปน LAA ได

เพมขนาดอนซลน ลดขนาดอนซลน

< 180 mg/dL 1-2 ยนต

> 180 mg/dL 2-4 ยนต

70-90 mg/dL 1-2 ยนต

< 70 mg/dL 4 ยนต หรอ 10 %

ของขนาดทไดถาเกน 60 ยนต

Divide total daily dose in half.

Initial basal insulin dose = total daily

dose /2 x 80 -100 %

Initial prandial insulin dose = half of

total daily dose x percentage of

estimated calories for each meal

การปรบอนซลนกรณฉดวนละ 4 ครง (MDI)

56.360.2

28.3

17.3

50.4

63

19.516

0

20

40

60

80

Disagree -“constantlyafraid of my disease

getting worse"

Disagree - “worriedabout the risk of

hypoglycemic events"

Disagree – “very muchworried about having to

start on insulin”

Disagree -“starting oninsulin mean I have notfollowed my treatment

recommendationproperly”

2003 2008

Quality of Life – DAWN Questionnaire contd.

Responses- Fully or mainly agree/ disagree 2003 data: Data on file, Novo Nordisk

80.5 % 84 %

ฉนกงวลวาฉนจะเกดภาวะ

น าตาลในเลอดตาฉนมกกลววาโรคของ

ฉนจะแยลง

ฉนกงวลมากกบการทตอง

เรมใชอนซลน

เมอตองเรมใชอนซลน หมายความ

วาทผานมาฉนไมไดปฏบตตาม

คาแนะนาในการรกษาอยางถกตอง

~

37% of patients worry about hypoglycemic events; Patient acceptance for insulin needs to improve

ผทยงไมฉดอนซลน

Insulin Therapy 19981 20031 2008 (Type 2)

Number of Patients 23.6% 27.2% 790 (35%)

Duration of Insulin (Yrs) (mean±SD)(n=709)

NA 4.8±3.6 4.52±4.72

Insulin Dose u/day (mean±SD)(n=764)

NA 36.5±23.3 39.4±28.2

No of injections (mean±SD) (n=764)

NA 1.7±0.6 1.8±0.7

Modern Insulin n(%)Human Insulin n(%)

NANA

NANA

115 (14.5)668 (84.5)

Device n(%) PenSyringe

14%85%

27.0%70.6%

364 (35.6) 477 (60.3)

Type of Insulin Used n(%)

NA NA Bolus 73 (9.2) Premix 434 (54.9)Basal 286 (36.2)Basal bolus 29 (3.7)

Insulin Therapy

1. Data on file, Novo Nordisk

การแกไขภาวะนาตาลตาในเลอดระดบไมรนแรงและปานกลาง ระดบไมรนแรง – กนอาหารทมคารโบไฮเดรต 15 กรม (กลโคสเมด 3 เมด นาสมคน

180 มล. นาอดลม 180 มล. นาผง 3 ชอนชา ขนมปง 1 แผน นมสด 240 มล. ไอศกรม 2 scoop กลวย 1 ผล ขาวตมหรอโจก ½ ถวยชาม )

ระดบปานกลาง- กนอาหารทมคารโบไฮเดรต 30 กรม

ตดตามระดบกลโคสในเลอดโดยใชกลโคสมเตอรท 15-20 นาท หลงกนคารโบไฮเดรต

ครงแรก

ถาระดบนาตาลในเลอดยงคงนอยกวา 70 มก./ดล. ใหกนอาหารทมคารโบไฮเดรต 15 กรมซา

ถาอาการดขนและผลตรวจนาตาลในเลอดมากกวา 80 มก./ดล. ใหกนอาหารตอเนอง

ทนทเมอถงเวลาอาหารมอหลก แตถาตองรอเกนกวา 1 ชวโมง ใหรบประทานอาหารวาง

ทมคารโบไฮเดรต 15 กรม

ตรวจวดระดบกลโคสในเลอดซาเปนระยะ ทสาคญจะตองประเมนสาเหตและปจจยททาให

เกดและทาการแกไขตอไป

เจาะเลอดสง plasma glucose หนาทไต หนาทตบ

50 % glucose IV 10-20 ml กอนแลวตออก 30-40 ml ถาอาการดขนตอดวย 10 % D ในอตรา 60-100 มล./ชม. ถาอาการยงไมดให 50 % glucose IV 50 ml และตอดวย 10

% D ปรบใหระดบกลโคสอยระหวาง 80-180 มก./ดล. ในบางรายอาจตองใหรบประทานอาหารหรอดมนาหวานรวมดวย นอย

รายทจะตองให dexamethasone รวมดวย

การแกไขภาวะนาตาลตาในเลอดระดบรนแรง

การดแลผปวยเบาหวานตามมาตรฐาน

ทกคร ง ทก 3 เดอน ทก 6 เดอน ทก 12 เดอน

ชงนาหนกตว

วดความดนโลหต

ตรวจเทา

ตรวจสขภาพเทา

ประจาป

ตรวจสขภาพฟน

ตรวจจอตา

การดแลผปวยเบาหวานตามมาตรฐาน

ทกคร ง ทก 3 เดอน ทก 6 เดอน ทก 12 เดอน

ระดบนาตาลกอนอาหารเชา /หลงอาหาร

คานาตาลสะสม

หนาท ไต

ตรวจปสสาวะ

ครวจไขมนในเลอดทก

ตว

ครวจไขมนแอล. ด. แอล.

Hospitalized patients : Glycemic goal Noncritical illness Fasting and premeal < 140 mg/dLAny time < 180 mg/dL For avoidance of hypoglycemia, should reassess antidiabetic

therapy when BG values fall < 100 mg/dL For patients who are able to achieve and maintain glycemic

control without hypoglycemia, a lower target range may be reasonable

Pts with multiple comorbidities or at high risk of hypoglycemia, a higher target range (BG < 200 mg/dL may be reasonable.

Basal insulin orders Discontinue oral diabetes drugs and noninsulin injectable diabetes

medications upon hospital admission

Starting insulin: calculate the total daily dose as follows: 0.2-0.3 units/kg of BW in pts aged > 70 and/or GFR < 60 mL/min

or lean insulin sensitive pts such as those with type 1 diabetes 0.4 units/kg of BW/d for pts. not meeting the criteria above who have

BG concentrations of 140-200 mg/dL 0.5 units/kg of BW/d for pts. not meeting the criteria above who

have BG concentrations of 201-400 mg/dL

Distribute total calculated dose as approximately 50 % basal insulin and 50 % nutitional insulin

Give basal insulin once or twice daily at the same time each day.

Insulin orders in noncritically illness Give rapid-acting (prandial) insulin in three equally divided

doses before each meal. Hold prandial insulin if patient is not able to eat. Equalize carbohydrate content of each meal.

Adjust insulin dose(s) according to the results of bedside BG measurements. If fasting and premeal plasma glucose are persistently above

140 mg/dL in the absence of hypoglycemia, increase basal insulin.

If a patient develops hypoglycemia (BG<70 mg/dL), decrease basal insulin

Supplemental (correction) rapid-acting insulin analog or regular insulin

Supplemental insulin orders If a pt. is able, and expected to eat all or most of his/her

meals, give regular or rapid-acting insulin before each meal and at bedtime following the usual column

If a pt. is not able to eat , give regular insulin every 6 h (6-12-6-12) or rapid-acting insulin every 4-6 h following the insulin-sensitive column

Supplemental Insulin ScaleBG (mg/dL) Insulin-sensitive Usual Insulin-resistant

>141-180 2 4 6

181-220 4 6 8

221-260 6 8 10

261-300 8 10 12

301-350 10 12 14

351-400 12 14 16

>400 14 16 18

Note : The numbers in each column indicate the number of units of regular or rapid-acting insulin analogs per dose. “ Supplemental “ dose is to be added to the schedule insulin dose. Give half of supplemental insulin dose at bedtime. If a patient is able and expected to eat all or most of his/her meals, supplemental insulin will be administered before each meal following the usual column dose . Start at Insulin-sensitive column in pts who are not eating, elderly, and those with impaired renal function. Start at Insulin-resistant column in pts receiving corticosteroids and those treated with more than 80 units/day before admission.

102

dm.thai@diabssocthai.org Tel 0-2716-5412ไมเสยคาใชจายลงทะเบยน