หลักการดูแลผู้ป่วยเรื้อรัง11 Metabolic and...

นางรงทวา ชอบชน พยาบาลช านาญการพเศษ งานบรการพยาบาล โรงพยาบาลศรนครนทร คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน

วนท 22 กมภาพนธ 2556

หลกการดแลผปวยเรอรง

1. สถานการณ นโยบาย แผนการจดการภาวะเจบปวยแหงชาต

2. Chronic care model : Case manager; Self management

3. Management in chronic illness; DM HT stroke

4. Care giver

5. Older adults ; สมองเสอม ภาวะซมเศรา

6. การจดการดแลผปวยเรอรงโดยใชชมชนเปนฐาน

7. การฟนฟสมรรถภาพคนพการโดยชมชน

โครงการพฒนาสมรรถนะบคลากรเพอการดแลผปวยในรถพยาบาล

และดแลตอเนองในกลมผปวยเรอรง

ภาวะการเจบปวยเรอรง: การดแลแบบบรณาการ

ภาวะการเจบปวยเรอรง: การดแลแบบบรณาการ

• โรคเรอรง (Chronic disease) หมายถง โรคทเมอเปนแลวจะมอาการหรอตองรกษาตดตอกนนาน เปนแรมเดอนแรมปหรอตลอดชวต มกไดแกโรคไมตดเชอ (Non-infectious disease) เปนสวนใหญ เชน โรคเบาหวาน ความดนโลหตสง อมพาต โรคหวใจ โรคหด หลอดลมอกเสบเรอรง ถงลมพอง ตบแขง มะเรง

โครงการพฒนาสมรรถนะบคลากรเพอการดแลผปวยในรถพยาบาล และดแลตอเนองในกลมผปวยเรอรง

ลกษณะของภาวะเรอรง (Chronicity)

• ลกษณะของโรคเรอรงเปนความบกพรองหรอเบยงเบนจากปกต

ทมลกษณะตอไปน 1 อยางหรอมากกวาคอ

1. มการเปลยนแปลงอยางถาวร

2. มความพการหลงเหลออย

3. พยาธสภาพทเกดขนไมสามารถกลบคอสปกต

4. ตองการการฟนฟสภาพ หรอ

5. ตองการการตดตามเพอนเทศ สงเกตอาการ และใหการดแลเปนระยะเวลานาน

• (Lubkin & Larsen , 2006 : 5) โครงการพฒนาสมรรถนะบคลากรเพอการดแลผปวยในรถพยาบาล และดแลตอเนองในกลมผปวยเรอรง

ผลกระทบของโรคเรอรง

โรคเรอรงจะเพมขน 300% ในป 2049

โรคเรอรงมผลใหเกด pain, ออนเปราะบาง (debility) disability, dependence, lost physical function, and less mobility

สรป: ความเจบปวยทเปนนาน หายชา หายยาก ไมหาย และ

เสยงตอการเกดภาวะแทรกซอนงาย

ผลกระทบของความเจบปวยเรอรง

• 1. การเจรญเตบโตและพฒนาการ

• 2. คณภาพชวตกบชวตทยนยาว

• 3. อทธพลของสงคม

• 4. ผลกระทบทางเศรษฐกจ

• 5. เจตคตของวชาชพสขภาพตอภาวะเจบปวยเรอรง

โครงการพฒนาสมรรถนะบคลากรเพอการดแลผปวยในรถพยาบาล และดแลตอเนองในกลมผปวยเรอรง

Physical Psychosocial Health care system

สรปผลกระทบ

7

Pain

Fatigue Decrease Mobility

Anxiety

Inactivity

จาก ผศ.พญ. เสมอเดอน คามวลย, 2012

8

Effect of inactivity - Musculoskeletal

- Joint contracture

-Muscle atrophy and weakness -Fatigue

Osteoporosis

จาก ผศ.พญ. เสมอเดอน คามวลย, 2012

9

CVS & Pulmonary

Postural hypotension - Anti HT drug(beta

blocker,diuretics) -TCA

thromboembolism-DVT

Pneumonia

-Mechanical resistance in breathing,

- ineffective cough - Hypostatic pneumonia

จาก ผศ.พญ. เสมอเดอน คามวลย, 2012

10

Genitourinary-GI

UTI

Constipate

Loss of appetite

จาก ผศ.พญ. เสมอเดอน คามวลย, 2012

11

Metabolic and Endocrine

Glucose intolerance

- Electrolyte imbalance

- Other endocrine

จาก ผศ.พญ. เสมอเดอน คามวลย, 2012

12

Cognitive and behavioral

Cognitive impairment, confusion, disorientation

Anxiety , Depression

จาก ผศ.พญ. เสมอเดอน คามวลย, 2012

ระยะตางๆของวถทางความเจบปวย

(Trajectory phase)

• ระยะตางๆมการเปลยนแปลงสถานะแตกตางกน วถทางสภาวะ

เรอรงเปลยนแปลงไปตามเวลา

โครงการพฒนาสมรรถนะบคลากรเพอการดแลผปวยในรถพยาบาล และดแลตอเนองในกลมผปวยเรอรง

ระยะกอนเจบปวย

disease

ภาวะพงพา

วถความเจบปวยเรอรง (Trajectory illness)

ระยะเรมเจบปวย ระยะคงท ระยะไมคงท ระยะเฉยบพลน ระยะวกฤต ระยะกลบเขาสชวตปกต

ระยะทอาการเลวลง

ระยะใกลตาย

(ปรบจาก Corbin, J.M. & Strauss , A. (1991).

Pre-trajectory

Trajectory Onset

Stable Un stable Acute Crisis Comeback Download Dying

ภาวะ นยาม จดมงหมายของการจดการ 1.Pre-trajectory 2.Trajectory Onset 3. Stable 4. Unstable 5. Acute

1. ปจจยทางพนธกรรม หรอแนวทางการใชชวตของบคคลทมผลเสยงตอการเกดภาวะเจบปวยเรอรง 2. ปรากฏอาการทเหนไดชด รวมถงชวงการตรวจวนจฉย และระบไดโดยอาการทแฝงตวทางชววทยา ในขณะทผปวยเรมสงเกตเหนอาการ 3. ทศทางความเจบปวยและอาการอยภายใตการควบคม ประวตและกจกรรมแตละวนไดรบการจดการภายใตขอจ ากดของการเจบปวย การจดการรกษากระท าทบาน 4. ชวงของความไมคงทของการรกษาอาการ ภายใตการควบคมของโรค การปรบเปลยนพฤตกรรมในชวตประจ าวนรวมทงการรกษากระท าไดทบาน 5. อาการรนแรงและ ไมบรรเทาลง หรอการพฒนาของโรคทตองอาศยการดแล หรอพกฟนบนเตยง เพอใหทศทางของโรคอยภายใตการควบคม รวมทงประวตและกจกรรมในแตละวนบางอยางอาจจะตองระงบหรอลดลง

1. ปองกนการเจบปวยเรอรง 2.กอตงแนวทางการรกษา (Trajectory projection and scheme) 3. รกษาความคงทของโรค ประวต และกจกรรมตาง ๆ ในแตละวน 4. กลบสสภาวะ Stable ควบคมสภาวะความเจบปวย และด าเนนกจกรรมในชวตประจ าวนใหเปนไปตามปกต 5. ควบคมสภาวะความเจบปวย และด าเนนกจกรรมในชวตประจ าวนให

เปนไปตามปกต

แนวทางการจดการโรคเรอรงตามระยะของวถทางความเจบปวย

ภาวะ นยาม จดมงหมายของการจดการ 6. Crisis 7.Comeback 8.Download 9.Dying

6.ภาวะจ าเปนหรอคกคามชวตทตองการการรกษาโดยฉกเฉน ประวตและกจกรรมชวตประจ าวนถกระงบจนกวาชวงวกฤตผานไป 7. การฟนตวอยางชา ๆ ถงระดบทยอมรบได ตามอาการหรอโรค 8. ทศทางของโรค ก าหนดโดยความคอยเปนคอยไป หรอรวดเรวของภาวะถดถอยทางรางกาย ทเกยวของกบการเพมขนของแนวโนมทพลภาพหรอความยากในการควบคมอาการ ของโรค 9.ชวงวนหรอ สปดาหสดทายกอนการเสยชวต ก าหนดโดยความคอยเปนคอยไป หรอรวดเรวของกระบวนการของรางกาย ไมมการด าเนนไปของการกจกรรมในชวตประจ าวน

(Corbin, 2001 ใน ศราวธ อยเกษม)

6. ออกจากสภาวะคกคามชวต 7. ก าหนดแนวทางและด าเนนวถทาง 8. ปรบใหเขากบสภาวะถดถอย 9. ปลอยวาง และเสยชวตโดยสงบ

แนวทางการจดการโรคเรอรงตามระยะของวถทางความเจบปวย

The Chronic Care Model:รปแบบการดแลโรคเรอรง

โครงการพฒนาสมรรถนะบคลากรเพอการดแลผปวยในรถพยาบาล และดแลตอเนองในกลมผปวยเรอรง

พฒนาโดยกลมนกวจย MacCall institute of health care

Chronic Care Model

เพอ:

Improve Chronic Illness Care

Transferring Evidence Into Action

Better quality of care for chronic disease

โครงการพฒนาสมรรถนะบคลากรเพอการดแลผปวยในรถพยาบาล และดแลตอเนองในกลมผปวยเรอรง

• 1. The community

• 2. Health system

• 3. Self Management Support

• 4. Delivery system design

• 5. Decision support

• 6. Clinical Information System

• 7. Improve outcome

• 8. Lesson Learn

โครงการพฒนาสมรรถนะบคลากรเพอการดแลผปวยในรถพยาบาล และดแลตอเนองในกลมผปวยเรอรง

The Chronic Care Model (CCM)

Disease continuum

โครงการพฒนาสมรรถนะบคลากรเพอการดแลผปวยในรถพยาบาล และดแลตอเนองในกลมผปวยเรอรง

Clinical knowledge

Cause เสนทางโรคเรอรง

Severity

High cost Tx

Precipitating cause

Patho-physiology Neuro-hormornal

change

Sign & symptom

Investigation

device medication

Living well with chronic disease

Function

Chronic disease

: Self management

โครงการพฒนาสมรรถนะบคลากรเพอการดแลผปวยในรถพยาบาล และดแลตอเนองในกลมผปวยเรอรง

Nurse care management

โครงการพฒนาสมรรถนะบคลากรเพอการดแลผปวยในรถพยาบาล และดแลตอเนองในกลมผปวยเรอรง

Supported self care

Disease care management

case management

Level 1

Level 2

Level 3

Long term condition

High risk cases

Complex cases with co-morbidities

ศรอร สนธ ,2556

70-80% with

Nurse care management

• ระดบ 1 ผปวยจ านวนไมเกน 100 คนตอเดอน ความตองการการตดตามเฝาระวงไมใกลชดหรอบอยมาก อาจเปนเดอนละ 1 ครงหรอนอยกวา

• ระดบ 2 ผปวยจ านวนไมเกน 50 คนตอเดอน ความตองการการตดตามตอเนอง เพอการปรบแผนการดแลทเหมาะสมประมาณ 2 – 4 ครงตอเดอน

• ระดบ 3 ผปวยจ านวนไมเกน 20 คนตอเดอน ตองการการพฒนาแผนและปฏบตการดแลใกลชดอาจเปนทกวนหรอแทบทกวน

โครงการพฒนาสมรรถนะบคลากรเพอการดแลผปวยในรถพยาบาล และดแลตอเนองในกลมผปวยเรอรง

แนวทางการจดการโรคเรอรง

• แนวปฏบต และ Clinical pathways

• การใหสขศกษา

• การจดการอาการ

• คมอการเรยงล าดบปญหาทตองจดการ

• เครองมอการส ารวจ

• การวดผลลพธ

โครงการพฒนาสมรรถนะบคลากรเพอการดแลผปวยในรถพยาบาล และดแลตอเนองในกลมผปวยเรอรง

รปแบบการจดการรายกรณ

โครงการพฒนาสมรรถนะบคลากรเพอการดแลผปวยในรถพยาบาล และดแลตอเนองในกลมผปวยเรอรง

ผปวย

แหลงประโยชนของชมชน

แหลงทรพยากรภายในองคกร

ทมสขภาพ ผซอบรการ

Case manager

Self management

ความหมายของ Self - Management

บคคล [The person with the chronic disease] มกจกรรมทปกปอง สงเสรมสขภาพ, เฝาระวงจดการอาการและอาการทมผลกบ function emotion สมพนธภาพระหวางบคคลของผปวยโรคเรอรง รวมทงการจดการเพอไดรบการรกษาครบถวนเหมาะสม

บทบาทการจดการรายกรณ

Organizational ethics and Health care ethics การพทกษสทธ

Transition planning and Discharge planning process

Community resources

Social work referral process,

Guardianship – caregiver,

บทบาทการจดการรายกรณ

Transportation, Transfer. Hospice and home care Discharge planning

Collaborative process

Assessment and planning

Referrals to provide continuity of care

Financial issues

Balanced Budget Act โครงการพฒนาสมรรถนะบคลากรเพอการดแลผปวยในรถพยาบาล

และดแลตอเนองในกลมผปวยเรอรง

บทบาทการจดการรายกรณ

ผลลพธการจดการระบบสขภาพและผลลพธการจดการรายกรณ

Potential avoidable day. Prospective concurrent, and retrospective utilization management, Avoiding demand

โครงการพฒนาสมรรถนะบคลากรเพอการดแลผปวยในรถพยาบาล และดแลตอเนองในกลมผปวยเรอรง

Self – Management เกดประโยชนกบผปวย...

• สรางความมนใจ เพอการปฏบตการ 3 อยาง

Disease management

( monitoring recording and responding to symptoms )

Role Management

( partnerships that include taking an active role in planning care and responsibility in keeping to the plan )

Emotional Management

( management the emotional impact that the disease has on their life, family, social and economical )

โครงการพฒนาสมรรถนะบคลากรเพอการดแลผปวยในรถพยาบาล และดแลตอเนองในกลมผปวยเรอรง

Self – Management เกดประโยชนกบผปวย...

• มงทจะ improved health status และการใชการดแลสขภาพทเหมาะสม appropriate health care utilization

Quality of life : focus on quality of life by improving their health status and appropriate use of resources

โครงการพฒนาสมรรถนะบคลากรเพอการดแลผปวยในรถพยาบาล และดแลตอเนองในกลมผปวยเรอรง

Self – Management ตางจาก Patient Education

Self-Management

- Manage life with disease

- Increase skills & self-confidence

- Problem solve and make decisions

Patient Education

- Change behaviors

- Increase knowledge

- Use specific tools (e.g., Care Plans, Action Plans)

โครงการพฒนาสมรรถนะบคลากรเพอการดแลผปวยในรถพยาบาล และดแลตอเนองในกลมผปวยเรอรง

Self – Management รวมถง

ผปวยและ health professional ท างานดวยกน.

ครอบครวมสวนเกยวของ

ดแลแบบองครวม

Pro-active and adaptive strategies ทมเปาหมาย empower ผปวยและครอบครว

โครงการพฒนาสมรรถนะบคลากรเพอการดแลผปวยในรถพยาบาล และดแลตอเนองในกลมผปวยเรอรง

Self – Management Skills

Problem-solving

Decision-making

Resource Utilization

Formation of a patient-provider partnership

Action-planning

Self-tailoring

โครงการพฒนาสมรรถนะบคลากรเพอการดแลผปวยในรถพยาบาล และดแลตอเนองในกลมผปวยเรอรง

Hidden Health Care System

3๐

2๐

1๐

Self-management 80%

Professional Care 20%

Re-thinking Care : Self-Management of Chronic lllness

Patient As Consumer

Patient As Provider

Healthier Living with Ongoing Health Conditions*

• Mixed chronic disease and co-morbidities

• Content

• Goal setting and problem-solving

• Cognitive symptom management

• Design of exercise programs

• Management of fatigue, sleep. Pain, anger, depression

• Appropriate use of medications

• Patient/physician communication

• Use of advanced directives

การดแลตอเนอง

• จากโรงพยาบาล ถงบาน

• การจดการรายกรณ

• ระบบ การรวมมอประสานงานเพอการดแลสขภาพ

• การสอสารกบผปวยโรคเรอรงคาใชจายสงใหสามารถดแลตนเอง/เขาถงระบบบรการไดอยางเหมาะสม

• กระบวนการบรณาการในการจดบรการสขภาพ

• การดแลอยางครบวงจร

โครงการพฒนาสมรรถนะบคลากรเพอการดแลผปวยในรถพยาบาล และดแลตอเนองในกลมผปวยเรอรง

การดแลตอเนองอยางครบวงจร

ด าเนนการดแลทงระบบ ครอบคลมการปองกน การรกษาโรค การฟนฟสภาพ การสรางเสรมสขภาพ รวมทงการดแลตอเนองภายหลงการรกษา

ระดบปฐมภม: คนหากลมเสยง- ปฏบตการปองกน ปรบเปลยนพฤตกรรมสขภาพใหอยในภาวะสมดล

ระดบทตยภม: ปองกนความรนแรงและภาวะแทรกซอน

ระดบตตยภม: คงภาวะสมดลและคณภาพชวต

โครงการพฒนาสมรรถนะบคลากรเพอการดแลผปวยในรถพยาบาล และดแลตอเนองในกลมผปวยเรอรง

Living with Chronic Disease

• Managing the illness

Taking medications Changing diet and exercise Managing symptoms of pain, fatigue, insomnia, shortness of breath, etc. Interacting with the medical care system Managing Daily Activities and Roles

โครงการพฒนาสมรรถนะบคลากรเพอการดแลผปวยในรถพยาบาล และดแลตอเนองในกลมผปวยเรอรง

• Maintaining roles as spouse, parent, worker, etc. Managing the Emotions Managing anger, fear, depression, isolation, etc.

โครงการพฒนาสมรรถนะบคลากรเพอการดแลผปวยในรถพยาบาล และดแลตอเนองในกลมผปวยเรอรง

Living with Chronic Disease

สรป: ภาวะการเจบปวยดวยโรคเรอรง

1. ตองการมากกวาการรกษาทางการแพทย( Biomedical intervention) อยางใดอยางหนง ทใดทหนง หรอระยะเวลาใดเวลาหนง แตตองการแผนการรกษาระยะยาว (Planned care) และมระบบประสานระหวางทมสหสาขาวชาชพ ระหวางหนวยบรการสขภาพตางพนท 2. เปาหมายการรกษา มากไปกวา Morbidity/Mortality rate หากแตใหความส าคญกบ คณภาพชวตของทงผปวยและสมาชกครอบครว 3. บทบาทของผปวย มใชเพยงผรบการรกษา แตเปนสวนหนงของทมรกษา จงตองการทกษะการดแลตนเองทบาน ( Self care skills ) และการสนบสนนจากครอบครวและชมชน

โครงการพฒนาสมรรถนะบคลากรเพอการดแลผปวยในรถพยาบาล และดแลตอเนองในกลมผปวยเรอรง

CCM

Nurse care management

Self - Management

สรป

ขอบ คณ คะ