niculescu endocrine

TIROIDA ANATOMIE, FIZIOLOGIETIREOTOXICOZADr. Dan Niculescu

IODUL SI HORMONII TIROIDIENI iodul: 66% din T4 si 58% din T3 depozitele intratiroidiene de iod: 5-10 mg concentrare iod tiroida: ser= 30:1 (NIS, transport activ) aportul optim de iod: 150 g/zi adulti, 200 g/zi gravide

BIOSINTEZA HORMONILOR TIROIDIENI

RECEPTORUL NUCLEAR AL HORMONILOR TIROIDIENI

REGLAREA SECRETIEI TIROIDIENE

AXA HIPOTALAMO-HIPOFIZO-TIROIDIANA

INDICATORI DE EFICIENTANORMALUL FUNCTIEI TIROIDIENEPRODUCTIA SANGVINA: T4, T3T4 liberEFECTUL TISULARTSHCARE ESTE NIVELUL NORMAL AL TSH?

FIZIOLOGIET4:T3= 14:1 la omT4:T3= 6:1 la soarecePilo A, Am J Physiol, 1990; 258:E715Rata zilnica a prod.tiroidiene: 101 g T4 + 6 g T3 Conversia T4 T3 = 20 g T3 Creier- T4:T3= 1,17:1Miocard- T4:T3= 2,25:1Secretia tiroidianaTisularEscobar-Morreale HF, Endocrinology, 1996; 137(6):2490Rata absorbtiei: T4 - 80% T3 - 90%

NOUL INTERVAL DE NORMALITATE A TSH-ului

Definitie Clasificare Clinica Paraclinic Diagnostic pozitiv Diagnostic diferential Etiologie

Patogenie Anatomie patologica Fiziopatologie Evolutie Complicatii Tratament PrognosticTIROTOXICOZA

TIROTOXICOZAHIPERTIROIDISMDefinitie: manifestarile clinice, fiziopatologice si paraclinice care rezulta din expunerea tesuturilor la nivele excesive de hh. Tir. Definitie: tirotoxicoza determinata de hiperfunctia tiroidiana

CLASIFICAREA ETIOLOGICA A TIROTOXICOZEICu hipertiroidism:Fara hipertiroidism: Boala Graves tirotropinomul sd. de rezistenta la hh. Tir tumori trofoblastice (hCG cu activitate TSH-like) nodulul tiroidian toxic (sd. Plummer) gusa nodulara toxica carcinom tiroidian folicular metastazat tiroidita subacuta tiroidita postpartum tiroidita indusa de medicamente (amiodarona) iatrogen tirotoxicoza factitia (in boli netiroidiene) struma ovarii (teratom cu tesut ovarian functional)

CLINICA TIROTOXICOZEI scadere ponderala cu apetit crescut palpitatii dispnee astenie, fatigabilitate intoleranta la caldura, hipersudoratie hiperactivitate, iritabilitate tulburari de dispozitie, insomnie hiperdefecatie SIMPTOME

CLINICA TIROTOXICOZEISEMNE tahicardie, fibrilatie atriala tremor fin, hiperkinezie, hiperreflexie tegumente calde, fine, umede eritem palmar, onicoliza pierederea parului miopatie, hipotrofie musculara IC cu debit crescut paralizie periodica hipokaliemica (la barbati asiatici) psihoza

PARACLINIC

PARACLINICTESTE FUNCTIONALE TIRODIENE

BoalaTSHFT4/TT4FT3/TT3Hipertiroidism primarT3 toxicozanormalHipertiroidism subclinicnormalnormalHipertiroidism secundar (tirotropinom) / normalRezistenta la hh. tir. / normal

RADIOIODOCAPTAREAPARACLINIC

PARACLINICSCINTIGRAMA TIROIDIANA

BoalaRICAspect scintigraficBoala GravesTiroida difuz maritaGusa multinodulara hipertiroidizataTiroida maritaArii calde/arii reciTiroiditaNu se vizualizeazaNodul toxic / normalArie solitara calda, restul tiroidei inhibataTirotoxicoza factitiaNu se vizualizeaza

PARACLINICANTICORPII ANTITIROIDIENI

BoalaATPOAnti TglTRAb (stimulanti sau blocanti)Boala Graves70-80%30-50%70-100% (stimulanti)

PARACLINICINVESTIGATII ADITIONALE anemie normocroma neutropenie usoara limfocitoza trombocitopenie FALC crescuta hipercalcemie, hipercalciurie crescute SHBG, feritina crescute TGO, TGP- tratament K+, CPK- paralizia periodica hipokaliemica

FIZIOPATOLOGIE creste rata metabolismului bazal: scadere ponderala, hipersudoratie efecte inotrop, cronotrop pozitive hipersensibilitate la catecolamine: tahicardie, tremor, retractie palpebrala crestere turn-over osos osteoporoza crestere turn-over proteic: miopatie creste gluconeogeneza, glicogenoliza hiperglicemie creste receptorii LDLc scade colesterolul

COMPLICATII criza tirotoxica paralizia periodica hipokaliemica IC cu debit crescut casexie

CRIZA TIROTOXICA febra (o manifestare cardinal) agitaie, delir sau stupor grea, vrsturi, icter deshidratare tulburri severe cardiovasculare: - tulburri de ritm- insuficien cardiac- colapsCLINICA

CRIZA TIROTOXICAFACTORI PRECIPITANTI infecii (cel mai frecvent) substane de contrast iodate intervenii chirurgicale (tiroidectomie/interv. extratir) accidente vasculare cerebrale infarct miocardic acut embolii pulmonare traumatisme cetoacidoza diabetic

CRIZA TIROTOXICAPARACLINICInvestigatiile paraclinice (TSH, FT4, T3) nu pot diferenia criza tirotoxic (furtuna tiroidian) de o tirotoxicoz necomplicat decizia de a trata criza tirotoxic trebuie luat numai pe baza tabloului clinic.

OBIECTIVELE TERAPIEITratamentul tireotoxicozei: reducerea sintezei hh. tiroidieniPrevenirea/tratarea complicatiilorTRATAMENT

tratamentul este fiziopatologic

NU exista tratament etiologic (cauza necunoscuta) DAR combatere stres, infectii

tratament patogenic: corticoterapie (doar in oftalmopatie)

nu se administreaza ATS in tirotoxicozele fara hipertiroidism

PRINCIPIILE TERAPIEI

PRINCIPIILE TERAPIEItratamentul eficient al hipertiroidiei, dar fara a induce hipotiroidism (importanta hh. tiroidieni in economia organismului)

prevenirea si tratarea oftalmopatiei, care in formele severe poate duce la cecitate

remisiuni si exacerbari urmarire de lunga durata

METODE TERAPEUTICE in hipertiroidism Igieno-dietetice: evitare stresMedicale: Antitiroidiene de sinteza (ATS)Izotopice: Iod radioactiv (131I)Chirurgicale: tiroidectomia subtotala+ terapie adjuvanta (beta blocante, iod, litiu, sedative)

Dupa Williams, 2003CarbimazolMetimazolIodul in exces: KI/NaI sol saturata, solutie Lugol, acid iopanoicAblatia tiroidei: 131I, tiroidectomiePropiltiouracil (PTU)Deriv. de imidazolDeriv. de tioureeIodul

STRATEGIA TERAPIEI Varsta pacientuluiSex: M/F, dorinta unei sarciniPatologie asociata/stres/infectiiPreferinteFactori care tin de pacient:Factori care tin de boala:Severitatea boliiPrezenta/absenta oftalmopatiei evolutivePrezenta/absenta complicatiilorMarimea gusii

STRATEGII TERAPEUTICE IN CRIZA TIREOTOXICA nespecifice, prompte, agresive (risc vital) O2, fluide pev cu glucoza, solutie fiziologica PTU: 600 mg incarcare, apoi 200-300 mg/6 ore; Thyrozol 80 mg/zi KI sol saturata 5 pic/6 ore la 1 ora dupa ATS Propranolol 40-60 mg/4 ore sau 2 mg i.v./4ore Dexametazona 2mg/6 ore +/- Carbonat de Litiu 600 mg incarcare, apoi 300 mg/8 ore (litemie!) Fenobarbital Scaderea temperaturii corporale;Dializa/hemodializa/dializa peritoneala/plasmafereza corectia cauzei

BOALA GRAVESTIROTOXICOZA cu patogenie AUTOIMUNA care asociaza: Gusa difuza sd. exoftalmic mixedem pretibialDefinitie:Prevalenta: 2% la femei si 0,2% la barbati cea mai frecventa forma de hipertiroidism, atat in zonele neendemice cat si in cele endemiceHarrison, Principles of Internal Medicine, Ed. 16, 2004

OFTALMOPATIA IN BOALA GRAVES proptoza (> 16 mm) hiperlacrimatie fotofobie senzatie de corp strain intraocular diplopie dureri la mobilizarea GO, retrobulbareCLINICA

OFTALMOPATIA IN BOALA GRAVES durere la mobilizarea GO (extinderea muschilor retrobulbari, la privirea in sus) durere retrobulbara eritemul pleoapei eritemul conjunctivei edem palpebral edem conjuctival (chemosis) hiperemie + tumefierea carunculei proptoza: cresterea cu 2 mm scaderea acuitatii vizuale: prin compresia nervului optic (nu prin defecte corneene) interesarea motilitatii oculareCLINICAL ACTIVITY SCORE

CLASIFICAREA NOSPECS

Criteriu1Onumai simptome (non-infiltrativ)senzaie de corp strin, hiperlacrimare, retracie palpebral2Sleziuni de esuturi moiedem palpebral, chemosis (edem conjunctival)3Pproptosisprotruzia marcat a globilor oculari4Eafectarea muchilor extraoculari-diplopie, -asinergism de convergen, oculofrontal i oculonazal5Cleziuni corneeneulcer cornean6Safectarea nervului opticpn la cecitate

DIAGNOSTIC POZITIVTirotoxicoza cu gusa difuza sd. exoftalmic TSH supresat, FT4, T3 crescute TRAb- patognomonici (70-100%) ATPO, Ac antiTgl crescuti ecografie, scinti: gusa difuza

DIAGNOSTIC DIFERENTIALAl hipertiroidismului gusa multinodulara hipertiroidizata nodulul autonom tiroiditele tirotoxicoza factitiaAl formei etiologice: eco, scinti, ATPO, TRAb sd. anxios feocromocitomul neoplazii

ETIOLOGIEPATOGENIE Necunoscuta Predispozitie genetica: HLA DR3, DQA1* 0501Autoimuna

BOALA GRAVES SI ALTE BOLI AUTOIMUNE DZ tip 1 boala Addison vitiligo anemie pernicioasa alopecia areata miastenia gravis boala celiaca s.a.m.d.

PATOGENIA OFTALMOPATIEI GRAVESFibroblastul retroorbitarTSH-R

PATOGENIA OFTALMOPATIEI GRAVES

FIZIOPATOLOGIA OFTALMOPATIEI GRAVESHipertrofie muscHiperplazie tesut adipos retrobulbarOrbita: cavitate inchisaPROPTOZADIPLOPIELimfocite sensibilizateCitokine proinflamatoriiEdem, hiperemie conjuntivala, palpebrala Compresie venoasa

EVOLUTIE complicatii: FiA, IC, casexia

autolimitata sub ATS:hipertiroidismul: cca. 2 anioftalmopatia: 5 ani fibroza

Boala GravesMasuri igienodietetice + adjuvanteATS 18-24 luni131I: 5-15 mCiRemisie (30-50%)Urmarire periodicaRecidiva(50-70%)ATS pana la echilibrareReactii adverse majoreChirurgiesausau