View
111
Download
2
Category
Preview:
DESCRIPTION
AÇIKLANAMAYAN İNFERTİLİTE İUİ. Doç. Dr. Özgür DUNDAR GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi Kadın Hastalıları ve Doğum Servisi İSTANBUL. Üreme Tıbbı Derneği Kongresi, 5-9 Ekim 2011 ANTALYA. Tanım. - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
Doç. Dr. Özgür DUNDARGATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi
Kadın Hastalıları ve Doğum Servisi
İSTANBUL
Üreme Tıbbı Derneği Kongresi, 5-9 Ekim 2011 Üreme Tıbbı Derneği Kongresi, 5-9 Ekim 2011 ANTALYAANTALYA
Değerlendirme tetkikleri ile
herhangi bir neden
gösterilemeyen çiftlerde 12 aylık
süre zarfında gebe kalamama
durumudur.Moghissi KS ve ark. Fertil Steril 1983
Ouaas A ve ark. Rev Obstet Gynecol 2008
+ +1-2 yılveya
>35 yaş6 ay
•Normal HSG
•Normal sperm analizi
•Normal Ovulasyon
DüzenliKoitus
Moghissi KS ve ark., Fertil Steril, 1983.Ouaas A ve ark., Rev Obstet Gynecol,
2008.
Kadın yaşı göz önünde tutularak
3 yıllık süre içerisinde gebe
kalamamak!
RCOG Guidelines : Grade C Recommendation
Templeton AA ve ark., Fertil Steril, 1982.Guzick DS ve ark., Hum Reprod ,1994.
Olguların %75’inde nedenler:
Kadına ait faktörlerden
○ Ovulatuar bozukluklar
○ Tubal hastalık
Erkeğe ait faktörlerden
○ Semen anormallikleri
Olguların %25’inde diğer nedenler
%8’inde endometriozis
%2’sinde diğer faktörler (servikal faktör, uterin
sineşi, immunolojik faktör)
%15’i açıklanamayan infertilite
• Ovulasyon bozuklukları– LUF; aneuploid oositler
• Sperm fonksiyonları– Oxidatif stress ve DNA
hasarı
• Fertilizasyon• Tubal fonksiyon• Çevresel faktörler• İmplantasyon• Lokal –periton
faktörleri
• Erken embriyo gelişimi• Embriyo-endometriyum
ilişkileri• Genetik-imprinting• Minimal endometriyozis
•Oosit ve sperm fonksiyonunda
sınırda fonksiyonel anormallikler
olduğu düşünülmektedir.
•Etiyolojisi kesin olarak
bilinmemektedir.Moghissi KS, Wallach EE. Fertil Steril, 1983.
Blacker CM ve ark., Fertil Steril, 1997.Leach RE ve ark., Fertil Steril, 1997.
Guzick DS ve ark., N Engl J Med, 1999.
%10-20 (Balen,2003)
%15-30 (Quaas, 2008; ASRM, 2006)
%25–30 (Evers, 2002; Smith et al., 2003)
%10–15 (LS yapılmadan)
<%10 (LS sonrası; Gordon&Speroff, 2002)
Prevalans
Konservatif
yaklaşım
seçenekleri
Hayat tarzı
değişiklikleri
Ekspektan tedavi
Zamanlı koitus
Tubal flushing
Tedavi seçenekleri CC Gn İUİ IVF – ET ICSI - ET
CC veya benzer ilaçlar
u-hMG veya highly purified u-hMG
Purified u-FSH veya highly purified u-FSH
Recombinant (r-FSH)
Kombinasyonlar
--------------------------------------------------------------------
GnRH agonisti ile hMG ve/veya FSH (long, short veya ultra short protocol)
GnRH antagonisi ile hMG ve/veya FSH (sabit veya değişken protokol)
Oİ Protokolleri
Hareketli spermler
hazırlanıp konsantre
edildikten sonra
düşük hacimli bir
vasat içinde
doğrudan uterus
kavitesine verilir.
Guzick SD ve ark., Fertil Steril, 1998.
Siklus başına gebelik oranları (%)
Guzick SD ve ark., Fertil Steril, 1998.
4 çalışma, 990 kadın:
İnfertilite süresi 1.7 – 6.5 yıl
Çift başına %7, siklus başına %3
gebelik farkı
NNT: 14 İUİ’da kontrol grubuna göre 1
ekstra gebelik
CC ile CC + İUİ
•2 çalışmada CC/TI ile gebelik oranları
CC/İUİ’dan fazla
•Bir çalışmada CC/İUİ ile doğal siklus/İUİ
gebelik oranları arasında fark yok
•Bir çalışmada tedavi edilmeyen kontrol
grubu ile CC/İUİ ve TI karşılaştırılmış
•73 CC/İUİ siklusunda 8 gebelik (%11)
•103 TI siklusunda 4 gebelik (%4)
•Gebelik oranlarındaki %7 fark önemli
değil
•CC/İUİ, Gn/İUİ ve IVF ile CC/İUİ ve IVF sonuçlarının karşılaştırıldığı bir çalışmada her iki yöntemde de CC/İUİ gebelik oranları %7 bulunmuş
•CC/İUİ ile tedavi edilmeyen grubun karşılaştırıldığı tek çalışmada 7-9. denemede dahi siklus başına gebelik oranı %5 bulunmuş
CC ile CC + İUİ
İnfertilite süresi kısa ise gebelik oranı
FSH/İUİ: % 4.3
Bekleme tedavisi: %4.6
İyi porognozlu (kısa infertilite süresi) hastalarda
FSH/İUİ daha iyi değil
İnfertilite süresi >3 yıl ise FSH/İUİ biraz daha
etkilidir
İnfertilite süresi >3yıl (12 siklus FSH/İUİ’da 1 ekstra
gebelik )
6 çalışma 456 çift Gebelik oranları FSH ile daha yüksek (%95 CI:-1.0, 12.5)
Canlı doğum oranı FSH/İUİ’da daha fazla (OR:2.1; %95 CI 1.2-3.5)
Gn. ile stimülasyonda 12 siklusda ekstra bir gebelik elde edilir.
FSH ekstra fayda sağlamaz ancak çoğul gebelikler anlamlı olarak artar!!! (29-%40)
GnRH Antagonisti
İnfertilite süresi
kısa ise tedavisiz
gebelik oranı
artarken,tedaviy
e bağlı yan
etkiler de
azalmaktadır.
İUİ etkisini artırmak için ovaryan stimülasyon gerekir.
Ancak yüksek çoğul gebelik ve OHSS oranları nedeniyle dikkat edilmelidir.
Daha hafif stimülasyonlar ile yapılan İUİ tedavileri ve tedavilerin sıralamaları ile ilgili daha fazla çalışmalara ihtiyaç var!!!
Stimulasyonsuz İUİ gebelik
oranlarını artırmaz
CC/İUİ 7 siklustan sonra bile %5-
7 gebelik oranı vardır
IVF gebelik olasılığını 7 kat artırırCusters ve ark., Hum Reprod., 2008.
ESHRE Capri Workshop Group. Hum Reprod Update, 2007.
CC +İUİ199 siklus
75Ü FSH +İUİ207 siklus
Canlı doğum /siklus %10 %8.7 NSKümülatif gebelik %38 %34.3 NSCanlı doğum %28.2 %26.9 NSÇoğul gebelik %7.4 %4.3 NS
18-38 Yaş>24ay infertiliteTMS>1milyonSiklus iptali: >3 folikül >14mm
Dankert ve ark., Hum Reprod, 2007.
2010
5 RCT, 231 çift (Meta-analiz)
Gebelik oranı oral ajan kullanımında daha az
( OR 0.40 % 95 CI 0.17-0.80)
Canlı doğum, abortus, ve çoğul gebeliklerde fark yok
Metodolojik eksiklikleri:•Yeterli hasta yok (ineffective power)•CC grubunda hCG yapılmamış
20092009
İnsemine edilen volum
Benzer gebelik oranları (0.5 ml & 3 ml) Do Amaral VF ve ark., J Assist Reprod Genet, 2001.
Kullanılan kateter tipi
Yumuşak kateterler daha az rahatsızlık verirken, standart tekniklerle yapılan İUİ’da gebelik oranları her iki tip kateterde benzerdir. Smith KL ve ark., J Assist Reprod Genet, 2002.
van der Poel N ve ark, Cochrane Database Syst Rev 2010.
İUİ siklus sayısıGebeliklerin %71’i ilk iki siklusta izlenir. Friedman AJ ve ark., J Reprod Med, 1990.
Gebeliklerin %85’i ilk dört siklusta izlenir.
Isaksson R., Titinen A., Acta Obstet Gynecol Scand, 1997.
Dört siklus sonrası İUİ önerilmemektedir. Kirby JD ve ark., Poult Sci, 1991
Kosmas IP ve ark., Fertil Steril, 2007.Kosmas IP ve ark., Fertil Steril, 2007.
Tüm infertilite etyolojileri değerlendirildiğindeTüm infertilite etyolojileri değerlendirildiğindeCC + LH takibi, CC + hCG’den gebelik oranları CC + LH takibi, CC + hCG’den gebelik oranları açısından açısından daha başarılı.daha başarılı.
OR: 0.74(0.59-0.96)
CC + LH takibi, CC + hCG’den gebelik oranları CC + LH takibi, CC + hCG’den gebelik oranları açısından açısından FARK YOK.FARK YOK.hCG; sınırda ovulatuar disfonksiyonu hCG; sınırda ovulatuar disfonksiyonu düzeltir ???düzeltir ???
OR: 0.79(0.38-1.64)
Kosmas IP ve ark., Fertil Steril, 2007.Kosmas IP ve ark., Fertil Steril, 2007.
15.000 siklus içeren retrospektif çalışma sonucuna göre 1-9 siklus sonrası kabul edilebilir gebelik oranları. Kümülatif gebelik oranları
3 siklus sonrası %18 6 siklus sonrası %30 9 siklus sonrası %41
Bu çalışmaya göre 9 siklusa kadar İUİ yapılabilir.
Eski çalışmalarda gebeliklerin çoğu 6 siklusa kadar oluşmakta.
Uzman görüşü 3-5 siklus İUİ sonrasında başka tedavi modalitesine geçilmesi.
Custers IM Custers IM ve ark., ve ark., Hum ReprodHum Reprod,, 20082008..
CC rejimleri ile gebe kalamayan
olgularda Gn tercih edilir.
Güncel sistematik derleme
sonucuna göre Gn + İUİ tek başına
uygulamaya göre daha başarılı.
Verhulst SM ve ark., Cochrane Database Syst Rev, 2006.Verhulst SM ve ark., Cochrane Database Syst Rev, 2006.
Gn kullanımında gebelik oranları daha iyi.
Cochrane Database Syst Rev. 2007.
OR: 1.76(1.16-2.66)
Fark yok
FARK YOKFARK YOK
Cochrane Database Syst Rev. 2007.
OR:1.02(0.59-1.75)
OR: 1.36(0.95-1.94)
r-FSH kullanımında gebelik oranı %25.9 !!!
Berker B ve ark., Arch Gynecol Obstet, 2011.
Her ikisi de tercih edilebilir. Gebelik oranları açısından fark yok.
Cochrane Database Syst Rev. 2007.
Çoğul gebelik riski !%14-39
OHSS riski ! Bazı yazarlar çoğul gebelik riski
nedeni ile her açıklanamayan infertil olguda gonadotropin kullanımını önermez.
Stewart, JA. Hum ReprodStewart, JA. Hum Reprod 2003.2003.
Hunault CC ve ark., Hum Reprod, 2004.
Hunault CC ve ark., Hum Reprod, 2004.
Hunault CC ve ark., Hum Reprod, 2004.
Steures P ve ark., Lancet, 2006.
253 randomize
%23
%27
42 gebe
40 gebe
KOH+İUİ vs Bekleme ? %30-40 gebelik olasılığı olan 253 çift randomize
KOH+İUİ Bekleme
PR: %33 %32
OPR: %23 %27 (RR: 0.85, 95% CI 0.63–
1.1)
İyi prognozlu İyi prognozlu hastalardahastalarda
İUİ için acele İUİ için acele edilmeyebilir, edilmeyebilir, 6 ay beklenebilir6 ay beklenebilir
Steures P ve ark., Lancet, 2006.
Çalışma yok
7 çalışma
4 çalışma
1 çalışma
Çalışma yok
2006
Oİ + TI vs Oİ + İUİ Canlı doğum
Oİ + İUİOİ + TI
Oİ + TI vs Oİ + İUİ
Oİ + İUİOİ + TI
Gebelik oranı
Doğal siklus İUİ vs Oİ + İUİ
Oİ + İUİİUİ
Gebelik oranı
Doğal siklus İUİ vs Oİ + İUİ
İUİ Oİ + İUİ
Canlı doğum
Doğal Siklus + TI vs Oİ+İUİ
Oİ + İUİDoğal siklus + TI
SONUÇ
•KOH+İUİ gebelik oranlarını artırır
•KOH’da İUİ ile gebelik şansı TI’a göre
daha fazladır
•KOH+İUİ bekleme tedavisinden daha
etkilidir
•Çoğul gebelik, OHSS gibi yan etkilerden
korunmak için mild stimulasyon ve
siklus sonlandırma kriterleri akılda
tutulmalıdır
•Düşük doz Gn + İUİ ile sadece İUİ’u
karşılaştıran geniş serili RCTs
yapılmalı
•Termde , canlı, tek doğumu ile çoğul
gebelik, abortus, ektopik gebelik,
OHSS gibi yan etkileri bildiren
çalışmalara ihtiyaç var
SONUÇ
Wordsworth ve ark., Hum Reprod, 2011.
CC’e alternatif olabilir. Açıklanamayan infertilitede COH + İUİ’da
CC’e benzer sonuçlar vermektedir.
Badawy ve ark., Fertil Steril, 2008.
Polyzos NP ve ark. Obstet Gynecol Survey, 2008.
1) Al Fozan H ve ark., Fertil Steril, 2004.
2) Barosso G ve ark., Fertil Steril, 2006.
3) Sipe SC ve ark., Fertil Steril, 2006.
4) Fatemi HM ve ark., RBM, 2003.
5) Wu HH ve ark., Gynecol Endocrinol,
2007.
Multifoliküler gelişim KOH+İUİ’dagebelik oranını artıyor mu?
>14mm Folikül Gebelik(%) Çoğul gebelik (%)
1 7.9 -2 7.5 18.53 10.5 27.5
Gebelik oranları benzer, ancak çoğul gebelikler artıyor
Hum Reprod 2006
Siklus başına tek veya çift İUİ : Tartışmalı.Bazıları idrarda LH surge tesbiti veya hCG
sonrası 36.saatte tek İUİBazı klinisyenler çift İUİ
○ LH surge günü ve bir gün sonrasında olmak üzere 2 kez
○ hCG enjeksiyon sonrasında 12-18. saate ve 36. saatte.
İki meta-analiz sonucuna göre iki kez İUİ gebelik oranlarını düzeltmemektedir.
Cantineau AE ve ark., Cochrane Database Syst Rev, Cantineau AE ve ark., Cochrane Database Syst Rev, 2003.2003.
Osuna C ve ark., Fertil Steril, 2004. Osuna C ve ark., Fertil Steril, 2004.
Tek, çift İUİ; gebelik oranları açısından fark yok.Tek, çift İUİ; gebelik oranları açısından fark yok.
Osuna C ve ark., Fertil Steril, 2004. Osuna C ve ark., Fertil Steril, 2004.
OR: 1.31(0.99-1.73)
İki geniş serili RCT’da Gn + İUİ sikluslarında çift İUİ daha
başarılı. Çift İUİ (hCG sonrası 16, 36. saatte veya 12,
34.saatte)Ovulatuar disfonksiyon (%12.9 vs. %19.5)Erkek faktörü (%7.9 vs. %17.5)Gn içeren stimülasyon protokol
sikluslarında daha başarılı
Ragni G ve ark., Fertil Steril, 1999.Ragni G ve ark., Fertil Steril, 1999.
Randall GW ve ark., J Reprod Med, 2008. Randall GW ve ark., J Reprod Med, 2008.
Polyzos NK ve ark., Fertil Steril, 2010.
Polyzos NK ve ark., Fertil Steril, 2010.
Rahman SM ve ark., Fertil Steril, 2010.
Tonguc E. ve ark., Fertil Steril, 2010.
CC+İUİ
>40 HASTALARDA BU TEDAVİ PLANI TERCİH EDİLMEMELİDİR
RBM Online 2009
HMG±cc+İUİ
Gebelik:%5-10/siklusCanlı doğum:< %5
RBM Online 2009
RBM Online 2009
IVF&ICSI
Gebelik:%11-18/siklusCanlı doğum: %8-10
Canlı doğum başına toplam maliyet 9.846$ daha az
Gebeliğe Ulaşma Süresi
11 ay
8 ay
Hızlandırılmış protokolde gebeliğe ulaşma daha çabuk
Ovulasyon indüksiyonu (Oİ) ile
birlikte intrauterin inseminasyon
(İUİ) tedavide etkilidir. Başarısızlık
olursa İVF önerilir.
RCOG Guidelines : Grade A Recommendation
Hafif ve orta erkek faktöründe, nedeni
açıklanamayan infertilite ve hafif-orta
endometriozis vakalarında, İUİ 6 siklusa
kadar gebelik oranlarını artırdığı için
uygulanmalıdır.
GRADE A
Nedeni açıklanamayan infertilite olgularında
Oİ+İUİ veya yalnız İUİ, tedavi
uygulanmamasına göre daha başarılıdır, fakat
çoğul gebelik risklerinden dolayı İUİ yalnız
yapılmalıdır.
GRADE A
Sadece başarı oranları (gebelik) değilTedavi metodunun elde edilebilirliğiMaliyetiYan etkileriTatminkarlığıMetodun invazivliğiÇiftlerin tedavi metodu ile uyumu
Doğal siklusda İUİ gebelik oranını artırmaz
CC/İUİ: %5-7/siklus gebelik
Oİ/İUİ orta derece gebelik
(OHSS ve çoğul gebelik riski)
Hafif stimülasyon/İUİ: etkinliğini kanıtlayacak
geniş serili çalışmalara ihtiyaç var
Klasik dozlarda KOH+İUİ’da
çoğul gebelik oranları hala
yüksektir (%10-%40)
IVF ile 1 veya 2 embriyo
transferi FSH/İUİ’dan daha
güvenli tedavidir.
Recommended