Akciğer kanserinde invazif evreleme

Akciğer kanserinde invazif Akciğer kanserinde invazif evrelemeevreleme

Dr. Altuğ KOŞAR

Sunum PlanıSunum Planı

EUS-İA, EBUS-İA

Skalen lenf nodu biyopsisi Mediyastinoskopi

Standart Servikal Mediyastinoskopi

Ekstended Servikal Mediyastinoskopi

VAMS - VAMLA

TEMLA

Ant. Mediyastinotomi (Chamberlain) Video-yardımlı torakoskopik cerrahi (VATS) Torakotomi

Aşağıdaki lenf nodlarından hangisi EUS-İA Aşağıdaki lenf nodlarından hangisi EUS-İA ileileörneklenemezörneklenemez..

A) 2L

B) 4R

C) 5

D) 7

E) 9

Aşağıdaki lenf nodlarından hangisi EUS-İA Aşağıdaki lenf nodlarından hangisi EUS-İA ileileörneklenemezörneklenemez..

A) 2L

B) 4R

C) 5

D) 7

E) 9

Aşağıdaki lenf nodlarından hangisi EBUS-Aşağıdaki lenf nodlarından hangisi EBUS-İA ile İA ile örneklenemezörneklenemez..

A) 2L

B) 4R

C) 5

D) 7

E) 11

Aşağıdaki lenf nodlarından hangisi EBUS-Aşağıdaki lenf nodlarından hangisi EBUS-İA ile İA ile örneklenemezörneklenemez..

A) 2L

B) 4R

C) 5

D) 7

E) 11

EUS-İA, EBUS-İA

negatif prediktif değerleri (NPV)

nedeni ile eğer sonuç negatif gelir ise

daha invazif evreleme tekniklerinin

uygulanması gereklidir

Skalen lenf nodu biyopsisiSkalen lenf nodu biyopsisi

Daniels (1949) yılında, toraks içi hastalıkların tanısında skalen yağ pedi ile lenf nodu eksizyonunu gerçekleştirdi.

Mediyastinoskopinin başlamasından önce bu yöntem akciğer kanseri ve diğer intraabdominal malinite şüphesi olan hastaların değerlendirilmesinde yaygın olarak kullanıldı.

Skalen lenf nodu biyopsisiSkalen lenf nodu biyopsisi

Akciğer kanseri ve intraabdominal organ malignitelerinin değerlendirilmesinde

Sağ, bilateral SolSağ tm. Sol üst lob tm.

Sol alt lob tm.

Skalen lenf nodu biyopsisiSkalen lenf nodu biyopsisi

Skalen lenf nodu biyopsisiSkalen lenf nodu biyopsisi

Skalen lenf nodu biyopsisiSkalen lenf nodu biyopsisi

Rutin yapalım mı ?

Palpable lezyon varsa

Palpable lezyon yok ancak radyolojik olarak N2 mevcut ise (%15-21 N3)

Palpable lezyonu yok ancak mediyastinoskopide N2 saptanmış hasta (%68 N3)

Skalen lenf nodu biyopsisiSkalen lenf nodu biyopsisiSol yerleşimli olgularda;

İpsilateral skalen lenf nodu pozitifliği % 9.5Kontrlateral skalen lenf nodu pozitifliği % 3.8

%13.3Sağ yerleşimli olgularda

İpsilateral skalen lenf nodu pozitifliği % 8.5Kontrlateral skalen lenf nodu pozitifliği % 1.9

%10.3

Kricuta (1994) 161’i sağ 105’i sol yerleşimli 266 akciğer kanserli olguda skip metastaz araştırmıştır;

Skalen lenf nodu biyopsisiSkalen lenf nodu biyopsisi

Ann Thorac Surg 1996;62:338-341

Lung Cancer Staging: The Value of IpsilateralScalene Lymph Node Biopsy Performed at Mediastinoscopy

Jeffrey D. Lee, MD, Robert J. Ginsberg, MD

Philips ve Barker(1985); %86 pozitif sonuç

Rohwedder ve arkadaşları (1990) ; %100 pozitif sonuç

Skalen lenf nodu biyopsisiSkalen lenf nodu biyopsisi

Komplikasyonlar

Vasküler yaralanmalar

Frenik sinir yaralanmasıDuktus torasikusun yaralanmasıArteriovenöz fistüllerPnömotoraksHava embolisi

Aşağıdaki evreleme yöntemlerinden Aşağıdaki evreleme yöntemlerinden hangisi ile 5 ve 6 numaralı lenf nodları hangisi ile 5 ve 6 numaralı lenf nodları örneklenemezörneklenemez..

A) Anterior Mediyastinoskopi

B) Anterior Mediyastinotomi

C) VAMLA (Video-yardımlı mediyastinoskopik lenfadenektomi)(Video-yardımlı mediyastinoskopik lenfadenektomi)

D) TEMLA (Transservikal ekstended mediyastinal (Transservikal ekstended mediyastinal

lenfadenektomi)lenfadenektomi)

E) VATS (Video-yardımlı torakoskopik cerrahi)

Aşağıdaki evreleme yöntemlerinden Aşağıdaki evreleme yöntemlerinden hangisi ile 5 ve 6 numaralı lenf nodları hangisi ile 5 ve 6 numaralı lenf nodları örneklenemezörneklenemez..

A) Anterior Mediyastinoskopi

B) Anterior Mediyastinotomi

C) VAMLA (Video-yardımlı mediyastinoskopik lenfadenektomi)(Video-yardımlı mediyastinoskopik lenfadenektomi)

D) TEMLA (Transservikal ekstended mediyastinal (Transservikal ekstended mediyastinal

lenfadenektomi)lenfadenektomi)

E) VATS (Video-yardımlı torakoskopik cerrahi)

Standart Servikal Standart Servikal MediastinoskopiMediastinoskopi

Mediastinoskopi akciğer kanserinin evrelenmesinde, “N” durumunun belirlenmesinde en sık kullanılan yöntemdir.

Carlens (1959)

2R, 2L4R, 4L 7 (anterior)

Standart Servikal Standart Servikal MediyastinoskopiMediyastinoskopi

BT’de LAP negatif operabl olgularda mediyastinoskopi opsiyoneldir.

PET/BT mediyasten pozitif Mediyastinoskopi

PET/BT mediyasten negatif Evre I NSCLC

PET/BT mediyasten negatif Santral tm.

BT’de N1 (+)

FDG tutan tm.ler

BT’de 16mm [%20 N2 (+)]

Rutin yapalım mı ?

Standart Servikal Standart Servikal MediastinoskopiMediastinoskopi

Standart Servikal Standart Servikal MediastinoskopiMediastinoskopi

Standart Servikal Standart Servikal MediastinoskopiMediastinoskopi

Standart Servikal Standart Servikal MediastinoskopiMediastinoskopi

Standart Servikal Standart Servikal MediastinoskopiMediastinoskopi

Standart Servikal Standart Servikal MediastinoskopiMediastinoskopi

Standart Servikal Standart Servikal MediastinoskopiMediastinoskopi

Standart Servikal Mediyastinoskopi

Ekstended Servikal MediyastinoskopiEkstended Servikal Mediyastinoskopi

Mediyastinoskopinin aortopulmoner pencere (5) ve anterior mediastinal lenf nodlarında (6) kör noktalara sahip olduğu ortaya çıkmıştır.

Kirschner (1971)

Ginsberg (1984)

Ekstended Servikal MediyastinoskopiEkstended Servikal MediyastinoskopiStandart servikal mediyastinoskopi ile aynı insizyondan fakat ayrı bir plandan yapılır.

(PREVASKÜLER SUBSTERNAL PLAN)

VAMS - VAMLAVAMS - VAMLA(Video-yardımlı mediyastinoskopik (Video-yardımlı mediyastinoskopik

lenfadenektomi)lenfadenektomi)

2R, 2L

4R, 4L

7

8

VAMS - VAMLAVAMS - VAMLA(Video-yardımlı mediyastinoskopik (Video-yardımlı mediyastinoskopik

lenfadenektomi)lenfadenektomi)

In conclusion, we demonstrated that VAM is equally safe, with slightly higher sensitivity and negative predictive value, when compared with CM in our practice.

Video-assisted mediastinoscopy allowed for evaluation and sampling of more mediastinal stations, and more lymph nodes could be dissected from each station using the technique. The subcarinal area should be carefully assessed as most of the false negative nodes were found in station 7.

TEMLATEMLA(Transservikal ekstended mediyastinal (Transservikal ekstended mediyastinal

lenfadenektomi)lenfadenektomi)

Dr. Marcin Zielinski (2004)

1, 2R, 2L, 3A, 4R, 4L, 5,6, 7,8

Mikrometastazlara bağlı false (-) sonuçlar

TEMLA was significantly more effective in detecting mediastinal node metastases in NSCLC patients than cervical mediastinoscopy,There was not a significant difference in invasiveness of both procedures, except the postoperative pain.

Mediyastinoskopinin Mediyastinoskopinin KontrendikasyonlarıKontrendikasyonları

Kesin kontrendikasyonları nadirdir. Bazı durumlarda mediastinoskopi yapmak zordur.

1-Boynun yeterli ekstansiyonunu engelleyen ciddi servikal artritler,2-İnfant veya küçük çocuk gibi hastanın küçük bedenli olması,3-Kutanöz trakeostomisi olanlar.

Majör KanamaMajör Kanama Mortalite: ≤ %0.08Mortalite: ≤ %0.08Ses kısıklığıSes kısıklığı Morbidite: ≤Morbidite: ≤ %0.5%0.5PnömotoraksPnömotoraksÖzefagus yaralanmasıÖzefagus yaralanmasıTrakea ve bronş yaralanmasıTrakea ve bronş yaralanmasıKardiak aritmiKardiak aritmiFrenik sinir paralizisiFrenik sinir paralizisiSerebrovasküler olaySerebrovasküler olayMediyastinitMediyastinitYara yerinde tm implantasyonuYara yerinde tm implantasyonuVenöz hava embolisiVenöz hava embolisiYara enfeksiyonuYara enfeksiyonuRefleks bradikardiRefleks bradikardi

Mediyastinoskopinin Komplikasyonları

Mediyastinoskopinin Mediyastinoskopinin KomplikasyonlarıKomplikasyonları

Özellikle sol üst lob tümörlerinde, aortik Özellikle sol üst lob tümörlerinde, aortik pencere (5 ve 6) lenf nodlarını incelemek, pencere (5 ve 6) lenf nodlarını incelemek, tümörün mediyastende ana vasküler yapılar ve tümörün mediyastende ana vasküler yapılar ve kalp ile olan ilişkisini belirlemek.kalp ile olan ilişkisini belirlemek.

Anterior MediyastinotomiAnterior Mediyastinotomi (Chamberlain prosedürü)(Chamberlain prosedürü)

McNeill ve Chamberlain (1966)

Anterior MediyastinotomiAnterior Mediyastinotomi

Anterior MediyastinotomiAnterior Mediyastinotomi

Avantajları Dezavantajları

Lenf nodlarına ulaşılabilir Ağrı

Kalp ve ana vasküler yapılar Mammarian

damarların

Parankim incelemesi

bağlanması

Kozmetik görünüm

Anterior MediyastinotomiAnterior Mediyastinotomi

Video-yardımlı torakoskopik cerrahi (VATS)

2, 4, 5, 6, 7(posterior), 8 ve 9 nolu mediastinal lenf nodlarından örnekleme yapılması

Malign plevral tutulumun doğrulanması

Mediyastinal ve ana vasküler yapılara invazyon

Pulmoner nodüllerin değerlendirilmesi

Video-yardımlı torakoskopik cerrahi (VATS)

Mükemmel visualizasyon Kısa drenaj ve hastanede kalış süresi Daha az postoperatif ağrı ve analjezik gereksinmeDüşük morbidite ve sıfıra yakın mortalite Kozmetik avantajlar

Video-yardımlı torakoskopik cerrahi (VATS)

Video-yardımlı torakoskopik cerrahi

(VATS)

Video-yardımlı torakoskopik cerrahi

(VATS)

Video-yardımlı torakoskopik cerrahi

(VATS)

Video-yardımlı torakoskopik cerrahi

(VATS)

Conclusions: A combined approach by VATS and VAMLA improves radicality of minimally invasive mediastinal lymphadenectomywithout increase in operation time, morbidity, and drainage time.

TorakotomiTorakotomi

Bilinen en ağrılı ve en büyük

insizyonlardan biridir.

Solunum fonksiyon kaybı en fazla

Estetik açıdan çok kötü

Tüm minimal invaziv evreleme

yöntemlerini metodolojik olarak kullanıp, mümkün olduğunca gereksiz toraktomiden kaçınmak gereklidir

TorakotomiTorakotomi

SABRINIZ İÇİN TEŞEKKÜRLER