View
192
Download
0
Category
Preview:
DESCRIPTION
BEYİN ÖLÜMÜ TANISI. Prof.Dr.Dilek ÖZCENGİZ ÇÜTF Anesteziyoloji AB. Hastaneciyiz.blogspot.com. BEYİN ÖLÜMÜ. Solunum ve kalp atımlarının durması ile canlılığını ilk yitiren organın beyin olduğu en eski tıbbi yazılarda bile yer almaktadır. - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
BEYİN ÖLÜMÜ
Solunum ve kalp atımlarının durması ile canlılığını ilk yitiren organın beyin olduğu en eski tıbbi yazılarda bile yer almaktadır.
Kuşaklar boyunca ölüm, kalp atımlarının ve solunumun durması olarak tanımlanmıştır.
Organ transplantasyonundaki gelişmeler de ölümün tanımlanmasına yeni bir bakış açısı gerekliliğini ortaya çıkarmıştır.
Günümüzde ise beyin fonksiyonlarının kesin olarak durması ile canlılığın da ortadan kalktığı görüşü kabul edilmektedir.
BEYİN ÖLÜMÜ
Beyin ölümü kavramı ilk defa 1959 yılında mekanik ventilatör desteği ile yaşamakta olan bir grup hastada Mollaret adında bir Fransız doktor tarafından ‘le coma depasse’ yani komanın ötesi diye adlandırılmıştır.
Massachusets hastanesinde......
Report of the Ad Hoc Committee of the Harvard Medical School to Examine the Definition of Brain Death (JAMA, Aug 5,1968-Vol 205, No:6)
“Beynin tüm bölümlerinde, geri dönüşsüzgeri dönüşsüz
fonksiyon kaybıfonksiyon kaybı yerleşmesi durumunda,
hukuki ölümün gerçekleştiği kabul
edilmelidir. Çünkü, bu durumda,
uygulanan tüm tıbbi girişime (solunum ve
dolaşım desteği) rağmen, koma durumu
kalıcıdır.”
BEYİN ÖLÜMÜ
Beyin ölümü kriterleri 1980 yılında ABD de President’s komisyonu tarafından standardize edilerek bir kılavuz şeklinde yayınlanmıştır.
Bu yayın gözlem süresini azaltmak için destekleyici testleri önermiştir.
Fakat anoksik beyin hasarlı hastalar için 24 saatlik bir bekleme süresi sonunda klinik testlerin yeniden yapılması ve şok durumunun ekarte edilmesi gerektiğini bildirmiştir.
Ülkemizde ise 1979 yılında yayınlanan 2238 sayılı Transplantasyon kanununda Tıbbi ölümün varlığı ve tesbiti tanımlanmıştır
Tıbbi ölüm hali Kardiyolog, Nörolog, Nöroşirurjiyen, Anesteziyolog
1970 yılında ABD nin Kansas eyaletinde yayınlanan
deklarasyonda Dolaşım ve solunum fonksiyonlarının
geri dönüşümsüz olarak durmuş veya beynin tüm fonksiyonlarının
(beyin sapını da içerecek şekilde ) geri dönüşümsüz olarak durmuş olduğu bir kişi ölü olarak tanımlanmıştır.
BEYİN ÖLÜM KRİTERLERİ (HARVARD)
Bilinç kapalı, tam duyarsızlık ve cevapsızlık, Spontan hareket, ağrılı uyaranlara yanıt yok, Spontan solunum yok (apne testi), Refleksler yok, EEG’ de düz trase, Ayırıcı tanı;
Hipotermi, SSS’ ni baskılayan ilaç alımı. Yeterli süre gözlem (24 saat).
1. Koma durumunun kalıcı olması ve uygulanan tüm tıbbi girişimlerin başarısız kalması,
2. Hasta yakınlarını gereksiz umutlandırmamak ve uzamış stresten kurtarma amacı,
3. Başka hastalar için, yaşamı destekleyen cihazların bir an önce boşaltılması,
4. Gereksiz maddi harcamaların kesilmesi,
5. Organ nakli için en erken dönemde organ teminine olanak veren, erken ölüm tanı kriterleri’ ne duyulan gereksinim.
BEYİN SAPI ÖLÜM KRİTERLERİ (Presidenta komisyonu)
Bilincin kapalı olması, tam duyarsızlık ve cevapsızlık hali,
Spontan hareketin bulunmaması ve ağrılı uyaranlara yanıt alınamaması,
Spontan solunumun bulunmaması (apne testi),
Beyin sapı reflekslerinin yokluğu, Ayırıcı tanının yapılması; Hipotermi, SSS’ ni baskılayan ilaç alımı, Metabolik ve endokrin hastalıklar, Yeterli süre gözlem (24 saat).
29.5.1979 tarih, 2238 sayılı Organ ve Doku Alınması, Saklanması, Aşılanması ve Nakli Hakkında Kanun
Bölüm III. Ölüden Organ ve Doku Alınması 11.
Madde;“Tıbbi ölüm hali, bilimin ülkede ulaştığı düzeydeki
kuralları ve yöntemleri uygulamak suretiyle;kardiyolog, nörolognörolog, nöroşirürji, anesteziyoloji
ve reanimasyon uzmanından oluşan 4 kişilik hekimler kurulunca oy birliği ile saptanır”.
Yasal Boyut
T.C. Sağlık Bakanlığı Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğü’ nün, Organ Nakli Danışma Kurulu tarafından onaylanan 6 Mart 1990 tarihli genelgesi.
T.C. Sağlık Bakanlığı Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğü’ nün,
20 Ağustos 1993, 1 Haziran 2000 ve 14 Ağustos 2002 tarihli Yönetmelikleri.
Sağlık Bakanlığı’nın Resmi Gazete’de yayınlanan, 1993, 2000 ve 2002 tarihli Beyin Ölümü Kriterleri
Bilincin tam kaybı, Spontan hareketin bulunmaması Ağrılı uyaranlara serebral-motor cevap alınmaması, Spontan solunumun bulunmaması (apne testi), Beyin sapı reflekslerinin tamamen kaybolması; Pupiller parlak ışığa yanıtsız ve dilate (4-9 mm),
Kornea refleksi yokluğuVestibulo-oküler refleks yokluğu Okülo-sefalik refleks yokluğuFarengeal ve trakeal refleks yokluğu
Ayırıcı tanı, Yeterli süre gözlem (12-24 saat).
Beyin ölümü tanısının
kesinleştirme veya doğrulanması;
20 Ağustos 1993 tarihli Organ Nakli Merkezleri Yönet.(Ek-1)
Etyolojisi belirlenmemiş irreversibl komada, hekimler kurulunun uygun göreceği bir yöntemle
klinik bulgular teyid edilebilir.
1 Haziran 2000 tarihli Organ Nakli Hizmetleri Yönet.(Ek-1)
Klinik beyin ölümü tanısı almış hastalarda, hekimler kurulunun uygun göreceği bir laboratuvar
yöntemiyle beyin ölümü teyid edilmelidir.
Beyin ölümünün klinik tanısı için ön koşullar
1)Beyin hasarına yol açan nedenin belirlenmesi2)Komanın nedeninin geri dönüşümsüz olduğunun
gösterilmesi a)Santral vucut ısısı 32o C den yüksek olmalı b)İlaç ya da besin zehirlenmesi olmamalı c)Nöromuskuler iletimin sağlam olduğu gösterilmeli d)Ağır elektrolit dengesizliği,asit-baz ve endokrin
bozukluklar olmamalı
Bu koşullar tam olarak yerine getirilmeden klinik olarak beyin ölümü tanısı koymak mümkün değildir
Beyin ölümüne neden olabilecek bozukluğun nedeni tam olarak bilinmelidir.
Beyin ölümünün klinik tanısı
Beyin ölümünün klinik bulguları,koma ve yanıtsızlık ile beyin sapı fonksiyonlarının kaybıdır.1-koma ve yanıtsızlık 2-beyin sapı reflekslerinin olmaması
1-koma ve yanıtsızlık :beyin ölümü için ilk kriter spontan ya da uyarıyla herhangi bir hareket olmaması ile karakterize serebral yanıtsızlık durumudur.
Deserebre,dekortike postürü veya beyin sapı aktivitesini gösteren diğer hareketleri olan hastalara ise beyin ölümü teşhisi konulamaz.
Buna karşılık uyarı ile ayağın çekilmesi gibi spinal kord reflekslerinin görülmesi beyin ölümü tanısından uzaklaştırmaz.
2-beyin sapı reflekslerinin olmaması :beyin sapı fonksiyonları;pupiller,göz hareketleri,fasiyal duyu ve motor yanıtlar,faringeal-trakeal refleksler ve solunum ile değerlendirilir.
1-pupiller,beyin ölümünde parlak ışığa yanıtsız, fiks ve dilatedir(4-9 mm arasında olabilir.)
2-göz hareketlerini değerlendirmek için okulosefalik ve okulovestibuler refleksler test edilir.
Beyin sapı fonksiyon kaybı
Pupillerin büyüklüğü ve ışığa reaksiyonu
Göz hareketleri
Fasiyal duyu ve motor yanıtları
Öğürme ve öksürme refleksi
Apne testi
Okülosefalik refleks
Okülovestibuler refleks
Kornea refleksi
Jaw refleksiAğrılı uyarı ile ’’grimasing’’in değerlendirilmesi
Pupiller
2. ve 3. kafa çiftleri
Parlak ışığa yanıtsız, fiks, dilate ( 4-9 mm )
Yanlış değerlendirme
İlaç zehirlenmesi ( opioidler)
CPR sonrası ( adrenalin - atropin )
Ağır yüz yaralanmaları
Göz hareketleri
Okülosefalik refleks
Servikal travmada yapılmaz ( 2238 nolu kanun )
Başın, orta hattan 90 horizantal ve vertikal hareketi ile
Normal
Beyin Ölümü
Gözler, baş hareketinin tersi yönünde hareket eder.
Gözler, orbitada hareketsiz kalır.
Göz hareketleri
Okülovestibüler refleks
3, 6 ve 8. kraniyal sinirler değerlendirilir.
Kulak zarı sağlam ve dış kulak yolu tıkalı olmamalıdır.
Her bir kulak 50 ml buzlu suyla yıkanır.
Buzlu su sonrası 1 dk beklenmelidir.
Diğer kulak için 5 dk beklenmelidir.
Normal
Beyin Ölümü
Gözler, yıkanan tarafa doğru deviye olur.
Gözler, orbitada hareketsiz kalır.
Öğürme ve öksürme refleksi
Posterior farenks uyarımına öğürme yanıtı
Trakeal aspirasyon işlemine öksürük yanıtı
Apne testi
En önemli beyin sapı refleksi Solunum kontrolü
Test için ön koşullar ;
PCO2 = 30 - 40 mmHgPO2 > 200 mmHg ( 10-30 dk % 100 O2 )
Vücut ısısı normale yakın olmalı
Sistolik kan basıncı > 90 mmHg olmalı
Hipovolemik olmamalı
PCO2 ve PO2 değerleri normal olmalı
Apne testi algoritması
Gerekli ön koşulları sağla Mekanik ventilatörden ayır
Karina üzerine O2 kanülü yerleştir (%100 O2 ve 6lt/dk)
8 dakika süresince solunumu gözle
Solunum Var
APNE
Hipotansiyon Desatürasyon
Kardiyak Aritmi
YOK
Hipotansiyon Desatürasyon
Kardiyak Aritmi
VAR
PCO2 > 60
PCO2 < 60
PCO2 < 60
Gerekli ön koşulları sağla Mekanik ventilatörden ayır
Apne testinde karşılaşılan problemler
Gerekli ön koşulların sağlanmasında zorluk
Apne testi sırasında hipoksi, hipotansiyon, aritmi gelişimi
Daha önceden akciğer problemi olması
Hipoksi
Kronik hiperkapni
Beyin ölümü klinik tanı algoritması
Gerekli ön koşulları sağla Mekanik ventilatörden ayır
•Beyin sapı refleksi yok•Motor Yanıt Yok•PaCO2 > 60 APNE
•Hipotermi,
•intoksikasyon,
•sedatif ilaç,
• nöromusküler bloker,
•ağır elektrolit, asit-baz denge bozukluğu,
•endokrin bozukluk yok
Koma Koma nedeninin kanıtları
Komanın reversibl nedenleri
Adrenal yetmezlik
Metabolik ve Endokrin
İlaçlar Diğer
Nedenler
Hiperglisemi/ketoasidoz
Hiponatremi
Hipoglisemi
Üremi
Hiperkalsemi
IV anestezikler
Kas gevşeticiler
Trisiklik antidepresanlar
Antikolinerjikler
Bretilyum
Beyin sapı ensefaliti
Hipotermi
Şok
Gullian-Barre Send.
Besin zehirlenmesi
Persistent vegetatif state(kalıcı bitkisel hayat)
ABD’de beyin ölümünün kesinleştirilmesi için bütün beyin fonksiyonlarının geri dönüşümsüz olarak durmuş olduğunun gösterilmesi gerekirken,
İngilterede beyin sapı fonksiyonlarının durduğunun gösterilmesi yeterli bir durumdur.
Persistent vegetatif state(kalıcı bitkisel hayat)
Bu iki durum arasında belirgin olarak önemli bir fark olmayabilir,çünkü serebral hemisferler eğer bütün beyin sapı ölü durumdaysa birbirinden bağımsız çalışmazlar.
Fakat bunun karşıtı doğru değildir.yani beyin sapı sağlam iken korteks fonksiyonlarını kaybetmiş olabilir.
Kalıcı bitkisel hayat diye bahsedilen durumda kortekste ölüm mevcuttur, ama beyin sapı az veya çok intakttır.
Persistent vegetatif state(kalıcı bitkisel hayat)
Klinik olarak travma dışı nedenler sonucu gelişen bitkisel hayatın kalıcı olduğunun belirlenmesi için 3 ay gibi bir süre gerektirirken travma olgularında bu süre bir yıla kadar uzayabilmektedir.
Bu kalıcı bitkisel hayattaki kişilerden
organ bağışında yararlanılamaz.
Beyin ölümünde görülebilecek durumlar
Ekstremitelerin patolojik fleksiyon veya ekstansiyon dışındaki spontan hareketleri
Terleme, kızarma, taşikardi
Farmakolojik destek olmaksızın normal kan basıncı veya kan basıncında ani yükselme
Diabetes insipidusun olması
Derin tendon reflekslerinin, yüzeyel karın reflekslerinin, triple fleksiyon yanıtının olması
Babinski refleksinin olması
Omuz elevasyonu ve adduksiyonu, sırtın yay şeklinde kıvrılması ve belirgin tidal volüm olmaksızın interkostal genişlemeler
Beyin ölümü tanısını destekleyici testler
Beyin hasarının primer nedenine ilişkin bir şüphe varsa,komanın geri döndürülebilir nedenleri düşünülüyoırsa, klinik testlerin iyi değerlendirilmediği veya hipoksi gelişmesi nedeniyle apne testinin yapılamadığı durumlarda bazı destekleyici testler yapılabilir.
Destekleyici testler: 1-EEG 2-beyin sapı uyarılmış potansiyelleri 3-kontrast anjiografi 4-radyonükleid anjiografi 5-radyonükleid sintigrafi 6-transkranial doppler ultrasonografi
Donör adayına uygun yoğun bakım Donör adayına uygun yoğun bakım desteğidesteği
Enfeksiyonla mücadele
Organ perfüzyonu ve doku O2 dağılımını optimalize etmek
KVS destek
Solunum ve asit-baz dengesi
Renal fonksiyonun korunması
Endokrin destek
Hipotermiyle mücadele
Koagülasyon sistemi ile ilgili problemler
SAB 100-120 mmHgCVP 8-10 mmHgPO2 80-110 mmHg
O2 satürasyonu > %95 pH: 7.37-7.45Hb:10-12 gr/dlHtc: %30-35
Vazopressör (-)
Hipovolemi Aritmi Uygun inotrop
En az 1-2 ml/kg/st idrar çıkımı
Hiperglisemi DI
İKB tedavisi
Recommended