Care of patient on ventilator - chulalongkornhospital.go.th · Check & Record Ventilator...

Care of patient on ventilator

วตถประสงคการเรยนร

อธบายชนดของเครองชวยหายใจได

อธบายหลกการท างานของเครองชวยหายใจใน Mode ตางๆ ได

อธบายการดแลผปวยทใชเครองชวยหายใจได

บอกภาวะแทรกซอนจากการใชเครองชวยหายใจได

อธบายขนตอน Weaning ventilator ได

2

Contents

Unstable Hemodynamic

Respiratory muscle dysfunction & workload

Ventilation failure

Oxygenation failure

3

ขอบงชในการใชเครองชวยหายใจ

Principal of Ventilator

Negative Pressure Body Ventilator Chest Ventilator

Ventilator

Positive pressure Non invasive

• BIPAP Invasive

4

Negative Pressure

Body Ventilator (Tank Ventilator)

Chest ventilator (Curiass)

Possitive pressure ventilator

Ventilator in CCU

Raphael Galileo

Bennett 840

Ventilator in ICU-CVT

10 Servo-i Bennett 840

Parts of Ventilator

Ventilator Humidifiers

Wave form

Setting

Alarm

11

Parts and Humidifiers

สวนประกอบทวไปของเครองชวยหายใจ

สวนทปรบตงคา (Setting)

13

สวนประกอบทวไปของเครองชวยหายใจ

ตวควบคมความชนและอณหภม (Heated Humidifier)

o อณหภมทเหมาะสมประมาณ 32-34 องศาเซลเซยส

o ไมควรเกน 37 องศาเซลเซยส

14

สวนประกอบทวไปของเครองชวยหายใจ

ระบบสญญาณเตอนอนตราย (Alarm Setting) RR

TV

MV

PIP

15

สวนประกอบทวไปของเครองชวยหายใจ

Waveform

16

หลกการท างานของเครองชวยหายใจ

ขบวนการของการดนอากาศเขาปอด โดยอาศยความดนบวก มหลกการเชนเดยวกบการชวยหายใจโดยการเปาปาก คอ เปาอากาศเขาไปในปอดของผปวยจนปอดขยายตวไดระดบหนงแลวหยดปลอยใหอากาศระบายออก

17

วงรอบของระยะการท างานของเครองชวยหายใจ

ระยะการหายใจ

กลไกการชวยหายใจ

Trigger mechanism

กลไกการควบคมการจาย Gas ในระยะเรมตนการหายใจเขา

Limit

คาทถกก าหนดไมใหเกนคาทตงไวในการหายใจเขา

Cycling mechanism

กลไกทใชในการหยดจาย Gas ใชในการเปลยนการหายใจเขาเปนออก

20

ระยะการหายใจในเครองชวยหายใจ

1. ระยะเรมหายใจเขา เกดไดจากผปวยกระตนใหเรมการหายใจเขา เรยกวา “Trigger” ขนอยกบประเภทของการชวยหายใจ

Pressure trigger เครองจะเรมชวยหายใจเมอผปวยออกแรงใหมความดนเปนลบตามทตงไว

Time trigger เครองจะเรมชวยหายใจเมอถงเวลาทก าหนดไว

Flow trigger เครองจะเรมชวยหายใจเมอถง Flow ทก าหนดไว

21

ระยะการหายใจในเครองชวยหายใจ (ตอ)

2. ระยะหายใจเขา เครองชวยหายใจจะจ ากดคาทตงไวไมใหเกนก าหนด เรยกวา “Limit”

Volume limit เครองจะจ ากดปรมาตรอากาศทผปวยไดรบใหคงทตลอดเวลาในระยะการหายใจเขา

Pressure limit แรงดนจะคงทตลอดระยะเวลาการหายใจเขาตามคาแรงดนทตงไว

Flow limit เครองจะจ ากดอตราการไหล (flow rate) ของกาซใหผปวยหายใจ

22

ระยะการหายใจในเครองชวยหายใจ (ตอ)

3. ระยะหายใจออก Exhalation valve เปด กลไกทเปลยนการหายใจเขาเปนหายใจออกเรยกวา “Cycle”

Volume cycle เครองจะเปลยนเปนการหายใจออกทนททปรมาตรทก าหนดไวหมดพอด

Pressure cycle เครองจะเปลยนเปนการหายใจออกทนททคาความดนถงทก าหนดไว

Time cycling จะเปลยนเปนการหายใจออกทนทเมอถงเวลาทก าหนดไว

23

ระยะการหายใจในเครองชวยหายใจ (ตอ)

4. ระยะหายใจออก Exhalation valve ไลอากาศออกจากปอดของผปวยโดยทผปวยไมตองใชแรง

24

ระยะการหายใจในเครองชวยหายใจ (ตอ)

5. ระยะสนสดการหายใจออก “Base line” มการปดของ Exhalation valve ท าใหอากาศออกจากปอดไมได แบงเปน 2 ประเภท

Positive End Expiratory Pressure (PEEP) : แรงดนบวกคางอยในปอดในระยะสนสดการหายใจออก

Zero End Expiratory Pressure (ZEEP) : แรงดนอากาศเปนศนย

25

ชนดของเครองชวยหายใจ แบงไดเปน 4 แบบ

ชนดของเครองชวยหายใจ แบงตามการสนสดของการหายใจ ไดเปน 4 แบบ ดงน

Volume Cycle Ventilator

Pressure Cycle Ventilator

Time Cycle Ventilator

Dual Control

26

Tips: กลไกทเปลยนการหายใจเขาเปนหายใจออก เรยกวา “Cycle”

Mode of mechanical ventilation

Mode of mechanical ventilation คอ ลกษณะการหายใจ ทก าหนดใหเครองชวยหายใจท างาน โดยก าหนดลกษณะการเรมหายใจ (Trigger) คาคงทขณะหายใจ (Limit) การสนสดการหายใจ (Cycle) รวมถงคาแรงดนของทางเดนหายใจกอนและขณะชวยหายใจ(PEEP/CPAP) เปนการชวยหายใจแบบตางๆ

ค ำส ำคญทเกยวของ Tidal volume (VT)

ปรมาตรอากาศทไหลเขาและออกจากปอดตอการหายใจ 1 ครง มหนวยเปน cc หรอ ml

Minute volume (MV)

ปรมาตรอากาศทหายใจออกทงหมดใน 1 นาท มหนวยเปน ลตร/นาท

MV=VT x RR (ปกต 4-8 ลตร/นาท)

Inspiratory flow rate (IF)

อตราการไหลของอากาศเขาสปอด (l/min)

ค ำส ำคญทเกยวของ

Airway pressure (Paw)

ความดนในทางเดนหายใจสวนตนในขณะชวยหายใจ (cmH2O)

Peak Inspiratory Pressure (PIP)

คา Paw ทวดไดสงสดในชวงการหายใจเขา

Positive End Expiratory Pressure (PEEP)

การทมอากาศ(ความดน)คางอยในปอดในชวงสนสดการหายใจ

Sensitivity

ความไวของเครองทก าหนดใหผปวยตองออกแรงในระดบหนงในการท าให Paw หรอ flow ลดลงเพอกระตนใหเกดการหายใจเขา

Mode of mechanical ventilation

Mandatory breath (control )

การชวยหายใจท trigger, limit, cycled โดยเครองชวยหายใจทงหมด

Assist breath

การชวยหายใจท trigger โดยผปวย แต limit ,cycled โดยเครองชวยหายใจ

Support breath

การชวยหายใจทถก trigger และ cycled โดยผปวยแต limitโดยเครองชวยหายใจ

Spontaneous breath

ผปวยก าหนด trigger, limit, cycled ของการหายใจทงหมด

Spontaneous breathing

31

Common modes of mechanical ventilator

Mode การชวยหายใจพนฐานม 4 แบบ

Full support

CMV : Continuous mandatory ventilation แบงเปน Volume control ventilation (VCV)

Pressure control ventilation (PCV)

Partial Support

SIMV (Synchronized intermittent mandatory ventilation)

PS (Pressure support)

CPAP (Continuous positive airway pressure)

CMV (Continuous Mandatory Ventilation)

เปนรปแบบการชวยหายใจทเครองชวยหายใจจะควบคมตวแปรในการหายใจทงหมด ทงอตราการหายใจ ปรมาตรอากาศ อตราการไหล ความดนในทางเดนหายใจ โดยไมมการตอบโตจากผปวย การเปลยนรอบการหายใจเขาเปนการหายใจออก (cycle) ขนอยกบชนดเครองชวยหายใจ สวนการเปลยนรอบจากการหายใจออกเปนหายใจเขา ( trigger) จะขนอยกบเวลาอยางเดยว

CMV

Assist-Control Ventilation (ACV)

เปนรปแบบการชวยหายใจทผปวยสามรถเรมตนการหายใจเขาไดเอง แตถาเวลาในการหายใจลวงเลยมาถงก าหนดเวลาระยะหนงแลวผปวยยงไมสามารถกระตนใหเครองเรมตนการหายใจเขาได เครองจะเปนฝายเรมตนการหายใจเขาเอง โดยจะมอตราการท างานของเครอง เปนอตราก าลงส ารอง (back up rate)

Assist-Control Ventilation (ACV)

Intermittent Mandatory Ventilation (IMV)

เปนรปแบบการชวยหายใจทมการหายใจโดยธรรมชาตเองของผปวยสลบการชวยหายใจดวยความดนบวก (CMV)ตามทก าหนดไว

Synchronous Intermittent Mandatory Ventilation (SIMV)

เปนรปแบบการชวยหายใจทคลายกบการชวยหายใจแบบ IMV เพยงแตวาเมอถงชวงเวลาทเครองจะปลอยความดนบวก CMV ออกมาในวงจรการหายใจนน เครองจะมการตรวจหา Negative pressure/flow ทเกดจากการเรมตนหายใจเขาของผปวยดวย และปลอยความดนบวก พรอมกบจงหวะการหายใจของผปวย

SIMV

Pressure Control Ventilation ( PCV)

เครองจะใหแรงดนบวกเขาโดยการควบคม โดยการควบคมใหผปวย

หมดแบบ control มกใชใน ARDS รนแรง ท airway pressure สงมาก

Pressure Control Ventilation ( PCV)

เครองจะใหแรงดนบวกเขาโดยการควบคม โดยการควบคมใหผปวย

หมดแบบ control มกใชใน ARDS รนแรง ท airway pressure สงมาก

Pressure support Ventilation ( PSV)

เปนการหายใจเองตามธรรมชาตของผปวย ทผปวยสามารถก าหนดอตราการหายใจ อตราการไหลของอากาศ เวลาและปรมาตรอากาศได โดยทเครองจะชวยหายใจในลกษณะการ สงเสรมความดนบวกใหสงถงระดบความดนทปรบตงไว

PSV (Pressure Support Ventilation)

Continuous Positive Airway Pressure : CPAP

เปนการหายใจเองโดยธรรมชาตของผปวย แตเปนการหายใจในขณะทความดนทางเดนหายใจมคา เปนบวกตลอดเวลาทงเขาและออก

CPAP: Continuous Positive Airway Pressure

CPAP + PSV

คาตางๆทใชในการปรบตงเครองชวยหายใจ

FiO2 : 0.21-1.00 (ควรนอยกวา 0.6)

Tidal volume :8-10 ml/kg , ARDS 6-8 ml/kg

Minute volume : (TV x RR)

Respiratory rate : 12-16/min

Inspiratory time, I:E ratio 1:1.5-2

Inspiratory flow rate เพอใหไดปรมาตร (TV) ทตองการในระยะเวลาหายใจเขาทตองการ :40-60 l/min

คาตางๆทใชในการปรบตงเครองชวยหายใจ

Triggering ความไวของเครองชวยหายใจในการตอบสนองการกระตนจากผปวย

Pressure :-1 ถง -3 cmH2O

Flow : 2-3 l/min

▪ PEEP : 3-5 cmH2O

Alarm Pressure : 5-10 cmH2O

Volume : ควรตงใหเหมาะสม ประมาณ+- 15-20%

ของคาทใช

การตงสญญาณเตอน (Alarm Setting)

Parameter Low High

RR 10 /min. 35/min.

VT 6 ml/Kg 10 ml/Kg

Peak Flow 40 L/min 60 L/min

PIP 35 L/min 45 L/min

49

Nursing Care Patients who On Ventilator

ประเมนความสขสบายของผปวย

ประเมนการแลกเปลยนกาซ

Pulse Oximetry Keep O2sat ≥ 95%

Arterial Blood Gas

ประเมนสภาพปอดโดยการฟง Stethoscpoe

Adventitious sound

ประเมนทอชวยหายใจ

50

Nursing Care: ประเมนทอชวยหายใจ

ต าแหนงของทอชวยหายใจ

ปลายทออยเหนอ Carina 2 cms.

ความลกของทอชวยหายใจ (Mark) ทเทาไร

วด Cuff pressure ทกเวร ประมาณ 20-25 CmH2O

51

Nursing Care

ดแลใหไดรบ O2 เพยงพอ และไมมการคงของ CO2

ประเมนสภาพผปวย

Check & Record Ventilator Setting

Suction อยางถกวธ

ดแล ET-Tube ใหอยในต าแหนง ไมเลอนหลด

Monitor V/S, O2sat

Monitor VT, MV, PIP

สงเกตลกษณะ ส กลน ปรมาณของเสมหะ

ตดตามและประเมนคา ABG

ตดตามผล Chest X-ray 52

Nursing Care

ดแลความเจบปวดทกขทรมานและไมเกดภาวะแทรกซอน

ดแล Mouth care อยางถกวธ

ปองกน Tissue necrosis โดยใช Minimal leak technique

ระวงการดงรง

ปองกนการดงทอ โดยประเมนความเสยงทผปวยจะดงทอ อาจตองมการ Restrain

53

Nursing Care

ดแลความบกพรองในการสอสาร

ประเมนความสามารถของผปวยทใชในการสอสาร

หาวธการสอสารแทนค าพด

หมนเยยมและไตถามความตองการของผปวย

ใชค าพดงายๆ สนๆ ในการสอสาร

อธบายใหผปวย และญาตเขาใจถงความล าบากในการสอสาร

54

Pitfall in Ventilator Care

ขอผดพลาดทพบบอย ในการใชเครองชวยหายใจ

ไมสามารถประเมนไดวา ผปวยไดรบการชวยหายใจดหรอไม ? อยางไร ?

ไมตระหนกถงความส าคญของการใหความชน

ขอผดพลาดเกยวกบ Bronchial hygiene therapy

Humidification

Suction

55

Complication from Ventilator: Physiology

Liver dysfunction

Intracranial pressure

Infection: VAP

Barotrauma

Cardiovascular & Hemodynamic System

Gastric distention, GI bleed

56

VAP: Ventilator Associated Pneumonia

Complication from Ventilator: Psychology

Low self esteem

Dependent

Loss of power

Conflict

Uncomfortable

Uncertainty

58

การหยาเครองชวยหายใจ (Weaning)

ขอบงช (Criteria)

Reversal of indication for mechanic ventilation

SpO2 > 90%, PaO2 > 60 mmHg , FiO2 < 0.4, PEEP < 5 cmH2O

ABG: pH > 7.32

Conscious : Awake and Alert

Cardiovascular stability

Electrolyte normal or near normal

การหยาเครองชวยหายใจ (Weaning)

วธการอยาเครองชวยหายใจ ม 2 วธ ดงน

การใชเครองชวยหายใจ Mode ตางๆ

IMV/SIMV

PS

CPAP

ผปวยหายใจเองทาง T-piece

ขนตอนการ weaning ดวย T-piece

เตรยมอปกรณ

Set T-piece

Sterile water

หวตอ O2

61

ขนตอนการ weaning ดวย T-piece

เตรยมผปวยทงดานรางกายและจตใจ

ควรงดอาหารกอนการหยาอยางนอย 6 ชม.

ใหนอนหลบพกผอนอยางเพยงพอ

วด Vital sign & O2 Saturation

จดทานงศรษะสง 30-60 องศา

Suction clear air way

เฝาระวงอาการเหนอย monitor Vital sign & O2 Saturation

62

Weaning Ventilator Protocal

63

Tonnelier et al. Critical Care (2005)

แนวปฏบตการพยาบาลเพอสงเสรมความส าเรจในการอยาเครองชวยหายใจ

64

ยพา วงศรสไตรและคณะ, Rama Nurs J (2008)

EXTUBATION

CALMS criteria C = CNS A = Airway L = Lung M = Muscle S = Secretion

ขนตอนการถอดทอชวยหายใจ (Extubation)

เกณฑการพจารณาการถอดทอชวยหายใจ

สามารถ wean O2 T-piece นานเกน 2 ชม.

สามารถไอขบเสมหะออกมาไดแรงพนทอชวยหายใจ

รสกตวด GCS > 10

ประเมน Cuff leak test ผาน

Tolerance of spontaneous breathing trial • O2 sat > 90%

• ABG: pH > 7.32

• PaCO2 increase < 10 mmHg

• HR & SBP change < 20%

• Conscious ไมเปลยนแปลง 66

ขนตอนการถอดทอชวยหายใจ (Extubation)

วธการถอดทอชวยหายใจ

จดทานง ศรษะสง

Clear secretion ในปาก และในทอชวยหายใจ

แกะพลาสเตอรทยดทอชวยหายใจ

ใหผปวยกลนหายใจคอยๆ ดงทอชวยหายใจออก และใหผปวยไอแรงๆ ขบเสมหะออกมา ดดเสมหะอกครง

ให O2 mask c bag 10/min 2 hr. ถา O2sat ด เปลยนเปน Cannula 3-6 LPM

เฝาระวงอยางใกลชด Check V/S q 15 min x 4, 30 min x 2, 1 hr. จนกวาจะคงท

67

Weaning failure

การเปลยนแปลง V/S : Change 20% Base line

O2sat < 90%

EKG : Arrhythmia ; PVC, VT

ลกษณะการหายใจ

การเปลยนแปลงของระดบความรสกตว

ผลการวเคราะห ABG

Prevention and Risk Reduction

Do you have any question ?

www.themegallery.com

71