Case Study Drug Allergy Present1

Case studyDrug allergy

By….นศภ.จนทมา วงศสถาพรคณะเภสชศาสตร มหาวทยาลยสงขลานครนทร

Patient profileผปวยหญงไทยคอาย 61 ป นาหนก 75 กโลกรม

CC: หนาบวม มผนแดงขนบนใบหนาและหลง

เปนมาแลว 2 วน

PI: 4 day PTA ผปวยมาพบแพทยทโรงพยาบาลสงขลาเนองจากปวดสะโพกและเขา ไดรบยา diclofenac, paracetamol, serratiopeptidase, tolperisone, omeprazole ไปรบประทาน

3 day PTA มตมนนแดงเลกขนบรเวณหลง, มอ, เทา รสกคน ไมมอาการแนนหนาอกหรอหายใจหอบเหนอย ไมปวดทอง ปสสาวะอจจาระปกต

Patient profile

PE: BP 141/106 mmHg, BT 36.5 C, PR 103/min, RR 20/min

Papule 0.3 cm distribute at both cheeks, no angioedema, multiple small papule at back and limbs

Lung: clear

Heart, Addomen: normal

U/D: Primary hypertension

FH: บดาเปน DM

Med-PTA:Diclofenac 25 mg 1x3 pc

Paracetamol 500 mg 1 tab prn q 4 hr

Serratiopeptidase 5 mg 1x3 pc

Tolperisone 50 mg 1x3 pc

Omeprazole 20 mg 1x1 ac

BALM analgesic cream apply prn

Patient profile

Imp: R/O drug allergy

Home medication:

Chlorpheniramine maleate 4 mg 1x3 pc

Calamine cream apply prn

Patient profile

ขอมลจากการซกประวต

ผปวยแจงวารบประทานยาโรคกระดกและขอทไดรบในวนท 19/7/54 ตามปกต หลงจากนนประมาณ 1-2 วนเรมมผนนนแดงขนทหนา ลาตวและแขนขา ผนลามมากขนและคนจนตองมาทแผนกฉกเฉนในวนท 22/7/54 ไมมอาการแนนหนาอก หรอหายใจเหนอยหอบ

ผปวยรบประทานยาตอเนองมาเรอยๆ ไมไดหยดยา

ปฏเสธการซอยารบประทานเองนอกเหนอจากยาทไดรบจากโรงพยาบาล ปฏเสธการรบประทานยาสมนไพร ยาหมอ

Patient profile

ขอมลจากการซกประวต

ปฏเสธการแพยา อาหารหรอผลตภณฑใดๆกอนหนาน ไมมประวตโรคภมแพ

ระยะนเพงเรมรบประทานยาความดนมาไดประมาณเกอบเดอน กอนหนานไมนานมมาพบแพทยเนองจากเปนหวด จายาทไดรบไมได

เมอประมาณ 10-20 ปทแลวซอยาจากรานยารบประทานเองหลายครงเนองจากเปนหวดบอย ไดรบยาแกไอและยาลดนามกเมดสเหลองเลกๆ รบประทานยาบางหยดบางตามอาการ มประวตการรบประทานยา paracetamol และยาแกเมารถหลายครงแลวไมมอาการผดปกตใดๆ

Patient profile

Problem lists

Drug allergy

Primary hypertension

SOAPDrug Allergy (22/7/2554)

Subjective dataผปวยหญงไทยคอาย 61 ป นาหนก 75 กโลกรม

CC: หนาบวม มผนแดงขนบนใบหนาและหลง

เปนมาแลว 2 วน

PI: 4 day PTA ผปวยมาพบแพทยทโรงพยาบาลสงขลาเนองจากปวดสะโพกและเขา ไดรบยา diclofenac, paracetamol, serratiopeptidase, tolperisone, omeprazole ไปรบประทาน

3 day PTA มตมนนแดงเลกขนบรเวณหลง, มอ, เทา รสกคน ไมมอาการแนนหนาอกหรอหายใจหอบเหนอย

Objective data

PE: Papule 0.3 cm distribute at both cheeks,

no angioedema, multiple small papule at back and limbs

Lung: clear

Heart, Addomen: normal

Med-PTA:Diclofenac 25 mg 1x3 pc

Paracetamol 500 mg 1 tab prn q 4 hr

Serratiopeptidase 5 mg 1x3 pc

Tolperisone 50 mg 1x3 pc

Omeprazole 20 mg 1x1 ac

BALM analgesic cream apply prn

Objective data

Imp: R/O drug allergy

Home medication:

Chlorpheniramine maleate 4 mg 1x3 pc

Calamine cream apply prn

Objective data

AssessmentEtiology

Drug allergy หมายถงปฏกรยาทเกดจากภมคมกนของรางกายตอตานยาทไดรบเขาไป โดย Drug allergy เปนอาการไมพงประสงคจากการใชยาชนด Type B ซงผลทเกดขนไมสมพนธกบฤทธทางเภสชวทยาตามปกตของยา ไมสามารถทานายอาการทเกดขนดวยฤทธทางเภสชวทยาได และความรนแรงของอาการทเกดไมสมพนธกบขนาดยา

Etiology กลไกการเกด Drug allergy จะเกยวของกบระบบภมคมกน รางกายตองอาศย

ระยะเวลาประมาณ 1-2 สปดาหในการสราง antibodies หรอกระตน lymphocyte ใหตอตานกบยา (sensitized lymphocyte) และทาใหเกดการแพขน

การรบยาครงแรกในชวตจะเกดอาการกตอเมอม antibodies หรอ sensitized lymphocyte ทเพยงพอซงจะเกดอาการหลงใชยาไปแลวระยะหนง

หากรางกายเคยไดรบยานนมากอนและม antibodies หรอ sensitized lymphocyte พรอมอยแลว กสามารถเกดอาการไดภายในเวลาไมกนาทหรอในเวลาเปนวนหรอสปดาหหรอหลงจากหยดยาแลวทงนแลวแตกลไกการแพแตละชนด

Assessment

Assessment

ขอมลจากการซกประวตผปวยแจงวารบประทานยาโรคกระดกและขอทไดรบในวนท 19/7/54

ตามปกต หลงจากนนประมาณ 1-2 วนเรมมผนนนแดงขนทหนา ลาตวและแขนขา ผนลามมากขนและคนจนตองมาทแผนกฉกเฉนในวนท 22/7/54 ไมมอาการแนนหนาอก หรอหายใจเหนอยหอบ

ผปวยรบประทานยาตอเนองมาเรอยๆ ไมไดหยดยา

ปฏเสธการซอยารบประทานเองนอกเหนอจากยาทไดรบจากโรงพยาบาล ปฏเสธการรบประทานยาสมนไพร ยาหมอ

ขอมลจากการซกประวต ปฏเสธการแพยา อาหารหรอผลตภณฑใดๆกอนหนาน ไมมประวตโรคภมแพ

ระยะนเพงเรมรบประทานยาความดนมาไดประมาณเกอบเดอน กอนหนานไมนานมมาพบแพทยเนองจากเปนหวด จายาทไดรบไมได

เมอประมาณ 10-20 ปทแลวซอยาจากรานยารบประทานเองหลายครงเนองจากเปนหวดบอย ไดรบยาแกไอและยาลดนามกเมดสเหลองเลกๆ รบประทานยาบางหยดบางตามอาการ มประวตการรบประทานยา paracetamol และยาแกเมารถหลายครงแลวไมมอาการผดปกตใดๆ

Assessment

20/6/54

Diclofenac 25 mg 1x3 pc

Omeprazole 20 mg 1x1 ac

Paracetamol 500 mg 1 tab prn q 4 hr

Dimenhydrinate 50 mg 1 tab prn q 8 hr

Analgesic cream

4/7/54

Paracetamol 500 mg 1 tab prn q 4 hr

Amlodipine 5 mg 1x1 pc

Simvastatin 40 mg 1xhs

Aspirin 81 mg 1x1 pc

Amoxicillin 500 mg 1x3 pc

CPM 4 mg 1x3 pc

Dextromethorphan 15 mg 1x3 pc

19/7/54

Diclofenac 25 mg 1x3 pc

Omeprazole 20 mg 1x1 ac

Paracetamol 500 mg 1 tab prn q 4 hr

Serratiopeptidase 5 mg 1x3 pc

Tolperisone 50 mg 1x3 pc

21/7/54

ผปวยมอาการหนาบวม มผนแดงขนบนใบหนา

และหลง

Time lineDiclofenac

OmeprazoleAmlodipineSimvastatin

AspirinSerratiopeptidase

Tolperisone

Etiologyผปวยรายนคาดวานาจะมอาการแพแบบ Type III (immune complex) คอ ยา

จะไปจบกบโปรตนในรางกายและกระตนใหรางกายสราง antibody เมอรางกายสราง antibody ทจาเพาะตอยาไดเพยงพอแลวยาจะจบกบ antibody ในรางกาย เกดเปน antigen-antibody complex และไปเกาะตามเนอเยอตางๆ และเกดการกระตน complement ทาใหเกดการทาลายเนอเยอเหลานน ซงอาการมกจะเกดหลงจากไดรบยา 1-3 สปดาห (ไดแก Diclofenac, Omeprazole, Amlodipine, Aspirin และ simvastatin) แตในกรณของ Tolperisone, Serraatiopeptidase ผปวยเกดอาการแพหลงไดรบยาครงแรกไปประมาณ 1-2 วนอาจเกดจากการแพแบบ non-immunological type ได กลไกคอยาไปกระตน mast cells โดยตรงใหปลอย histamine

Assessment

Diclofenac, Omeprazole, Amlodipine, Aspirin, Simvastatin, serratiopeptidase, tolperisone

Etiologyยาทอาจเปนสาเหตของอาการหนาบวมและมผนขนตามตวมหลาย

รายการ ไดแก Diclofenac, Omeprazole, Amlodipine, Aspirin และ simvastatin, Tolperisone, Serraatiopeptidase

ผปวยเพงเรมยา Amlodipine, Aspirin และ simvastatin มาประมาณ 17 วน อาจม antibodies หรอ sensitized lymphocyte ทเพยงพอและทาใหเกดการแพไดในกรณการไดรบยาครงแรก เชนเดยวกบกบยา omeprazole ทผปวยรบประทานตอเนองมา 32 วน

Assessment

Etiologyยา diclofenac นนผปวยเคยไดรบแลว รางกายม antibodies หรอ

sensitized lymphocyte พรอมอยแลว กสามารถเกดอาการไดภายในเวลาไมกนาทหรอในเวลาเปนวนหรอสปดาหไดซงผปวยรายนเกดอาการแพยาหลงจากรบประทาน diclofenac ไปได 1-2 วน

ยาทไมนาจะเปนสาเหตของการแพยาของผปวยรายนคอ paracetamol, CPM, dextromethorphan, dimenhydrinate เนองจากผปวยไดรบยามาหลายครงแลว สวนยา amoxicillin ผปวยไดรบแคระยะเวลา 6-7 วนซงยากลม penicillins จะเกดการแพยาเมอรบยาครงแรกในกรณทผปวยไดรบยาตอเนองอยางนอย 10-14 วน

Assessment

Assessment

Drug Rash Face edemaDiclofenac - ใชแนนอน = 3

- นาจะใช = 40

- อาจจะใช = 40

- รวม = 83

- ใชแนนอน = 1

- นาจะใช = 21

- อาจจะใช = 14

- รวม = 36Omeprazole - นาจะใช = 2

- รวม = 2

ไมพบรายงานการเกด face edema

Amlodipine ไมพบรายงานการเกด rash

- นาจะใช = 1

- รวม = 1

รายงานอาการไมพงประสงคจากยา จาก Spontaneous Report of Adverse Drug

Reaction 2001

Drug Rash Face edemaAspirin - ใชแนนอน = 1

- นาจะใช = 5

- อาจจะใช = 7

- รวม = 13

- นาจะใช = 3

- อาจจะใช = 2

- รวม = 5

Simvastatin ไมพบรายงานการเกด rash ไมพบรายงานการเกด face edema

Tolperisone - ใชแนนอน = 3

- นาจะใช = 20

- อาจจะใช = 16

- รวม = 34

- นาจะใช = 8

- อาจจะใช = 5

- รวม = 13

Serratiopeptidase - นาจะใช = 20

- อาจจะใช = 16

- รวม = 34

ไมพบรายงานการเกด face edema

Assessment

รายงานอาการไมพงประสงคจากยา จาก Spontaneous Report of Adverse Drug Reaction 2001

คาถาม ใช ไมใช ไมทราบ

DiclofenacOmeprazoleAmlodipine

AspirinSerratio peptisase

Tolperisone

Simvastatin

1. เคยมสรปหรอรายงานการปฏกรยานมาแลวหรอไม

+1 0 0 +1 0

2. อาการไมพงประสงคนเกดขนภายหลงจากไดรบยาทคดวาเปนสาเหตหรอไม

+2 -1 0 +2 +2

3. อาการไมพงประสงคนดขนเมอหยดยาดงกลาว หรอเมอใหยาตานทจาเพาะเจาะจง (specific antagonist) หรอไม

+1 0 0 +1 +1

4. อาการไมพงประสงคดงกลาวเกดขนอกเมอเรมใหยาใหมหรอไม

+2 -1 0 0 0

5. ปฏกรยาทเกดขนสามารถเกดจากสาเหตอน (นอกเหนอจากยา) ของผปวยไดหรอไม

-1 +2 0 -1 -1

Naranjo's algorithm Assessment

คาถาม ใช ไมใช ไมทราบ

DiclofenacOmeprazoleAmlodipine

Aspirinserratio peptisase

Tolperisone

Simvastatin

6. ปฏกรยาดงกลาวเกดขนอก เมอใหยาหลอกหรอไม

-1 +1 0 0 0

7. สามารถตรวจวดปรมาณยาไดในเลอด (หรอของเหลวอน)ในปรมาณความเขมขนทเปนพษหรอไม

+1 0 0 0 0

8. ปฏกรยารนแรงขน เมอเพมขนาดยาหรอลดความรนแรงลงเมอลดขนาดยาหรอไม

+1 0 0 0 0

9. ผปวยเคยมปฏกรยาทเหมอนหรอคลายคลงกนนมากอนในการไดรบยาครงกอนๆ หรอไม

+1 0 0 0 0

10. อาการไมพงประสงคนไดรบการยนยนโดยหลกฐานทเปนรปธรรม (objective evidence)หรอไม

+1 0 0 +1 +1

Naranjo's algorithm Assessment

ระดบคะแนน:

คะแนนมากกวาหรอเทากบ 9 ใชแนนอน (certain)

คะแนนเทากบ 5-8 นาจะใช (probable)

คะแนนเทากบ 1-4 อาจจะใช (possible)

คะแนนเทากบ 0 ไมนาใช (unlikely)

Diclofenac, Omeprazole, Amlodipine, Aspirin, Serratiopeptidase, Tolperisone = 4 (Possible)

Simvastatin = 3 (Possible)

Assessment

AssessmentAssessment if therapy is indicated

ถงแมผปวยรายนไมมภาวะแนนหนาอกหรอหายใจลาบาก แตผปวยรายนใชยาตอเนองและมอาการผนลกลาม คนมากขนจาเปนตองใหผปวยหยดยาทสงสยเพอปองกนการลกลามของผนและให supportive treatment

Assessment of current therapy :หลกการรกษา Drug Allergy คอ

1. Specific treatment การรกษาทสาคญทสดคอการหยดใชยาทสงสย

2. Supportive & symptomatic treatment เชน การใหยา antihistamine, corticosteroid

ซงในผปวยรายน ไดหยดยาทสงสยทกตวซงไดแก Diclofenac, Omeprazole, Amlodipine, Aspirin และ Simvastatin, Tolperisone, Serratiopeptidase และไดรบยา CPM 4 mg 1x3 pc และ calamide cream apply prn

Assessment

PlanGoal • ผปวยหายจากอาการหนาบวม มผนแดงขนบนใบหนาและหลง

• เฝาระวงการใชยาของผปวยไมใหเกดการแพยาซา

Therapeutic • ผปวยหยดยาทสงสย

• Chlorpheniramine maleate 4 mg 1x3 pc

• Calamine cream apply prn

Therapeutic monitoring parameter อาการหนาบวม มผนแดงขนบนใบหนาและหลง

Patient education แจงชอยาทสงสยวาจะเปนสาเหตของการแพใหผปวยทราบ รวมถงออกบตร

เฝาระวงอาการแพยาใหแกผปวย

ใหความรเรองอาการแพยาใหผปวยคอยสงเกตและแนะนาวาหากสงสยวาจะแพยาใหหยดยาทสงสยและกลบมาแจงแพทยหรอเภสชกรทกครง

แนะนาใหผปวยพกบตรเฝาระวงไว และนาไปใหแพทยหรอเภสชกรทกครงหากจาเปนตองรกษาในสถานพยาบาลหรอรานยาทไมมประวตแพยาของผปวยมากอน

Plan

Future plan ตดตามการใชยา NSAIDs ตวอนของผปวยหากแพทยมการสงใช

เนองจากผปวยรายนสงสยการแพยาทง diclofenac และ aspirin ซงมโอกาสแพยาตวอนในกลม COX-1 inhibitors

หากแพทยมความจาเปนจะสงใชยาตวอนทสงสยวาผปวยแพ

ควรเฝาระวงอาการแพยาอยางใกลชด

Plan

Thank you