CrossCross--reactivityreactivityการแพยาขามกลม

ภญ. ฐาปธร มงมตร

ภญ.นศรา หมดบวช

หวขอการบรรยาย

o อยางไรจงจะเรยกวา...แพยา

o กลไกการแพยาทผานระบบภมคมกน

o ประเภทของปฏกรยาการแพยา

o Pseudoallergy

o การแพยาในกลม beta-lactams

o การแพยากลม sulfonamides

o การแพยาขามกนของกลม Salicylates และ NSAIDs

o การแพยาขามกนของกลมยากนชก ∂ การประเมนการแพยา

อยางไรจงจะเรยกวา...แพยาอยางไรจงจะเรยกวา...แพยา

Gruchalla R. J Allergy Clin Immunol. 2000;105:S637-44.

① ไมสมพนธกบผลทางเภสชวทยา② ไมสมพนธเชงเสนตรงกบปรมาณทไดรบ③ เมอไดรบยามาระยะหนง④ เมอหยดยาอาการแพนนจะหายไป⑤ เมอไดรบยานนซา อาการแพกจะเกดขนอก

กลไกการแพยาทผ านระบบภมคมกน

Class Hypersensitivity Clinical sign

Descotes J.,et al. Toxicology. 2001;158:43-9.

Other Maculopapular rash

Type IV Cell mediated-type / Delayed-type

Contact dermatitis

Type I Immediate-type Anaphylaxis (hypotension, angioedema, laryngeal edema, wheezing, urticaria)

Type II Cytotoxic-type Hemolytic anemia, thrombocytopenia

Type III Immune complex-type Serum sickness (urticaria/ maculopapular rash, lymphadenopathy, joint pain)

ประเภทของปฏก รย าก ารแพย า

ประเภทของปฏกรยา ระยะเวลาทเกด

(ชวโมง)

อาการทางแสดงทางคลนก

Immediate 0-1 anaphylaxis, hypotesion, urticaria, agioedema,

wheezing, laryngeal edemaAccelerated 1-72 hypotesion, urticaria,

agioedema, wheezing, laryngeal edema

Late >72 mobiliform rash, serum sickness, hemolytic anemia,

cytopenia, SJS, intersitialnephritis, drug fever

Pseudoallergyเกดจากการทยากระตนใหมการหลงสารกอภมแพไดโดยตรง (ไมเกยวของกบการตอบสนองทางภมคมกน)

หากปฏกรยาเกดอยางรวดเรว และอาการเกดแบบรนแรงคลายการแพแบบ anaphylaxis มกเรยกการแพยาเทยมแบบนวา anaphylactoid

ยา :Radiocontrast media VancomycinNSAIDs ACE inhibitorMorphine ขนาดสง

การแพยาในกลม beta-lactams

Beta-lactams

Pencillin

Cephalosporins

Carbapenem

Monolactam

สวนประกอบของยา Penicillin

หมายเหต Cephalosporin : dihydrothiazine ring

สารททาใหเกดการแพยาในกลม Beta-lactam

penicillin :Penicilloyl เกดจากการแตกตวของ beta-lactam ring Cephalosporin :ไมสามารถสรปได แตเทาทมขอมลในปจจบนพบวา สวนทเปน side chain ของ cephalosporin เปน antigenic determinant ไดบอยกวา beta-lactam ringCabapenem : beta-lactam ring

การแพยาขามกลม

penicillin : โอกาสทจะแพยาตวอนๆในกลมเดยวกนมคอนขางสง

Cephalosporin :1.กรณท antigenic determinant คอ

beta-lactam ring ผปวยทแพ cephalosporinตวใดตวหนงมโอกาสสงทจะแพ cephalosporin ตวอนๆดวยรวมทง penicillin และ cabapenem ดวย

Cephalosporin : (ตอ)

2. กรณท antigenic determinant คอ side chain ของ cephalosporin ผปวยทแพยา cephalosporin ตวใดตวหนง มโอกาสทจะแพยา cephalosporin หรอ Penicillin ทม side chain เหมอนกนเทานน

3. กรณท antigenic determinant คอ โครงสรางของยาทงโมเลกลผปวยจะแพ cephalosporin เพยงตวเดยวเทานน

Penicillin G Cephaloridine

Cephalothin Cefoxitin

Amoxicillin Ampicillin

Cefaclor

Cephalexin Cephradine

Cefprozil

Cefadroxil

Cefotaxime Ceftizoxime

CeftriaxoneCefpodoxime

CefpiromeCefepime

Pediatrics. 2005;115(4):1048-57.

Cephradine Cefadroxil

Cephalexin

Cefmetazole

CefoperazoneCefotetan

Cefamendole

Cefotaxime

Cephalothin

Cefuroxime

Cefoxitin

Cefdinir

Cefixime

Ceftibuten

Ceftizoxime

Pediatrics. 2005;115(4):1048-57.

Pediatrics. 2005;115(4):1048-57.

Cephradine Cefadroxil

Cephalexin

Pediatrics. 2005;115(4):1048-57.

Pediatrics. 2005;115(4):1048-57.

แนวทางปฏบตในกรณทผปวยแพยากลม Beta – lactam

1. กรณทผปวยแพยาในกลม Beta – lactam ตวใดตวหนง โดยเกดอาการทไมรนแรงและกลไกของการแพยาไมนาจะเกดผาน IgEantibody

ผปวยในกลมนจะสามารถใชยาในกลม Beta – lactam ตวอนๆได ทงนเนองจากการแพลกษณะนมกไมคอยเปนอนตรายรายแรงตอผปวย และ antigenic determinant ของการแพอาจเปน side chain ดงนนโอกาสทจะแพขามกนจงมไมมาก

แนวทางปฏบตในกรณทผปวยแพยากลม Beta – lactam

2. กรณทกรณทผปวยแพยาในกลม Beta – lactam โดยเกด anaphylaxis หรออาการแสดงของการแพทมกลไกการเกดผานการสราง IgE antibody

ผปวยทมการแพยาลกษณะนไมควรใชยาตวอนๆในกลม Beta –

lactam เนองจากการแพทผาน IgE อาจเกดจากท Beta – lactam ring เปน

antigen จงมโอกาสทจะแพขามกน และการแพในลกษณะนอาจรนแรงทา

ใหผปวยเสยชวตได ดงนนควรเลอกใชยาตานจลชพทไมใช Beta – lactam

ring กอน แตถาจาเปนตองใชยาในกลม Beta lactam ring ควรใหยาโดย

วธ desensitization และทาภายใตการดแลของแพทย

การแพยากลม Sulfonamides

1. ยาตานเชอแบคทเรย sulfonamides

: ม arylamine ทตาแหนง N 4 และม

nitrogen-containing ring ทตาแหนง N1

: มความสาคญในการเกดปฎกรยาการแพ

ของยาตานเชอแบคทเรย sulfonamides ทพบวา

เปนการแพยาแบบ type I (anaphylaxis,

angioedema, hypotension, bronchospasm )

2. ยาทประกอบดวยหม sulfonamide แต

ไมใชยาตานเชอแบคทเรย

: ไมม arylamine ทตาแหนง N4 และไมม

nitrogen-containing ring ทตาแหนง N1

ยากลม sulfonamides คอยาทมหม sulfonamide ในสตรโครงสราง

ซงแบงออกเปน 2 กลมใหญ คอ

หมายเหต ยาทไมมหม sulfonamides ในสตรโครงสราง แตม arylamine เชน benzocaine , dapsone

อาจทาใหเกดการแพขามกลมกบยาตานเชอแบคทเรย sulfonamides ได

Sulfonamides antibiotics

Sulfanilamide Sulfapyridine

SulfamethoxazoleSulfamethoxazole Sulfisoxazole

Sulfonamides antibiotics

Sulfamethizole Sulfacetamide

Sulfachloropyridazine SulfadiazineSulfadiazine

Sulfonamide nonantibiotics

Chlorothiazide

AcetazolamideAcetazolamide FurosemideFurosemide

TorsemideTorsemide

Sulfonamide nonantibiotics

HydrochlorothiazideHydrochlorothiazide Methyclothiazide

Bumetanide Bendroflumethaizide

Sulfonamide nonantibiotics

Dichlorphenamide IndapamideIndapamide

SulfasalazineSulfasalazine DapsoneDapsone

Sulfonamide nonantibiotics

Tolazamide Diazoxide

Acetohexamide Chlorpropamide

Sulfonamide nonantibiotics

GlibenclamideGlibenclamide GlipizideGlipizide

GliclazideGliclazide GlimepirideGlimepiride

Sulfonamide nonantibiotics

CelecoxibCelecoxib EtoricoxibEtoricoxib

LumiracoxibLumiracoxib

Valdecoxib Rofecoxib

Sulfonamide nonantibiotics

Probenecid Sumatriptan

แนวทางปฏบตในกรณทผปวยแพยากลม Sulfonamide

สมภาษณและประเมนประวตการแพยาของผปวย การแพยาตานเชอแบคทเรย sulfonamides ทพบบอยคอ rash และ fixed drug eruption ซงไมใชเปนการแพยาแบบ type I อยางไรกตามควรประเมนการใชยาแบบ type I ดวย เนองจากเปนการแพทรนแรงถงแกชวตได

หากเปนการแพแบบ type I เชนผปวยมอาการผนลมพษ คน angioedema, bronchospasm, hypotension หรอ arrhythmia ควรหลกเลยงการใชยาตานจลชพในกลม sulfonamides หากจาเปนตองใชยา ควรทา desensitization

หากเปนการแพยาทไมใช type I แตรนแรง เชน SJS หรอ TEN ควรหลกเลยงการใชและไมควรทา desensitizationหากเปนการแพยาทไมใช type I และไมรนแรง อาจพจารณาใหยาตานเชอแบคทเรย sulfonamides ไดไมมขอหามในผปวยทมประวตแพยาตานเชอแบคทเรยsulfonamides ทจะใชยาอนทมหม sulfonamide ในสตรโครงสรางเนองจากการแพยาขามกลมเกดขนไดยาก แตกควรคานงวาการแพยาอาจเกดขนพรอมกนแบบตางคนตางแพและยงมการศกษาถง unmetabolizedsulfonamides ทจบกบ T-cell อก จงควรระวงการใชยาอนทมหม sulfonamides ในสตรโครงสราง

แนวทางปฏบตในกรณทผปวยแพยากลม Sulfonamide (ตอ)

สาหรบยาทม arylamine ในสตรโครงสราง เชน dapsone อาจเกดการแพยาขามกลมได

การทา desensitization จะทาเฉพาะในกรณทผปวยมการแพแบบ type I เทานน อยางไรกตามมการพฒนาวธการทา desensitization หลายวธในผปวยโรคเอดสทมการแพยา cotrimoxazole แบบทไมใช type I เชน drug fever, drug rash

แนวทางปฏบตในกรณทผปวยแพยากลม Sulfonamide(ตอ)

การแพยากลม Salicylates และ NSAIDs

การแพยาขามกนของกลม Salicylates และ NSAIDs

อาการ True allergy Pseudoallergyกลไก การเกดผนลมพษ

( urticaria ),

Angioedema หรอ

anaphylaxis

การเกดภาวะทเลวลงของผปวยโรคหด

หรอการเกดภาวะทเลวลงของผปวย

โรค rhinitis หลงจากทไดรบยา

กลม Salicylates หรอ NSAIDs

ชนดทมฤทธยบยง cyclooxygenase -1

การแพยาขามกนของกลม Salicylates และ NSAIDs

อาการ True allergy Pseudoallergyกลไก เกดปฏกรยาการแพผานทาง

IgE ถาผปวยแพ NSAIDs

ตวใดตวหนงดวยกลไกน

โอกาสจะเกด cross

reactivity กบยาตวอนใน

กลมทมโครงสรางไม

เหมอนกนเลยกนาจะมนอย

ยงไมทราบแนชด แตนาจะเกดจากยาไป

มผลยบยง prostaglandin E2 (PGE2)

ซงมผลทาใหมการหลง histamine

ออกมาจาก mast cell และมการสราง

Leukotriene-4 เปนจานวนมาก ทาให

อาการของโรคหดและ rhinitis เลวลง

ซงสามารถเกดไดกบยาทกตวทมฤทธ

ยบยงการสราง PGE2 โดยไม

จาเปนตองมโครงสรางเหมอนกน

แนวทางปฏบตในกรณทผปวยแพยากลม Salicylates และNSAIDs

กรณทผปวยเกดการแพยากลม Salicylates และ NSAIDs แนวทางปฏบต

ผปวยไมมประวตโรคหด แตมประวตผนลมพษ หรอ

Angioedema จากยากลม NSAIDs หลายตวทมโครงสรางไม

เหมอนกน

ไมควรใชยาตวใดในกลมนอกเลย

ผปวยมประวตเกดอาการผนลมพษ หรอ Angioedema จากยา

เพยงตวใดตวหนงในกลมแตไมแพยาตวอนๆในกลมทมโครงสรางไม

เหมอนกน

สามารถใชยาในกลมเดยวกนทม

โครงสรางแตกตางกนได

ผปวยเกดผนลมพษ angioedema หรอ Anaphylaxis จากยา

Nsaids ตวใดตวหนง และผปวยไมเคยมประวตใชยา Nsaids

ตวอนๆอกเลย

ไมควรใชยาตวใดในกลมนอกเลย

การแพยาในกลมย าก นช ก

การแพยาขามกนของกลมยากนชก

ยากนชกทม Aromatic ring อยในโครงสราง เชน

PhenobarbitalPhenyltoin

Arene oxide

สารทไมมพษตอรางกาย

Metabolized โดย enzyme Cytochrome p – 450

Metabolized โดย enzyme epoxide hydrolase

PhenobarbitalPhenobarbital

CarbamazepineCarbamazepine

LamotrigineLamotrigine

Aromatic Anticonvulsants

PhenytoinPhenytoin

OxcarbazepineOxcarbazepine

Felbamate

Primidone

Aromatic Anticonvulsants

GabapentinGabapentinValproic acidValproic acid

PregabalinPregabalinTopiramateTopiramate

Other Anticonvulsants

ผทขาดเอนไซม epoxide hydrolase จะมการสะสมของ arene oxide ขนในรางกาย

arene oxide เปนสารทกระตนระบบภมคมกนและเปนสาเหตททาใหเกด Anticonvulsant HypersenitivitySyndrome ( AHS )

พบวามการแพขามกน ( cross reactivity ) ในกลมยากนชกทม aromatic ring เปนองคประกอบถง 75 %

การแพยาขามกนของกลมยากนชก (ตอ)

แนวทางปฏบตในกรณทผปวยแพยากลมยากนชก

ผปวยทม Anticonvulsant HypersenitivitySyndrome เกดขนเนองจากยากนชกตวใดตวหนงในกลมทม aromatic ring เปนองคประกอบ ไมควรใชยาตวใดในกลมนอกเลย ถงแมวา Anticonvulsant HypersenitivitySyndrome มกจะเกดกบยากนชกทม aromatic ring เปนสวนประกอบ แตมรายงานการเกด Anticonvulsant Hypersenitivity Syndrome จาก Lamotrigine ดวยเชนกน

ยากนชกทนาจะใชไดอยางปลอดภย ในกรณทผปวยเกด Anticonvulsant Hypersenitivity Syndrome ไดแก Benzodiazepine , Valproic acid , Gabapentin และ Topiramate

การประเมนการแพยา

ทาไมตองประเมนก ารแพย า ?ปองกนการเกดแพซา

มทางเลอกในการใชยาไดมากขน

Consideration

ผทมประวตแพยาบางรายอาจไมแพยานนอกเมอเวลา

ผานไป

70% ของผแพ PCN ตรวจไมพบ PCN specific IgE เมอเวลาผานไป 10 ป

ก ารประเมนก ารแพย าclinical presentation : ซกประวต ตรวจรางกาย

ประเมนวา clinical presentation (ทคดวาเกด

จากการแพยา) เกดจากอยางอนทไมใชการแพยาไดหรอไมถาคดวาเกดจากการแพยา พจารณาตอวานาจะเกดจากยาใด(หาความสมพนธระหวางยาทใชกบการแพยา)

ก ารประเมนหาย าทท า ใ หเก ดก ารแพ

รายการยาทผปวยไดรบกอนเกดอาการพรอม

รายละเอยด

ขนาดยา

วธการบรหารยา

ระยะเวลาทใชยา

พจารณาเวลาทเรมเกดอาการกบเวลาทไดรบยาตางๆ

พจารณายาทผปวยไดรบหลงจากการแพยา

• กรณทสงสยยามากกวา 1 ตว .... ตอง

ประเมนยาทกตว

• Algorithms

•WHO

• Naranjo’s

• Thai algorithm (ระหวางการพฒนา)

ประเมน ADR โดยใช algorithm

ปจจบนยงไมมวธทดทสดในการประเมน ADR

มคาถาม 10 ขอ และให คะแนน ตงแต -1 ถง +2 ตาม

คาตอบ แยกระดบความนาจะเปนของ ADR ตาม

คะแนนรวมทได

definite (highly probable) = ใชแนนอน > 9probable = นาจะใช 5-8possible = เปนไปได/อาจจะใช 1-4 doubtful/unlikely = ไมนาใช < 1

Naranjo’s algorithm ใช ไมใช ไมทราบ

เคยมรายงานเกยวกบผลไมพงประสงคนนมากอน +1 0 0

ผลไมพงประสงคเกดขนหลงไดรบยาทสงสย +2 -1 0

ผลไมพงประสงคดขนหรอหาย เมอหยดยาทสงสยหรอเมอใชยา

ตานทเจาะจง+1 0 0

ผลไมพงประสงค เกดจากสาเหตอนได นอกจากยาทสงสย -1 +2 0

ผลไมพงประสงค เกดไดเมอใหยาหลอก (placebo) -1 +1 0

ระดบยาในเลอดหรอของเหลวอนของรางกายสงเปนพษ +1 0 0

อาการรนแรงขนเมอเพมยาหรอลดลงเมอลดขนาดยา +1 0 0

ผปวยเคยเกดอาการแบบเดยวกนนมาแลวกบยาแบบเดยวกน +1 0 0

มหลกฐานอนทเหมาะสมยนยน ผลไมพงประสงคนน +1 0 0

ผลไมพงประสงคเกดขนอก เมอไดรบยาทสงสยอก +2 -1 0

การประเมนหายาททาใหเกดการแพ

Elimination testRechallengeIn vivo test: skin testIn vitro test

การบนทกการแพยา

บนทกทไหน? progress note, ประวตแพยาใน

computer

ปองกนการแพซาเมอผปวยไปรบยาทอน: บตรแพ

ยา education

ตอง update เมอมขอมลเพมขน

Thank you for Your Attention