CASE study - ICU

CASE study- ICU

08802016 방예경

간호사정 - 환자사정

1.일반적 배경• 환자명 : 신ㅇㅇ• 입원일 : 2010.05.03• 진단명 : SAH ( 지주막하 출혈 )• 연령 : 55 세• 성별 : Female• 종교 : 기독교• 학력 : 고졸

간호사정 - 환자사정

2. 건강력1) 가계도

본인

간호사정 - 환자사정2) 과거력 : 없음 ( 비염 갖고 있는 정도 )

3) 현병력• 발병 당시 : 당일 (2010 년 5 월 3 일 ) PM 8:20

경 대화 후 일어나던 중 mental change 있어서 ER-> NCU

• 입원 : mental change ( 의식소실 )

4) 주증상• Mental change ( 의식소실 )

간호사정 - 환자사정3. 신체검진• 키 : 모름• 체중 : 모름• 활력징후

(5 월 4 일 ) B.P P.R RR B.T

8 시 135/75 98 21 37.2

9 시 145/90 120 18 37.4

10 시 130/80 90 20 36.8

11 시 120/70 75 16 37

간호사정 - 환자사정• 소화기계 - 연하기능 : 불능- 치아상태 : 양호- 오심 , 구토 , 통증 : 사정불가능- 설사 , 변비 : 없음- 비위관 영양 - 배변습관 : 배변 3 회 /day ( 기저귀착용 )- 장음 : normal- 완화제 사용안함

※ 문제점 : deep drowsy 상태로 인한 연하장애

간호사정 - 환자사정• 심혈관계 - 심박동수 : 90~100 정도로 정상 - 심계항진 : 없음- 흉통 , 현기증 사정불가

※ 문제점 : deep drowsy 상태로 흉통과 현기증 사정불가

간호사정 - 환자사정• 비뇨기계- 소변색 : normal- 1 일 소변량 : 3100cc- 도뇨경험 : foley cath.

※ 문제점 : deep drowsy 상태로 배뇨장애

간호사정 - 환자사정• 근골격계- 보행상태 : 불능- 근력 : 약함- 보조기 사용여부 : 없음- ROM 범위 : 정상

※ 문제점 : deep drowsy 상태로 인한 보행장애 , 근력의 약화

간호사정 - 환자사정• 신경계- 의식 : deep drowsy mentality- 언어능력 : 자극 시 이름에 대한 대답이 가능하며 그 외

지남력이 정확히 확인되지 않는 상태 (GSC 에서 verbal이 3 점 )

- 운동 : limbmovement 5 3~4 5 4- 감각 : 있음 - 마비 : 없음- 반사 : 동공 빛 반사에서 P/S,L/R 이 4+,4+ ( 정상 )

※ 문제점 : deep drowsy 상태로 인한 언어적 의사소통 장애

간호사정 - 환자사정• 피부계- 피부색 , 탄력성 : normal- 병변 : 없음- 손톱 , 발톱 , 머리카락 , 구강점막 : 정상

※ 문제점 : 없음

간호사정 - 환자사정

4. 영양- 1 일 식사량 : SLD1200kcal+w 300cc QID- 식이형태 : SLD (Special Liquid Diet;

특수유동식 ) 를 L-tube feeding 시행- 알러지 음식 : 없음

※ 문제점 : 의식수준 저하로 위관영양실시 .

간호사정 - 환자사정

5. 개인위생 (ADL 평가 )- Deep drowsy 상태로서 개인 위생이 전혀

이루어 지지 않음

※ 문제점 : 의식수준 저하로 인해서 개인위생이 이루어지지 못함 .

간호사정 - 환자사정6. 대인관계 및 의사소통- 질병과 관련된 대인관계 문제점 :

의식수준 저하로 인한 의사소통 불가능으로 대인관계 형성되지 못함 .

- 가족내 , 사회적 역할의 문제점 : 의식수준 저하로 인해서 가족 또는 사회에서 역할수행이 불가능

- 그 외 의사소통 장애의 원인 : deep drowsy 상태

간호사정 - 환자사정

7. 정서적 상태 의식수준 저하로 사정 불가능

※ 문제점 : deep drowsy 상태로 정서적 상태 사정이 불가능함 .

간호사정 - 환자사정8. 활동 및 수면• 운동의 종류 : 체위변경• 운동의 빈도 : 2 시간 간격• 수면시간 : 자극 없으면 계속 수면상태• 수면양상 : deep drowsy

※ 문제점 : deep drowsy 상태로 활동성 없이 계속 수면상태임 .

간호사정 - 환자사정

9. 건강관리• 입원 전 : 특별히 관리하지 않음 .• 입원 동안 : 체위변경 , 위생간호 , 영양공급• 질병과 관련된 : 신경학적 변화 관찰• 음주 , 흡연 없음

※ 문제점 : 의식수준 저하로 자가간호 결핍

간호사정 - 환자사정

10. 성적 및 영적욕구• 질병과 관련된 성생활의 변화 : 성생활

불가능• 질병과 관련된 종교 / 신앙의 변화 : 사정

불가능

※ 문제점 : 의식수준 저하로 인해 성생활과 신앙생활이 불가능

간호사정 - 진단검사검사항목 검사결과 임상적 의의

WBC 10900/uL (↑) 염증반응

Hb 10.0g/dL (↓) 빈혈가능성

Hct 31.4% (↓) 빈혈가능성

Plt 232000/uL 정상

Electrolyte PANEL Na 144 mmol/L 정상

Electrolyte PANEL K 4.16 mmol/L 정상

Electrolyte PANEL Cl 102.9 mmol/L 정상

ESR 3 mm/hr 정상

CRP 0.1 mg/dl 정상

간호사정 - 진단검사검사항목 검사결과 임상적 의의

BUN 21.9mg/dL 정상

Creatine 0.71mg/dL 정상

ABGA pH 7.472 (↑) 알칼리증

ABGA pCO₂ 31.8mmHg (↓) 호흡성 알칼리증

ABGA pO₂ 178.3mmHg(↑) 과호흡 -> 호흡성 알칼리증

ABGA HCO₃ 23.5mmol/L (↑) 대사성 알칼리증

ABGA ABEe (base excess)

-0.9mmol/L 정상

ABGA SaO₂ 99.7% 정상

간호사정 – 투여되는 약물약물명 투여용량 투여경로 투여목적 관찰해야 할 부작용

N/S + Netilmicin

100mg+100m

g

IV 수술 후 감염예방 과민반응 , 신장애

20% mannitol 150ml IV 뇌압하강 대량 투여 시 산증 , 급성 신부전

Methylprednisolone

125mg IV 진통 부종 ,  나트륨저류 ,  칼륨손실

Ranitidine 50mg IV 위 , 십이지장 궤양 예방

쇼크 , 황달 , 서맥

Salbutamol + Atrovent

2cc + 500mc

g

Neb 호흡곤란 증상 완화 + 비염 치료제

두통 , 진전 , 심계항진 +

비강출혈Bromhexine 8mg PO 객담 제거제 발진 , 호흡곤란

간호사정 – 투여되는 약물약물명 투여용량 투여경로 투여목적 관찰해야 할

부작용Choline 400mg PO 뇌혈관 결손에 의한 2

차 증상 및 변성 예방과민반응 ,

구역질Valproate 240mg/

4ccPO 간질과 행동장애 예방

및 치료간손상

AAP 650mg PO 동통 , 두통 , 신경통 위장출혈 , 소화성 궤양

Eupatilin 60mg PO 위궤양 예방 구토 , 설사

Ceftizoxime 1g/V IV 패혈증 예방 위막성 대장염

5% Albumin 250ml IV 저알부민혈증 치료 과민반응 , 쇽

간호진단간호진단 근거자료

지주막하 출혈로 인한 비효과적 뇌조직 관류 위험

• 객관적 자료 : 진단명 SAH, EVD ( 혈액이 섞인 뇌척수액 배액 )

의식수준 저하와 관련된 활동 장애 •객관적 자료 : LOC 가 deep drowsy 상태 . GCS motor response 가 3 점 . 보행이 불가능한 상태 이다 .

의식수준 저하로 인한 언어적 의사소통 장애 • 객관적 자료 : LOC 가 deep drowsy 상태 .GCS verbal 3 점 , 대화가 이루어지지 않는다 .

의식수준 저하와 관련된 자가간호 결핍 • 객관적 자료 : deep drowsy 상태로 개인 위생을 전혀 시행하지 못하고 있다 .

과도환기와 관련된 가스교환 장애 • 객관적 자료 : ABGA 수치