ICU case study

08802018 배혜인

문헌고찰

1. 질환명 : 만성 폐쇄성 폐질환 (COPD) 2. 질환의 정의 - 폐를 손상시켜 시간이 지남에 따라 점점 호흡이 힘들어지는 질환들의 그룹을 일컫음 - COPD 의 가장 흔한 두 가지 형태는 만성기관지염과 폐기종임

3. 이론적 고찰

① 원인- 정확한 원인 알 수 없음- 흡연 , 만성기관지염 , 폐 감염 , 공기공해 , 진폐증과 그 외 직업- 과민성 인자 , 유전인자 , 노화 , 혈관변화 등이 원인이거나 악화시키는 요인

② 증상- COPD 의 조기 증상은 서서히 발생하며 천천히 진행됨 - 호흡곤란 , 간헐적 기침 , 활동 후 피로 ( 흔히 있는 3 대 증상 )- 호흡특징 : 힘들여 호기를 하여 심한 경우 , 공기를 허겁지겁 마시는 것처럼 보임- 천명음 (wheezing)- 체중감소 , 전신쇠약 , 비정상 혈액 가스치

③ 진단검사- 폐기능 검사 , 혈액검사 , 흉부 X 선 촬영 , 심전도 (EKG), 가래검사 , 운동부하검사

④ 치료- 환경변화 : 외부 공기오염 , 독성물질에 노출을 피함- 약물 : 기관지확장제 , 부신피질 H., 항생제 , prednisone- 운동 프로그램 : 호흡기 재활 프로그램 등- 영양 : 균형잡힌 식사 , 물 충분히 섭취- 보조적 산소요법 : 운동 능력↑ , 심부전 완화 , 정신 상태 호전- 폐용적 감소술- 폐 이식 / 심장이식

⑤ 간호- 기도 청결을 위한 간호 : 금기가 아닌 이상 적어도 하루에 8~10 잔 수분섭취 , 효과적 기침법 교육 , 기침 전 , 후 호흡음 확인 , 자세 배액과 진동요법 같은 폐 물리요법 실시- 호흡양상 조절 간호 : 호흡수 , 깊이 , 호흡양상 자주 관찰 , 반좌위 ,

산소투여 등- 영양 증진 간호 : 식사 전 또는 필요시마다 구강간호 실시 , 소량씩 자주 , 열량 높은 유동식 섭취 , 음식섭취량 , 체중변화 관찰 등- 가스교환증진간호 : 기도 청결하게 유지 , 기관지확장제 투여 등- 그 외 , 감염예방 간호 , 활동 내구성 증진 간호 , 불안 감소 간호 ,

수면증진 간호 , 성기능 증진 간호

간호사정Ⅰ. 환자사정

1. 일반적 배경 (general background)

환자명 : 남 OO 입원일 : 2010. 4. 29 진단명 : COPD, pneumonia 연령 / 성별 : 84 세 /F 종교 : 기독교 학력 : 초졸

2. 건강력 (health history)

1) 가계도 가족관계 모름 , 가족력 모름→ 환자의 의사소통 장애로 인해 정보제공을 손녀가 하였는데 , 모른다고 함

2) 과거력 (past history)- 과거질환 : ① 고혈압 ( 약 20 년 전 발병 ) → (+) ② 당뇨 ( 약 20 년 전 발병 ) → (-) ③ 결핵 → (-) 완치 ④ 녹내장 ( 약 15 년 전 발병 ) ⑤ CHF- Gastric ulcer 로 입원경험 있음 (04 년 )

3) 현병력 (present health state)

① 발병당시 – 입원 전 CHF, HTN, COPD 로 medication 중이며 , 요양병원에서 medical treatment 중이셨음 . 4 월 22 일 요양병원에서 타인과 부딪혀 뒤로 넘어진 후 발생한 hip pain 으로 이후 condition 저하되었음 . 내원 5 일 전부터 mentailty 지속적으로 저하되어 내원 2~3 일 전 부터는 말도 거의 하지 않음 . Poor oral intake, general weakness 보임 . Decreased mentality 로 큰 병원 권유 → 논산 백제 병원 방문 → brain CT 상 특이소견 보이지 않아 본원 ER 로 옴 .

② 입원 – 간호사정 당시 4 월 28 일 MICU 로 입원 COPD: 내원 당시 saturation 84% 였으나 , ventilator 사용 및 O₂ supply 로 95% 로 호전 initial 에 비해 wheezing 현저히 호전됨 Pneumonia: CXR 상 cardiac border, diaphragm, blurring. cough/sputum (+/+) : 평소에도 있었다고 함 fever (-), leukocytosis(-) Pul. Congestion 과 관련된 CHF: cardiomegaly, 약 5 일간 poor intake, CVP:4 Decreased mentality: 내원 당시에 비해 eye opening 되고 소리내는 등 호전

4) 주증상 (chief complains)- Vomiting- General weakness

3. 신체검진 (physical examination) 키 : 160cm / 체중 : 40kg 활력징후 : 110/59 – 17 – 80 – 37 소화기계 : 치아상태 ; 틀니 ( 위 , 아래 ) 오심 ; (-) 구토 ; (+) 통증 ; (-) 설사 ; (+) 비위관 영양 ; (+) 배변습관 ; 불규칙적 장음 ; dec. 완화제 사용 ; (+) ↘시멘트같이 딱딱히 굳은 대변을 빼냄 심혈관계 : 이상 없음 비뇨기계 : 도뇨관 삽입 , 1 일 소변량 ; 7-8회 /1 일 ( 양 : 50-250cc) 근골격계 : 보행 X (sedation 상태 ) 신경계 : 의식 ; O 언어능력 ; X 운동 ; X 감각 ; O 마비 ; X 반사 ; O 피부계 : 피부색 pale 하고 , L-tube feeding 중이라 구강으로 섭취 X, special mouse care 통해서 구강점막 양호하게 유지 중

4. 영양- 1 일 식사량 : 900cal(2 배 농축 )- 식이형태 : SLD- 알러지 음식 없음

5. 개인위생 (ADL 평가 )- 의식은 있으나 자가활동이 되지 않아 개인 위생이 이루어지지 않음

6. 대인관계 및 의사소통- 의사소통 장애

7. 정서적 상태- 입원과 , 질병과 관련된 정서적 반응 알 수 없음- 지지체계 : 손녀

8. 활동 및 수면- 운동 할 수 없으며 , 수면양상은 정상

9. 건강관리- 입원 전 요양병원에서 관리- 음주 (-), 흡연 (-)

10. 성적 및 영적 욕구- 의사소통 장애로 측정불가

Ⅱ. 진단적 검사

① 일반혈액검사 (5/10)

검사항목 정상범위 검사결과 임상적 의의

WBC 4,000-9,000/mm³ 13,900↑ 폐렴으로 , 미생물의 감염 때문에 증가

Hb 12-16g/dl 9.6 ↓ 빈혈로 인한 감소

Hct 38-47 (%) 30.1↓ 빈혈로 인한 감소

PLT 150,000~450,000/mm³

213,000 정상

ESR 0-20(mm/hr) 46↑ 감염 때문에 증가

CRP 0.8 (mg/dl) 이하 7.1↑ 감염 때문에 증가

② 일반화학검사 (5/10)

검사항목 정상범위 검사결과 임상적 의의

BUN 7-18(Hmg/dl) 60.2↑CHF 로 인한 신기능저하로 증가

Creatine 0.7-1.5(Hmg/dl) 1.73↑CHF 로 인한 신기능저하로 증가

T. Protein 6.5-8.2(Lg/dl) 5.59↓신기능저하로 단백뇨 생겨 감소

Alb 3.3-5.3(Lg/dl) 2.61↓신기능저하로 단백뇨 생겨 감소

③ 혈액가스검사 :ABGA (5/10)

검사항목 정상범위 검사결과 임상적 의의

pH 7.35-7.45 7.465 정상

PCO₂ 35-45 29.9↓ COPD 로 인한 감소

PO₂ 80-100 71.6↓ COPD 로 인한 감소

HCO₃ 22-26 21.7 정상

BE/BD -1-+1 -0.5 정상

Saturation 95 이상 95.4 정상

1. Chest PA (4 월 28 일 )

Cardio thoracic ratio, C-T ratio 가 0.5 이상인 상태로 보여져 cardiomegaly( 심장비대 ) 알 수 있었다 .

2. Brain CT (5 월 10 일 )

별 다른 이상 없었음 .

④ 촬영검사

Ⅲ. 투여되는 약물

약물명 투여용량 투여경로 투여목적 관찰해야 할 부작용

Doxofylline 400mg po호흡곤란 증상완화

구토 , 두통 , 빈맥 , 단백뇨

furosemide 40mg poCHF 치료 및 예방

혈소판 , 백혈구 감소증 , 저 K, Na 혈증

Bambuterol 10mg po 폐질환 치료 두통 , 불안

Bromhexine 4mg IV기관지 확장하여 객담배출

구토 , 식욕부진 , 소양증

Furosemide 20mg IV CHF 치료 및 예방

약물명 투여용량 투여경로 투여목적관찰해야 할 부작용

Acetylcys-teine 800mg nebul

객담 배출하기 위함

구토 , 식욕부진 , 기관지 경련

Lactulose 30cc po막힌 대변을 배출하기 위함

복부팽만 , 트림 , 경련성 복부불편감

spironolac-tone 25mg po CHF 치료

구토 , 설사 , 근 경련

ranitidine 50mg IV 위궤양 치료백혈구 / 혈소판 감소 , 변비 , 설사 , 위장장애

간호진단1. 질병과 관련된 비효과적 호흡 양상 (5 월 10 일 )

- 근거자료

① 주관적 자료 : 숨을 헐떡거리면서 쉬시고 , 힘겨워 보임

② 객관적 자료 : PCO₂, PO₂ 감소 , 기침 시 가래가 많음 wheezing( 천명음 ) 나타냄

2. 부동과 관련된 피부통합성 장애 위험 (5 월 11 일 )

- 근거자료

① 주관적 자료 : 등 부위와 기저귀를 착용한 부위가 불그레함 움직이지 못하고 계속 누워있어 , 피부탄력도가 떨어져 보임

② 객관적 자료 : 욕창위험요인 사정도구 (braden scale) 검사결과 감각인지 3 ( 약간 제한 ), 습기 3 ( 약간 젖음 ), 활동 1 ( 침상에 국한 ), 기동성 2 (매우 제한 ), 영양 3 ( 양호 ), 마찰과 쏠림 2 (잠재적 문제 ) → 총점 14 점으로 욕창관리가 필요하다 .

3. 부동과 관련된 목욕 자가간호 결핍 옷 입기 자가간호 결핍 음식섭취 자가간호 결핍 용변 자가간호 결핍 (5 월 11 일 )

- 근거자료

① 주관적 자료 : 침상에만 계시며 , 혼자서는 움직이지 못하심

② 객관적 자료 : limb movement 결과가 다음과 같으므로 움직임 X → 자가간호 결핍

+1 +1

+1+1

Rt.

Lt.

감사합니다^^