Ciulla Clínica Psiquiátrica - Eletroconvulsoterapia

Eletroconvulsoterapia: critérios e recomendações da Associação Mundial de PsiquiatriaRevista de Psiquiatria Clínica vol 33 ano 2006 Mohamed Abou Saleh1 Ioannis Papakostas2 Ioannis Zervas3 George Christodoulou4

1-Professor de Psiquiatria Hospital de Londres-George’s2-professor de Psiquiatria Universidade de Atenas, Grécia3-Professor de psiquiatria Universidade de Atenas4- Membro Conselheiro da Associação Mundial de Psiquiatria

Leandro Ciulla

Introdução A ECT é um tratamento efetivo para

certos grupos de indivíduos que sofrem de doenças mentais graves

Subgrupos: transtornos depressivos graves, catatonia, mania e ocasionalmente esquizofrenia

Introdução A ECT deve ser sempre administrada

seguindo informações válidas, com o consentimento do paciente e em concordância com os procedimentos de sua administração

Introdução Objetivo deste artigo: Mostrar a evidente eficácia e a

segurança da ECT Determinar o uso combinado à

farmacoterapia Estabelecer recomendações para a sua

prática

Desordens Depressivas Intervenção dramática Tratamento mais eficiente para

depressões graves Tão seguro quanto o TTO

farmacológico

Depressão e ECT Introdução 1930 Desenvolvimento Tratamento de eleição: Austrália, Nova

Zelândia, Reino Unido e EUA

Terapêutica da Depressão Fase aguda: 6 a 8 semanas → remissão

dos sintomas Fase de manutenção: 16 a 20

semanas→manutenção estado de remissão Manutenção em longo prazo: depende

da freqüencia de episódios depressivos → reduzir probabilidade de recidiva futura

Avaliação do paciente Avaliação diagnóstica Avaliação de segurança → riscos Avaliação de comprometimento

funcional Avaliação do ambiente de tratamento→

garantir segurança. Papel da família

Tratamento Agudo

Escolha do tratamento farmacológico Técnicas psicológicas e a combinação com ECT

Indicação na Depressão Avaliar: Intensidade Duração dos sintomas Manifestações psicóticas ou

catatônicas Risco de suicídio Nescessidade urgente de melhora ECT primeira escolha de TTO

Evidência Básica

Conforme metanálise sobre a ECT nos transtornos depressivos foi relatado os seguintes achados:

ECT X farmacoterapia

ECT foi mais eficiente

Eletrodos bilateral X unilateral Bilateral mais efetiva → para sint.

Deprssivos apesar do compromentimento da memória

Freqüência 1, 2, ou 3 vezes por semana →

efeitos similares

Intensidade do estímulo Altas doses → maior redução dos

sintomas embora compromete memória anterógrada

Forma de onda Pulsos breves igualmente eficaz,

mas restabelecimento cognitivo mais rápido

Depressão e ECT Depressão psicótica: fator preditivo de

melhor resposta Em idosos: em comparação a

farmacoterapia ECT apresentou mair remissão dos sintomas

Efeitos adversos Comprometimento cognitivo

autolimitado: máximo de 6 meses Neuroimagem: não mostra dano

cerebral Não há limitação para idade avançada Não há registro de complicação na

gravidez → balancear riscos, evitar antidepressivos

Farmacologia após ECT Altas taxas de recidivas da depressão

depois de atingida remissão com ECT

Cinco estudos controlados demonstram eficácia na manutenção do tratamento com antidepressivos ou lítio.

Esquizofrenia Eficácia da ECT isoladamente é inferior

à dos medicamentos antipsicóticos Associação ECT + antipsicóticos:

benefício superior que somente antipsicóticos

(Cochrane Review, Tharyan e Adams, 2002)

Esquizofrenia O estudo de revisão da NICE (2003),

com dados de 25 studos randomizados, indica que a ECT pode ser efetiva no tratamento de episódios agudos de certos tipos de esquizofrenia, reduzindo a ocorrência de recaídas

Mania Útil no controle rápido dos sintomas da mania

e da catatonia (NICE 2003)

Evidências de benefícios no transtorno bipolar resistente a medicação (Vaidya et al, 2003)

Outras indicações Catatonia: emegência psiquiatrica Síndrome neuroléptica maligna (Trollor e Sachdev 2000) Mania grave e prolongada Recusa alimentar Pensamentos suicidas

Outras indicações Episódios de doença mental grave

durante a gravidez Idosos com saúde frágil Adultos jovens e crianças resistentes

ao tratamento farmacológico

Outras indicações Ocasionalmente utilizada: Alcoolismo Anorexia nervosa Transtorno obcessivo-compulsivo Distúrbios da personalidade Demências Doença de Parkinson ( McCall,2000)

Riscos Taxa de mortalidade: 1:100000 casos

tratados → complicações cardíacas Ocorrência de complicações como

infarto do miocárdio, fibrilação ventricular, aneurisma → é raro, até mesmo em pacientes com doença cardíaca

Riscos Amnésia retrógrada, anterógrada e confusão

mental → reversíveis Estudos controlados de neuroimagem não

apresentaram qualquer evidência de que a ECT possa causar danos cerebrais

(NICE, 2003)Obs: Disfunções cognitivas associadas ao tratamento

contínuo ou de manutenção com ECT ainda devem ser estudadas de maneira apropriada.

Outras indicações Ocasionalmente utilizada: Alcoolismo Anorexia nervosa Transtorno obcessivo-compulsivo Distúrbios da personalidade Demências Doença de Parkinson ( McCall,2000)

Contra-indicações Tumor ou infarto cerebral Histórico:IAMArritmias cardíacasAneurismaDeslocamento de retina } conições perigosas

FeocromocitomaDoenças pulmonares

Considerações práticas Episódio depressivo: 6 a 12 aplicações Manuia aguda: 8 a 16 aplicações Prática nos EUA: 3 X semana Prática Européia: 2 X semana

Estímulo elétrico Eletrodos bilaterais: melhores

resultados Ondas de pulso breve

ECT de manutenção

Uma aplicação a cada 2 ou 4 semanas durante 4 a 6 meses → pode sustentar por mais tempo a resposta positiva ao tratamento inicial

Psicotrópicos e ECT Antidepressivos e ECT: controvérsias sobre o

uso concomitante → suspensão pode piorar os sintomas (McCall, 2001)

ECT + neurolépticos → sinergismo ECT+benzo ou anticonvulsivante → antagonismo ECT+lítio → confusão mental e toxicidadade ECT+IMAO → complicações cardiovasculares

Psicotrópicos e ECT

Hormônios tireoideanos ou cafeína como estratégia de potencialização da ECT ainda não alcançou um consenso geral.

Perspectivas A definição dos parâmetros ótimos para

a continuação e a manutenção do tratamento deve ter prioridade nas pesquisas futuras

A elucidação dos mecanismos de ação da ECT é esperada com o avanço do nosso conhecimento

Guias e recomendações A ECT deve ser considerada somente

depois de uma avaliação intensa e cuidadosa do diagnóstico

Mensurar risco-benefício Obtenção do consentimento informado

do paciente ou responsáveis

Recomendações finais ECT fortemente recomendada como

tratamento inicial para doença depressiva severa, em especial com sintomas psicóticos, depressão com alto risco de suicídio, de ferir os outros ou a si próprio e de negligência e deterioração física.