Co to jest rak jelita grubego - esmo.org · o Cukrzyca typu 2* zwiększa ryzyko wystąpienia...

Rak jelita grubego

www.anticancerfund.org www.esmo.org

Chcielibyśmy to wyjaśnić.

Seria poradników dla pacjentów ESMO/ACFopartych na wytycznych ESMO dotyczących praktyki klinicznej

Co to jest rak jelita grubego?

Rakjelitagrubego:poradnikdlapacjentów-informacjeopartenawytycznychESMOdotyczącychpraktykiklinicznej-wer.2016.1 Strona1

NiniejszydokumentopublikowanyzostałprzezAnticancerFundzazezwoleniemESMO.Informacjezawartewtymdokumencieniezastępująkonsultacjimedycznej.Dokumenttenprzeznaczonyjestwyłączniedoużytkuprywatnegoiniewolnogowżadensposóbzmieniać,powielaćanirozprowadzaćbezpisemnejzgodyESMOiAnticancerFund.

RAKJELITAGRUBEGO:PORADNIKDLAPACJENTÓW

INFORMACJEDLAPACJENTÓWOPARTENAWYTYCZNYCHESMO,DOTYCZĄCYCHPOSTĘPOWANIADIAGNOSTYCZNO-TERAPEUTYCZNEGO

PoradniktenzostałopracowanyprzezAnticancerFund,abyułatwićpacjentomiichrodzinomlepszezrozumienienaturyrakajelitagrubegoipoznanieoptymalnychmetodleczeniawzależnościodjegopodtypu.Zalecamy,abypacjencidowiedzieli sięod swoich lekarzy, jakiebadania i rodzaje leczeniakoniecznesąprzydanymtypie istadiumzaawansowaniachoroby. Informacjemedycznezawartewniniejszym dokumencie są oparte na wytycznych dotyczących postępowania diagnostyczno-terapeutycznegowrakujelitagrubegoopracowanychprzezEuropeanSocietyforMedicalOncology(ESMO).NiniejszyporadnikdlapacjentówzostałwydanywewspółpracyzESMOijestrozprowadzanyzajegozgodą.ZostałonopracowanyprzezlekarzaizweryfikowanyprzezdwóchonkologówzESMO,w tym głównego autora wytycznych dla profesjonalistów. Tekst ten został także skonsultowany zprzedstawicielamipacjentówzGrupyRoboczejPacjentówOnkologicznychESMO.DodatkoweinformacjenatematAnticancerFund:www.anticancerfund.orgDodatkoweinformacjenatematESMO:www.esmo.orgDla słów oznaczonych gwiazdką (*) podane są definicje, znajdujące się w słowniczku na końcudokumentu.

Spistreści

Podstawoweinformacjenatematrakajelitagrubego...........................................................................3

Definicjarakajelitagrubego...................................................................................................................5

Czyrakjelitagrubegowystępujeczęsto?...............................................................................................6

Jakiesąprzyczynyrakajelitagrubego?..................................................................................................7

Wjakisposóbustalanejestrozpoznanierakajelitagrubego?.............................................................10

Badanieprzesiewowewkierunkurakajelitagrubego.........................................................................14

Jakieinformacjesąniezbędneprzedrozpoczęciemleczenia?.............................................................15

Jakiesąmożliwościleczenia?...............................................................................................................19

Jakiesąpotencjalnedziałanianiepożądane(skutkiuboczne)leczenia?..............................................33

Cosięstaniepozakończeniuleczenia?................................................................................................37

Słowniczek............................................................................................................................................40

Autor tekstu:drAnBilliau (CelsusMedicalWriting LLC,dlaAnticancer Fund); recenzenci:drGauthierBouche (AnticancerFund), dr Svetlana Jezdic (ESMO), prof. Roberto Labianca (ESMO), prof. Bengt Glimelius (ESMO), prof. Eric Van Cutsem(ESMO),prof.DirkArnold(ESMO)orazprof.GabriellaKornek(GrupaRoboczaPacjentówOnkologicznychESMO).

Jest to pierwsza aktualizacja niniejszego poradnika. Aktualizacja ta odzwierciedla zmiany wprowadzone w nowej wersjiwytycznych ESMO dotyczących postępowania diagnostyczno-terapeutycznego. Autorami tej aktualizacji są dr GauthierBouche(AnticancerFund)idrAnaUgarte(AnticancerFund),arecenzentem-drSvetlanaJezdic(ESMO).

Niniejszy poradnik został przetłumaczony na język polski przez profesjonalnego tłumacza i zweryfikowany przezdrMagdalenęSzymanik.

PODSTAWOWEINFORMACJENATEMATRAKAJELITAGRUBEGODefinicjarakajelitagrubego• Rak,któryrozwijasięwjeliciegrubym.

Rozpoznanie• Rak jelita grubego wywołuje dolegliwości częściej, gdy jest bardziej zaawansowany. Częste

objawy obejmują zmianę częstości wypróżnień, dyskomfort w jamie brzusznej, zmęczenie izmniejszeniemasyciała.Obecnośćkrwiwstolcumożebyćsygnałemostrzegawczym.Krewmożebyćwidocznagołymokiemlubwanalizielaboratoryjnejstolca.

• Endoskopia to badanie polegające na wprowadzeniu światłowodu przez odbyt do jelita;umożliwiaonoobserwacjęwnętrzajelita.Guznowotworowywykrytywodległoścido15cmododbytuuważanyjestzaguzaodbytnicy,natomiastpołożonydalejuważanyjestzaguzaokrężnicy.

• Równieżspecjalnebadaniaradiologiczneułatwiająokreślenielokalizacjiirozmiarówguza.• Testy krwi w kierunku markera nowotworowego, antygenu karcynoembrionalnego (CEA,

carcinoembryogenic antigen),mogą być przydatnew pewnych sytuacjach, ale rozpoznanie niepowinnobyćopartewyłącznienawynikutakiegotestu.

• Potwierdzenierozpoznaniamożliwejesttylkonapodstawielaboratoryjnejanalizyguzaizajętychtkanek(badaniehistopatologiczne).

LeczeniewzależnościodzakresuchorobyLeczeniezłośliwychpolipów• Polipyostwierdzonymzłośliwymcharakterzepowinnybyćusuniętezokrężnicy.Wzależnościod

stopnia inwazjizłośliwychkomórekwpolipiezalecanymożebyćzabiegchirurgicznyoszerszymzakresie.

LeczeniewzależnościodstadiumchorobyUwaga:Niekiedypowstępnymleczeniuianalizieusuniętegoguzamożeokazaćsię,żenowotwórjestbardziejzaawansowanyikoniecznajestzmianaschematuleczenia.• W stadium0 rak jest ograniczony do najbardziej powierzchniowejwarstwy ściany jelita, błony

śluzowej.Guzpowinienbyćusuniętychirurgicznie.• StadiumI obejmuje o jedną warstwę więcej (warstwę podśluzową), a nawet dosięga warstwy

mięśniowej okrężnicy lub odbytnicy. Guz powinien być usunięty chirurgicznie, podobnie jaklokalnewęzłychłonne.

• Rakw stadiumII obejmujemięśniówkę jelita i nacieka sąsiadujące narządy. Leczenie obejmujechirurgiczne usunięcie wszystkich tkanek zajętych chorobą; ponadto u niektórych pacjentówkonieczna jest dodatkowo chemioterapia w przypadku raka okrężnicy, bądź radioterapia lubradioterapiaskojarzonazchemioterapiąwprzypadkurakaodbytnicy.

• Rak w stadiumIII obejmuje struktury przylegające do okrężnicy, a także regionalne węzłychłonne. Leczenie obejmuje chirurgiczne usunięcie guza i innych tkanek zajętych chorobą orazleczenie adjuwantowe, tzn. chemioterapię w przypadku raka okrężnicy bądź radioterapię lubchemioterapięskojarzonązradioterapiązwprzypadkurakaodbytnicy.

• WstadiumIVzajętesąodległenarządy,takiejakwątrobaipłuca.Dostępnemetodyleczeniatochemioterapiaibiologiczneleczeniecelowane.Chemioterapiaumożliwiazmniejszeniewielkościguzówprzerzutowych,aby,wmiaręmożliwości,nadawałysięonedousunięciachirurgicznego.

Obserwacja(kontrola)• Nie ma powszechnie przyjętego protokołu obserwacji. Po zakończeniu leczenia lekarz

prowadzący pacjenta zaplanuje wizyty w celu monitorowania skutków ubocznych leczenia,możliwej wznowy (nawrotu) choroby i zapewnienia pacjentowi wsparcia w powrocie donormalnegożycia.Okresobserwacjimożetrwaćdo5lat.

DEFINICJARAKAJELITAGRUBEGORakjelitagrubegojesttorak,któryrozwijasięwjeliciegrubym.Rakokrężnicyodnosisiędoraka,któryrozwijasięwokrężnicy,najdłuższejczęścijelitagrubego.Rakodbytnicy rozwija sięwodbytnicy,końcowym,prostymodcinku jelitagrubego,którykończy sięnaodbycie.Odbytstanowiotwarcieodbytnicynazewnątrz,isłużydowydalaniastolca.Rakmożepowstaćtakżewodbycie,jednakżerakodbytutoodrębnachoroba,któraniejestujętawtymporadniku.

Budowa układu pokarmowego. Kolejne odcinki przewodu pokarmowego to przełyk, żołądek, jelito cienkie,jelitogrube(składającesięzokrężnicyiodbytnicy)orazodbyt.Nailustracjiprzedstawionotakżewątrobę.

CZYRAKJELITAGRUBEGOWYSTĘPUJECZĘSTO?Rak jelitagrubego jestnajczęściejwystępującymrakiemwEuropie i trzecimcodoczęstościrakiemnaświecie.W2012r.rakajelitagrubegorozpoznanouokoło447000pacjentówwEuropie.Stanowitookoło13%wszystkichprzypadkówrakanatymobszarze.Większośćrakówjelitagrubegoobejmujeokrężnicę;określanesąjakorakokrężnicy,stanowiący9%wszystkichprzypadkówrakawEuropie.Okołojednatrzeciaprzypadkówrakajelitagrubegoobejmujetylkoodbytnicęisąoneokreślanejakorakodbytnicy.Rakjelitagrubegowystępujeczęściejumężczyznniżukobiet.WEuropiewprzybliżeniuujednegona20mężczyzniujednejna35kobietwjakimśmomencieżyciarozwiniesięrakjelitagrubego.Innymisłowy,każdegorokuwEuropierakjelitagrubegorozpoznawanyjestuokoło35na100000mężczyzniuokoło25na100000kobiet.Generalnieczęstośćwystępowaniarakajelitagrubegojestwiększawregionachbardziejuprzemysłowionychizurbanizowanych.Większośćpacjentówz rakiem jelitagrubegomaponad60latwmomencie rozpoznania, a rak tenrzadkowystępujeprzed40.rokiemżycia.

JAKIESĄPRZYCZYNYRAKAJELITAGRUBEGO?Aktualnie przyczyny raka jelita grubego nie są dokładnie poznane. Zidentyfikowano jednak pewneczynniki ryzyka*. Czynnik ryzyka* zwiększa ryzyko wystąpienia raka, ale nie jest konieczny aniwystarczającydojegospowodowania.Czynnikryzyka*niestanowisamwsobieprzyczynychoroby.Uczęściosóbztymiczynnikamiryzyka*nigdyniewystąpirakjelitagrubego,zkoleiuczęściosób,któreniemajążadnegoztychczynników,mimotomożerozwinąćsiętachoroba.Rakjelitagrubegonajczęściejwystępujejakochorobasporadyczna*,cooznacza,żeniejestzwiązanazżadnymidziedziczonymigenami*niosącymizesobązwiększoneryzykotegotypuraka.Wokoło20%przypadkówrakajelitagrubegowystępujerodzinnie.Mniejniżpołowaznichpowstajewefekcie znanychpredyspozycji genetycznych*.Wpozostałychprzypadkach rodzinnychprzyczynajest nieznana. Występowanie w rodzinie może być spowodowane nie tylko wspólnymidziedziczonymigenami,aleteżwspólnymiczynnikamiśrodowiskowymizwiększającymiryzykoraka.Główneczynnikiryzyka*rakajelitagrubegosąnastępujące:

- Starzeniesię:ryzykorakajelitagrubegowzrastazwiekiem.

- Czynnikiryzykazwiązaneztrybemżycia*:o Dieta: dieta jest najważniejszym

środowiskowym czynnikiem ryzyka*raka jelita grubego. Dieta bogata wczerwone mięso (wołowina,wieprzowina, baranina, jagnięcina) iprzetworzone mięso (parówki, mielonki), bogata w tłuszcz i/lububoga w błonnik może zwiększać ryzyko wystąpienia raka jelitagrubego.Piciedużychilościalkoholujesttakżeczynnikiemryzyka*rakajelitagrubego.

o Otyłość:nadwagazwiększaryzykowystąpieniarakajelitagrubego.o Siedzący tryb życia: osoby, które nie są bardzo aktywne fizyczniemają zwiększone

ryzykowystąpieniarakajelitagrubego.Czynniktenjestniezależnyodmasyciała.o Cukrzycatypu2*zwiększaryzykowystąpienianowotworuwjeliciegrubym.Czynnik

tenniezależyodewentualnejnadwagiosoby.o Palenie tytoniu: palenie tytoniu zwiększa ryzyko wystąpienia dużych polipów* w

jeliciegrubym,stanowiącychdobrzeznanezmianyprzedrakowe*.

- Obecność polipów w jelicie grubym w wywiadzie: zmianyrozrostowe w jelicie, określane jako polipy* lub gruczolaki*,nie są jako takie rakowate. Jednakżewdługimczasie zmianytemogą przekształcić sięw raka.W związku z tympolipy sąuważane za dobrze poznane zmiany przedrakowe*. W raziewykrycia polipów* w jelicie grubym, na przykład podczasbadania przesiewowego, powinny być usunięte, abyuniemożliwićichprzekształceniewraka.

- Obecnośćraka jelitagrubegowwywiadzie:nawet jeśliguzzostałcałkowicieusuniętyprzezpoprzednio stosowane leczenie, istnieje zwiększone ryzyko pojawienia się nowego guza winnejczęściokrężnicylubwodbytnicy.

- Obecnośćinnychtypówrakawwywiadzie:występowaniewprzeszłościinnychnowotworów,takich jak chłoniak*, rak jądra* lub rak endometrium*, zwiększa ryzyko rozwoju raka jelitagrubego.

- Choroba zapalna jelita, taka jak choroba Leśniowskiego-Crohna lubwrzodziejące zapaleniejelitagrubego*.Sątochorobyzwiązanezdługotrwałymstanemzapalnymjelitagrubego.Powielu latach może to doprowadzić do dysplazji*, czyli zaburzenia organizacji komórekwewnętrznej wyściółki jelita. Dysplazja* może z czasem przekształcić się w raka. Ryzykowzrasta wraz z czasem trwania choroby zapalnej jelita, oraz z ciężkością i zakresem stanuzapalnego. Przypadki raka jelita grubego u pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna lubwrzodziejącym zapaleniem jelita grubego stanowią około dwie trzecie wszystkichprzypadkówsporadycznego*rakajelitagrubego.

- Występowaniew rodzinie:wokoło20%przypadków raka jelita grubegowystępują związkirodzinne. Jeśli krewny pierwszego stopniama raka jelita grubego, ryzykowystąpienia rakajelitagrubego jestdwukrotniewiększe.Może tobyć spowodowanedziedziczonymigenamilubtakimisamymiczynnikamiśrodowiskowymi*.Ważne jest sprawdzenie występowania możliwych przypadków raka jelita grubego wrodzinie.Wwybranychprzypadkachnależyrozważyćbadanieprzesiewowewmłodymwiekui/lubporadnictwogenetyczne*.

Znane zespoły dziedziczne*, które predysponują do wystąpienia raka jelita grubego, sąnastępujące:

o Polipowatośćrodzinnagruczołowa*(FAP,FamilialAdenomatousPolyposis).Uosóbztym zespołem występuje mutacja* lub brak genu APC*, co prowadzi do wzrostusetek lub nawet tysięcy polipów w jelicie grubym w młodym wieku. Rak możerozwinąć się z jednego takiego polipa* (lub większej ich liczby) przed 40. rokiemżycia, a czasami nawet w wieku 20lat. Aby do tego nie dopuścić, należy usunąćchirurgicznie jelito grube. Wariantem tego zespołu jest zespół AFAP: Poronna(osłabiona) postać zespołu FAP*, w którym polipów jest mniej i pojawiają się wpóźniejszymwiekuwporównaniudozespołuFAP.

o Zespół Lyncha*, zwany także dziedzicznym, niepolipowatym rakiem jelita grubego(HNPCC,HereditaryNon-polyposis Colorectal Cancer). Osoby z tym zespołemmająmutacje*pewnychgenów,powodująceniewydolnośćmechanizmównaprawyDNA.Wkonsekwencji łagodnynowotwór jelita grubegomożeprzekształcić sięw rakawszybszymtempie(przeciętniewciągu2do3lat),niżuosobybezzespołuLyncha*.Wraziewystąpienia raka jelitagrubegowzespoleLyncha,przeciętnywiekpacjentawchwili rozpoznania wynosi 45lat. Zespół Lyncha* wiąże się też ze zwiększonymryzykiempewnychinnychtypówraka,takichjakrakendometrium(trzonumacicy)*lubrakjajnika*.

Inne,rzadziejwystępującezespołydziedziczne,tozespółTurcota*,zespółPeutza-Jeghersa*ipolipowatośćzwiązanazMYH*.OsobypochodzącezpopulacjiŻydówaszkenazyjskichmajązwiększone ryzyko wystąpienia raka jelita grubego z uwagi na pewne dziedzicznemutacjegenetyczne*występującewtejpopulacji.

Zkoleipewneczynnikimajądziałaniechroniącewpewnymstopniuprzedrakiemjelitagrubego.

- Dieta bogata w warzywa, owoce i produkty pełnoziarniste zmniejsza ryzyko raka jelitagrubego.

- Także zwiększenie aktywności fizycznej może pomóc w zmniejszeniu ryzyka raka jelitagrubego.

- Sugeruje się, że długotrwałe przyjmowanie leków przeciwzapalnych*, takich jak kwasacetylosalicylowy (aspiryna) jest metodą zmniejszającą ryzyko nawrotu* niedziedzicznychpolipów jelita grubego. Wykazano, że kwas acetylosalicylowy zmniejsza ryzyko raka jelitagrubegouosóbzzespołemLyncha*.Sugerujesiętakże,żesprzyjacofaniusiępolipów*jelitagrubego u pacjentów z FAP*, jednakże uzyskanie przekonujących dowodów wymagaprzeprowadzeniadodatkowychbadań.

- Sugeruje się, że przyjmowanie żeńskich hormonów przez kobiety po menopauzie możezmniejszyćryzykorakajelitagrubego.Jednakżeuzyskanieprzekonującychdowodówwymagaprzeprowadzeniadodatkowychbadań.

WJAKISPOSÓBUSTALANEJESTROZPOZNANIERAKAJELITAGRUBEGO?Podejrzenie raka jelita grubegomogąbudzić różneokoliczności, ale najczęściejwtedy, gdypacjentskarżysięnapewnedolegliwościlubobjawy.Rakjelitagrubegomożebyćteżwykrytydziękibadaniuprzesiewowemu.Wwielukrajachdostępnesąprogramysystematycznychbadańprzesiewowychdlaosób w wieku ponad 50lat mające na celu wykrywanie polipów* jelita grubego oraz raka jelitagrubego we wczesnym stadium. Procedura badań przesiewowych opisana jest dokładnie wnastępnymrozdziale.ObjawyioznakirakajelitagrubegoObjawyZasadniczeobjawywczesnego raka jelita grubego są częstoniewyraźne,ponadto częstowystępująteżwkontekścieinnych,częstychnienowotworowychstanówmedycznych,wzwiązkuzczymniesąswoistedlarakajelitagrubego.Wwiększościprzypadkówrakjelitagrubegowbardzowczesnejfazieniepowodujeżadnychdolegliwościaniobjawów.OznakiObecność krwiw stolcumoże być oznaką raka lub polipa jelita grubego. Kreww stolcumoże byćczerwonalubczarna(jeślizostałastrawiona).Czarnystolecwtymkontekścieokreślasięjakostolecsmolisty;częstospowodowanyjestkrwawieniemzezmianyznajdującejsięwwiększejodległościododbytu.Takautratakrwimożebyćniekiedyniewidocznagołymokiem(mikroskopowa).Utratakrwimoże prowadzić do niedoboru żelaza i/lub niedokrwistości (małej liczby czerwonych krwinek* imałegostężeniahemoglobiny*)ipowodowaćtakieobjawy,jakzmęczenie,dusznośćibladośćskóry.RozpoznaniePołączenie następujących dolegliwości, zwłaszcza utrzymujących się przezdłuższy czas, powinno zbudzić podejrzenie raka jelita grubego i stanowićpodstawędozleceniadalszychbadań:

− zmianaczęstościwypróżnień,− ogólnydyskomfortwjamiebrzusznej,− utratamasyciałabezwyraźnejprzyczyny,− długotrwałezmęczenie.

Rozpoznanie raka jelita grubego opiera się na wynikach badań opisanychdokładnie poniżej. Należy pamiętać, że w przypadku kobiet ważne jestwykluczenieobecnościjednoczesnegorakapiersi(sutka),jajnikaiendometrium(trzonumacicy)*.

1. BadanieprzedmiotoweObejmujetorównieżbadanieprzedmiotowejamybrzusznej ibadanie przezodbytnicze (per rectum). Lekarz, badającpalpacyjnie brzuch, sprawdza, czy guz nie spowodowałpowiększeniawątrobylubnagromadzenianadmiarupłynówwjamie brzusznej (wodobrzusze). Podczas badaniaprzezodbytniczego lekarz bada wnętrze odbytu i odbytnicyprzy użyciu palca dłoni w rękawiczce w celu wykryciapatologicznegoobrzękulubśladówkrwi.

2. Endoskopia*

Podczasendoskopii*jelitagrubegoprzezodbytdojelitawprowadzanyjestcienkiświatłowódze źródłemświatła i kamerą.Umożliwia toobserwacjęwnętrza jelitapodkątemobecnościpatologicznychobszarówlubwzrostunawewnętrznejwyściółcejelita.Wprowadzenieprzezendoskopdrobnychnarzędziumożliwialekarzomprzeprowadzeniebiopsji*nieprawidłowegoobszaru lub,w razie znalezienia polipa, usunięciegow całości. Uzyskanaw ten sposób tkanka jestprzesyłana do laboratorium w celu wykonaniabadaniahistopatologicznego*(patrzniżej).Endoskopię* można przeprowadzić w różnychobszarach jelita grubego, wprowadzając odpowiedniinstrument na różną, pożądaną głębokość.Rektoskop* jest to krótki, sztywny instrument, którywprowadzasiętylkodoodbytnicy(badanietonazywasię rektoskopią). Sigmoidoskop* jest dłuższym,elastycznym instrumentem, którywprowadza się donajniższej części okrężnicy, powyżej odbytnicy(badanie to nazywa się sigmoidoskopią*). Kolonoskop* jest długim, elastycznym instrumentem,którywprowadzasięprzezcałądługośćjelitagrubego(badanietonazywasiękolonoskopią*).Guzznajdującysięwodległoścido15cmododbytuklasyfikowany jest jakoguzodbytnicy,natomiastkażdyguzpołożonydalejododbytuuważanyjestzaguzokrężnicy.W raziewykrycia guzaodbytnicy podczas rektoskopiiwymagane jest teżwykonanie pełnejkolonoskopiiprzedoperacjąlubpooperacji.

3. Badaniaobrazowe

− Kolonografia TK*. Badanie to polega na wykonaniuobrazowania TK* jamy brzusznej, a następniekomputerowej rekonstrukcji trójwymiarowychobrazów wewnętrznej powierzchni jelita grubego.Badanietonazywasięteżwirtualnąkolonoskopią.Niejest to badanie stosowane rutynowo, ale może byćprzydatne, jeżeli wykonanie kolonoskopii nastręczatrudności, np. z powodu guzów blokujących światłojelita. Może także ułatwić chirurgowi dokładneokreślenielokalizacjiguzaprzezoperacją.

− ObrazowanieRTGz tzw.podwójnymkontrastem.Badanie topoleganawprowadzeniudookrężnicyprzezodbytzawiesinysiarczanubaru(mlecznobiałypłynstosowanypowszechniewbadaniachradiologicznych),anastępniepowietrza.Zarównosiarczanbaru,jakipowietrzesąwidoczne na obrazach RTG*, co umożliwia zobrazowanie zarysu wewnętrznej powierzchniokrężnicy i odbytnicy. Badanie to stosowane jest w wyjątkowych sytuacjach, zwykle gdytrudnejestwprowadzeniekolonoskopu*doprawejczęściokrężnicy, jednakżewspółcześniezwyklezamiastniegostosujesiękolonografięTK*.

− Przeprowadzenie kolonoskopii i wirtualnej kolonoskopii wymaga odpowiedniegoprzygotowaniajelita.

4. Testylaboratoryjne

- Rutynowe testy krwi przeprowadzane w takiej sytuacji obejmują pełnąmorfologiękrwiorazparametryczynnościwątrobyinerek.

- Markery nowotworowe to różne czynniki wytwarzane przez nowotwory,których zawartość we krwi można zmierzyć. Wyniki oznaczeń zawartościmarkerów nowotworowych, razem z wynikami rutynowych badań, mogąułatwić wczesne rozpoznanie wznowy* nowotworu po pierwotnymleczeniu lubobserwacjęewolucjinowotworupodczas leczenia lubpo jegozakończeniu. Wciąż prowadzone są szeroko zakrojone badania naukowemające na celu identyfikację swoistych markerów raka jelita grubego. Zwyjątkiemantygenukarcynoembrionalnego (CEA,patrzniżej), którymożebyćprzydatnywpewnychsytuacjach,dotejporynieopracowanożadnegotakiegotestu.

- Antygenkarcynoembrionalny*(CEA).KomórkirakajelitagrubegomogąwytwarzaćczynnikCEA*,któregozawartośćwekrwimożnaoznaczyćspecjalnymtestem.Jednakżeniewszystkieraki jelita grubego wytwarzają CEA*, a jego zawartość może być zwiększona także wprzypadkuinnychnowotworówiinnych,niezłośliwychstanów.WzwiązkuztymoznaczanieCEA* nie nadaje się do stosowania jako test przesiewowyw kierunku raka jelita grubego.Jednakżewprzypadkupacjentówztakimrakiem,którzymajązwiększonązawartośćCEA*wmomencie rozpoznania, parametr ten może być przydatny przy ocenie rokowania* i wtrakcieobserwacjipoleczeniu.

5. Badaniehistopatologiczne*

Jesttoanalizalaboratoryjnatkankinowotworu.Przeprowadzasięjąpodmikroskopem,badającmateriał pobranypodczasbiopsji*lub polip usunięty podczas badania endoskopowego. Napodstawie informacji uzyskanych w badaniu histopatologicznymmożliwe będzie potwierdzenie rozpoznania raka jelita grubego iustaleniejegoszczegółowejcharakterystyki.

W razie przeprowadzenia operacji, badanie histopatologiczne* obejmuje nie tylko tkankęsamego guza, ale także węzły chłonne*, które są rutynowo usuwane, oraz narządy zajęteprzez nowotwór i usunięte podczas operacji. Konieczne może być także przeprowadzeniebadania histopatologicznego* przerzutów*. Badanie histopatologiczne* stanowi częśćprocesunazywanegookreślaniemstadiumzaawansowania*.Oznaczato,żelekarzedefiniujązakres, w jakim rak jelita grubego rozprzestrzenił się na inne narządy lub spowodowałprzerzuty*. Określenie stadium zaawansowania* umożliwia lekarzom wybór optymalnegoleczenia.W punkcie „Jakie informacje są niezbędne przed rozpoczęciem leczenia?” opisano w jakisposóbwynikibadaniahistopatologicznego*wpływająnawybórleczenia.

BADANIEPRZESIEWOWEWKIERUNKURAKAJELITAGRUBEGOWwielu krajach dostępne są programy systematycznych badań przesiewowych dla osóbwwiekuponad 50lat mające na celu wykrywanie polipów* jelita grubego oraz raka jelita grubego wewczesnymstadium.Przyczynywprowadzenia takichprogramówsą takie, że,popierwsze, rak jelitagrubego we wczesnym stadium często daje niejasne objawy lub nie daje żadnych objawów, podrugie, polipy* stanowią dobrze znane zmiany przedrakowe*, a po trzecie, wiek stanowi istotnyczynnikryzyka*.Program badań przesiewowych zwykle obejmuje test na krew utajoną w stolcu (FOBT)* orazkolonoskopię* jako badanie potwierdzające. Test FOBT* służy do badania stolca pod kątemzawartościśladowychilościkrwi;guzjelitagrubegomożeuwalniaćniewielkieilościkrwiniewidocznegołymokiem.Podczaskolonoskopiido jelitagrubegowprowadza sięprzezodbyt cienki światłowódzkamerą, coumożliwialekarzowiskontrolowanieodbytnicyiokrężnicyorazwykryciepolipów*lubinnychguzówjelitagrubego.W Europie badania przesiewowe zalecane są mężczyznom i kobietom w wieku 50 i więcej lat,przeprowadzane co rok lub 2 lata aż do osiągniecia wieku 74lat. Program badań przesiewowychobejmujeFOBT*orazkolonoskopię*wprzypadkuosóbzdodatnimwynikiemFOBT*.

JAKIEINFORMACJESĄNIEZBĘDNEPRZEDROZPOCZĘCIEMLECZENIA?Abywybraćoptymalnysposóbleczenia,lekarzebędąmusieliwziąćpoduwagęwieleaspektówdotyczącychzarównopacjenta,jakinowotworu.Ważneinformacjenatematpacjenta

• Płeć,• Wiek,• Wywiadmedyczny,obejmującyteżprzebytechorobyiichleczenie,• Obecnośćnowotworu jelitagrubego,polipów* jelitagrubego i innych

nowotworówwwywiadzierodzinnym,• Ogólnesamopoczucieistansprawności,• Konkretnedolegliwościfizyczne,• Wynikibadaniaprzedmiotowego,• Wyniki testów laboratoryjnych:morfologii krwi, czynności nerek iwątrobyorazoznaczenia

CEA*,• Wynikibadańendoskopowychiobrazowych.

Ważneinformacjenatematnowotworu

• Określeniestadiumzaawansowania(ang.staging)*

Lekarze określają stadium zaawansowania nowotworu stosując różne metody oceny zakresu jegorozprzestrzenienia się lokalnie oraz do odległych miejsc w organizmie. Proces ten nazywa sięokreślaniemstadiumzaawansowania*.Dokładnaznajomośćstadiumzaawansowaniamazasadniczeznaczeniedlapodjęciawłaściwejdecyzjio trybie leczenia. Stadium determinuje też rokowanie* dla danego pacjenta: im niższe stadiumzaawansowania,tymlepszerokowanie*.Stadium zwykle określa się dwa razy: Lekarze oszacowują stadium zaawansowania raka poprzeprowadzeniu badań przedmiotowych i obrazowych. W razie przeprowadzenia operacji,oszacowane stadium zaawansowania* może się zmienić po poznaniu wyników badaniahistopatologicznego* usuniętego guza, węzłów chłonnych* i/lub innych narządów ewentualnieusuniętych podczas operacji. Nazywa się to chirurgicznym określaniem stadium zaawansowania*.Badanie histopatologiczne* powinno objąć wszystkie marginesy resekcji próbki pobranej podczasoperacji, aby sprawdzić, czyniedoszłodo rozprzestrzenienia sięnowotworupozausuniętyobszar.Dokładneokreśleniestadiumzaawansowania*wymagausunięciaconajmniej12węzłówchłonnych.Ponadtobadaniehistopatologiczne*powinnoumożliwićstwierdzenie,czynowotwórniezająłnaczyńkrwionośnychlubnerwów.

Powszechnie stosuje się system klasyfikacji stadium zaawansowania *TNM. Kombinacja ocenywielkości guza i zajęcia okolicznych tkanek (cecha T), zajęcia węzłów chłonnych*(cecha N) orazobecności przerzutów*, czyli rozsiewu raka do innych narządów ciała (cecha M) umożliwiazakwalifikowanienowotworudojednegozestadiówopisanychwtabeliponiżej.Podanedefinicjesądośćnaukoweiodnosząsiędoszczegółowejanatomiijelitijamybrzusznej,wzwiązkuzczymusilniezalecamyzwróceniesiędolekarzacelemuzyskaniadokładniejszychobjaśnień.Stadium Definicja Kategoria

Stadium0 Rakinsitu:złośliwynowotwórograniczonydobłonyśluzowej*,którynienaciekabłonypodśluzowej*.

Zlokalizowanyrakjelitagrubego

StadiumI Nowotwórnaciekabłonępodśluzową*lubmięśniówkęwłaściwą*.StadiumIIA Nowotwórrozprzestrzeniłsięprzezmięśniówkęwłaściwą*dobłony

podsurowiczej*lubdookolicznychtkanekwprzestrzeniwewnątrzotrzewnowej*.

StadiumIIB Nowotwórnaciekaotrzewnątrzewną*i/lubbezpośrednionaciekanarządylubstrukturywprzestrzeniwewnątrzotrzewnowej*.

StadiumIII Nowotwórspowodowałpowstanieprzerzutów*wregionalnychwęzłachchłonnych*.StadiumIIIdzielisięna3osobnepodstadiawzależnościodinwazjilokalnegonowotworuiliczbywęzłówchłonnych*zprzerzutami*a.• StadiumIIIA:Nowotwórnaciekabłonępodśluzową*lubmięśniówkę

właściwą*orazzajmuje1-3regionalnychwęzłówchłonnych*.• StadiumIIIB:Nowotwórnaciekabłonępodsurowiczą*otrzewną

trzewną*lubsąsiadującenarządyorazzajmuje1-3regionalnychwęzłówchłonnych*.

• StadiumIIIC:Nowotwór,niezależnieodstopnialokalnejinwazji,zajmuje4lubwięcejregionalnychwęzłówchłonnych*.

StadiumIV Doszłodorozprzestrzenieniasięnowotworudoodległychnarządów,niezależnieodstopnialokalnejinwazjii/lubzajęciaregionalnychwęzłówchłonnych*.

Zaawansowanyrakjelitagrubego

a w procesie chirurgicznego określania stadium zaawansowania* należy usunąć co najmniej12węzłówchłonnych,abydokładnieokreślićliczbęzajętychwęzłówchłonnych*.

• BadaniaobrazoweBadania obrazowe mogą ułatwić określenie zakresu lokalnegorozprzestrzenienia się nowotworu i obecności przerzutów*.Mogą oneobejmować:

− Tomografię komputerową (TK)* klatki piersiowej i jamybrzusznej, która wykonywana jest rutynowo przed operacją wceluwykryciaewentualnychprzerzutównowotworu.

− Śródoperacyjnebadanieultrasonograficzne(USG)możeułatwićwykrycie ewentualnych przerzutów dowątroby* i stwierdzenie, czy kwalifikują się one doresekcjichirurgicznej.

− Obrazowanierezonansumagnetycznego*(MRI) jestprzydatnewdokładnymzobrazowaniuzakresu rozprzestrzenienia się nowotworu oraz wykrywaniu lub potwierdzaniu obecnościprzerzutów.MRI*odbytnicyjestrutynowymbadaniemstosowanymprzyokreślaniustadiumzaawansowaniarakaodbytnicy.

− Endoskopowe badanie ultrasonograficzne (USG) może być przeprowadzone jakoalternatywa dla MRI* we wczesnym stadium raka odbytnicy w celu określenia zakresunowotworu.

− Pozytonową tomografię emisyjną* (PET), która nie jest wykonywana rutynowo, jednakżemożeułatwićzobrazowanieprzerzutów.PET*możeułatwićstwierdzenie,czyodległazmianama charakter złośliwy, zwłaszcza w razie stosowania w połączeniu z tomografiąkomputerową (TK). PET* może też umożliwić dokładne zobrazowanie przerzutów dowątroby*, które mogą kwalifikować się do resekcji chirurgicznej; może też ułatwićzobrazowanieprzetrwałegolubnawracającego*nowotworuporadioterapii*i/luboperacji.

• Badaniehistopatologiczne*

Podczaskolonoskopiiwykonujesiębiopsję*podejrzanychobszaróworaz,wmiaręmożliwości,usuwasięwcałościpolipy.Pobranew ten sposób tkanki zostaną zbadanew laboratorium.Nazywa się tobadaniem histopatologicznym*. Jeśli przeprowadzana jest operacja, drugie badaniehistopatologiczne obejmuje analizę tkanki guza i węzłów chłonnych* usuniętych podczas zabiegu.Bardzoważne jestpotwierdzeniewynikówpierwszegobadaniahistopatologicznego* idostarczeniedodatkowychinformacjinatematnowotworu.Wynikibadaniahistopatologicznego*powinnyobejmować:

o TyphistologicznyzmianyTyphistologicznyodnosisiędotypukomórek,zjakichzłożonajestzmiana.Większośćnowotworów jelita grubego to gruczolakoraki* lub jeden z podtypówgruczolakoraka* (rak śluzowy lub rak zkomóreksygnetowatych). Inne, rzadkie typynowotworów jelita grubego to rak płaskonabłonkowy*, rak gruczołowo-płaskonabłonkowy*,rakniezróżnicowanyorazrakrdzeniasty.Raki neuroendokrynne* to nowotwory, które rozwijają się z neuroendokrynnychkomórek okrężnicy lub odbytnicy. Raki takie różnią się charakterystyką izachowaniem,w związku z czymwymagają różnych sposobów leczenia. Informacjezawartewtymporadnikunieodnosząsiędotychtypówrakajelitagrubego.

o Stopieńzróżnicowania(ang.grade)Stopień zróżnicowania określa się na podstawie tego, jak dalece wygląd komóreknowotworowych odbiega od wyglądu komórek występujących normalnie wprawidłowejwyściółce jelitagrubego.Nieprawidłowecechywskazująnaszybkość,zjakąmnożąsiękomórkiistopień,wjakimsąinwazyjne.Wprzypadkurakajelitagrubegoistniejączterystopniezróżnicowania.Tkankaguzawstopniu1 jestzbliżonawyglądemdoprawidłowejtkankijelitagrubego,natomiastwprzypadkustopnia4,komórkiguzamająbardzonieprawidłowywygląd.Stopnie2i3stanowią stopnie pośrednie. Stopień raka jelita grubego często określa się ogólniejako niski stopień (stopień1-2) i wysoki stopień (stopień3-4). Rak z komóreksygnetowatych, rak drobnokomórkowy i rak niezróżnicowany zawsze jestklasyfikowanyjakorakwysokiegostopnia.

o Poziominwazjiwzłośliwychpolipach*jelitagrubegoRak jelita grubego zwykle rozwija się z łagodnego polipa jelita. W razie usunięciapolipa jelita grubego i jego zbadania w kierunku inwazyjnego raka, patomorfolog*zwróciszczególnąuwagęnacechymogącewskazywaćnaagresywnośćnowotworu.Zaproponowano kilka systemów klasyfikacji tak zwanych „złośliwych polipów*”stanowiącychpodstawędowyboruleczenia.Jednymztakichsystemówjest„poziominwazji”,określającygłębokość,najakąrakwniknąłwstrukturępolipa.Wprzypadkupolipa* uszypułowanego (polip* połączony z wyściółką jelita cienkimwydłużonymtrzonem) zdefiniowano cztery poziomy inwazji. W przypadku polipa* na szerokiejpodstawie(polip*bezszypuły)zdefiniowanotrzypoziomyinwazji.Inne obserwacje histologiczne mogące prognozować agresywny charakternowotworu to obecność komórek nowotworowychwmarginesie cięcia usuniętegopolipa, naciekanie naczyń krwionośnych lub limfatycznych* przez komórkinowotworoweorazzmianawysokiegostopnia.

• ProfilowaniemolekularneNowotwórrozwijasięwsytuacji,gdydojdziedozmianywobrębiegenówkontrolującychwzrostiróżnicowaniekomórek.TakiemodyfikacjegenówobejmująnaprzykładzmianęsekwencjiDNAwgenie (co nazywa się mutacją*), zmianę liczby lub rozerwanie chromosomów (co nazywa sięniestabilnościąchromosomalną*) lubzmianędługościpewnychkonkretnychpowtarzającychsięsekwencji(conazywasięniestabilnościąmikrosatelitarną*).Profilowaniemolekularne jest techniką umożliwiającą ujawnienie całego zestawu genów, jakieulegająekspresjiwdanejkomórce lubtkance.Technikata jestcorazczęściejstosowanawceluokreślenia profilu genów i modyfikacji genówwystępujących w guzach. Porównanie tych tzw.profili molekularnych występujących w poszczególnych guzach i odniesienie ich do informacjiklinicznych ułatwia lekarzom zrozumienie procesu powstawania nowotworu, jego potencjałudawaniaprzerzutów,reagowanianaleczenieorazprawdopodobieństwawznowy.Wprzypadkurakaokrężnicyopisanolicznemodyfikacjegenów,takiejakmutacjeRAS*,mutacjeBRAF*, mutacje MLH1*, niestabilność chromosomalna* czy niestabilność mikrosatelitarna*.Obecność lubbrak takichmodyfikacjiwprofilumolekularnymułatwia klasyfikację guzów jelitagrubego i wybór optymalnego leczenia. Dotyczy to w szczególności mutacji RAS* (KRAS lubNRAS),któredecydująoskutecznościlubbrakuskutecznościdwóchswoistychleków.

JAKIESĄMOŻLIWOŚCILECZENIA?W planowanie leczenia zaangażowany jest wielodyscyplinarny zespółspecjalistówmedycznych. Obejmuje to zwykle spotkanie różnych specjalistówzwane konsylium*. Podczas takiego zebrania omawiane jest planowanieleczeniazuwzględnieniemwcześniejwspomnianychistotnychinformacji.Leczeniezwyklepoleganapołączeniukilkumetod,które:

• działają na guz miejscowo, takich jak zabieg chirurgiczny lubradioterapia*,

• działają na komórki nowotworowe ogólnoustrojowo (w całym ciele),takiejakchemioterapia*icelowanaterapiabiologiczna*.

Zakres leczenia zależyodstadiumzaawansowanianowotworu, charakterystykiguzaizwiązanychznimzagrożeńdlapacjenta.Poniżej wymienione są ogólne zasady leczenia raka jelita grubego. Rak jelita grubego zwyklewystępuje w obrębie polipa; leczenie tak zwanych złośliwych polipów* opisane jest osobno. Wkolejnympunkcieopisanesąplanyleczeniadlaposzczególnychstadiówchoroby.Rakokrężnicyirakodbytnicysąopisaneosobno.Wszystkiemetodyleczeniamająswojezalety,działanianiepożądaneiprzeciwwskazania*.Zalecamy,abypacjencizapytaliswojegolekarzaprowadzącegoospodziewanekorzyściidziałanianiepożądanezwiązane z każdą z nich, aby mieć świadomość możliwych konsekwencji leczenia. W przypadkuniektórych pacjentów dostępnych jest kilka różnych opcji leczenia, a wybór konkretnej metodypowinienbyćomówionyzuwzględnieniemstosunkuoczekiwanychkorzyścidozagrożeń.ZASADYLECZENIA

LeczeniechirurgiczneCelemleczeniachirurgicznegojestusunięciepierwotnegoguza.Upacjentówzzaawansowanąchorobącelemoperacjimożeteżbyćusunięcieprzerzutów.

Zakres operacji pierwotnego guza zależy od miejscowegorozprzestrzenienia się nowotworu. W przypadku prostej resekcjiusuwany jest guz razem z powierzchowną warstwą wewnętrznejwyściółki jelita grubego. Jeżeli guz rozwija się zpolipa,usuwany jestcały polip; zabieg ten nazywa się polipektomią*. W przypadkuresekcjiodcinkowejusuwanyjestodcinekjelita,wktórymznajdujesięguz,anastępniełączysiępowstałekońcejelita.Obecnieuważasię,żew leczeniuraka jelitagrubegowłaściwsze jeststosowanie standardowej resekcji niż resekcji odcinkowej. Takastandardowa resekcja obejmuje, w zależności od lokalizacji guza,usunięcie okrężnicy wstępującej (prawostronna hemikolektomia*), okrężnicy zstępującej(lewostronnahemikolektomia) lubokrężnicyesowatej (esicy).Prawostronna lub lewostronnahemikolektomia* niekiedy obejmuje także okrężnicę poprzeczną i jest wtedy określana jakohemikolektomia*rozszerzona(prawostronnalublewostronna).Podczasoperacjiusuwanyjestodnośny odcinek jelita, jak również regionalne węzły chłonne* i wszelkie części okolicznychnarządów zajęte przez nowotwór. Dokładne określenie stadium zaawansowania* wymagausunięcia co najmniej 12regionalnych węzłów chłonnych*. Chirurg musi także wziąć poduwagę strukturę naczyń krwionośnych zasilających dany obszar, przez co margines resekcjimoże być szerszy. Jeżeli w przypadku raka odbytnicy usuwana jest cała odbytnica razem zkrezką odbytnicy (mezorektum)* zawierającą regionalnewęzły chłonne*, zabieg taki określasięjakocałkowitaresekcjamezorektum(TME).Zwykle podczas pierwszej operacji łączy się chirurgicznie wolne, zdrowe końce jelita(połączenie takie nazywa się zespoleniem lub anastomozą*). W razie przeprowadzeniacałkowitej resekcjimezorektumwykonuje się zespolenie* okrężniczo-odbytowe. Jednakżewniektórych przypadkach chirurg musi utworzyć tymczasowe połączenie (przetokę) jelitacienkiego lubgrubegoześcianą jamybrzusznej,określane jako,odpowiednio, ileostomia lubkolostomia (patrz niżej). Stomia taka jest zwykle tymczasowa, jednakże w niektórychprzypadkachmoże być utworzona na stale, zwłaszcza u pacjentów operowanych z powodunowotworudolnejczęściodbytnicy.W przypadku raka odbytnicy lokalną resekcję można przeprowadzić z pomocą szkłapowiększającego wprowadzonego do odbytnicy przez odbyt. Zabieg taki, określany jakoprzezodbytowamikrochirurgiaendoskopowa*,wymagadużegodoświadczenia.Wprzypadkuguzów okrężnicy prosta resekcja i polipektomia* może być przeprowadzona z użyciemkolonoskopu*.Resekcja chirurgiczna może być przeprowadzona w wykorzystaniem laparotomii, ale takżemetodą laparoskopową. Laparotomia oznacza operację otwartą, podczas której chirurgwykonujedużenacięcieścianyjamybrzusznejwceluwykonaniazabiegu.Laparoskopiapoleganawprowadzeniucienkichświatłowodówinarzędziprzez3lub4małenacięciawścianiejamybrzusznej.Rekonwalescencjapacjentapozabiegulaparoskopowymjestlżejszaitrwakrócejniżpolaparotomii.

Jeżeli guz powoduje niedrożność jelita, chirurgmoże być zmuszony do usunięcia przeszkodyprzezwstawieniestentu lubdoutworzeniakolostomii,abyumożliwićwygojenie jelita.Stentjest to rurkaumieszonaw jelicienapoziomieguzaw celuprzywrócenianaturalnego światłajelita. Kolostomia polega na przecięciu zdrowego jelita powyżej guza i połączeniu odciętegogórnegokońcabezpośredniozotworemwskórzebrzucha i zamknięciudolnegokońca jelita;stolec jest usuwany z organizmu przez takie nowe ujście i zbierany w plastikowym workuprzylepionym do skóry. Taki nowoutworzony otwór nazywa się stomią. Zwykle stomia jestutworzonatymczasowo,cooznacza,żepousunięciuguzaiokresiekoniecznymdowygojeniajelita przeprowadza się drugą operację w celu połączenia przeciętych uprzednio odcinkówjelita (zespolenie*) i zamknięcia stomii. U niektórych pacjentów (np. z bardzo niskimpołożeniemguzawodbytnicy)stomiamożebyćutworzonanastałe.Chemioterapia*Chemioterapia*ma za zadanie zabicie lub uszkodzenie komóreknowotworowych. Chemioterapia* podawana jest doustnie lubdożylnie, dzięki czemu jej działanie jest ogólnoustrojowe.Podstawą chemioterapii* raka jelita grubego jest leczeniepochodnymi fluoropirymidyny*podawanymi jakopojedynczy lek(w monoterapii) lub w połączeniu z innymi lekami (leczenieskojarzone).Stosowane pochodne fluoropirymidyny* to 5-fluorouracyl* (5-FU)podawanydożylnie*orazkapecytabina*lubpołączenietegafur/uracyl*(UFT) podawane doustnie. Pochodne fluoropirymidyny* są zwyklepodawanewskojarzeniuz leukoworyną* (LV),określaną też jakokwasfolinowy*,lekiem,któryzwiększaskutecznośćichdziałania.Zwykle5-FU*podawanyjestzLV*,apołączenietakieokreślasięskrótem5-FU/LV.Wchemioterapiiskojarzonej*pochodnefluoropirymidyny*łączonesązinnymilekamichemioterapeutycznymi,takimijakoksaliplatyna*lubirynotekan*.Celowanaterapiabiologiczna*Celowana terapia biologiczna* oznacza lecznicze wykorzystywanie substancji specjalnieopracowanychwceluzaburzaniawzrostukomórek.Bewacyzumab* jest przeciwciałem monoklonalnym*, które wiąże się z naczyniowymczynnikiemwzrostuśródbłonka(VEGF*)pobudzającymwzrostnaczyńkrwionośnych.Komórkiraka jelita grubego produkują duże ilości VEGF*, który pobudza tworzenie nowych naczyńkrwionośnychwguziei jegootoczeniu,coumożliwiaodżywianieguza.MożnatemuzapobiecblokującdziałanieVEGF*przyużyciubewacyzumabu.Cetuksymab* i panitumumab* są to przeciwciała monoklonalne*, które blokują receptornaskórkowego czynnika wzrostu (EGFR*), struktury obecnej na powierzchni wszystkichzdrowychkomórek,którawspomagaichrozwój.Komórkirakajelitagrubegocharakteryzująsięobecnością dużej liczby EGFR na swojej powierzchni, zaś cetuksymab* lub panitumumab*,wiążąc się z EGFR*, zaburza wzrost komórek nowotworowych i przyczynia się do ichobumierania.

Aflibercept* jest rekombinowanym białkiem fuzyjnym, którewiąże się zVEGF* obecnym w krwioobiegu i hamuje działanie różnych cząsteczeknależącychdorodzinyVEGF*.Hamujeonwzrostnaczyńkrwionośnychwguzie.Regorafenib* jestdoustnym lekiemcelowanym, inhibitoremwielukinaz.Działa na receptorowe kinazy tyrozynowe, powierzchniowe receptorykomórkowe o dużym powinowactwie, które odgrywają kluczową rolę wregulacji normalnych procesów komórkowych, ale także bardzo ważnąrolęwrozwojuiprogresjiguzównowotworowych.Radioterapia*Działanie radioterapii* polega na zabijaniu komórek nowotworowych promieniowaniemjonizującym. Radioterapia* stosowana jest samodzielnie lubw skojarzeniu z chemioterapią*(chemioradioterapia*) przed zabiegiem chirurgicznymwwybranych stadiach raka odbytnicy.Operacjęzwykleprzeprowadzasię6-8tygodnipozakończeniuchemioradioterapii*.Wprzypadkurakaodbytnicyzalecasięstosowanieradioterapii*lubchemioradioterapii*przedoperacją, o ile jest to możliwe. Pooperacyjna radioterapia* lub chemioradioterapia* jestzarezerwowanadlawybranychpacjentów z rakiemodbytnicy zwysokim ryzykiemwznowy*,którzynieotrzymywaliradioterapii*przedoperacją.Wośrodkachodużymdoświadczeniuwpewnychpostaciachrakaodbytnicymożnastosowaćbrachyterapię* lub specjalne metody radioterapii kontaktowej jako alternatywę dlamiejscowego zabiegu chirurgicznego (ewentualnie w połączeniu z adjuwantowąchemioradioterapią*).

LECZENIEZŁOŚLIWYCHPOLIPÓW*Jeżeli rak znajduje sięwobrębie polipa okrężnicy lub odbytnicy, określa się to jako złośliwypolip*.Sposób leczenia takiej zmiany zależy od zakresu zajęcia przez raka samego polipa lub ściany jelitapoza polipem oraz występowania niekorzystnej charakterystyki histologicznej (patrz: Badaniehistopatologiczne*).

Złośliwepolipy*wokrężnicy

Jeślirakwobrębiepolipaniewykazujecechinwazjilubniski/pośrednipoziominwazji(poziom1-3w polipach uszypułowanych, poziom 1-2 w polipach bez szypuły), wystarczająca jestpolipektomia*.Wprzypadkuwysokiegopoziomuinwazji(poziom4wpolipachuszypułowanych,poziom 2-3 w polipach bez szypuły) wskazana jest chirurgiczna resekcja odcinkowa lubstandardowaopisanawpoprzednimpunkcie(czyliobejmującatakżewęzłychłonne*).Złośliwepolipy*wodbytnicy

Jeślirakwobrębiepolipaniewykazujecechinwazjilubniski/pośrednipoziominwazji(poziom1-3w polipach uszypułowanych, poziom 1-2 w polipach bez szypuły), wystarczająca jest resekcjalokalnazużyciemtechnikiprzezodbytowejmikrochirurgiiendoskopowej*.

Jeżeli rak w usuniętym polipie* wykazuje wysoki poziom inwazji (poziom 4 w polipach*uszypułowanych, poziom 2-3 w polipach bez szypuły) lub niekorzystną charakterystykęhistologiczną,zalecasięprzeprowadzenieobszerniejszej interwencjichirurgicznejokreślanejjakocałkowita resekcja mezorektum (TME), obejmującej usunięcie całej odbytnicy, jak równieżregionalnych węzłów chłonnych* znajdujących się w krezce odbytnicy (mezorektum)*. Wprzypadkupacjentów,którychstanniepozwalanaobszerniejsząinterwencjęchirurgiczną,zalecasięchemioradioterapię*pooperacyjną.

Wraziewykrycia inwazyjnegorakawpróbcebiopsyjnej*pobranejzpolipa i jeśliprzewidywanejest leczeniemiejscowezzastosowaniemprzezodbytowejmikrochirurgiiendoskopowej*,przedzabiegiemnależyzastosowaćchemioradioterapię*.

Uniektórychpacjentów lekarzemogą rozważać zastosowaniemiejscowej radioterapii* (zwanejteż brachyterapią*) lub miejscowej terapii kontaktowej* jako alternatywy dla miejscowegoleczeniachirurgicznegowpołączeniuzchemioradioterapią*lubbez.

PLANYLECZENIAWZALEŻNOŚCIODSTADIUMCHOROBYPlanleczeniawstadium0W tym stadium nowotwór jest ograniczony do błony śluzowej* i nie nacieka błony podśluzowej*.Ponieważguzograniczonyjestdonajbardziejpowierzchniowejwarstwyścianyjelita,głównymcelemleczeniajestchirurgiczneusunięciemiejscowegonowotworu;dodatkoweleczenieniejestkonieczne.Stadium zaawansowania nowotworu określa się przed operacją na podstawie badaniaprzedmiotowego ibadańobrazowych.W istocieostatecznestadiumokreślasiędopieropobadaniutkankiguzapobranejpodczasoperacji.Wzwiązkuztymplanleczeniamożesięzmienićpooperacji.

Guzokrężnicy lubodbytnicyusuwasięprzezprostąresekcjęchirurgiczną.Większezmianywokrężnicy są trudniejsze do usunięcia i w takich przypadkach usuwa się cały fragment jelitazawierający zmianę (tzw. resekcja odcinkowa), a następnie wykonuje zespolenie*. Wprzypadku raka odbytnicy lekarze stosują technikę przezodbytowej mikrochirurgiiendoskopowej*.

PlanleczeniawstadiumIWtymstadiumnowotwórzająłbłonępodśluzową*imógłteżzająćwarstwęmięśniowąścianyjelita.Ponieważnowotwórnaciekłgłębiejwścianęjelita,leczeniewymagaszerszejresekcjiścianyjelita,jakrównieżusunięciaregionalnychwęzłówchłonnych*.Jednakżedodatkoweleczenieniejestkonieczne,bowiemguzwdalszymciąguuważanyjestzalokalny.Stadium zaawansowania nowotworu określa się przed operacją na podstawie badaniaprzedmiotowegoibadańobrazowych.Ostatecznestadiumokreślasiędopieropobadaniutkankiguzapobranejpodczasoperacji.Wzwiązkuztym,planleczeniamożesięzmienićpooperacji.

W przypadku raka okrężnicy lekarz dokonuje resekcji chirurgicznej jelita, usuwając odcinekokrężnicy, w którym znajduje się guz, jak również regionalnewęzły chłonne*.W przypadkuraka odbytnicy przeprowadza się zabieg całkowitej resekcji mezorektum polegający nausunięciu całej odbytnicy, jak również regionalnych węzłów chłonnych* znajdujących się wkrezceodbytnicy(mezorektum)*.

PlanleczeniawstadiumIIWtym stadiumnowotwórprzerósł jużprzezwarstwęmięśniową ściany jelita imógł zająćnarządysąsiadujące z okrężnicą lub odbytnicą. Podstawą leczenia jest zabieg chirurgiczny mający na celuusunięcie guza i okolicznych narządów zajętych przez nowotwór. Jednakże u niektórych zalecanemożebyćdodatkoweleczenie,ponieważzmniejszatoryzykonawrotunowotworu.Wprzypadkurakaokrężnicy obejmuje ono chemioterapię*, a w przypadku raka odbytnicy - radioterapię* lubchemioradioterapię*.Stadium zaawansowania nowotworu określa się przed operacją na podstawie badaniaprzedmiotowegoibadańobrazowych.Ostatecznestadiumokreślasiędopieropobadaniutkankiguzapobranejpodczasoperacji.Wzwiązkuztym,planleczeniamożesięzmienićpooperacji.

Rakokrężnicy

Lekarz dokonuje resekcji chirurgicznej jelita, usuwając odcinek jelita, w którym znajduje sięguz,regionalnewęzłychłonne*,jakrównieżokolicznenarządyzajęteprzeznowotwór.W przypadku pacjentów z chorobą wysokiego ryzyka zalecana jest chemioterapiaadjuwantowa*. Podawana jestona jakouzupełnieniepierwszego zabieguoperacyjnego, abyzapobiecnawrotowinowotworu.ZasadniczopacjencizestadiumIIBuważanisązapacjentówzdużym ryzykiem, podobnie jak pacjenci z co najmniej jedną z następujących cech: guzpowodującyniedrożność jelita,guzpenetrującyotrzewnątrzewną* i/lubzajmującyokolicznenarządy, chirurgniebyłw stanieusunąćwystarczającej liczby (conajmniej 12) regionalnychwęzłów chłonnych w celu określenia stopnia zajęcia węzłów chłonnych, guz jest słabozróżnicowanylubnowotwórzajmujetkankę*naczyniową*,chłonną*lubokołonerwową*.Chemioterapia obejmuje dożylne podawanie oksaliplatyny* oraz 5FU/LV. Skojarzenie takieokreślasięnazwąFOLFOX.Zamiastniegomożnateżstosowaćskojarzeniedoustniepodawanejkapecytabiny*idożylniepodawanejoksaliplatyny*.Możnateżrozważyćschematobejmującypodawanie 5FU/LV drogą dożylną* lub kapecytabiny* doustnie. Chemioterapia* jestpodawanaprzez6miesięcy.W przypadku pacjentów w wieku ponad 70lat należy zachować ostrożność stosującchemioterapię*skojarzonązawierającątakieleki,jakoksaliplatyna.

Zachęca się do udziału w badaniach klinicznych, co może przyczynić się do opracowaniaoptymalnegoleczeniadlatejgrupypacjentów.Rakodbytnicy

W przypadku raka odbytnicy zasadnicze znaczenie dla określenia zasięgu guza przedrozpoczęciem leczeniama badanieMRI*miednicy.W pewnychwybranych przypadkach niema konieczności stosowania leczenia przed operacją, bowiem wystarczająca jest samaresekcja. We wszystkich innych przypadkach zaleca się stosowanie radioterapii* lubchemioradioterapii* przed leczeniem chirurgicznym. Zalecany schemat leczenia zależy odmiejscowegozasięgunowotworu.Jeżeli możliwe jest kompletne usunięcie guza metodą całkowitej resekcji mezorektum, anowotwór zajął tylko narządy łatwe do usunięcia, wskazana jest przedoperacyjnaradioterapia*lubchemioradioterapia*.

Jeżeli całkowita resekcja mezorektum nie umożliwia całkowitego usunięcia guza i/lubnowotwórzająłnarządy,którychniemożnausunąć,należyzastosowaćchemioradioterapię*.Schematradioterapii*obejmujedawkę25grejów*,podawanąw5frakcjachpo5grejów*wciągu1tygodnia; bezpośrednio po tym przeprowadza się operację. Schemat chemioradioterapii*obejmujeradioterapię*wdawce46-50,4grejów*podawanąwefrakcjachpo1,8do2grejów*razemz chemioterapią obejmującą 5-FU* (dożylnie* lub doustnie), kapecytabinę* lub UFT* (doustnie);następnie po 6-8tygodniach przeprowadza się operację.Wprzypadku pacjentówwwieku ponad80lat lub w stanie ogólnym niepozwalającym na chemioradioterapię*, można rozważyć schematradioterapii*obejmujący5frakcjipo5grejów,azabiegoperacyjnynależyprzeprowadzić6-8tygodnipozakończeniuradioterapii*.Podczas operacji lekarz przeprowadza zabieg całkowitej resekcjimezorektum polegający nausunięciu całej odbytnicy, jak również regionalnych węzłów chłonnych* znajdujących się wkrezce odbytnicy (mezorektum)*. Chirurg usuwa także okoliczne narządy zajęte przeznowotwór,oilejesttomożliwe.

PlanleczeniawstadiumIIIWtym stadiumdoszło do przerzutów*nowotworu do regionalnychwęzłów chłonnych*. Pierwotnyguz może być ograniczony do jelita, może też naciekać okoliczne narządy. Ponieważ doszło dorozprzestrzenieniasięnowotworupoza jelito, leczenieobejmujenietylkozabiegchirurgicznywceluusunięcia całej tkanki nowotworowej, ale także terapię adjuwantową, bowiem jej zastosowaniezmniejszaryzykonawrotu(wznowy)raka.Wprzypadkurakaokrężnicyobejmujeonochemioterapię*,awprzypadkurakaodbytnicy-radioterapię*lubchemioradioterapię*.Stadium zaawansowania nowotworu określa się przed operacją na podstawie badaniaprzedmiotowego ibadańobrazowych.W istocieostatecznestadiumokreślasiędopieropobadaniutkankiguzapobranejpodczasoperacji.Wzwiązkuztym,planleczeniamożesięzmienićpooperacji.

Rakokrężnicy

Lekarzprzeprowadzaresekcjęchirurgiczną,usuwającoperacyjnieodcinekjelita,wktórymznajdujesięguziregionalnewęzłychłonne*,jakrównieżwszelkieokolicznenarządyzajęteprzeznowotwór.Standardowa chemioterapia adjuwantowa* obejmuje dożylne* podawanie oksaliplatyny*oraz 5FU/LV. Skojarzenie takie określa się nazwą FOLFOX. Można też zaproponowaćpacjentowi skojarzenie kapecytabiny i oksaliplatyny* (skojarzenie takie nazywa się CAPOX).Oksaliplatyna* jest przeciwwskazana* u niektórych pacjentów; w takim przypadkustandardowy schemat leczenia obejmuje podawanie5FU/LV w infuzji dożylnej* (kroplówce)lubkapecytabiny*doustnie.Chemioterapia*jestpodawanaprzez6miesięcy.

Rakodbytnicy

W przypadku raka odbytnicy zasadnicze znaczenie dla określenia zasięgu guza przedrozpoczęciemleczeniamabadanieMRI*miednicy.NiestetyanibadanieMRI*aniżadneinnebadanieobrazoweniejestwstaniepomócwstwierdzeniu,czydoszłodorozsiewunowotworudo regionalnych węzłów chłonnych*. W większości przypadków zaleca się stosowanieradioterapii* lub chemioradioterapii* przed leczeniem chirurgicznym. Zalecany schematleczeniazależyodmiejscowegozasięgunowotworu.

Jeżeli możliwe jest kompletne usunięcie guza metodą całkowitej resekcji mezorektum, anowotwór zajął tylko narządy łatwe do usunięcia, wskazana jest przedoperacyjnaradioterapia*lubchemioradioterapia*.

Jeżeli całkowita resekcja mezorektum nie umożliwia całkowitego usunięcia guza i/lub jeślinowotwórzająłnarządy,którychniemożnausunąć,należyzastosowaćchemioradioterapię*.Schematradioterapii*obejmujedawkę25grejów*,podawanąw5frakcjachpo5grejów*wciągu1tygodnia; bezpośrednio po tym przeprowadza się operację. Schemat chemioradioterapii*obejmujeradioterapię*wdawce46-50,4grejów*podawanąwefrakcjachpo1,8do2grejów*razemz chemioterapią obejmującą 5-FU* (dożylnie* lub doustnie), kapecytabinę* lub UFT* (doustnie);następnie po 6-8tygodniach przeprowadza się operację.Wprzypadku pacjentówwwieku ponad80lat lub w stanie ogólnym niepozwalającym na chemioradioterapię*, można rozważyć schematradioterapii*obejmujący5frakcjipo5grejów,azabiegoperacyjnynależyprzeprowadzić6-8tygodnipozakończeniuradioterapii*.

Podczas operacji lekarz przeprowadza zabieg całkowitej resekcjimezorektum polegający nausunięciu całej odbytnicy, jak również regionalnych węzłów chłonnych* znajdujących się wkrezce odbytnicy (mezorektum)*. Chirurg usuwa także okoliczne narządy zajęte przeznowotwór,oilejesttomożliwe.

Planleczeniaprzerzutowegorakajelitagrubego:stadiumIVW tym stadium doszło już do znacznego rozprzestrzenienia się nowotworu i powstania przerzutów* wodległychnarządach,takichjakwątrobaipłuca.Wzwiązkuztymcelemleczeniajestnietylkochirurgiczneusunięcie guza, ale także ogólnoustrojowe (systemowe) działanie na komórki nowotworowe przyzastosowaniuchemioterapii*lubskojarzeniachemioterapii*zcelowanąterapiąbiologiczną*.

Obecność przerzutów należy potwierdzić wykonując odpowiednie badania obrazowe. Zwyklekonieczne jest potwierdzenie obecności przerzutów* w badaniu histopatologicznym* przedrozpoczęciemchemioterapii*.Planleczeniapowinienbyćopracowanyindywidualniedlakażdegopacjenta.Plantakiopracowywanyjest podczas konsylium*; powinien on uwzględniać kilka czynników. Większość pacjentów maprzerzuty* nieoperacyjne (nienadające się do usunięcia). Jednakże staranne określenie stadiumzaawansowania* umożliwia lekarzom wykrycie przerzutów*, które mogą kwalifikować się dousunięcia chirurgicznego po zmniejszeniu ich rozmiarów przez chemioterapię*. W związku z tymniezmiernie ważne jest stwierdzenie, czy pacjent ma chorobę nieoperacyjną, operacyjną lubnieoperacyjną, która może kwalifikować się do resekcji po chemioterapii*. Ponadto podczasopracowywania planu optymalnego leczenia dla danego pacjenta należy wziąć pod uwagę stanogólny pacjenta, czynność jego narządów, możliwą obecność chorób współistniejących orazpreferencjepacjenta.

Poniżejomówionesązasadyleczenia.Chemioterapia*orazcelowanaterapiabiologiczna*omówionesą w zależności od tego, czy przerzuty* są operacyjne czy też nieoperacyjne. Zabieg chirurgicznyobejmujeusunięcieguzapierwotnego,alemożeteżobejmowaćresekcjęprzerzutów*.

Podczas leczenia zalecana jest obserwacja w celu oceny reakcji na chemioterapię*. Ewentualnyzalecanyschematobejmuje2-3-miesięcznąocenęwywiadu,stanuogólnego,działańniepożądanychchemioterapii*, wpływu chemioterapii* na jakość życia, wyników badania przedmiotowego,laboratoryjnegooznaczeniastężeniaCEA*(jeślibyłopoczątkowozwiększone)orazobrazowaniaTK*obszarówzajętychprzezchorobę.

Możliwościleczenia

Wniniejszympunkcieomówionesąskrótowopodstawowemetodyleczeniastosowanewtymstadium. Treść tego punku ułatwi zrozumienie kolejnego puntu opisującego optymalnąstrategięleczeniawzależnościodcharakterystykichorobyiogólnegostanuzdrowiapacjenta.Leczeniechirurgiczne

OperacjaguzapierwotnegoLekarz przeprowadza resekcję chirurgiczną, usuwając operacyjnie odcinek jelita, w którymznajduje się guz i regionalnewęzły chłonne*, jak również wszelkie okoliczne narządy zajęteprzeznowotwór.Resekcjaprzerzutów*Najczęstsza lokalizacja przerzutów* raka jelita grubego to wątroba. Resekcję chirurgicznąnależy rozważać w przypadku pojedynczych lub ograniczonych przerzutów* do wątroby,ponieważ daje to pacjentom najwięcej szans na długookresowe przeżycie, mimo że u 3 na4pacjentów dochodzi do nawrotu przerzutów* po resekcji. Aktualnie bada się skojarzenieablacjiczęstotliwościąradiową*wpołączeniuzleczeniemogólnoustrojowymjakoalternatywęlub uzupełnienie chirurgicznej resekcji przerzutów* do wątroby w przypadkach, w których,odpowiednio,resekcjajestniemożliwalubniekompletna.Możliwajestteżresekcjachirurgicznawybranychprzypadkówprzerzutów*dopłuc.Zabiegtenmożebyćkorzystnyprzybrakuinnychoznakzłegorokowania.Zasadniczo resekcja przerzutów* może być skuteczna pod warunkiem, że lokalizacjaprzerzutów* nie stwarza ryzyka związanego z operacją oraz że po resekcji pozostaniewystarczająca ilość sprawnej czynnościowo tkanki (na przykład co najmniej 30% tkankiwątroby). Stądmożliwe jestwykonaniewięcej niż jednej resekcji. Niektóre przerzuty*mogąkwalifikowaćsiędoresekcjidopieropozmniejszeniuichrozmiarówpochemioterapii;wtakimprzypadkupacjencipowinniotrzymywaćspecjalneschematychemioterapii(patrzwyżej).

Chemioterapiaibiologiczneleczeniecelowane*Lista leków zatwierdzonych do stosowania w leczeniu raka jelita grubego w stadiumIVstopniowowydłużyłasięwciąguostatnich10lat.Ponadtodziękibadaniomklinicznymzebranocenneinformacjenatematkilkuskojarzeńróżnychlekówiichskuteczności.Najważniejszelekiiichskojarzeniasąprzedstawioneponiżej.Poszczególnelekichemioterapeutyczne

• 5-fluorouracyl(wskrócie5-FU)*o 5-FU* jest zawsze stosowany w skojarzeniu z leukoworyną (w skrócie LV)*.

Leukoworyna* jest tozredukowanykwas folinowy*,a jejdziałaniepoleganazwiększeniu skuteczności 5-FU*. Skojarzenie tych dwóch leków określa sięskrótem5-FU/LVlubFOLF.

o 5-FU* podaje się dożylnie w postaci wstrzyknięcia podawanego w krótkimczasie (<60 min) lub w powolnej infuzji przez 24godziny. Powolna infuzjapowinnabyćpreferowanymsposobem,bowiemjestlepiejtolerowana.

• Kapecytabina(wskrócieCAP)*o Kapecytabina*jestprzekształcanaworganizmiew5-FU*.o Kapecytabina*jestpodawanadoustnie.

• Oksaliplatyna(wskrócieOX)*o Oksaliplatyna* w leczeniu raka jelita grubego jest zwykle podawana w

skojarzeniuzinnymilekami.o Oksaliplatynę*podajesięwinfuzjidożylnejprzez2godziny.

• Irynotekan(wskrócieIRI)*o Irynotekan* jest rzadko stosowany samodzielnie w leczeniu raka jelita

grubego.o Irynotekan*podajesięwinfuzjidożylnejprzez90minut.

Schematychemioterapii*skojarzonejwleczeniurakajelitagrubego

• FOLFOXjestskojarzeniem5-FU*,LV*ioksaliplatyny*.• FOLFIRIjestskojarzeniem5FU*,LV*iirynotekanu*.• FOLFOXIRIjestskojarzeniem5-FU*,LV*,oksaliplatyny*iirynotekanu*.• CAPOXjestskojarzeniemkapecytabiny*ioksaliplatyny*.

Celowanaterapiabiologiczna*

• Aflibercept*o Aflibercept* stosowany jest tylko w skojarzeniu ze schematem FOLFIRI u

pacjentów,którzyotrzymywalijużleczeniezawierająceoksaliplatynę.o Aflibercept*podajesięwinfuzjidożylnejprzez60minut.

• Bewacyzumab(wskrócieBEV)*o Bewacyzumab*może być podawanyw połączeniu z dowolną chemioterapią

skojarzoną.o Bewacyzumab*podajesięwinfuzjidożylnejprzez30do90minut.

• Cetuksymab*o Cetuksymab* może być podawany w monoterapii lub w skojarzeniu z

chemioterapią*.o Jegozastosowanie jestograniczonedopacjentówzguzembezmutacjiRAS*.

MutacjęRAS*możnawykryćpoanaliziepróbkiguzawlaboratorium.o Cetuksymab*podajesięwinfuzjidożylnejprzez1do2godzin.

• Panitumumab*o Panitumumab* może być podawany w monoterapii lub w skojarzeniu z

chemioterapią*.o Jegozastosowanie jestograniczonedopacjentówzguzembezmutacjiRAS*.

MutacjęRAS*możnawykryćpoanaliziepróbkiguzawlaboratorium.o Panitumumab*podajesięwinfuzjidożylnejprzez1godzinę.

• Regorafenib*o Regorafenib* podawany jest jako pojedynczy lek. Lek ten można

zaproponować pacjentom, którzy wykorzystali już wszystkie inne opcjeleczenia.

o Regorafenib*podajesiędoustnie.

Radioterapia*

Radioterapię* (ewentualnie w skojarzeniu z chemioterapią*) należy rozważyć w przypadkupacjentów z przerzutowym rakiem odbytnicy w celu złagodzenia objawów powodowanychprzez guz pierwotny. Radioterapia* może być stosowana w celu złagodzenia objawówpowodowanychprzezprzerzuty*dokości.Typyradioterapiiwykorzystującezewnętrzneźródłopromieniowania (aparat do radioterapii*) określa się jako radioterapię zewnętrzną*(teleradioterapię).Selektywnaradioterapiawewnętrznapoleganawstrzyknięciumalutkichmikrosfer lubinnegomateriału radioaktywnego do tętnic zaopatrujących guz. Taki zabieg radioembolizacjimożnazaproponować,jeślipacjentmaprzerzuty*tylkowwątrobieiotrzymałjużwszystkiedostępneopcje chemioterapii. Radioembolizacja z zastosowaniem cząsteczek itru90 ma na celuembolizację (zamknięcie) naczyń krwionośnych oraz dostarczenie radioterapii* jak najbliżejguza. Do głównej tętnicy docierającej do wątroby (tętnicy wątrobowej*) wprowadza sięniewielką rurkę, przez którą wydostają się mikroskopijne kuleczki. Kuleczki te, zawierającesubstancję promieniotwórczą nazywaną itrem90, docierają poprzez naczynia krwionośne doguza. Blokują one dostęp krwi do guza i równocześnie emitują promieniowanie*, któreuszkadzaokoliczne komórki guza. Ponieważpromieniowanie*dostarczane jest bezpośredniodonaczyńkrwionośnychzaopatrującychguz,działaniepromieniowaniajestznaczniesilniejsze,niżwprzypadkuzwykłejradioterapiizewnętrznej.*Promieniotwórczedziałaniekuleczekustajepoupływie2tygodni.

Strategialeczeniaczylisposóbokreśleniaoptymalnegoleczenia

Decyzjaowyborzeoptymalnego leczeniastałasiętrudna,wmiaręwydłużaniasię listy lekówdopuszczonych do stosowania w leczeniu przerzutowego raka jelita grubego. W niektórychprzypadkach przeprowadzono bezpośrednie porównanie różnychmetod leczenia, co ułatwiapodjęciedecyzji.Zalecana jest chirurgiczna resekcja guza/guzów, o ile tylko jest to możliwe. Odpowiedź napytanie co dowykonalności chirurgicznegousunięcia guza/guzówbędzie stanowić podstawęokreśleniastrategiileczeniaprzezkwalifikowaniepacjentówdokilkugrup.1- Pacjenci,wprzypadkuktórychpodczaskonsylium*stwierdzono,żeresekcjaprzerzutów*

jestwykonalna.Mówisię,żepacjencitacymająoperacyjnąchorobęprzerzutową*.

Wprzypadkupacjentówzprzerzutamidowątroby i/lubpłuca,którenadają siędousunięciachirurgicznego, leczenie obejmuje chirurgiczną resekcję przerzutów i chemioterapię*skojarzoną. Chemioterapia* obejmuje 6-miesięczne leczenie schematem zawierającym 5-FU/LV z oksaliplatyną* (FOLFOX). Schemat FOLFOX można podawać okołooperacyjnie, cooznacza,że jestpodawanyprzez3miesiąceprzedi3miesiącepooperacji lubpooperacyjnie,czyliprzez6miesięcypooperacji.

2- Pacjenci,wprzypadkuktórychuznanopodczaskonsylium,żeusunięcieprzerzutów*jestaktualnieniemożliwe,alemożestaćsięwykonalnepouzyskaniuzmniejszeniawielkościprzerzutów*. Mówi się, że pacjenci tacy mają nieoperacyjną chorobę przerzutową*,któramożestaćsięoperacyjnapochemioterapii*.

Niektórzypacjencimogąmiećprzerzuty*dowątroby,którepoczątkowosąnieoperacyjne,alemogąsięstaćoperacyjnepozmniejszeniu ichrozmiarówprzezchemioterapię*.Pacjencitacyleczeni są standardową chemioterapią* w postaci schematu 5-FU/LV z irynotekanem*(FOLFIRI) lub 5-FU/LV z oksaliplatyną* (FOLFOX). Włączenie trzeciego lekuchemioterapeutycznego (FOLFOXIRI) lub leków biologicznych (bewacyzumabu*,cetuksymabu* lub panitumumabu*) zwiększa toksyczne działanie leczenia, ale można jerozważyć u wybranych pacjentów. Wydaje się, że w tej konkretnej sytuacji cetuksymab*ipanitumumab* daje lepsze efekty leczenia niż bewacyzumab*, jednakże nie można ichpodawaćpacjentomzguzemzmutacją*RAS.Pacjentów należy dokładnie monitorować podczas chemioterapii*. Wskazane jestprzeprowadzenie operacji gdy tylko przerzuty* uznane zostaną za operacyjne. Jednakżekonieczny jestodstępczasowyconajmniej4tygodnipoostatnimcyklucetuksymabu* lubconajmniej 6tygodni po ostatnim cyklu bewacyzumabu* przed przeprowadzeniem operacji.Takieopóźnieniezmniejszaryzykopowikłańchirurgicznych.

3- Pacjenci,wprzypadkuktórychpodczaskonsylium*stwierdzono,żeresekcjaprzerzutów*

nigdy nie będziemożliwa.Mówi się, że pacjenci tacymają rozsianą chorobę, która zewzględówtechnicznychnigdylubnajprawdopodobniejnigdyniebędzieoperacyjna.

Wzależnościodstanuogólnegopacjentamożnazaproponowaćmniejlubbardziejintensywneleczenie.Leczenieobejmujechemioterapię*icelowaneleczeniebiologiczne*.Lekarzenieustanniestarająsięulepszyćleczeniepacjentówznieoperacyjnymiprzerzutami*,wzwiązkuzczymzalecanyoptymalnyschematleczeniaciąglesięzmienia.Celleczeniaorazróżneopcjemającenaceluosiągnięcietegocelusąindywidualniedostosowanedodanegopacjenta,w związku z czym mogą się różnić u poszczególnych pacjentów. W przypadku chorobyobjawowejpreferowanąmetodą jest leczenieskojarzone,przyczymwprzypadkuwybranychpacjentów i pacjentów w złym stanie ogólnym można stosować leczenie w schemaciesekwencyjnym.Można zaproponować kilka schematów chemioterapii pierwszego rzutu. Jeżeli pacjent niezareaguje na chemioterapię* pierwszego rzutu i pozwala na to jego stan ogólny, należyrozważyćdalszeleczeniewpostacichemioterapii*drugiegorzutu.W przypadku wybranych pacjentów należy rozważyć biologiczne leczenie celowane*.Optymalny schemat leczenia jest dostosowany do konkretnego pacjenta i stosowanegoleczeniapierwszegorzutu.

Długość okresu leczenia może być różna u poszczególnych pacjentów. Dostępne opcjeobejmują z góry określony okres leczenia od 3 do 6miesięcy lub stosowanie leczenia domomentustwierdzeniaprzez lekarzaprogresjichoroby.Powstępnymokresiechemioterapii*skojarzonej stosuje się leczenie podtrzymujące, które może poprawić efekt leczenia wporównaniu do przerwania leczenia; w razie progresji choroby zaleca się wznowieniechemioterapii* skojarzonej. Zasadą leczenia podtrzymującego jest dalsze stosowanie leku,którybyłdobrzetolerowany.Obejmujeonozwykle5-FUlubkapecytabinę*;możnarozważyćteżskojarzeniezbewacyzumabem*.Chemioterapię*skojarzonąmożnaprzerwać lubzmienićnamniej intensywnyschematwraziewystąpienianarastającegodziałaniatoksycznego, jeżelichorobazostanieopanowanalubjeśliprzerzutystanąsięoperacyjne.

Chemioterapiapierwszegorzutu*:Możliwesąnastępująceschematy:• Leczenie skojarzeniem 5-FU/LV podawanym dożylnie* lub monoterapią

kapecytabiną*podawanądoustnie.• Leczenie skojarzone schematem5-FU/LV plus oksaliplatyna* (FOLFOX) lub5-FU/LV

plus irynotekan* (FOLFIRI) podawanym dożylnie. Jest to preferowany schematleczenia.Schematytepodawanesąwpostaci48-godzinnejinfuzji(kroplówce)codwatygodnie.Obasąjednakowoskuteczne,alemająróżnedziałanianiepożądane.Istnieje alternatywny schemat leczenia, oparty na doustnej pochodnejfluoropirymidyny*(akonkretniekapecytabinie)wpostaciskojarzeniakapecytabiny*zoksaliplatyną* (CAPOX) podawanego w trzytygodniowym schemacie. Skojarzeniekapecytabiny* z irynotekanem* stosowane jest rzadziej z uwagi na większątoksyczność, jednakże wydaje się, że jest ono bardziej skuteczne niż do tej porysądzono.

• Nie badano dokładnie stosowania skojarzenia 3leków (5-FU*, oksaliplatyna* iirynotekan*, określane skrótem FOLFOXIRI), jednakże pewne dowody sugerują, żeskojarzenietomożewydłużyćprzeżyciepacjentów,mimożepowodujewięcejdziałańniepożądanych.Upacjentówwgorszymstanieogólnym leki temogąbyćpodawanesekwencyjniezamiastwskojarzeniu,abyzmniejszyćichdziałanietoksyczne.

Chemoterapia*drugiegorzutuWybór chemioterapii* drugiego rzutu zależy od schematu podawanego w pierwszymrzucie.

• Jeśli w pierwszym rzucie podawano 5-FU/LV lub kapecytabinę*, można podaćschemat 5-FU/LV plus oksaliplatyna* (FOLFOX) lub 5-FU/LV plus irynotekan*(FOLFIRI).

• Jeśliwpierwszymrzuciepodawanoschemat5-FU/LVplusoksaliplatyna* (FOLFOX)lub kapecytabina* plus oksaliplatyna* (CAPOX), można podać schemat leczeniaskojarzonego5-FU/LVplusirynotekan*(FOLFIRI).

• Jeśli w pierwszym rzucie podawano schemat 5-FU/LV plus irynotekan* (FOLFIRI),możnapodaćschematkapecytabina*plusoksaliplatyna*(CAPOX)lub5-FU/LVplusoksaliplatyna*(FOLFOX).

Celowaneleczeniebiologiczne*Celowane leczenie biologiczne* należy rozważać w skojarzeniu z wybranymi schematamichemioterapii:

• Stosowaniebewacyzumabu*należyrozważaćwpołączeniuz leczeniempierwszegorzutu obejmującym 5-FU*, kapecytabinę*, 5-FU/LV w skojarzeniu z oksaliplatyną*(FOLFOX)lub5-FU/LVwskojarzeniuzirynotekanem*(FOLFIRI).Możnateżrozważaćjego stosowaniew skojarzeniu z leczeniemdrugiego rzutuobejmującym5-FU/LVwskojarzeniu z oksaliplatyną* (FOLFOX) lub schemat FOLFIRI. Leczeniebewacyzumabem* może być kontynuowane w skojarzeniu z chemioterapią* dowystąpienia progresji choroby, działań toksycznych lub momentu, w którymprzerzuty*stanąsięoperacyjne.

• Stosowaniecetuksymabu*możnarozważaćwpołączeniuzeschematem5-FU/LVwskojarzeniu z irynotekanem* (FOLFIRI), 5-FU/LV w skojarzeniu z oksaliplatyną*(FOLFOX) lub z irynotekanem. Stosowanie panitumumabu* można rozważać wpołączeniu ze schematem 5-FU/LV w skojarzeniu z oksaliplatyną* (FOLFOX) lub 5-FU/LVwskojarzeniuzirynotekanem*(FOLFIRI).Profilowaniemolekularneguzaułatwiadobórodpowiedniegoleczeniaskojarzonego.Około 50% przerzutowych raków jelita grubegomamutację genetyczną RAS* a 5-10% ma mutację BRAF. Zalecane leczenie pacjentów w odpowiednim staniemedycznym z guzem bez mutacji* RAS obejmuje skojarzenie cetuksymabu* ischematu FOLFIRI. Cetuksymab* ani panitumumab* nie działają na raka jelitagrubegozmutacją*RAS, inie jest jasne,czysąskutecznewobecguzówzmutacją*BRAF. W związku z tym cetuksymab* i panitumumab* należy stosować tylko wprzypadkuguzówbezmutacji*RAS.Wrazienieskuteczności leczeniapierwszego i drugiego rzutu,preferowanąmetodąleczenia jest połączenie cetuksymabu* z irynotekanem*, choćmożna też rozważyćmonoterapięcetuksymabem*lubpanitumumabem*.

• Aflibercept*stosowanyjestwskojarzeniuzeschematemFOLFIRIupacjentów,którzyotrzymywalijużleczeniezawierająceoksaliplatynę.

• Zastosowanie regorafenibu* można rozważyć po zastosowaniu wszystkichpowyższychopcji.Jesttodoustnylekstosowanywmonoterapii.

JAKIESĄPOTENCJALNEDZIAŁANIANIEPOŻĄDANE(SKUTKIUBOCZNE)LECZENIA?Leczeniechirurgiczne

Ogólnezagrożeniaidziałanianiepożądane

Pewne zagrożenia są wspólne dla wszystkich interwencji chirurgicznych przeprowadzanych wznieczuleniu* ogólnym. Powikłania takie zdarzają się rzadko i obejmują zakrzepicę żył głębokich*,problemy z sercem lub oddychaniem, krwawienie, zakażenie lub niepożądaną reakcję naznieczulenie*. Ryzyko ichwystąpienia jestminimalizowane przez dokładną ocenęmedyczną przedzabiegiem.

Po zabiegu chirurgicznymwobrębie okrężnicy częstowystępują problemy związane z perystaltyką(ruchomością jelit). Obejmują one ból kolkowy, biegunkę, zaparcie i mdłości. Dość częstympowikłaniem jest niedrożność jelita, która wymaga natychmiastowej interwencji medycznej.Wymiotylubutrataruchomościjelit(brakstolca,brakgazów)mogąwskazywaćnaniedrożnośćjelitainależyjenatychmiastzgłosićlekarzowi.

Pooperacji zalecane jest szybkiewprowadzenieodżywianiadoustnego, cowprzypadkuniektórychpacjentów można osiągnąć przy użyciu zgłębnika nosowo-żołądkowego*. Personel medycznypowinienudzielićodpowiedniejporadycodoodżywiania,abyzminimalizowaćdyskomfortzestronyjelit.

Okrężnicaznajdujesięwjamiebrzusznejirozciągasięwcałejjejprzestrzeni.Znajdujesięczęściowow przestrzeni wewnątrzotrzewnowej*, a częściowo w przestrzeni zaotrzewnowej ipodotrzewnowej*. Dolne dwie trzecie odbytnicy znajdują się w przestrzeni podotrzewnowej*. Wzwiązku z tym jelito grube leży w bliskości kilku narządów, węzłów chłonnych* i dużych naczyńkrwionośnych.Podczas interwencjichirurgicznej,wzależnościodzasięguguza izakresu interwencjichirurgicznejkoniecznejdouzyskaniaoptymalnychefektów,możedojśćdouszkodzenianiektórychztych struktur. Dokładne określenie stadium zaawansowania* przed operacją ułatwiazminimalizowanietakiegozagrożenia.

Kolostomia

Jeżeli guz powoduje niedrożność jelita, chirurg może być zmuszony do usunięcia przeszkody iutworzenia kolostomii, aby umożliwić wygojenie jelita. Zabieg ten polega na przecięciu zdrowegojelitapowyżejguzaipołączeniuodciętegogórnegokońcabezpośredniozotworemwskórzebrzuchai zamknięciu dolnego końca jelita. Stolecmoże byćwydalany z organizmu takim nowym ujściem izbierany do plastikowego worka przyklejonego do skóry. Taki nowoutworzony otwór nazywa sięstomią. Zwykle stomia jest utworzona tymczasowo, co oznacza, że po usunięciu guza i okresiekoniecznym do wygojenia jelita przeprowadza się drugą operację w celu połączenia przeciętychuprzednio odcinków jelita (zespolenie*) i zamknięcia stomii. U niektórych pacjentów stomiamożebyćwykonananastałe.

Chemioterapia*

Działanianiepożądane*chemioterapiisączęste,mimopostępówwsposobachichopanowaniadziękiwłaściwym działaniom wspomagającym. Zależą one od rodzaju podawanego leku (leków),dawkowania oraz indywidualnych czynników. Jeśli pacjent miał w przeszłości inne problemyzdrowotne,zastosowanezostanąpewneśrodkiostrożnościi/lubzmianywschemacieleczenia.Poniżej wymieniono działania niepożądane, których występowanie stwierdzono przy stosowaniujednego lub kilku leków wykorzystywanych aktualnie w chemioterapii* raka jelita grubego.Charakter, częstość występowania i nasilenie działań niepożądanych będą różne w zależności odzastosowanegoskojarzenialekówchemioterapeutycznych.Najczęstszeogólnedziałanianiepożądanechemioterapii*sąnastępujące:

• zmniejszenie liczby krwinek, które może wywoływać niedokrwistość(anemię)*,krwawieniaipowstawaniezasinieńorazzakażenia,

• zmęczenie,któremożebyćdługotrwałe,• nudnościlubwymioty,• biegunka,• bolesnośćlubowrzodzeniejamyustnej*,

Poniżejwymienionesąinne,bardziejswoistedziałanianiepożądane, które mogą wystąpić przy chemioterapii stosowanej w leczeniu raka jelita grubego.Niektóreztychdziałańniepożądanychmogąwymagaćmodyfikacjileczenia.

• Leczenie5-fluorouracylem*(5-FU)o Ciężkie działania niepożądane mogą wystąpić u pacjentów z wrodzonym niedoborem

dehydrogenazy dihydropirymidyny (DPD)*: u takich pacjentów stwierdza się niskąaktywność enzymu o nazwie dehydrogenaza dihydropirymidyny wymaganego dozmetabolizowaniategolekuprzezorganizm.

o Nadwrażliwość skóry na światło słoneczne: należy unikać ekspozycji na światłosłoneczneprzezconajmniejjedenrokpozakończeniuleczenia.

o Zespółręka-stopa(patrzponiżej).

• Leczeniekapecytabiną*o Zespół ręka-stopa (nazywany również rumieniem dłoniowo-podeszwowym*): skóra

dłoniipodeszwstópstajesięczerwonaibolesna;skóramożesięłuszczyć.Zespółtenmazazwyczajłagodnyprzebieg.

o Niedobór dehydrogenazy dihydropirymidyny (DPD)* (patrz wyżej) może powodowaćciężkiedziałanianiepożądane.

o Kapecytabina*możewchodzićwinterakcjez innymi lekami,zwiększającryzykodziałańniepożądanych tych leków. Pacjent musi powiedzieć lekarzowi o wszystkichstosowanych dodatkowo lekach, co dotyczy w szczególności kwasu foliowego*,warfaryny* i preparatów dziurawca, i omówić ich stosowanie przed rozpoczęciemleczenia.

• Leczenieskojarzeniemtegafur/uracyl*(UFT)o wysypkiskórne,o nadwrażliwośćskórynaświatłosłoneczne.

• Leczenieirynotekanem*o poceniesię,o łzawienie,o zwiększonaprodukcjaśliny,o kurczowybólwjamiebrzusznej,o biegunkapojawiającasięwdniupopodaniuleczenia,o utratalubprzerzedzaniesięwłosów,

• Leczenieoksaliplatyną*o drętwieniewarg,dłonilubstóp,o mrowieniedłonilubstóp,o nadwrażliwośćnazimno,o te swoiste działania niepożądane mogą utrzymywać się po zakończeniu leczenia

oksaliplatyną*.

Celowaneleczeniebiologiczne*

Poniżejwymieniononajczęściejwystępującedziałanianiepożądanelekówbiologicznychstosowanychw leczeniu raka jelita grubego. Stosowanie skojarzenia leków biologicznych z chemioterapią*zwiększa ryzyko działań niepożądanych chemioterapii*, zwłaszcza w przypadku cetuksymabu* ipanitumumabu*.

• Leczeniecetuksymabem*ipanitumumabemo wysypkatrądzikopodobnawystępującauwiększościpacjentów,o hipomagnezemia,o reakcje alergiczne, występujące nieco częściej w przypadku cetuksymabu* niż

panitumumabu*.

• Leczeniebewacyzumabem*o Nadciśnienie*ibiałkomocz*występujądośćczęstoo Inne rzadkie, lecz ciężkie działania niepożądane obejmują zakrzepicę* tętniczą,

krwawienie z błon śluzowych* (w jamie ustnej, nosie, pochwie, odbytnicy), perforacjęprzewodupokarmowego*orazproblemyzgojeniemsięran.

• Leczenieafliberceptem*o bólgłowy,o zmęczenie,o zaburzenia czynności wątroby, które można monitorować analizując aktywność

enzymówwątrobowychwekrwi,o nadciśnienie*ibiałkomocz*,o biegunka,o zmniejszenie liczby krwinek, które może wywoływać niedokrwistość (anemię)*,

krwawieniaipowstawaniezasinieńorazzakażenia,o krwawienie.

• Leczenieregorafenibem*o reakcjaskórnanadłoniach istopach:zaczerwienienie ibolesnośćskórywnętrzadłoni i

podeszewstóp,zlokalizowanebardzocharakterystyczniewmiejscachuciskulubtarciaoskórę,

o wysypka,o zmęczenie,o zaburzenia czynności wątroby, które można monitorować analizując aktywność

enzymówwątrobowychwekrwi,o nadciśnienie*ibiałkomocz*,o biegunka,o krwawienie.

Radioterapia*Działania niepożądane radioterapii mogą wystąpić w narządach, które są bezpośrednim celemleczenia, jak również w zdrowych narządach sąsiadujących z okolicą wymagającą napromieniania,których nie można ochronić przed promieniowaniem rentgenowskim*. Działania niepożądane sąbardziejnasilone,jeśliradioterapia*stosowanajestwrazzchemioterapią*.Stosowanieradioterapii*jakouzupełnieniaoperacjizwiększateżryzykopowikłańchirurgicznych.Napromienieniedolnegoodcinkaprzewodupokarmowegomożepowodowaćdyskomfortwokolicyodbytnicy,biegunkęorazwydalanieśluzuikrwizodbytu.Wpływradioterapiinadrogimoczowezdarzasię rzadziej.Obejmujeonbolesneoddawaniemoczu,nagląceparcienamocz,obecnośćkrwiwmoczu,niedrożnośćdrógmoczowych*orazowrzodzenie*lubmartwicę*błonyśluzowejwyścielającejpęcherzmoczowy.Ukobietmożliwympóźnymdziałaniemniepożądanymradioterapii*miednicyjestzwężeniepochwy.Lekarz radioterapeuta zaleci postępowanie mające na celu możliwie maksymalne zapobieganie iłagodzeniereakcjipopromiennych.

COSIĘSTANIEPOZAKOŃCZENIULECZENIA?Dosyć często w fazie następującej po leczeniu u pacjentów onkologicznychpojawiająsięobjawyzwiązanezleczeniem.

• Pacjencimogąodczuwaćlęk,trudnościzesnemlubdepresję;mogąteżpotrzebowaćwsparciapsychologicznego.

• Podczasleczeniaipojegozakończeniuproblememmożebyćwłaściweodżywianiepacjentazuwaginaosłabionyapetyt,mdłościiogólniezłesamopoczucie.

• Dość częste działania niepożądane chemioterapii* podawanejogólnoustrojowototrudnościzkoncentracjąizaburzeniapamięci.

Wizytykontrolne*ulekarzyPozakończeniuleczenialekarzezaproponująprogramwizytkontrolnychwcelu:

• wykryciaizapobieżeniadziałaniomniepożądanymleczenia,• jak najwcześniejszegowykrycia ewentualnego nawrotu* choroby i zlecenia odpowiedniego

leczenia,• zapewnienianiezbędnychinformacjimedycznychipomocypsychologicznejorazskierowania

do specjalistów zapewniających odpowiednie wsparcie, aby zoptymalizować powrót docodziennegożycia.

Program obserwacji obejmuje odbywanie regularnych wizyt i przechodzenie badań kontrolnych.Programtakizależyodstadiumzaawansowania*guzaleczonegoudanegopacjentaorazodrodzajuzastosowanegoleczenia.Wizytykontrolnemogąobejmowaćkombinacjęnastępującychbadań:

• wywiad dotyczący ogólnego stanu zdrowia oraz objawów związanych z rakiem jelitagrubego,

• badanieprzedmiotowe,• laboratoryjneoznaczeniestężeniaantygenukarcynoembrionalnego*(CEA),comożeułatwić

wykryciewznowy*,• kolonoskopiawceluwykryciawznowy*,• badania obrazowemające na celu wykrycie progresji lub wznowy* guza pierwotnego lub

pojawieniasięprzerzutów*.

W przypadku pacjentów, którym usunięto polip jelita grubego, konieczna jest obserwacjaobejmującawywiadikolonoskopię.

Pacjenci leczeni z powodu raka jelita grubegowymagają intensywnejobserwacji. Jednakżeniemapowszechnieprzyjętegostandarduprogramuobserwacji.

Poniżej przedstawiony jest ewentualny program obserwacji po leczeniu zlokalizowanego rakaokrężnicy.

• Wywiad i badanie przedmiotowe przeprowadzane co 3 do 6miesięcy przez 3lata, anastępnieco6do12miesięcyw4.i5.roku.

• PodczastychwizytkontrolnychmożnaoznaczaćstężenieCEA*.• Kolonoskopia po 1 roku, a następnie co 3 do 5lat w celu wykrycia guzów rakowych i

niezłośliwych. Należy tu podkreślić, że w razie rozpoznania raka okrężnicy należy przedoperacjąprzeprowadzićobrazowaniecałejokrężnicywceluwykryciaewentualnych innych,występującychjednocześnieguzówokrężnicy.

• W przypadku pacjentów ze stwierdzonym dużym ryzykiem wznowy*, należy rozważyćobrazowanieTK*klatkipiersiowejijamybrzusznejco6do12miesięcyprzezpierwsze3lata.

• ZamiastobrazowaniaTK*jamybrzusznejmożnaprzeprowadzićUSGzkontrastem.• Wprzypadkupacjentów z konkretnymiobjawamibudzącymiobawy codowznowy, należy

przeprowadzićdodatkowoodpowiedniebadanialaboratoryjnei/lubobrazowe.

W przypadku pacjentów z rakiem odbytnicy program obserwacji jest podobny do opisanegopowyżejprogramudlarakaokrężnicy.

Powrótdonormalnegożycia

Powrót do normalnego, codziennego życia ze świadomością, że możliwy jest nawrót nowotworumożebyćtrudny.Wrazieobecnościjakiegokolwiekzeznanychczynnikówryzyka*rakajelitagrubegozalecasięichwyeliminowaniewmaksymalnymmożliwymstopniu.

Wizyty kontrolne u lekarzy stanowią dla pacjenta okazję do uzyskania informacji medycznych ipomocy psychologicznej oraz skierowania do specjalistów zapewniających odpowiednie wsparcie.Przydatne mogą być też dodatkowe porady udzielone przez specjalistę psychologa, a niektórzypacjenci mogą znaleźć pomoc w grupach zrzeszających pacjentów lub mediach informacyjnychskierowanych do pacjentów. Dietetyk może udzielić porad na temat prawidłowego żywienia.Pracownicy społeczni mogą ułatwić dostęp do odpowiednich zasobów, aby umożliwić skutecznąrehabilitację.Corobić,jeślidojdziedowznowynowotworu?

Jeślirakpowróci,sytuacjatabędzieokreślanamianemnawrotulubwznowy*.Zastosowaneleczeniebędziezależećodzakresuwznowy*ipowinnobyćstaranniedostosowanedodanegopacjenta.

Jeżelipoleczeniupierwotnegorakaokrężnicyupacjentadojdziedowznowymiejscowejlubodległej,pacjent będzie leczony zgodnie z planem leczenia choroby zaawansowanej (patrz punkt „Jakie sąmożliwości leczenia?”). Pacjenci z zaawansowaną chorobą, która nie zareaguje na leczeniepierwszego rzutu chemioterapią* lub chemioterapią* skojarzoną z celowanym leczeniembiologicznym*, otrzymają leczenie drugiego rzutu; jeśli leczenie drugiego rzutu okaże sięnieskuteczne, zalecane jest zastosowanie lekubiologicznego, takiego jak regorafenib* (patrz punkt„Jakiesąmożliwościleczenia?”).

Sposób leczenia pacjentów z miejscową wznową* raka odbytnicy zależy od tego, czy uprzednieleczenieobejmowałoradioterapię*orazczymożliwyjestratunkowyzabiegchirurgiczny.

Jeżeli leczenie guza pierwotnego nie obejmowało radioterapii*, należy ją zastosować razem zchemioterapią*.Jeżeliuprzednieleczenieobejmowałoradioterapię*,możnarozważyćjejdodatkowezastosowanie w postaci radioterapii* zewnętrznej, śródoperacyjnej lub miejscowej. Jednakże jeśliradioterapia* była już stosowana uprzednio, jej ponowne zastosowanie rzadko zapewniaodpowiednieopanowaniewzrostuguza.

Wskazane jest przeprowadzenie operacji 6-10tygodni po radioterapii*. Jeżeli operacja ratunkowajestniemożliwa,należyrozważyćchemioterapię*.

W przypadku raka okrężnicy płuca są najczęstszą lokalizacją wznowy* (u około 20% pacjentów);możnarozważyćresekcjęguzapłuca,jeślijestonawykonalna.Przerzuty*dopłucwystępujączęściejwprzypadkurakaodbytnicy.

W razie wznowy raka w postaci przerzutów* do wątroby można rozważyć chirurgiczne usunięcieprzerzutówuwybranychpacjentów,zgodniezopisemwpunkcie„Planleczeniaprzerzutowegorakajelitagrubego:stadiumIV”.

SŁOWNICZEK5-fluorouracyl(5-FU)Lek stosowany w leczeniu objawów raka jelita grubego, piersi (sutka), żołądka i trzustki. Ponadtostosowany jest w postaci kremu w leczeniu pewnych chorób skóry. 5-fluorouracyl hamujewytwarzanie DNA przez komórki i może zabijać komórki nowotworowe. Należy do klasy środkówantymetabolicznych.Określanyjesttakżejako5-FUifluorouracyl.AblacjaczęstotliwościąradiowąZabieg wykorzystujący fale radiowe do podgrzewania i niszczenia patologicznych komórek. Faleradioweprzekazywanesąprzezelektrody(małekońcówkiurządzeniaprzewodząceprądelektryczny).Ablacjaczęstotliwościąradiowąmożebyćstosowanawleczeniunowotworówiinnychchorób.AfliberceptLekstosowanywleczeniurakajelitagrubego.Jesttakżestosowanywleczeniuzwyrodnieniaplamkiżółtej, choroby prowadzącej do utraty wzroku. Aflibercept jest inhibitorem VEGF*. Podwzględembudowychemicznej jest rekombinowanymbiałkiem fuzyjnym,którewiąże się zVEGF*obecnymwkrwioobieguihamujedziałanieróżnychcząsteczeknależącychdorodzinyVEGF*.Wguziepowodujeonzahamowaniewzrostunaczyńkrwionośnych.Antygenkarcynoembrionalny(CEA).Substancjawystępującawekrwiosóbzrakiemokrężnicy,pewnymiinnymitypaminowotworówlubinnymichorobamilubupalaczytytoniu.Stężenieantygenukarcynoembrionalnegowekrwimożebyćwykorzystywane w kontroli skuteczności leczenia przeciwnowotworowego lub do wykrywaniawznowyraka.Jestrodzajemmarkeranowotworowego.Badaniehistopatologiczne/histopatologiaBadaniepodmikroskopemtkanekikomórekobjętychchorobą.Badaniestolcanakrewutajoną(FOBT)Test wykrywający obecność krwi w stolcu (kale). Niewielkie próbki stolca umieszcza się naspecjalnychpłytkachtestowychiwysyładozbadaniadolekarzalublaboratorium.Obecnośćkrwiwstolcumożewskazywaćnarakajelitagrubego.BadanieUSG(ultrasonograficzne)(śródoperacyjnelubendoskopowe)Badanie, podczas którego fale dźwiękowe o wysokiej częstotliwości odbijają się od tkanek lubnarządów wewnętrznych, tworząc echo. Obrazy echa prezentowane są na ekranie urządzenia doultrasonografii,tworzącobraztkanekorganizmunazywanyultrasonogramem.BewacyzumabLek stosowanyw leczeniu niektórych rodzajów raka jelita grubego, rakapłuca, rakanerki i glejaka(rodzaju nowotworu mózgu). Jest także badany pod kątem stosowania w innych nowotworach.Bewacyzumabwiąże się z białkiemonazwie czynnikwzrostu śródbłonkanaczyń* (VEGF).Może tohamować powstawanie nowych naczyń krwionośnych niezbędnych do wzrostu guza. Jestprzeciwciałemmonoklonalnym*należącymdoklasyśrodkówantyangiogennych.

BiałkomoczWiększaodprawidłowejzawartośćbiałkawmoczu.BiopsjaPobraniekomóreklubtkanekdobadaniaprzezpatomorfologa*.Patomorfolog*możezbadaćtkankępodmikroskopem lub przeprowadzić inne badania z wykorzystaniem komórek lub tkanki. Istniejewiele różnych typów biopsji. Do najczęściej wykonywanych zalicza się: (1) biopsję z pobraniemwycinka, podczas której pobierany jestwyłącznie fragment tkanki; (2) biopsjęwycinającą, podczasktórejusuwanyjestcałyguzeklubpodejrzanyobszaroraz(3)biopsjęigłową,podczasktórejpróbkatkanki lubpłynupobierana jestzapomocą igły.Gdyużywana jest igłaodużejśrednicy,zabiegnosinazwę biopsji gruboigłowej. Gdy używana jest igła o małej średnicy, zabieg nosi nazwę biopsjiaspiracyjnejcienkoigłowej.BłonapodśluzowaWprzewodziepokarmowymbłonapodśluzowa jestwarstwązbitej,nieregularnej tkanki łącznej lubluźnej tkanki łącznej, która stanowi podporę błony śluzowej*, jak również łączy błonę śluzową zwarstwą leżących głębiej mięśni gładkich (włókna mięśniowe biegnące okrężnie przeplatanewarstwamiwłókienbiegnącychpodłużnie).BłonapodsurowiczaBłona podsurowicza to warstwa tkanki znajdująca się pomiędzy mięśniówką* (warstwą mięśni) abłoną surowiczą. Termin ten stosowany jest w histopatologii i jest ścisłe związany z określaniemstadiumzaawansowania*nowotworu(np.rakaokrężnicy).BłonaśluzowaWilgotna warstwawyścielająca wnętrze niektórych narządów i jam ciała. Gruczoły błony śluzowejwytwarzająśluz.Określanajesttakżejakośluzówka.BrachyterapiaRodzajradioterapii,wktórejradioaktywnymateriałzamkniętywigłach,małychkuleczkach,drutachlubcewnikachumieszczany jestwguzie lubw jegopobliżu.Nazywana jest również radioterapią*zwykorzystaniemimplantów,radioterapiąwewnętrznąorazbrachyterapiąpromieniotwórczą.CetuksymabLekstosowanywleczeniuokreślonychtypówrakagłowyiszyi,atakżeokreślonychtypówrakajelitagrubego,któryrozprzestrzeniłsięnainneobszaryciała.Jesttakżebadanypodkątemstosowaniawinnych nowotworach. Cetuksymab wiąże się z białkiem nazywanym receptorem naskórkowegoczynnika wzrostu (EGFR*), które znajduje się na powierzchni niektórych typów komóreknowotworowych. Może to zahamować wzrost komórek nowotworowych. Cetuksymab jest typemprzeciwciałamonoklonalnego*.ChemioradioterapiaLeczeniestanowiąceskojarzeniechemioterapii*zradioterapią.

ChemioterapiaRodzaj leczeniaprzeciwnowotworowego,wktórymstosowane są leki niszczące i/lubograniczającewzrost komórek nowotworowych. Przeważnie podaje się je pacjentom w powolnych wlewachdożylnych,alemogąbyćrównieżstosowanedoustnieoraz,wzależnościodlokalizacjinowotworu,wbezpośrednichwlewachdokończynylubwątroby.ChirurgiczneokreślaniestadiumzaawansowaniaMetoda określania stadium zaawansowania nowotworu (wielkości lub zakresu nowotworu worganizmie) na podstawie badania próbek tkanki pobranych podczas operacji. Określenie stadiumzaawansowaniaopartejestnatym,jakdalecepobranekomórkiróżniąsięodprawidłowychkomórekwbadaniumikroskopowym.ChłoniakNowotwórwywodzącysięzkomórekukładuodpornościowego.Istniejądwiepodstawowekategoriechłoniaka: Chłoniaki ziarnicze (inaczej hodgkinowskie), charakteryzujące się obecnością pewnegotypu komórek, zwanych komórkami Reed-Sternberga. Druga kategoria to chłoniaki nieziarnicze(niehodgkinowskie),stanowiącedużą,zróżnicowanągrupęnowotworówwywodzącychsięzkomórekukładu odpornościowego. Chłoniaki nieziarnicze można dodatkowo podzielić na nowotwory opowolnymprzebiegu (indolentne)orazoprzebieguagresywnym(szybkorosnące).Teposzczególnepodtypy różnią się zachowaniem i reakcją na leczenie. Chłoniaki ziarnicze, jak i nieziarniczemogąwystępować zarówno u dorosłych, jak i u dzieci, a ich rokowanie* i leczenie zależy od stadiumzaawansowaniaitypukonkretnegonowotworu.ChorobaLeśniowskiego-CrohnaPrzewlekły stan zapalny przewodu pokarmowego obejmujący najczęściej jelito cienkie i okrężnicę.ChorobaLeśniowskiego-Crohnazwiększaryzykorakajelitagrubegoorazrakajelitacienkiego.ChromosomZorganizowana struktura zawierająca geny stanowiące kod organizmu odpowiedzialny zacharakterystyczne cechy, takie jak kolor włosów czy płeć. Komórki człowieka zawierają 23parychromosomów(łącznie46chromosomów).Komórkinowotworowelubbiałaczkoweczęstozawierająnieprawidłowości chromosomalne, czyli zmiany chromosomów, takie jak duplikacja, czyli obecnośćdodatkowego chromosomu (47chromosomów) lub delecja, czyli brak któregoś z chromosomów(45chromosomów). Do inwersji genetycznej lub chromosomalnej dochodzi wtedy, gdy nie jestdodawanyaniusuwanyżadenchromosom,alezachodziodwróceniejegofragmentu.Cukrzycatypu2Choroba metaboliczna, w której dochodzi do nadmiernego stężenia glukozy we krwi z powoduniedoboruinsulinylubopornościkomórekorganizmunadziałanieinsuliny.Insulinajesthormonem,który przenosi glukozę z krwi do komórek organizmu, gdzie może być wykorzystana jako źródłoenergii. Cukrzyca typu 2, w przeciwieństwie do cukrzycy typu1, nie jest insulinozależna, bowiemniedobórinsulinyjesttylkoczęściowy.

CzynnikryzykaCzynnikzwiększającyprawdopodobieństworozwojuchoroby.Dowybranychprzykładówczynnikówryzyka rozwoju nowotworu można zaliczyć wiek, wywiad rodzinny dotyczący określonych choróbnowotworowych, stosowanie wyrobów tytoniowych, narażenie na promieniowanie jonizujące lubpewne związki chemiczne, zakażenia określonymi wirusami lub bakteriami, a także niektórezaburzeniagenetyczne.Czynnikwzrostuśródbłonkanaczyń(VEGF)Substancjawytwarzanaprzezkomórkistymulującatworzenienowychnaczyńkrwionośnych.DożylnyDotyczyumieszczaniawżylelubwprowadzaniadoniej.Określenie„dożylny”dotyczyzazwyczajdrogipodania leku lub innej substancji zapomocą igły lubcewnikaumieszczonegowżyle.Określane teżskrótem„i.v.”.DysplazjaNieprawidłowyrozrosttkanki,którejkomórkisąnieprawidłowewbadaniumikroskopowym,aleniestanowiąkomóreknowotworowych.DziurawieczwyczajnyDziurawiec zwyczajny (Hypericum perforatum) to środek ziołowy stosowany jako popularny lekprzeciwdepresyjny; jest też promowany w ramach medycyny alternatywnej jako środekprzeciwnowotworowy. Pewne wstępne badania przedkliniczne przyniosły zachęcające obserwacje,jednakżeniema żadnychbadań klinicznych, którewykazałyby, że dziurawiecwpływananaturalnyprzebieg jakiegokolwiek typu nowotworu. Dziurawiec może zmniejszać stężenie wielukonwencjonalnychlekówwekrwi,takżeniektórychlekówprzeciwnowotworowych.EndoskopiaZabieg medyczny, podczas którego lekarz wprowadza do organizmu rurowaty instrument w celuobserwacjiwnętrzaciała.Istniejewieletypówbadaniaendoskopowego,każdyprzeznaczonyjestdobadaniainnejczęściciała.GenRAS(mutacja*)Rodzina genów, któremogą powodować nowotwory, jeśli dojdzie do ichmutacji (zmiany). Kodująone wytwarzanie białek biorących udział w szlakach sygnalizacji komórkowej, wzroście komórek iapoptozie (śmierci komórek). Leki blokujące działanie zmutowanego genu RAS lub wytworzonychdziękiniemubiałekmogązatrzymaćwzrostnowotworu.RodzinaRASobejmujetakiegeny,jakKRAS,HRASiNRAS.Grej(Gy)Jednostkamiaryenergii,zasadniczonakilogramtkanki.GruczolakŁagodny nowotwórwywodzący się z tkanki gruczołowej. Z czasem taki łagodny guzmoże stać sięzłośliwy, a nawetw łagodnej postacimożemieć następstwa zdrowotne spowodowaneuciskaniemokolicznychstruktur.

Gruczolakorak(śluzowylubzkomóreksygnetowatych)Rak, który rozwija się z komórek wyścielających narządy wewnętrzne, posiadający właściwościpodobnedogruczołów(wydzielnicze).HemikolektomiaZabiegchirurgicznypolegającynausunięciuwprzybliżeniupołowyokrężnicy.Hemikolektomiamożebyćprawalublewa,wzależnościodtego,czyusuniętazostałaokrężnicawstępująca(prawa)czyzstępująca(lewa).HemoglobinaBiałko znajdujące sięw krwinkach czerwonych*, któreprzenoszą tlen z płucdo tkanek i narządóworganizmuorazdwutlenekwęglazpowrotemdopłuc.Oznaczeniezawartościhemoglobinywekrwijest zwykle elementem pełnej morfologii krwi. Oznaczenie jej stężenia stosowane jest w celuwykryciatakichstanów,jakniedokrwistość(anemia)*,odwodnienieiniedożywienie.IrynotekanIrynotekan jest lekiem stosowanym w leczeniu nowotworów. Irynotekan hamuje enzymtopoizomerazęI, co uniemożliwia rozwijanie nici DNA. Pod względem chemicznym jestpółsyntetycznymanalogiemnaturalnegoanalogukamptotecyny.Stosowanyjestgłówniewleczeniuraka okrężnicy, zwłaszcza w skojarzeniu z innymi lekami chemioterapeutycznymi. Obejmuje toschematFOLFIRIzawierającypodawanywinfuzji5-fluorouracyl,leukoworynęiirynotekan.KapecytabinaLek stosowany w leczeniu raka okrężnicy w stadiumIII u pacjentów, którzy przeszli zabiegchirurgicznegousunięciaguza.Stosowanyjesttakżewleczeniuprzerzutowegorakasutka,któryniezareagowałna leczeniepewnymi innymi lekamiprzeciwnowotworowymi.Kapecytabina jestbadanapod kątem stosowania w leczeniu innych nowotworów. Jest wychwytywana przez komórkinowotworoweirozkładanado5-fluorouracylu*,substancji,którazabijatakiekomórki.Kapecytabinanależydoklasyśrodkówantymetabolicznych.KolonografiaTKMetodaobrazowaniawnętrzaokrężnicyprzezwykonanieseriiobrazówRTG*.Napodstawietychobrazówkomputer rekonstruuje dwuwymiarowe (2D) i trójwymiarowe (3D) obrazy okrężnicy. Obrazy te możnazapisywać, zmieniaćw celu uzyskania lepszego kątawidzenia i przeglądać po przeprowadzeniu zabiegu,nawetpowielulatach.Badanietookreślanejesttakżejakowirtualnakolonoskopia.KolonoskopCienkirurowatyinstrumentstosowanydobadaniawnętrzaokrężnicy.Kolonoskopzawieraźródłoświatłaisoczewkiumożliwiająceobserwację;możeteżbyćwyposażonywnarzędzieumożliwiająceusuwanietkanek.KonsyliumPodejściedoplanowanialeczeniapolegającenaspotkaniulekarzybędącychspecjalistamiwróżnychgałęziach medycyny (specjalizacjach), w celu zapoznania się ze stanem ogólnym konkretnegopacjentaiomówieniamożliwościjegoleczenia.Składonkologicznychkonsyliówzazwyczajobejmujeonkologaklinicznego(specjalizującegosięw leczeniuogólnoustrojowym),chirurgaonkologicznego iradioterapeutę* (specjalistę radioterapii onkologicznej, czyli leczenia promieniowaniem).Nieformalnietakiespotkanienazywanejest„kominkiem”.

KrwinkiczerwoneNajczęściej występujący typ komórek krwi. Zawarta w nich hemoglobina sprawia, że są oneczerwone.Ichpodstawowąfunkcjąjesttransportowanietlenu.KwasfoliowyKwas foliowy to rozpuszczalny w wodzie związek znany jako witaminaB9. Jest niezbędny dowytwarzaniazdrowychczerwonychkrwinek*.Leczenie/terapiacelowana(biologiczna)Metodaleczeniawykorzystującalekilubinnesubstancje,takiejakprzeciwciałamonoklonalne,wceluidentyfikacji i atakowania komórek konkretnego nowotworu. Terapia celowana może mieć mniejskutkówubocznych,niżinnetypyleczeniaprzeciwnowotworowego.Leukoworyna(LV)Substancja czynna leku stosowanego w celu złagodzenia toksycznego działania substancjihamujących działanie kwasu foliowego*, a zwłaszcza przeciwnowotworowego leku o nazwiemetotreksat. Leukoworyna stosowana jestw leczeniupewnych typówniedokrwistości*, a także,wskojarzeniu z fluorouracylem, w leczeniu raka jelita grubego. Jej skuteczność w leczeniu innychrodzajów nowotworów oraz innych chorób stanowi aktualnie przedmiot badań. Leukoworyna jestpochodną kwasu foliowego*. Jest typem środka chemoprotekcyjnego i chemouczulającego.Określanajesttakżejakokwasfolinowy.MartwicaOdnosisiędośmierciżywychtkanek.MechanizmynaprawyDNAProcesyumożliwiająceutrzymaniestabilnościiintegralnościgenów.Mezorektum(krezkaodbytnicy)Fałdotrzewnej*czylikrezki,podtrzymującyodbytnicę. MięśniówkawłaściwaWarstwamięśni występująca w wielu narządach. Znajduje się poniżej błony podśluzowej*; bierzeudziałwtakichruchachjakperystaltyka.MutacjaZmiana w sekwencji par zasad w DNA tworzących dany gen.Mutacje w danym genie nie zawszeprowadządojegotrwałejzmiany.MutacjaBRAFSzczególna mutacja* (zmiana) w genie BRAF, który wytwarza białko biorące udział w przesyłaniusygnałów wewnątrz komórek i ich wzroście. Mutację* tę można znaleźć w niektórych typachnowotworów, w tym w czerniaku i w raku jelita grubego. Może ona nasilać wzrost irozprzestrzenianie się komórek nowotworowych. Sprawdzenie obecności mutacji* BRAF w tkanceguzaułatwiaplanowanieleczenia.

MutacjaMLH1ZmianawgenieMLH1związanymzdziedzicznymniepolipowatymrakiemjelitagrubego.Naczynie/tkankalimfatycznaTkanka limfatyczna to tkanka, z której zbudowany jest układ chłonny (limfatyczny). Układ chłonnywytwarza, magazynuje i przenosi białe krwinki zwalczające zakażenia i inne choroby. Układ tenobejmuje szpik kostny, śledzionę, grasicę, węzły chłonne* oraz naczynia chłonne (sieć cienkichnaczyń przenoszących chłonkę i białe krwinki). Naczynia chłonne rozgałęziają się tak samo jaknaczyniakrwionośne,docierającdowszystkichtkanekorganizmu.Sątocienkienaczyniaprzenoszącechłonkę(limfę)ibiałekrwinkiwcałymukładziechłonnym.Naczyniowa(tkanka)Przymiotnik odnoszący się do naczyń krwionośnych, np. tkanka, z której utworzone są naczyniakrwionośnejestnazywanatkankąnaczyniową.NadciśnienietętniczeCiśnienie krwi wynoszące 140/90mmHg lub więcej. Zwykle nie daje żadnych objawów. Możespowodować uszkodzenie tętnic i zwiększyć ryzyko wystąpienia udaru mózgu, zawału serca,niewydolnościnerekiślepoty.Określanejestteżjakowysokieciśnieniekrwi.Nawrót(wznowa)Nowotwórlubchoroba(zwykleautoimmunologiczna),którawystąpiłaponownie,zwyklepookresie,wktórymbyłanieobecnalubniewykrywalna.Wznowamożewystąpićwtymsamymmiejscu,coguzoryginalny (pierwotny) - tzw. wznowa miejscowa, lub w innym miejscu ciała. Innym określeniemponownegopojawieniasięnowotworujestchorobanawrotowa.Neuroendokrynne(raki/komórki)Komórki neuroendokrynne zapewniają integrację pomiędzy układem nerwowym a dokrewnym(hormonalnym).Wszczególnościuwalniająonehormonydokrwiwodpowiedzinastymulacjęukładunerwowego. Komórki neuroendokrynne znajdują się w całym organizmie. W związku z tym rakneuroendokrynny może pojawić się w wielu różnych narządach, w tym w płucu i przewodziepokarmowym.Nowotworyneuroendokrynneniekiedywolnorosną,jednakże,ponieważwywodząsięz komórek produkujących hormony, same także wytwarzają hormony i substancje podobne dohormonów,którychnadmiernestężeniemożewywoływaćróżneobjawy.Niedobórdehydrogenazydihydropirymidyny(DPD)Wrodzone zaburzenie metaboliczne polegające na osłabionej lub zerowej aktywności enzymudehydrogenazydihydropirymidyny.Enzymtennormalnierozkładawkomórkachcząsteczki tyminy iuracylu. Zaburzenie to może, ale nie musi, dawać objawy. Jednakże, niezależnie od ewentualnejobecności objawów, wszystkie osoby z tym zaburzeniem są zagrożone wystąpieniem reakcjitoksycznychnalekizgrupypochodnychfluoropirymidyny*stosowanewleczeniunowotworów.Niedokrwistość(anemia)Stan charakteryzujący się niedoborem czerwonych krwinek* lub hemoglobiny*. Żelazo zawarte whemoglobinie*uczestniczywprzenoszeniutlenuzpłucdokomórekcałegociała;wprzypadkuanemiiprocestenjestupośledzony.

NiestabilnośćchromosomalnaNasilona tendencjadoutraty lub zyskania całychchromosomów* lubdużychczęści chromosomówpodczaspodziałukomórkowego,coprowadzidoaberracjichromosomalnych.NiestabilnośćmikrosatelitarnaZmianazachodzącawDNAwniektórychkomórkach (takich jakkomórkinowotworowe),wktórychliczba powtórzeń mikrosatelitów (krótkich, powtarzanych sekwencji DNA) jest różna od liczbypowtórzeń w oryginalnie odziedziczonym DNA. Przyczyną niestabilności mikrosatelitów może byćupośledzenie zdolności naprawy pomyłek, jakie zachodzą podczas kopiowania DNA w komórce.OkreślanateżskrótemMSI.NowotwórjajnikaNowotwór złośliwy, który powstaje w tkankach jajnika. Jajnik to jeden z pary żeńskich gruczołówrozrodczych,wktórychpowstająkomórkijajowe.Większośćnowotworówjajnikatonabłonkowerakijajnikalubzłośliwenowotworyzarodkowe.Nabłonkowyrakjajnikatonowotwór,którywywodzisięzkomóreknapowierzchnijajnika.Złośliwenowotworyzarodkowewywodząsięzkomórekjajowych.Nowotwórsporadyczny/chorobasporadycznaNowotwórwystępującyuosoby,uktórejwwywiadzierodzinnymtakinowotwórniewystępowa,aniteżniemaonaodziedziczonychzmianwDNAzwiększającychryzykojegowystąpienia.Nowotwórtrzonumacicy(endometrium)Nowotwór, który powstaje z tkanek wyścielających macicę (niewielki, pusty w środku narząd wkształcie gruszki znajdujący się w miednicy kobiety, w którym rozwija się płód). Dwa typy tegonowotworu to rak trzonumacicy imięsakmacicy.Rak trzonumacicy rozpoczyna sięwkomórkachwyścielających jamęmacicy.Mięsakmacicy to rzadkinowotwór, który rozpoczyna sięwmięśniachlubinnychtkankachmacicy.Obrazowanierezonansumagnetycznego(MRI)Technika obrazowania stosowanawmedycynie.Wykorzystuje zjawisko rezonansumagnetycznego.Niekiedydociałapacjentawstrzykiwanyjestpłyn,którywzmacniakontrastmiędzyróżnymitkankamiorganizmuisprawia,żesąonewyraźniejwidoczne.ObrazowanieTKRodzaj badania radiologicznego, podczas którego narządy ciała są skanowane za pomocąpromieniowaniaRTG*,zaśwynikipoddawanesąkomputerowejobróbce,dziękiktórejotrzymywanesąobrazyczęściciała.Określaniestadiumzaawansowania(ang.staging)Przeprowadzanie różnychbadańwcelupoznania zasięgunowotworuworganizmie, zwłaszcza jeślichoroba rozprzestrzeniła się z pierwotnej lokalizacji na inne obszary ciała. Znajomość stadiumzaawansowaniachorobyjestbardzoistotnawustalaniuplanuleczenia.

OksaliplatynaLek stosowany w połączeniu z innymi lekami w leczeniu raka jelita grubego w stadiumzaawansowanym lub w razie jego wznowy. Jest także badany pod kątem stosowania w innychnowotworach.OksaliplatynadołączasiędoDNAkomórekimożezabijaćkomórkinowotworowe.Jestjednymzezwiązkówplatyny.OnkologLekarz specjalizujący sięw leczeniu nowotworów.Niektórzy onkolodzy specjalizują sięw pewnychrodzajachleczenianowotworów.Naprzykładradioterapeutaspecjalizujesięwleczeniunowotworówpromieniowaniem.OtrzewnaTkankawyścielającaścianęjamybrzusznejipokrywającawiększośćjejnarządów.OtrzewnatrzewnaWarstwa tkanki pokrywająca zewnętrzną powierzchnię większości narządóww jamie brzusznej, wtymjelita.OwrzodzeniePrzerwanieciągłościskóry,wyściółkinarząduwewnętrznegolubpowierzchnitkanki.PanitumumabPanitumumab jest przeciwciałem monoklonalnym*. Został zaprojektowany tak, by wiązał się zEGFR*, które znajdują się na powierzchni niektórych komórek, w tym komórek niektórychnowotworów. W efekcie jego działania komórki nowotworowe przestają otrzymywać zapośrednictwemEGFR*sygnałykoniecznedowzrostu,progresjiirozsiewunowotworu.Wydaje się, że panitumumab nie działa na komórki nowotworowe zawierające zmutowaną postaćbiałkaKRAS*.Wynika to z faktu, że ichwzrostnie jest sterowanyprzez sygnałyprzenoszoneprzezEGFR*ikomórkiterozwijająsiędalej,pomimozablokowaniaEGFR*.PatomorfologLekarzidentyfikującychorobynapodstawiebadaniakomórekitkanekpodmikroskopem.PerforacjaprzewodupokarmowegoNagły stan medyczny, w którym dochodzi do powstania otworu w ścianie dowolnego odcinkaprzewodupokarmowegoodprzełykudoodbytnicy,włączniezpęcherzykiemżółciowym.PochodnefluoropirymidynyGrupa substancji stosowanych w leczeniu nowotworów. Należą do klasy środków antymetabolicznych.Przykładytakichzwiązkówtokapecytabina*,floksurydynaifluorouracyl(5-FU)*.Polip(uszypułowanylubbezszypuły)Patologicznynaroślwystającazbłonyśluzowej.Polippołączonyzbłonąśluzowącienkimtrzonemtopolipuszypułowany,wprzeciwnymraziejesttopolipbezszypuły.

PolipektomiaChirurgicznyzabiegusunięciapolipa.Polipowatośćrodzinnagruczołowa*(FAP,FamilialAdenomatousPolyposis)Wrodzonystan,wktórymdochodzidopowstawanialicznychpolipów*(narośliwyrastającychzbłonśluzowych)nawewnętrznejpowierzchniścianyokrężnicyiodbytnicy.Stantenzwiększaryzykorakajelitagrubego.PolipowatośćzwiązanazMYHZaburzenie dziedziczne związane z tendencją do występowania licznych polipów* w okrężnicy iwiększymryzykiemrakaokrężnicy.PoradnictwogenetyczneProcesrozmówpomiędzyspecjalnieprzeszkolonymczłonkiempersonelumedycznegoaosobąobawiającąsięryzykachoróbopodłożugenetycznym.Podczastakichrozmówomawianymożebyćwywiadmedycznytakiejosobyijejrodziny,awefekcieosobamożebyćskierowananatestygenetyczne.Pozytonowatomografiaemisyjna(PET)Badanie, podczas którego niewielka ilość promieniotwórczejglukozy(cukru) wstrzykiwana jestdożyły, a następnie dzięki skanerowi otrzymywane są szczegółowe, przetwarzane komputerowoobrazy obszarów wewnątrz ciała, w których wychwytywana jest glukoza. Ponieważ komórkinowotworowezazwyczajzużywająwięcejglukozyniżzdrowekomórki,obrazymożnawykorzystywaćdolokalizacjikomóreknowotworowychworganizmie.PromieniowanieRTG(rentgenowskie)Promieniowanierentgenowskiejestformąpromieniowaniajonizującego,stosowanądouzyskiwaniaobrazówwnętrzaróżnychobiektów.Wmedycyniepromieniowanierentgenowskiejestpowszechniestosowanedouzyskiwaniaobrazówwnętrzaciała.PrzeciwciałomonoklonalnePrzeciwciałamonoklonalne stanowią zbiór identycznych przeciwciał, ponieważ są onewytwarzaneprzezklonytejsamejkomórkimacierzystej(wyjściowej).PrzeciwwskazanieSchorzenie lub objaw, który uniemożliwia podanie danego leczenia lub zastosowanie danego zabiegu upacjenta.Przeciwwskazaniadzieląsięnabezwzględne,cooznacza,żeupacjentówzdanymschorzeniemlubobjawem nigdy nie wolno zastosować określonego leczenia, i względne, co oznacza, że u niektórychpacjentówzdanymschorzeniemlubobjawemkorzyścimogąprzeważaćnadzagrożeniami.Przerzut/przerzutyRozsiewchorobynowotworowej z jednej części ciałado innej.Guz składający się z komórek, któreuległy rozsiewowi nazywany jest nowotworem przerzutowym lub inaczej przerzutem. Nowotwórprzerzutowyzawierakomórkiwywodzącesięznowotworupierwotnego.PrzestrzeńpodotrzewnowaObszarwjamiebrzusznejponiżejprzestrzeniwewnątrzotrzewnowej*.

PrzestrzeńwewnątrzotrzewnowaObszarwjamiebrzusznejotoczonybłonązwanąotrzewną*.PrzezodbytowamikrochirurgiaendoskopowaMetoda lokalnej resekcji raka odbytnicy. Przeprowadza się ją z pomocą specjalnego mikroskopuwprowadzonegodoodbytnicyprzezodbyt.RadioterapiaMetoda leczenia,wktórejpromieniowaniestosujesięwcelu leczenianowotworu;zawszewymagawyznaczeniaokreślonegoobszarunapromieniania.Rakgruczołowo-płaskonabłonkowyTypraka,któryzawieradwarodzajekomórek:komórki*płaskonabłonkowe(cienkie,płaskiekomórki,takiejakwyścielająceniektórenarządy)orazkomórkigruczołowate.RakjądraNowotwórzłośliwy,którypowstajewtkankachjądra.Jądrotojedenzdwóchjajowatychgruczołówznajdującychsięwmosznie,którewytwarzająnasienieimęskiehormonypłciowe.RakpłaskonabłonkowyNowotwórwywodzący się z komóreknabłonkapłaskiego.Komórkinabłonkapłaskiego są cienkimi,płaskimi komórkami o wyglądzie przypominającym rybią łuskę; występują w tkance, która tworzypowierzchnię skóry,wyściółkęnarządówposiadających światłoorazwyściółkędrógoddechowych iprzewodu pokarmowego.Większość nowotworów odbytu, szyjkimacicy, głowy i szyi oraz pochwyzaliczana jest do raków płaskonabłonkowych. Niektóre jego postacie nazywa się rakiemnaskórkowym.Receptornaskórkowegoczynnikawzrostu(EGFR)Białko występujące na powierzchni niektórych komórek, z którym wiąże się naskórkowy czynnikwzrostu, pobudzając komórki do podziału. Występuje w patologicznie zwiększonej liczbie napowierzchni wielu komórek nowotworowych, w związku z czym komórki te mogą podlegaćnasilonympodziałomwobecnościnaskórkowegoczynnikawzrostu.OkreślanyjesttakżejakoEGFR,ErbB1iHER1.RegorafenibLek stosowany w leczeniu raka jelita grubego i nowotworów z podścieliska w obrębie przewodupokarmowego. Jest to doustny lek celowany, wielokinazowy inhibitor kinaz działający nareceptorowekinazytyrozynowezaangażowanewmechanizmzwiązanezewzrostemiprogresjąguza- angiogenezą, onkogenezą i mikrośrodowiskiem guza. Lek ten hamuje kilka kinaz tyrozynowychreceptoraVEGF*odgrywającychrolęwewzrościenaczyńkrwionośnychwguzie.OpróczVEGFR1-3,hamujeteżinnekinazy,takiejakTIE-2,RAF-1,BRAF,KIT,RET,PDGFRiFGFR.RokowaniePrzewidywanyrezultatlubprzebiegchoroby;prawdopodobieństwowyzdrowienialubwznowy*.

RektoskopCienkirurowatyinstrumentstosowanydoobserwacjiwnętrzaodbytuiodbytnicy.Rektoskopzawieraźródłoświatłaisoczewkiumożliwiająceobserwację.Możeonbyćrównieżwyposażonywnarzędzie,którym zostanie usunięta tkanka do badań pod mikroskopem pod kątem oznak choroby. Krótszyinstrument w postaci cienkiej rurki ze źródłem światła stosowany do badania odbytu nazywa sięanoskopem.Rumieńdłoniowo-podeszwowy(zespółręka-stopa)Stancharakteryzującysiębólem,obrzękiem,drętwieniem,mrowieniemlubzaczerwienieniemdłonii/lub stóp. Występuje niekiedy jako działanie niepożądane niektórych lekówprzeciwnowotworowych.Określanyjestteżjakoerytrodyzestezjadłoniowo-podeszwowa.Sigmoidoskop/sigmoidoskopiaCienkirurowaty instrumentstosowanydobadaniawnętrzaokrężnicy.Sigmoidoskopzawieraźródłoświatła i soczewkiumożliwiająceobserwację;może teżbyćwyposażonywnarzędzieumożliwiająceusuwanietkanek.SpecjalnemetodyterapiikontaktowejOpcje leczenia miejscowego z zastosowaniem radioterapii* lub zabiegu chirurgicznego w leczeniumałychguzów.Tegafur/uracyl(UFT)Substancjabadanajakopotencjalnylekprzeciwkopewnymtypomnowotworów.Stanowipołączenietegafuruiuracylu.Tegafurjestwychwytywanyprzezkomórkinowotworoweirozkładanydo5-FU*,substancji, która zabija takie komórki. Uracyl powoduje, że w komórkach utrzymuje się większestężenie5-FU,coułatwiaichzabijanie.Tegafur/uracylnależydoklasyśrodkówantymetabolicznych.TkankaokołonerwowaTkankaotaczającanerwlubgrupęnerwów.WarfarynaLek zapobiegający krzepnięciu krwi. Zalicza się go do grupy leków zwanych lekamiprzeciwkrzepliwymi.WęzełchłonnyZaokrąglonamasa złożona z tkanki limfatycznej otoczona torebką z tkanki łącznej.Węzły chłonnefiltrująchłonkę(limfę)imagazynująlimfocyty.Położonesąwzdłużnaczyńlimfatycznych*.WrzodziejącezapaleniejelitagrubegoPrzewlekłe zapalenie okrężnicy powodujące owrzodzenie* jej wewnętrznej wyściółki. Stan tencharakteryzujesiębólamiiskurczamibrzuchaorazwydalaniemzjelitaropy,krwiiśluzu.ZakrzepicaTworzeniesięlubobecnośćzakrzepukrwiwukładzienaczyniowym.

ZakrzepicatętniczaObecnośćskrzepu/skrzepówkrwiwtętnicy.ZakrzepicażyłgłębokichPowstawanie skrzepów krwi w głębokich żyłach nóg lub dolnej części miednicy. Objawy mogąobejmować ból, obrzęk, wzmożone ucieplenie i zaczerwienienie obszaru objętego chorobą.NazywanatakżeZŻGlubDVT(ang.deepveinthrombosis).ZespolenieZabieg polegający na połączeniu zdrowych odcinków przewodowej struktury w organizmie pousunięciuodcinkazajętegoprzezchorobę.ZespółLynchaWrodzonezaburzeniepowodującezwiększenieprzeciętnegoryzykawystąpieniarakajelitagrubegoipewnych innych typównowotworów,np. raka trzonumacicy*, częstoprzedukończeniem50. rokużycia.Określanytakżejakodziedziczny,niepolipowatyrakjelitagrubego(HNPCC).ZespółPeutza-JeghersaChorobagenetyczna,wktórejdochodzidopowstawaniapolipów*wjelitachorazciemnychplamwjamieustnej inaskórzepalców.RozpoznaniezespołuPeutza-Jeghersazwiększaryzykowystąpienianowotworuprzewodupokarmowegoiwieluinnychnowotworów.NazywanyrównieżPJS.ZespółTurcotaStan,wktórymkomórkiokrężnicystająsiępatologiczne i tworząguzyzwanepolipami*.Zespółtencharakteryzujesięteżwystępowaniemguzówukładunerwowego.Zgłębniknosowo-żołądkowyElastycznaplastikowarurkawprowadzanaprzeznosdożołądka.ZmianyprzedrakoweZaburzenie w obrębie tkanki, które nie wskazuje jeszcze na nowotwór złośliwy, jednakże pewneobjawywskazują,żeprawdopodobnejestrozwinieciesiętakiegonowotworuwprzyszłości.ZnieczulenieOdwracalnystanutratyświadomości,wktórympacjentnieczujebólu,nieprzejawiaprawidłowychodruchów oraz nie reaguje na stresujące bodźce; stan ten wywoływany jest sztucznie poprzezstosowanie określonych substancji nazywanych środkami znieczulającymi (anestetykami).Znieczulenie może być całkowite (ogólne) lub częściowe (miejscowe). Umożliwia ono pacjentompoddawaniesięzabiegomchirurgicznym.

www.anticancerfund.org www.esmo.org

Poradniki dla pacjentów European Society for Medical Oncology (Europejskie Towarzystwo Onkologii Medycznej, ESMO) / Anticancer Fund (Fundacja przeciwko rakowi, ACF) zostały opracowane, aby pomóc pacjentom oraz ich rodzinom i opiekunom w lepszym zrozumieniu natury różnych rodzajów nowotworów złośliwych i ocenie optymalnych dostępnych metod leczenia. Informacje medyczne podane w tych poradnikach są oparte na wytycznych praktyki klinicznej opracowanych przez ESMO przeznaczonych dla onkologów medycznych jako pomoc przy rozpoznawaniu, obserwacji i leczeniu różnych rodzajów nowotworów.Poradniki te publikowane są przez Fundację Przeciwko Rakowi w ścisłej współpracy z Grupą Roboczą ESMO ds. wytycznych oraz Grupą Roboczą Pacjentów Onkologicznych ESMO.

Więcej informacji można uzyskać na stronach internetowych www.esmo.org i anticancerfund.org.

Co to jest rak jelita grubego - esmo.org · o Cukrzyca typu 2* zwiększa ryzyko wystąpienia...

Documents

ZDROWY STYL ŻYCIA JAKO KAPITAŁ XXI WIEKU · ZDROWY STYL )YCIA JAKO KAPITAŁ XXI WIEKU 54 empiryczne pokazuj wzrost wska (ników wystpowania nadwagi/otyłoci oraz cukrzycy typu 2

Wskaźnik zużycia energii GEO Ensemble T GEO PK -EN-004 · ewentualnej konwersji parametrów płatności takich jak opłaty stałe, ... aby pokazać, że baterie są ... Pobieranie

DZIAŁANIA PODJĘTE W ZAKRESIE REALIZACJI ZADAŃ … · czy przygotowywanie posiłków jest zgodne z zasadami HACCP. ... czy są zapewnione warunki do sprawnej i bezpiecznej ewentualnej

DEMOGRAFICZNE UWARUNKOWANIA NADWAGI I OTYŁOŚCI U UCZNIÓW GIMNAZJÓW W POLSCE W 2005 ROKU *

Koniec stresu i nadwagi. Unikalny program …...szybko osiągnąć rezultaty i że nie masz czasu, aby przygotowywać wykwintne dania czy ćwiczyć na siłowni. Tutaj kluczem jest

cms-v1-files.superszkolna.pl · Web viewDrugie jajko też poturlało się do pędzelka i rzekło grubym głosem:To nie jajko, tylko tygrys, nie rusz mnie, bo będę gryzł. Teraz

Centrum Rozwoju Lokalnegocrl.org.pl/wp-content/uploads/2018/10/deklaracja... · Web viewZobowiązuję się do powiadomienia Centrum Rozwoju Lokalnego o ewentualnej rezygnacji z udziału

HARMONOGRAM XII Forum IPBBS 201620:00 – rozdanie nagród w konkursie Meeting Premiera 2016 Organizator zastrzega prawo do ewentualnej zmiany tematów, kolejności prelekcji oraz

Odżywianie a zdrowie młodzieży” - pis.lodz.pl · Dbaj o różnorodność spożywanych posiłków. 2. Unikaj nadwagi i otyłości. 3. Produkty zbożowe powinny stanowić główne

Jaś, MałgosiaJaś, Małgosia i stara czarownica Byli sobie Jan i Małgorzata , ale że byli mali, (przeczytaj to grubym głosem) na razie nazywano ich Jasiem (powiedz to cienkim

JAK WSPOMAGAC LECZENIE NADWAGI I OTYLOSCIcertyfikacjaptbo.pl/websites/files/file/ptbo/downloads/...Jak to się dzieje, że najpierw sami stawiamy sobie cel, na przykład chcemy się

soswprzem.plsoswprzem.pl/wp-content/uploads/2020/04/p.-Mach-2.docx · Web viewMożesz poprawić kontury grubym pisakiem i pomalować skopiowany w ten sposób rysunek. -Czarodziejski

„Kolorowe bazie” Jerzy Ficowski - przedszkolemuchomorek.plprzedszkolemuchomorek.pl/wp-content/uploads/2013/02/GAZETKA-MU… · zaśpiewać grubym głosem: To nie jajko tylko tygrys,

Nie mam nadwagi !!

Schudnij skutecznie, łatwo i przyjemnie! · Trzy tezy opracowane w oparciu o dowody uzyskane z badań klinicznych, dotyczące związku nadwagi z wysokim ciśnieniem: ... Dlatego

WYTYCZNE UE DOTYCZĄCE AKTYWNOŚCI …...(telewizja, internet, gry komputerowe), a zmiana ta zbiegła się z wzrastającą liczbą przypadków nadwagi i otyłości wśród dzieci

Szkoła Akupunktury Tradycyjnej · Tradycyjna Chińska Medycyna istniejące problemy nadwagi i otyłości rozpatruje indywidualnie w przypadku każdego pacjenta, gdyż mogą mieć

Droga do prawdy. · ne_utralności , ZSRR w ewentualnej wojnie w Europie, lecz taJny protokoł zaprzeczał temu rozumowaniu. Był on po prostu milowym krokiem na drodze do wojny,

RAPORT - ncbkf.pl · ków otyłości z chorobami cywilizacyjnymi (konsekwencji występowania nadwagi i otyłości); przyczyn "epidemii" otyłości w rozwiniętych i rozwijających

Wyzwania w leczeniu nadwagi i niedożywienia · Dieta Dieta domowa 40 g indyk, z udźca bez skóry, surowe ... 2,5 g indyk, serca, surowe (1/2 łyżeczki od herbaty) 2,5 g kurczak,