View
26
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
Ljubica Sarmiento MarasovićHospital Universitari Arnau de Vilanova, Lleida
§ Epidemiologia depèn de la geografia i moment històric
§ Localització més freqüent a les extremitats
§ ETIOLOGIA§ Accidents de trànsit§ Accidents laborals o domèstics§ Violència civil: armes blanques o de foc§ Iatrogènia§ Autolisi
§ Hemorràgia aguda§ Sagnat obert extern§ Sagnat contingut§ Sagnat no visible
§ Hipovolèmia i shock
§ Hematoma
§ Trombosi
§ Isquèmia
§ Fístula arteriovenosa
§ Pseudoaneurisma
tardà
inmediat
TANCAT O CONTUSIÓ
§ Traumatisme directe
§ Traumatisme indirecte forces§ Compressió§ Torsió§ Cisallament§ Desacceleració
OBERT O PENETRANT
§ Secció tallant
§ Arma blanca o de foc
§ Iatrogènia
DISCONTINUITAT VASCULAR
§ Laceració simple
§ Laceració amb pèrdua parcial de paret
§ Lesió puntiforme
§ Secció completa
§ Fístula arteriovenosa
§ Pseudoaneurisme
DISCONTINUITAT VASCULAR
§ Laceració simple
§ Laceració amb pèrdua parcial de paret
§ Lesió puntiforme
§ Secció completa
§ Fístula arteriovenosa
§ Pseudoaneurisme
CONTUSIÓ
§ Simple
§ Amb lesió de l’íntima amb flap
§ Amb espasme
§ Amb hematoma subintimal o dissecció
SIGNES DIRECTES O DURS
§ Sagnat pulsatiu
§ Impacte amb sagnat continu
§ Polsos distals absents
§ Símptomes i signes d’isquèmia
§ Hematoma en expansió o pulsatiu
§ Buf o fremit al lloc de la lesió
SIGNES INDIRECTES O TOUS
§ Història de sagnat sever
§ Pols distal disminuït
§ Lesió d’estructures anatòmicament relacionades
§ Hematoma petit i no expansible
§ Hipotensió persistent
§ Lesions a l’àrea anatòmica de vasos sanguinis importants i trajectes nerviosos
NO INVASIU
§ Radiografia
§ Doppler portàtil
§ EcoDoppler
INVASIU
§ AngioTAC
§ Angiografia
CONTROL
§ Diferenciar tipus de sagnat
§ Dissecció àmplia
§ Control proximal i distal
REPARACIÓ
§ SIMPLE§ Lligadura§ Reparació lateral
§ COMPLEXES§ Anastomosi T-T§ Plàstia§ Derivacions
REPARACIÓ I PERMEABILITAT
§ Anastomosi sense tensió
§ Extrems sans
§ Espatulació vores si calibre petit
§ Trombectomia
§ Rentat amb sèrum heparinitzat
§ Protecció i cobertura
§ Heparinització sistèmica si es pot
CONTROL SAGNAT
§ Compressió directa
§ Dissecció àmplia
§ Control proximal i distal
CIRURGIA OBERTA
§ Hemorràgia activa
§ Inestabilitat pacient
§ Lesions associades que precisen exploració oberta
ENDOVASCULAR
§ Dubtes en el diagnòstic
§ Difícil accés quirúrgic
§ Intenció de tractament§ Hemostàsia§ Control vascular§ Reparació vascular
Característiques
§ Baixa mortalitat i taxa d’amputació
§ Mecanisme:§ Obert: armes i iatrogènic§ Tancat: fractures i luxacions
Diagnòstic
§ Clínic: hemorràgia o isquèmia
§ Doppler: diferència TA i ITB
§ EcoDoppler
§ AngioTAC o angiografia
Cirurgia
§ Neteja i Friedrich
§ Reparació òssia i articular
§ Reparació vascular +- fasciotomia
§ Poc freqüents (15% dels traumatismes EESS)
§ Lesions penetrant o per luxació
§ Accés subclàvia i axil·lar
§ Lesió plexe nerviós
§ Important drenatge
AXIL·LAR
§ Traumatismes més freqüents de EESS
§ Lesions penetrants, també fractures – luxacions i iatrogènia
§ Relació nerviosa
§ Accés solc bicipital i fosa antecubital
§ Primer reducció de fractura o luxació
BRAQUIAL
§ Isquèmia és excepcional
§ Cubital és la més important
§ Exploració arc palmar
§ Traumatismes penetrants (autòlisi) i iatrogènia
§ Fasciotomia extensa
ANTEBRAQUIAL
§ Vasos més lesionats
§ Traumatisme obert
§ Augment de iatrogènia: pseudo i FAV
§ Control proximal (ilíac)
§ Si lesió artèria i vena, reparar les 2
§ Autòleg (VSI) o pròtesi (PTFE)
§ Abordatges alternatius
FEMORAL
§ Pitjor pronòstic funcional i taxa d’amputació
§ Traumatismes tancats: fractures i luxacions
§ Iatrogènia
§ Fasciotomia obligada
POPLÍTIA
§ Assegurar 1 o 2 vasos
§ Coexistència lesions òssies i parts toves
§ Bypass amb VSI
§ Considerar fasciotomia
INFRAPOPLÍTIA
Síndrome de revascularització
§ Fenomen isquèmia – reperfusió§ Efectes locals à sd compartimental§ Efectes sistèmics à sd
mionefropaticmetabòlic - resposta inflamatòria sistèmica - fracàs multiorgànic
§ Mecanisme§ Isquèmia tissular§ Radicals lliures d’oxigen§ Mort cel·lular: apoptosi i necrosi
Isquèmia
Reperfusió
Sd Compartimental Sdr Metabòlic
Sd Revascularització
Sd Resposta inflamatòria sistèmica
Fracàs Multiorgànic
INDICACIONS PER FASCIOTOMIA
§ Hipotensió prolongada
§ Edema extremitat
§ Lesió combinada, arterial i venosa
§ Lesió músculoesquelètica greu
§ Temps d’isquèmia >4-6 h
§ Pressió intracompartimental >30 mmHg
Escala MESS
§ Mangled Extremity Severity Score
§ Escala predictora de mal pronòstic de l’extremitat i necessitat d’amputació§ Puntuació > 7 proper al 100%
§ Necessitat d’amputació primària:§ Supervivència pacient§ Complexitat lesions
CAUSA
§ Arrencament per tracció +- rotació
§ Aixafament
§ Secció
INDICACIONS
§ Factors personals (disciplina per RHB)
§ Situació general (politraumatisme)
§ Distal (més complexa però ràpida recuperació)
§ Membre dominant? Membre superior?
§ No si hi ha gran destrucció
§ No si ha passat >6 h (hipotèrmia potpreservar teixits)
TÈCNICA
§ Netejar
§ Friedrich ambdós monyons
§ Irrigació distal amb sèrum fred i heparina
§ Estabilitzar extremitat i escurçament ossi§ Osteosíntesi o fixació externa
§ Vascular: primer una reconstrucció venosa abans que arterial, reparar les venes possibles i artèries vitals
§ Nerviós: § 1a intenció sutura perineural simple§ 2a intenció marcar extrems i en 2n temps
interposar empelt (n sural)
• Rutherford’s vascular Surgery. Philadelphia:Saunders Elsevier;2010.
• Jamal J. Hoballah. Vascular reconstructions. Anatomy, Exposures and Techniques. New
York:Springer; 2000.
• Trauma Vascular de Rich. 3ª edición. Almolca; 2018.
• SEACV. Tratado de las enfermedades vasculares. XVIII Traumatismos vasculares.
Barcelona:Viguera Ed;2006:1101-39.
• Jonathan D. Beard. Cirugía Vascular y Endovascular. 9 Trauma Vascular. 5ª edición.
Almolca;2015: 140-59.
• José de Brito C. Cirugía Vascular Cirugía Endovascular Angiología. XI Traumatismos
vasculares. Río de Janeiro:Amolca;2011:1171-1259.
• Iván Martín-González. Abordajes quirúrgico de aorta: visión práctica para residentes. Cir
Cardiov. 2015;22(3):144-51.
• Netter Anatomy Attlas. Application Version 1.2.11. Elsevier, Inc:2017.
Recommended