Csermely Tamás

Csermely Tamás

Pécsi Tudományegyetem Általános Orvostudományi Kar

Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika

Abortus

Definícióa magzat vagy a „pete” valamely részének kilöködése az uterus cavumából

gestatios kor < 24. hétmagzati súly < 500 g

Felosztás: 1. Korai abortus: < 12. gest. előtt Késői abortus: 12-24. gest. Hét között

2. Spontán abortus Művi abortus

Spontán abortus gyakorisága:10-15 % a felismert gyakoribb – nem diagnosztizált (43

% ???)

Spontán abortus - etiológia I.

Magzati – anyai és (apai) okok.(A valódi ok az esetek többségében

ismertelen marad) Magzati okok:

1. Fejlődő zygota (embrió) rendellenességei A vetélések kb. 48 % 60 % chromosoma rendellenesség

2. Kóros beágyazódás – implantatió zavara

Spontán abortus - etiológia II.Anyai tényezők:

1. Infectió 2. Táplálkozási hiányosság 3. Nemi tractus anatómiai rendellenességei

- laceratio cervicis (cervix incompetentia)- Müller cső fejlődési rendelleneségei

- myoma (submucosus)- endometriosis- uterus „kóros” helyzete

(retroflexio-versio uteri) 4. Endocrin tényezők - hCG, estrogen and

progesteron - más hormonok: mellékvese, pajzsmirigy, pancreas 5. Trauma (hasi – ritka) 6. Emotionalis – psychogén - tényezők 7. Ismerelen eredet (idős anyai életkor, hátrányos szociális helyzet, vércsoport incompatibilitas, anestheticumok, nicotin, alkohol, drugok, etc.)

Az uterus fejlődése a Müller csövekből

Az uterus fejlődési rendellenességei

Spontán abortus - etiológia II.Anyai tényezők:

1. Infectió 2. Táplálkozási hiányosság 3. Nemi tractus anatómiai rendellenességei

- laceratio cervicis (cervix incompetentia)- Müller cső fejlődési rendelleneségei

- myoma (submucosus)- endometriosis- uterus „kóros” helyzete

(retroflexio-versio uteri) 4. Endocrin tényezők - hCG, estrogen and

progesteron - más hormonok: mellékvese, pajzsmirigy, pancreas 5. Trauma (hasi – ritka) 6. Emotionalis – psychogén - tényezők 7. Ismerelen eredet (idős anyai életkor, hátrányos szociális helyzet, vércsoport incompatibilitas, anestheticumok, nicotin, alkohol, drugok, etc.)

Myma corporis utrei

Spontán abortus - etiológia II.Anyai tényezők:

1. Infectió 2. Táplálkozási hiányosság 3. Nemi tractus anatómiai rendellenességei

- laceratio cervicis (cervix incompetentia)- Müller cső fejlődési rendelleneségei

- myoma (submucosus)- endometriosis- uterus „kóros” helyzete

(retroflexio-versio uteri) 4. Endocrin tényezők - hCG, estrogen and

progesteron - más hormonok: mellékvese, pajzsmirigy, pancreas 5. Trauma (hasi – ritka) 6. Emotionalis – psychogén - tényezők 7. Ismerelen eredet (idős anyai életkor, hátrányos szociális helyzet, vércsoport incompatibilitas, anestheticumok, nicotin, alkohol, drugok, etc.)

Endometriosis

Spontán abortus - etiológia II.Anyai tényezők:

1. Infectió 2. Táplálkozási hiányosság 3. Nemi tractus anatómiai rendellenességei

- laceratio cervicis (cervix incompetentia)- Müller cső fejlődési rendelleneségei

- myoma (submucosus)- endometriosis- uterus „kóros” helyzete

(retroflexio-versio uteri) 4. Endocrin tényezők - hCG, estrogen and

progesteron - más hormonok: mellékvese, pajzsmirigy, pancreas 5. Trauma (hasi – ritka) 6. Emotionalis – psychogén - tényezők 7. Ismerelen eredet (idős anyai életkor, hátrányos szociális helyzet, vércsoport incompatibilitas, anestheticumok, nicotin, alkohol, drugok, etc.)

Az uterus norm. és kóros helyzete

Spontán abortus - etiológia II.Anyai tényezők:

1. Infectió 2. Táplálkozási hiányosság 3. Nemi tractus anatómiai rendellenességei

- laceratio cervicis (cervix incompetentia)- Müller cső fejlődési rendelleneségei

- myoma (submucosus)- endometriosis- uterus „kóros” helyzete

(retroflexio-versio uteri) 4. Endocrin tényezők - hCG, estrogen and

progesteron - más hormonok: mellékvese, pajzsmirigy, pancreas 5. Trauma (hasi – ritka) 6. Emotionalis – psychogén - tényezők 7. Ismerelen eredet (idős anyai életkor, hátrányos szociális helyzet, vércsoport incompatibilitas, anestheticumok, nicotin, alkohol, drugok, etc.)

Trophoblast hCG-t termel

HCG stimulálja a corpus luteumot, hogy estrogent és progesteront

termeljen

Estrogen és progesteron stimulálja az endometrium deciduális átalakulását

Az implantatio létrejön és a terhesség fennmarad

A trophoblast estrogent és progesteront termel, mely átveszi a corpus luteum funkcióját a 10-12 gest. hét után. A placenta kialakul a 12. gest.

hét körül.

A terhesség endocrin változásai

Spontán abortus - etiológia II.Anyai tényezők:

1. Infectió 2. Táplálkozási hiányosság 3. Nemi tractus anatómiai rendellenességei

- laceratio cervicis (cervix incompetentia)- Müller cső fejlődési rendelleneségei

- myoma (submucosus)- endometriosis- uterus „kóros” helyzete

(retroflexio-versio uteri) 4. Endocrin tényezők - hCG, estrogen and

progesteron - más hormonok: mellékvese, pajzsmirigy, pancreas 5. Trauma (hasi – ritka) 6. Emotionalis – psychogén - tényezők 7. Ismerelen eredet (idős anyai életkor, hátrányos szociális helyzet, vércsoport incompatibilitas, anestheticumok, nicotin, alkohol, drugok, etc.)

Kiváltó ok: a magzat elhalása(1-6 héttel a kilőködés előtt)

megszűnik a növekvő embryo stimuláló hatása

csökken a trophoblastic HCG, Oe, Pr. termelése

spiralis arteriák spasmusa

a decidua ischemiás necrosisa

vérzés

a vérzés leválasztja a „placentát”

fokozódó prostaglandin synthesis - uterus contractio

Az abortus létrejöttének

mechanizmusa

Az abortus fajtái

1. Abortus imminens (fenyegető vetélés)

2. Abortus incipiens (kezdődő vetélés)

3. Abortus imperfectus (megindult vetélés)

4. Abortus completus (befejezett vetélés)

5. Missed abortion (megkésett vetélés)

6. Habitual abortion (szokványos vetélés)

Abortus imminensKimenetele bizonytalan (vetélés, vagy a panaszok

megszűnnek és továbbfejlődik a terhesség) Tünetek: vérzés (enyhe, piros vagy sütét) görcsök

a méhszáj nem nyílik !!!! Diagnózis: óvatos feltárás és

hüvelyi vizsgálat (a vizsgálat nem okoz vetélést !!!) Ultrahang vizsgálat: norm. terhesség (subchorialis bevérzés) ß-HCG subunit: absolute érték alacsony, vagy alacsony duplázódási idő(átlagos duplázódási idő 2.2 nap) Diff. Dg.: cervix jóindulatú elváltozásai (polypus,

laceratio, cervicitis)cervix malignus elváltozásai (cervix

cc.) Terápia: ágynyugalom, spasmolyticum, tocolysis, sedativumok,hormon supplementatio (Pr., HCG)

Megállíthatatlan, végkimenetele vetélés lesz.

Tünetek: a méhszáj nyitott !!!! vérzés (erős, friss)

burok beboltosul a hüvelybe

Kezelés: nehéz psycholőógiai probléma

1. Kórházi felvételagynyugalom, spasmoliticum, tocolysis, sedativumok, hormon

supplementatio

2. Ha rosszabbodik:

Abortus incipiens

IMPERFECT VETÉLÉS

Abortus imperfectus

Magzati szövetrészek távozása a méhszájon át:magzat (magzatrész)placentamagzatvíz !!!!!

Tünetek: erős görcsökerős, darabos vérzés

Kezelés: sürgősa vetélés műszeres befejezése (a

maradék “peterészek”, chorion szövet - placenta - vagy decidua

eltávolítása) < 12 hét - “egy űlésben”> 12 hét - “két űlésben” (vacuumaspiratio,

curettage, Ab-fogó) transfusió sz.e.

Imperfect abortus befejezésének módjai

< 12. hét “egy űlésben”dilatatio (ha szükséges Hegar pálcákkal) curettage (vacuum aspiratio)

> 12. hét “két űlésben”(vérzés és uterus sérülés veszélye - cervixruptura,uterus perforatio)1. Vetélés inductio:

A. a méhszáj további tágítása sz.e. (prostaglandin, laminaria)

B. oxytocin vagy prostaglandin inf. (a magzat méhüregből való

távozásáig 2. A maradék chorionic szövet (placenta) és decidua eltávolítása műtőben műszerrel (curettage,Ab fogó)

Abortus completus

Minden terhességi szövetelem távozott a méh üregéből.

Ritka

A 6. terhességi hét előtt.

Nem igényel további kezelést

Abortus 1.

Abortus 2.

Missed abortion

A magzat i.u. elhal, és a fetus a méh üregében marad. Tünetek: enyhe vérzés (barnás folyás)

koraterhességi tünetek megszűnése (emlőfeszülés, hányinger, hányás,) Diagnózis: bimanuális vizsgálat - uterus mérete kisebbultrahang - életjelenség nem láthatóHCG titer csökkenés (ß subunit) A diagnózis felállításának biztosnak kell lennie !!!! Terápia: az uterus kiürítése (műtéti)

< 12 hét - “egy űlésben”> 12 hét - “két űlésben”

Véralvadási zavar (DIC) veszélye: nő a terhességi kor előrehaladtávalha az i.u. elhalt magzat 4 hétnél tovább

az uterus cavumában marad

Csermely TamásPécsi Tudományegyetem Általános Orvostudományi Kar

Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika

Terhességmegszakítás

Terhességmegszakítás

Abortus arteficialis

Interuptio garvidarum

Terhességmegszakítás

A magzati élet védelméről:1. 1992. évi 79 törvény2. 32/1992 (XII.23) NM végrehajtási

rendeletNem orvosi javallatra: T I L O

S ! ! !Kivéve:

1. Anyai jogon:

„súlyos válsághelyzet”2. A terhesség bűncselekmény

következményeElvégezhető a 12. gest. hétig.

Terhességmegszakítás

Elvégezhető a 12-18. gest. hét között:

1. A terhesség bűncselekmény következménye.

2. Cselekvésképtelen, vagy korlátozottan cselekvőképes

terhes.

3. Elhúzódó ügykezelés, vagy orvosi diagnosztikus

tévedés.

4. Fiatalkorú (18 év alatti) terhes (szülői beleegyezés

elkerülhetetlen).

Terhességmegszakítás orvosi javallatra

Terhes időszakban az anya életét veszélyeztető súlyos betegség miatt.

12. gest. hétig 10 %-nál magasabb kockázatú genetikai ártalom.

20. gest. hétig 50-100 %-ig terjedő súlyos magzati betegség miatt. (Elkésett prenatalis diagnózis esetén a 24. gest. étig kiterjeszthető.

Élettel összeegyezhetetlen magzat defectus miatt bármikor.

Terhességmegszakításra jelentkezés menete

1. A nőgyógyász megállapítja a terhességet.

2. A terhes a Családvédelmi Szolgálathoz (CsvSz - védőnők) fordul.3. Kitöltik a jegyzőkönyvet, megállapítják a

térítési díjat, a terhes megjelöli a kórházat, ahol a műtétet elvégeztetni szeretné.4. 3 nap múlva a terhes megerősíti kérelmét a

CsvSz-nél újabb megjelenéssel.5. A CsvSz a jegyzőkönyv egy példányát a terhesnek adja, másik példányát postán az intézetnek megküldi.6. A terhes befizeti a térítési díjat és jelentkezik

műtétre az intézetben.

Terhességmegszakítás a 6. gest. hét előtt

”Menstruáció szabályozás":UH-val igazolt korai uterinális

inplantáció esetén fecskendőre erősített vékony műanyagkanüllel vácuumot létesítve ürítik ki a méhet.RU 486 (mifepriston):

progesteron (receptor) antagonista per os vagy intravaginalisan

sokszor okoz erős vérzést (intézetben !) Magyarországan nem törzskönyvezettMethotrexat:

fólsav antagonistacsak intact méhen kívüli terhességben

Terhességmegszakítás a 12. gest. hétig

I.DilatatioMechanikus tágítás:

„Hegar” sorozattal (6-14 mm átm.) előzetes szondavizsgálat után – „kíméletlen”, sérülés veszélyOzmótikus dilatátorok (3-5 x-ösre duzzadnak):

• laminaria (laminaria japonica) tengeri alga • Dilapam (hydrogel polymer)

• Lamicel (polivinil alkohol polymer)Prostaglandinok:

PGF2 illetve PGE gél vagy tablettaExtraamniális Rivanol olda (etacridinum lacticum) méhizom stimuláló hatás

maximum 50 ml oldat (vékony katéteren i.u.)

Terhességmegszakítás a 12. gest. hétig

II.Evacuatio uteri • vacuum aspiratió

• curettage (Ab fogó)

Még nem szült nőnél előtágítás kötelező a méhszáj záróizomzat kímélése céljából

!Kímáletes méhszájtágitás - felvétel napjának estélyén. Méh kiürítse - másnap. (Még aznap hazamehet.)

Már szült nő: „egynapos sebészet”.

Terhességmegszakítás a 12. gest. hét

után

Vetélés előidézése:laminaria + PGE tablettaoxytocint tartalmazó infúzió

prosraglandint tartalmazó infúzió (Nalador)

GYAKRAN 2-3 NAPIG TART !!!

Műszeres befejezés műtőben:Ab fogó (Winter)

curettage

Abortus habitualis 1.

Definció: kettő vagy több egymást követő vetélés Etiológia: uterinális rendellenességek(28.2 %) - corpus (15.4 %): myoma (submucosus)

uterus septus- cervix: cervicalis

incompetentia (12.8 %) infectio (Ureaplasma urealythicum (14.9 %)

Mycoplasma hominis) endocrinsárgatest elégtelenség (5.1 %)egyéb: diabetes, hypothyreoidismus

chromosoma rendelleneség (2.6 %)egyéb (5.6 %)

spermium rendellenesség (4.1 %)systemás megbetegedés (1.0 %)dohányzás (0.5 %)

ismeretlen eredetű(43.6 %) immunologiai ok (azonos HLA antigen, spermium agglutinatio, immobilizáló ellenanyag)

Abortus habitualis 2.

Myoma: bimanual vizsgálat, ultrahang, laparoscopia, műtéti eltávolítás

Uterus septus (subseptus): hysteroscopialaparotomia (Sirbu-Brett

metroplastica) Cervix incompetencia: cervix nyitott 7. Hegarig (mm) retrograde Hegar tágítás

Istmorrhaphia sec. LashTerhességben: cerclage

műtét Hormonális insufficiencia (sárgatest elégtelenség): progesteron és HCG supplementáció (diabetes, thyroid gland)

Immunologiai ok: inseminatio, Aspirin terápia