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Diagnóstico de Laboratorio
de Malaria o Paludismo Dra. Mercedes Subirats
S. Microbiología. H. Carlos III
Dra. Rocío Martínez
S. Microbiología. H. U. Puerta de Hierro-Majadahonda
Paludismo
Existen 4+1 tipos de Plasmodium que
preferentemente afectan al Humano
• Plasmodium falciparum
• Plasmodium vivax
• Plasmodium ovale
• Plasmodium malariae
• +1: Plasmodium knowlesi (parásito del
mono que aparece en zonas boscosas
de Sudeste asiático)
Fiebre Paludismo = Malaria
Toda fiebre en un paciente
procedente del Trópico es
PALUDISMO mientras no
se demuestre lo contrario
La principal enfermedad del viajero y
del inmigrante procedente de países tropicales
Nos llaman de Urgencias:
“ Tenemos un paciente que acaba de llegar de
Guinea con fiebre y parece una pielonefritis.
Os enviamos una orina para cultivo”
Nuestra respuesta:
1. “Vale, de acuerdo”
2. “Vale, pero enviarnos también una gota
gruesa para descartar malaria”
La existencia de un proceso que
justifique la fiebre NO EXCLUYE EL
PALUDISMO
Diagnóstico parasitológico
• Diagnóstico directo
– Muestra: sangre periférica
• Tinción de Giemsa o Field de la gota gruesa y
extensión o frotis fino
– Visualización del parásito
– Identificación de la especie
– Cuantificación de la parasitemia
– Monitorización del tratamiento
• Técnicas de diagnóstico rápido: Inmunocromatografía
• Técnicas de biología molecular: PCR
• Diagnóstico indirecto: Serología
Diagnóstico
El diagnóstico en nuestro medio actualmente se
basa en el uso combinado y secuencial de:
Pruebas rápidas de detección de antígenos proteicos
del parásito
Gota gruesa y extensión que permiten la
visualización del parásito teñido con una coloración
de Romanowsky (Giemsa, Field…)
Recogida de la muestra
• ¿Cuándo?
– Extracción durante el pico febril
• ¿Cómo?
– Digitopunción
– Venopunción, tubo con EDTA (= Hemograma).
• Gota gruesa: mayor sensibilidad
– Sangre con EDTA: Extenderla lo suficiente
para poder ver a través de ella las manecillas
del reloj.
– Sangre capilar: Extenderla durante 1 minuto
para eliminar la fibrina.
– Dejar secar 30 minutos antes de teñir.
• Extensión: diagnóstico de especie
Diagnóstico microscópico
El “gold standard” es la Gota Gruesa.
Ventajas • Sensibilidad: detección 5-50 parásitos/µl (gota gruesa)
• Especificidad: eficaz al dar la especie y fase del ciclo (extensión)
• Clínicamente es útil la información: cuantificación de de parasitemia, especie y fase del ciclo
• Control del tratamiento (ojo: gametocitos sólo)
• Es barato
Inconvenientes • Require cursos de entrenamiento y experiencia
• Requiere un buen microscopio y tinciones
¿Cómo distinguimos las distintas
especies? • Hematíe parasitado
– Tamaño
– Presencia de granulaciones
– Existencia de infecciones múltiples
• Características del trofozoito – Tamaño, forma y número de parásitos
– Número de núcleos por anillo
• Características del esquizonte – Tamaño y forma
– Número y disposición de los merozoitos
– Forma y distribución del pigmento palúdico
• Características de los gametocitos – Tamaño y forma
– Forma y distribución del pigmento palúdico
P. falciparum
Aspecto de los hematíes:
Tamaño normal
Manchas de Maurer
Infecciones múltiples frecuentes
Infecta tanto los hematíes jóvenes como viejos.
Parasitemia puede ser >>2%
Trofozoitos:
Anillos jóvenes pequeños, delicados
1/6 del diámetro del hematíe
Frecuentemente con gránulos dobles de
cromatina
Algunos anillos en el borde del hematíe, forma
“accolé”
P. falciparum
Gametocitos:
Alargados o en forma de media luna o banana
Esquizontes: sólo en malaria cerebral
6-32 merozoitos (promedio 24)
Estadios encontrados en sangre periférica:
Anillos y/o gametocitos
Los pre-esquizontes y esquizontes se
desarrollan en los microcapilares
No se observan en sangre periférica
excepto en infecciones graves
P. malariae
Aspecto de los hematíes:
Tamaño normal o disminuido
Infecta a hematíes viejos.
Parasitemia normalmente < 1%
Raramente se observan puntos o manchas
de Ziemann
Trofozoitos:
Redondeados, compactos con citoplasma
denso, cromatina grande
Formas características:
Formas en “ojo de pájaro”
Trofozoitos en banda o acintados
P. malariae
Esquizontes:
6-12 merozoitos (promedio 8)
Esquizontes “en roseta” con el pigmento
palúdico en el centro
Gametocitos:
Redondo u ovalado, compacto. Casi ocupa
todo el hematíe
Estadios encontrados en sangre periférica:
Todos los estadios
Suelen observarse pocas formas “en anillo” o
gametocitos
P. vivax
Aspecto de los hematíes:
Tamaño aumentado o normal
Infecta hematíes jóvenes (reticulocitos).
Parasitemia normalmente <2%
Punteado de Schüffner: Punteado fino,
distribución uniforme en todo el hematíe
Presente en todos los estadios excepto formas
anulares iniciales
Trofozoitos:
Citoplasma irregular, anillo grueso ameboide,
aspecto difuso, irregular
P. vivax
Esquizontes:
12-24 merozoitos (promedio 16).
Ocupa casi todo el hematíe
Gametocitos:
Redondo u ovalado. Casi ocupa todo el hematíe
Estadios encontrados en sangre periférica:
Todos los estadios
Amplia gama de fases visibles en un frotis
P. ovale
Aspecto de los hematíes:
Tamaño aumentado
Algunos hematíes infectados son ovales y/o
desflecados
Infecta hematíes jóvenes (reticulocitos).
Parasitemia normalmente < 2%
Punteado de Schüffner
Trofozoitos:
Redondeados, compactos, a veces ligeramente
ameboides
Los trofozoitos en desarrollo tienen una gran
masa cromatínica
P. ovale
Esquizontes:
6-14 merozoitos (promedio 8) rodeando al
pigmento malárico
Gametocitos:
Redondo u ovalado. Casi ocupa todo el
hematíe
Estadios encontrados en sangre
periférica:
Todos los estadios se pueden ver.
SINCRONIZACIÓN DE FASES: Todos son
trofozoítos o son esquizontes o son
gametocitos.
Se desincronizan cuando 2% parasitemia
Gametocitos
Trofozoitos
Esquizontes
P. knowlesi
Aspecto de los hematíes:
Tamaño normal o disminuido
No son raras las infecciones múltiples
Trofozoito:
Anillos jóvenes pequeños, delicados
1 o 2 puntos grandes de cromatina
Ocasionalmente, anillos en el borde del
hematíe, forma “accolé”
Trofozoito maduro:
Redondeados, compactos con
citoplasma denso y cromatina grande
Ocasionalmente trofozoitos en banda o
acintados
Gametocitos
Trofozoitos
Esquizontes
P. knowlesi
Esquizontes:
Hasta 16 merozoitos
Esquizontes “en roseta” con el pigmento
palúdico en el centro
Gametocitos:
Redondo u ovalado, compacto. Casi ocupa
todo el hematíe
Estadios encontrados en sangre
periférica:
Todos los estadios
P. knowlesi • Trofozoito maduro, esquizonte y
gametocitos semejantes a P. malariae
P. knowlesi
P. malariae
Cálculo de la parasitemia
Calcular el porcentaje de hematíes parasitados (frotis):
1. Con el objetivo de inmersión, seleccionar un área de la extensión fina con una densidad aproximada de 250 hematíes/campo.
2. Contar el número de hematíes parasitados en 8 campos.
3. Dividir por 20 para calcular el porcentaje (%) de hematíes parasitados.
Inmunocromatografía
Principio
Contiene anticuerpos monoclonales frente a antígenos especificos del Plasmodium
Diferencian P falciparum del resto de las especies, algunas diferencian P. vivax, pero no pueden diferenciar entre las demás
Antígenos de Paludismo detectados:
Enzimas metabólicas que se encuentran en todas las especies:
1. pLactato deshidrogenasa (pLDH)
2. Aldolasa
Proteína Rica en Histidina 2 (HRP 2) se encuentra sólo
en P falciparum
Inmunocromatografía
• Ventajas:
Fáciles de realizar
Rápidas
No precisan microscopio
No precisan personal entrenado
Útiles en el diagnóstico en gestantes debido al secuestro placentario de los parásitos (HRP-2)
• Desventajas:
Falso N si parasitemia baja
No miden la parasitemia
Bien para P. falciparum. Cuidado con otras especies
No distinguen la especie
Persisten(+) tras infección aguda y tras tratamiento
Falso P con factor reumatoide
Precio
Evitar humedad (Tª 2-30ºC)
PCR
Ventajas:
5 parásitos / µl
(0,0001%)
Identificación de
especie
Mutaciones de
resistencia
S y E ~ 100%
Inconvenientes:
Precio
Laboriosa
Resultado en horas
No distingue entre parásitos viables y no viables
Infecciones mixtas, monitorizar respuesta al tratamiento
y diagnóstico temprano de fallo terapéutico
OTRAS TÉCNICAS
SEROLOGÍA:
Baja S
Anticuerpos detectables años tras infección
Uso en bancos de sangre y estudios epidemiológicos
IFI: títulos >1/1320: infección aguda
QBC:
Centrifugación capilar
Tinción con fluorescencia del DNA parasitario
S: 88-98% E: 58-90%
No da especie
Microscopio de fluorescencia
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