Endometriosis mich

ENDOMETRIOSISValdez Soto G. MichelleValdez Soto G. Michelle

Dr. Luis Alberto González García

Es un trastorno en el que se encuentran crecimientos anormales de tejido, que

desde el punto de vista histológico semejan al endometrio, en otros sitios

aparte del recubrimiento uterino.

Mujeres en edad reproductiva Lesiones en superficie peritoneal de los órganos de la reproducción

y adyacentes a pelvis. Tamaño: microscópicas - grandes masas invasoras Pueden ser asintomáticas, incapacitadas por dolor pélvico o

presentar infertilidad

Qx. (cesáreas, miomectomia)Qx. (cesáreas, miomectomia)

Anomalías genitales (obstrucción flujo menstrual).

Anomalías genitales (obstrucción flujo menstrual).

MultiparidadMultiparidad

Factores asociadosFactores asociados

2

3

4

InflamacionInflamacion1

Estimulación estrogénica Excesiva

Estimulación estrogénica Excesiva

Menarca tempranaMenarca temprana

Factores hereditariosFactores hereditarios6

7

8

HiperpolimenorreaHiperpolimenorrea5

3-10% edad reproductiva25-35% infértiles

Epidemiología…

Dx ginecológico más frec. que causa hospitalización en

mujeres de 15-44 años

53% adolescentes con dolor pélvico que justifique qx

10% histerectomías16-31% laparoscopias

cambio metaplásico espontáneo en células mesoteliales derivadas del epitelio celómico (peritoneo y pleura).

Teoría de la Menstruación retrógradaTeoría de la Menstruación retrógrada: “la endometriosis se debe a diseminación menstrual de tejido endometrial en la cavidad peritoneal” Regurgitación transtubaria (70-90%)

Mujeres con endometriosis presentan alteración en la inmunidad lo que impide la destrucción de células endometriales que llegan a la cavidad peritoneal.

EndometriosiS

Teoría metaplásica

Teoría implantativaSampson

Teoría inmunitaria

Propagación linfáticaPropagación hemáticaFactores estimulantes

LOCALIZACIONLOCALIZACION

• Peritoneo pélvico (+ frecuente).• Trompas de Falopio.• Fondo de saco.• Ligamentos úterosacros.• Ovarios• Tracto urinario (1%).• Tracto gastrointestinal (5-37%).• Colon sigmoide.

Otras localizacionesEndometriosis ovárica

Visualización directaVisualización directa

Localización uterina

•Útero aumentado de volumen

•Engrosamiento

•Semejan un mioma

•Masa polipoide

•Bilateral

•Forma de quiste de chocolate

•1 a 6 cm

•Aparecen en forma de quistes de pequeño diámetro

•De 1 cm

•Color depende del estado evolutivo y de la sensibilidad a las hormonas

•Nódulos duros

Fisiopatología…

• Dolor pélvico antes de la menstruación• Estimulación por estrógeno y progesterona• Crecimiento de tejido del implante• Implantes crecen y presentan cambios secretorios y hemorragia• Tejidos fibróticos impiden el escape de líquido hemorrágico• Dolor: Presión e inflamación dentro y alrededor; adherencias; # de

implantes y proximidad a nervios; y por efecto de masa de las lesiones grandes.

Datos clínicos…

• Infertilidad• Dismenorrea• Dispareunia• Dolor pélvico constante• Dolor de espalda a nivel sacro • Orina o heces sanguinolentas• Dolor o hemorragia durante defecación, micción, coito• Sensación de presión pélvica cuando hay masas grandes

* Muchas mujeres no presentan síntomas o sólo presentan infertilidad.

DiagnosticoDiagnostico

Cuadro clínico (sospecha)

US pélvico (endometriomas)

Ca 125 (glucoproteína)

Observación directa y biopsia

(laparoscopía o laparotomía)

Exploración físicaExploración física

•Examen pélvico: Nódulos blandos en fondo de saco vaginal posterior; dolor al mover útero•Útero: Fijo y en retroversión por las adherencias; se pueden sentir masas en anexos por endometriomas•Inspección: Implantes en heridas reparadas, incisiones reparadas (episiotomías y cesárea)

Antígeno carcinoembrionario

• Marcador derivado del epitelio celómico• ↑ mujeres con E moderada a grave• Normal en ♀ con E mínima o leve

• Especificidad del 80%• Sensibilidad del 20-50%• Predecir recurrencia después del

Tx (3-4meses)

Laparoscopia diagnosticaLaparoscopia diagnostica

• Inspección y palpación pélvica y abdominal

– Intestino– Vejiga– Útero– Trompas– Ovarios– Fondo de saco– Ligamentos anchos

Diagnóstico diferencial…

• El dolor, infertilidad y adherencias: De la EPI y tumores de la pelvis.

• Masas persistentes de los anexos > 5cm requieren de diagnóstico qx. NUNCA suponer que es un endometrioma aunque se haya hecho diagnóstico de endometriosis con anterioridad.

Grado I mínima

Grado IV

severa

Grado II leve

Grado III

moderada

ESTADIOS

Clasificación de la American Fertility Society:

Sólo determina la cantidad de enfermedad visible por laparoscopiaNo hay relación entre el estadio, la localización o las características morfológicas de la endometriosis pélvica y el dolor

Parámetros establecidos por Laparoscopia:

• Localización: peritoneal u ovárica; superficial o profunda.

• Tamaño: menor de 1 cm, de 1 a 3 cm, o mayor de 3 cm.

• Obliteración del fondo de saco, parcial o total.

• Presencia de adherencias, ováricas o tubáricas, laminares o firmes, que comprometen las estructuras en 1/3, 2/3, ó más de 2/3 del área.

Complicaciones…

• Implantes sobre intestino o uréteres: Obstrucción y deterioro silencioso de función renal.

• Endometriomas: Torsión ovárica o se puede romper y derramar su contenido irritante a cavidad peritoneal: peritonitis química

Gravedad de los síntomas

Localización

Extensión de la enfermedad

Deseo genésico

Edad de la paciente

TratamientoTratamientoTratamientoTratamiento

Médico: • Anticonceptivos orales• Progestágenos• Derivados de la

testosterona (Danazol)•Agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH)

Quirúrgico

Tratamiento Médico

Hormonal

DanazolInhibe secreción de gonadotrofinas

hipofisarias y disminuye el crecimiento de implantes endometriósicos

GestágenosInhiben crecimiento de tejido endometriósico y Producen una decidualización inicial y finalmente una necrosis.

Anticonceptivos Orales.

Provocan amenorrea y decidualización endometrial.

Análogos de GnRHNafarelina, Leuprolide, Goserelina

Resultado final: estado hipogonadal hipogonadotrófico: “pseudomenopausia”

Gestrinonainduce una reducción de receptores de estrógenos y progesterona en el endometrio.

FÁRMACO EFECTOS SECUNDARIOS

ANTICONCEPTIVOS ORALES COMBINADOS

Hinchazón abdominal, dolor mamario, aumento apetito, náuseas.

PROGESTÁGENOS Depresión, vaginitis atrófica, hemorragias intermenstruales, alteraciones de humor.

DANAZOL Aumento peso, acné, voz grave, hirsutismo, sofocos, sequedad vaginal, calambres musculares, reducción tamaño mamas, alteraciones de humor, alteraciones hepáticas.

ANÁLOGOS GnRH Sofocos, resequedad vaginal, reduce densidad mineral ósea

• Tratamiento qx conservador: Mujeres con infertilidad con enf. grave o adhesiones o son mayores.

• Cortar o destruir todo tejido endometriósico, extirpar todas las adhesiones y restaurar la anatomía pélvica al mejor estado posible.

• Tasas aproximadas de embarazo:

-75% para enfermedad leve

-50-60% para enfermedad moderada

-30-40% para enfermedad grave

• Cirugía definitiva: Si la px no desea tener hijos en el futuro y tiene enf. y sx graves.

-Histerectomía abdominal total

-Salpingooferectomía bilateral

-Excisión de las adhesiones o implantes remanentes

*Después de la qx está indicado tx de reemplazo hormonal.