Upload
vera798
View
17
Download
1
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Pasien mengatakan nyeri panggul dan mengeluh sakit saat berhubungan,mengeluh nyeri pada perut bagian bawah Pasien datang ke IGD pada tanggal 27 mei 2015 jam 07.00, kemudian dipindah kebangsal PAV 4, terpasang infus RL 20tpm.
Citation preview
ASUHAN KEPERAWATAN
PADA NY.N DENGAN ENDOMETRIOSIS
DI BANGSAL RSUD PAVILIUN RS.KUSUMA
Tanggal Masuk / jam : 26 Mei 2015 / jam:07.00
Tanggal Pengkajian / jam : 26 mei 2015 / jam:08.00
Metode Pengkajian : Alloanamnase dan autoanamnesa
Diagnosa Medis : Endometriosis
No.RM : 14-15.288071
I. BIODATA
1. Identitas Klien
Nama : Ny.N
Alamat : Jl.Jambe wangi salatiga
Umur : 67tahun
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan : tamat SMTA
Pekerjaan : swasta
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn.L
Umur : 71 tahun
Pendidikan : tamat SMTA
Pekerjaan : swasta
Alamat : jl.jambe, wangi salatiga
Hubungan dengan klien : suami
II. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan nyeri panggul
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan nyeri panggul dan mengeluh sakit saat
berhubungan,mengeluh nyeri pada perut bagian bawah Pasien datang ke
IGD pada tanggal 27 mei 2015 jam 07.00, kemudian dipindah kebangsal
PAV 4, terpasang infus RL 20tpm.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Kelurga pasien mengatakan pasien tidak pernah mengalami penyakit
seperti pasien
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga pasien mengatakan tidak ada riwayat endometriosis
Genogram
Ny.S 26 th
pasien
Ket:
: Laki-laki
: pasien Perempuan
X : Meninggal
---------- : Tinggal satu rumah
5. Riwayat Kesehatan Lingkungan
Keluarga pasien mengatakan Lingkungan rumah Ny.N berada di daerah
yang bebas dari polusi udara, udara dirumah Ny.N sangat segar ,
ventilasi cukup dan kondisi rumah bersih.
III. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN FUNGSIONAL
1. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Menurut keluarga pasien kesehatan adalah sangat penting , mengatakan
jika ada keluarga yang sakit harus segera dibawa kerumah sakit tapi jika
belum parah bisa diberi obat.
2. Pola Nutrisi atau Metabolik
Keterangan Sebelum sakit Selama sakit
Antopometri TB: 155, BB: 62 TB: 155, BB: 60
Biocemical - Leukosit: 11.2 eritrosit: 3.79
Hb: 10,07 HT: 31,9 MCV:
83,8
MCH: 28,2 MCHC: 33,7
Trombosit: 262
Clinical - Konjungtiva anemis,lemes, pucat,
scklera tidak ikterik
Diit Makan 3x sehari
dengan susu
Susu sonde 50cc yang diberikan
RS
3. Pola Eliminasi
BAB
Sebelum sakit
Frekuensi :1-2 x sehari
Konsistensi : Lunak
Bau : Khas
Warna : Kuning Kecoklatan
Keluhan : Tidak ada
Selama sakit
Frekuensi : 1x sehari
Konsistensi : Cair
Bau : Khas
Warna : Kuning encer
Keluhan : Tidak ada
BAK
Sebelum sakit
Frekuensi : 6 – 8 x sehari
Pancaran : Kuat
Jumlah : ± 270 cc sekali BAK
Bau : Amoniak
Warna : Kuning pucat
Perasaan setelah BAK : Lega
Keluhan : Tidak ada
Selama sakit
Frekuensi :6-8 x sehari
Pancaran : Kuat
Jumlah :± 210 cc sekali BAK
Bau : Amoniak
Warna : Kuning pucat
Perasaan setelah BAK : Lega
Keluhan : Tidak ada
4. Pola aktifitas dan Latihan
Kemampuan Perawatan Diri Sebelum sakit Selama sakit
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Makan dan minum V v
Toileting V v
Berpakaian V v
Mobilitas ditempat tidur V v
Berpindah V v
Ambulasi / ROM V v
Keterangan :
0 : Mandiri
1 : Alat Bantu
2 : Dibantu Orang lain
3 : Dibantu orang lain dan alat bantu
4 : Tergantung total
5. Pola Istirahat Tidur
- Sebelum sakit
Jumlah jam tidur siang : 2 jam
Jumlah jam tidur malam : 6 jam
Penggunaan obat tidur : tidak ada
Perasaan waktu bangun : nyaman
Gangguan tidur : tidak ada
- Selama sakit
Jumlah jam tidur siang : 2 jam
Jumlah jam tidur malam : 4-5 jam
Penggunaan obat tidur : tidak ada
Perasaan waktu bangun : lelah
Gangguan tidur : sering terbangun
6. Pola Kognitif dan Perceptual
a. Sebelum sakit
Pasien dapat berbicara lancar, menjawab pertanyaan dari pihak
keluarga dengan tepat saat diajak berbicara, dapat mendengarkan,
dapat mengidentifikasi bau minyak kayu putih, merasakan teh
manis, mengidentifikasi tes raba melihat
b. Selama sakit
P : Pasien mengatakan nyeri saat berhubungan
Q : Pasien mengatakan nyeri seperti tertusuk-tusuk
R : Pasien mengatakan nyeri pada bagian perut bawah
S : Pasien mengatakan skala nyeri 7
T : Pasien mengatakan nyeri hilang timbul
7. Pola Persepsi Konsep Diri
a. Sebelum sakit
1. Harga diri
Keluarga pasien mengatakan dirinya merasa dihargai oleh
anggota keluarga yang lain, masyarakat sekitar
2. Gambaran diri
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien mensyukuri anggota
tubuhnya.
3. Ideal diri
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien ingin menjadi seorang
ibu rumah tangga dan ibu yang baik serta bisa menjadi orang
yang bermanfaat untuk lingkungan sekitar.
4. Identitas diri
Keluarga pasien mengatakan pasien adalah seorang wanita yang
merupakan ibu rumah tangga.
5. Peran diri
Keluarga pasien mengatakan pasien adalah seorang ibu rumah
tangga mengurusi keperluan keluarganya.
b. Selama sakit
1. Harga diri
Pasien mengatakan bahwa dirinya bahagia karena dijenguk
tetangganya
2. Gambaran diri
Pasien mengatakan menyukai seluruh anggota badanya
3. Ideal diri
Pasien mengatakan bahwa ingin menjadi istri yang baik, tetapi
dengan kejadian ini apa mungkin melakukan tugas dengan baik
4. Peran diri
Pasien mengatakan bahwa saat ini pasien tidak bisa bekerja
karena harus dirawat di RS.
5. Identitas diri
Ny.N adalah seorang wanita yang bekerja sebagai ibu rumah
tangga dan saat ini sedang dirawat di RS karena sakitnya.
8. Pola Hubungan Peran
a. Sebelum sakit
Ny. N mengatakan bahwa hubungan dengan anggota keluarganya
cukup harmonis dan hubungan dengan masyarakat sekitar cukup
baik.
b. Selama sakit
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien selama sakit di RS
hubungan dengan seluruh anggota keluarga masih harmonis dan
hubungan dengan masyarakat sekitar masih baik ditandai dengan
banyaknya yang menjengguk.
9. Pola Seksualitas Reproduksi
Ny. N berusia 26 tahun, berjenis kelamin perempuan, mempunyai 1
suami,Siklus menstruasi tidak teratur
10. Pola Mekanisme Koping
a. Sebelum sakit
Pasien mengatakan bahwa ketika ada masalah dalam keluarga pasien
selalu bercerita kepada seluruh anggota keluarga dan pengambilan
keputusan dilakukansecara musyawarah.
b. Selama sakit
Pasien mengatakan bahwa selama sakit apabila ada masalah selalu
bercerita dengan anggota keluarga.
11. Pola Nilai dan Keyakinan
a. Sebelum sakit
Pasien mengatakan bahwa pasien beragama islam, Ny. N selalu
menjalankan sholat 5 waktu.Ny.S tidak memiliki kepercayaan
tertentu yang berdampak pada kesehatan.
b. Selama sakit
Pasien mengatakan bahwa pasien beragama islam, Ny. N tidak selalu
menjalankan sholat 5 waktu.Ny.S tidak memiliki kepercayaan
tertentu yang berdampak pada kesehatan.
IV. PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal 26 Mei 2015
1. Keadaan/Penampilan Umum
a. Kesadaran : composmentis
b. Tanda-tanda vital
- Tanda-tanda vital : 120/80 mmHg
- Nadi
Frekuensi : 84 x/menit
Irama : teratur
Kekuatan : kuat
- Pernafasan
Frekuensi : 19 x/menit
Irama : teratur
- Suhu : 37°C
2. Kepala
- Bentuk kepala : mesocephal
- Kulit rambut : bersih,tidak ada ketombe
- Rambut : hitam keputihan,bersih,ikal,beruban
3. Muka
a. Mata
- Palpebra : tidak ada oedema, tidak ada ptosis
- Konjungtiva : tidak anemis
- Sclera : tidak ikterik
- Pupil : isokor
- Plameter ka/ki : ± 2 cm
- Reflek terhadap cahaya : positif
- Penggunaan alat bantu penglihatan : tidak menggunakan alat
bantu penglihatan
b. Hidung : Bersih, tidak ada secret,tidak ada nafas cuping ,tidak ada
pembesaran polip, bulu tampak bersih.
c. Mulut : Bibir simetris, tidak ada sianosis pada bibir, tidak ada
gangguan
d. Gigi : tidak ada karies, tidak ada gigi palsu, tidak ada
pendarahan pada gusi
e. Telinga : Bersih, tidak ada serumen, simetris,tidak ada gangguan
pendengaran, tidak menggunakan alat bantu dengar.
4. Leher : tidak ada pembesaran tiroid, tidak ada pembesaran kelenjar
limfe, tidak ada kaku kuduk.
5. Dada (Thorax)
- Paru-paru
Inspeksi : Ekspansi dada ka/ki sama, bentuk normal
chest, tidak ada penggunaan alat bantu pernafasan.
Palpasi : vocal femitus ka/ki sama
Perkusi : sonor
Auskultasi : Bronkovesikuler
- Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba pada intercosta V mid,
clavikula sinistra
Perkusi : pekak, konfigurasi jantung dalam batas
normal
Auskultasi : bunyi jantung normal, tidak ada bunyi
tambahan
6. Abdomen
Inspeksi : bentuk tidak jelas terdapat benjolan-benjolan
kecil pada ligament secro uterinium
Auskultasi : Bising usus 15 x/menit
Perkusi : timpani pada kuadran III pekak pada kuadran I
Palpasi : terba massa dan nyeri tekan
7. Genetalia : Tidak terpasang DC (dower cateter )
8. Rectum : Bersih, tidak ada luka,tidak ada hemoroid
9. Ekstermitas
a. Atas
- Kekuatan otot ka/ki : 4/5
- ROM ka/ki : tidak aktif
- Perubahan bentuk tulang : tidak ada perubahan bentuk tulang
- Perabaan akral : hangat
b. Bawah
- Kekuatan otot ka/ki : 5/5
- ROM ka/ki : tidak aktif
- Perubahan bentuk tulang : tidak ada perubahan bentuk tulang
- Perabaan akral :hangat
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
-
VI. TERAPI MEDIS
1. Obat per oral
Alprazolam : ansietas, yang berhubungan dengan depresi
2. Cairan IV
a. RL 20 tpm
Indikasi : untuk pengobatan kekurangan cairan dimana dehidrasi
secara local mungkin dilakukan.
3. Obat parenteral
Ketolax : untuk penanganan jangka pendek untuk nyeri berat
VII. ANALISA DATA
Nama : Ny. N No.CM : 14-15-288071
Umur :26 tahun Diagnosa Medis : Endometriosis
No Hari/tgl/jam Data Fokus Masalah Etiologi Diagnosa Ttd
1 26 mei
2015
08.10
DS:
P : Pasien
mengatakan
nyeri saat
berhubunga
n
Q : Pasien
mengatakan
nyeri seperti
tertusuk-
tusuk
R : Pasien
mengatakan
nyeri pada
perut bagian
bawah
S : Skala nyeri
7
T : Pasien
mengatakn
nyeri hilang
timbul
DO :Pasien
tampak
meringis
kesakitan,
pasien
Nyeri akut Agen
cidera
biologis
(menstruas
i,perjalana
n penyakit
)
Nyeri akut
b.d agen
cidera
biologis
(menstruasi,
perjalanan
penyakit)
ᶋ
tampak
tidak
nyaman
TD : 120/80
mmHg
N : 77 x/menit
RR :19
x/menit
S : 370c
DO:
-Pasien terlihat
lemas pucat
-memakai
oksigen
nasal kanul
konsentrasi
2 liter
-tangan dan
kaki kaku
-Ttv:
TD : 144/94
mmHg
N : 84 x/menit
S: 37
2 09.30 DS: Pasien
mengatakan
Ansietas stress Ansietas b.d
stress
ᶋ
takut pada
saat
berhubunga
n
DO :
-Pasien
tampak
gelisah
-Pasien
tampak
khawatir
(ancaman
penyakit )
VIII. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b.d agen cidera biologis (menstruasi, perjalanan penyakit)
2. Ansietas b.d stress (ancaman penyakit )
IX. RENCANA KEPERAWATAN
Nama : Ny. N No.CM : 14-15-288071
Umur : 26 tahun Diagnosa Medis : Endometriosis
No Hari/tgl/jam Tujuan Intervensi Rasional Ttd
1 26 mei 2015
10.00
Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 3x24 jam
nyeri dapat
teratasi dengan
kriteria hasil :
-Pasien tampak
rileks
-Tanda-tanda vital
pasien
TD : 120/80
mmHg
S : 36, 5 0 C
RR : 16-24
x/menit
N : 60-100
x/menit
-Skala nyeri
menurun dari 7
menjadi 3
Managemen
nyeri (1400)
1. Kaji status
nyeri klien
2. Anjurkan
klien
melakukan
nafas dalam
ketika nyeri
muncul
3. Kolaboraasi
pemberian
obat
analgetik
(pereda
nyeri )
-Vital sign
monitoring
(16680)
1. monitori
1. Untuk
mengetahui
status nyeri
klien
2. Untuk
mengurangi
rasa nyeri
yang
muncul
3. Untuk
mengurangi
rasa nyeri
dengan
nafas dalam
ᶋ
2 26 mei 2015
(10.10)
Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 1x24 jam :
Ekspresi wajah
bhasa tubuh dan
tingkat aktivitas
menunjukan
berkurangnya
kecemasan
-
P
-
P
ng
TD,suhu
,RR dan
nadi dan
keadaan
umum
pasien
Anxiety
Reduction
(Penurunan
kecamasan )
(5820)
1. Gunakan
pendekata
n yang
menenang
kan
2. Pahami
persepktif
pasien
terhadap
1. Untuk
mengetahui
tanda-tanda
vital dan
keadaan
umum
pasien
1. -agar pasien
lebih
tenang dan
dapat
mengungka
pakn apa
yang
dirasakan
2. Agar dapat
memahami
situasi yang
situasi
stress
3. Instruksik
an pasien
mengguna
kan tehnik
relaksasi
4. jelaskan
semua
prosedur
apa yang
dirasakan
selama
prosedur
dapat
menimbulk
an stress
3. Agar pasien
tidak
gelisah,
tampak
nyaman
4. Agar dapat
mengetahui
prosedur
yang
sedang
dijalankan
untuk
mengurangi
kecemasan