Enfoque Del Lactante Sibilante

ENFOQUE DEL LACTANTE SIBILANTE

ANDRES MAURICIO NAVARRO LOBO

“NO TODO LO QUE PITA ES ASMA”

SIBILANCIA:Es un signo inespecífico

asociado a una obstrucción del flujo aéreo.

Es un sonido continuo y seco, provocado por un flujo

turbulento sobre una vía aérea estrechada que causa oscilación

de la pared bronquial.Generalmente es espiratorio,

pero puede llegar a abarcar toda la respiración (dependiendo de la gravedad de la obstrucción).

FISIOPATOLOGIA GENERAL MECANISMOS QUE PREDISPONEN LA

SIBILANCIA EN EL LACTANTE Vía aérea de menor calibre, rigidez y

elasticidad Colapso más fácilmente. Mayor índice de glándulas mucosas Mayor

cantidad de secreciones. Tos poco eficiente Acumulación de

secreciones. Parrilla costal de escasa firmeza y musculatura

pulmonar débil Trabajo respiratorio poco eficiente.

Inmunidad inmadura Respuesta celular y molecular en “escopetazos” Poco específica

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL INDAGAR

Edad de aparición Período neonatal Lactante Niños mayores

Forma de aparición Súbita Insidiosa

Frecuencia Primer episodio Recurrencia

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL INDAGAR

Asociado a otra sintomatología Infecciosa fiebre, rinorrea, tos Atopica prurito ocular y/o nasal, dermatitis,

estornudos De otro tipo vómitos, esteatorrea, etc

Antecedentes neonatales de enfermedad pulmonar y/o cardiaca

Historia previa de sintomatología similar Historia familiar

Atopia Infecciosa

Noxas epidemiológicas

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL INDAGAR

Hallazgos radiológicos en Rx tórax Patrones infiltrativos Dilataciones bronquiales Nodulaciones Tumores, adenopatías y/o alteraciones

estructurales congénitas Pruebas de laboratorio

Leucocitosis Neutrofilia vs Linfocitosis Pruebas diagnósticas

Derivado proteínico purificado Estudios genéticos

SIBILANCIAS

SI NO

Fiebre?

SI FIEBRE

SI

Agudo

Bronquiolitis

Insidioso

Neumonía atípica

NO

Positivo

TBC

Negativo

Estudios radiológico

s

PPD y/o nexo epidemiológic

o

Primer episodio?

Estudios radiológicos

Dilatación bronquial

Bronquiectasias

SI

Fibrosis quística

NO

Otras causas

Esteatorrea?

Infiltrados difusos

SI

Micosis pulmonar

(histoplasmosis,

candidiasis, etc)

NO

Neumonía atípica

Sospecha inmunodeficien

cia?

NO FIEBRE

Súbito

Obstrucción por cuerpo

extraño

Insidioso / Recurrente

Insidioso /

Recurrente

SI

Anomalías congénitas

cardíacas y/o pulmonares

NO

SI

Reflujo gastroesofágic

o

NO

Aparición asociada a estímulos

desencadenantes?

Asociado a vómitos y/o

regurgitación?

Edad temprana?(neonato-lactante

precoz)

Estímulos desencadenant

es

SI

Asma

NO

SI

Falla cardiaca

NO

Estudios imagenológicos

evidencian compresión

intratorácica directa

Asociado a crépitos, disnea

y/o palidez?

Compresión intratoráccica directa

Extrínseca

Anillos vasculares

Linfadenopatía

mediastínica

Tumores mediastínic

os

Intrínseca

Neoplasia pulmonar

Malformación quística adenomato

sa

Enfisema lobar

congénito

BRONQUIOLITIS

DEFINICIÓN Primer episodio de sibilancia del lactante,

producto de la inflamación difusa de la vía respiratoria inferior (bronquiolos).

Criterios de McConnochie Lactante (<de 24 meses) Primer episodio sibilante Comienzo agudo Asociado a sintomatología de infección viral

Tos Rinorrea profusa Fiebre Otitis media

Asociado o no a atopia y/o neumonia

ETIOLOGÍA VIRUS SINCITIAL RESPIRATORIO (VSR)

Causante del 40-80% de todos los casos. Familia Paramixoviridae. Transmisión gotitas de aerosol. Patrón de epidemia anual (invierno).

Metapneumovirus 3- 20%. Comportamiento similar al VSR.

Virus Parainfluenza 3 tipos tipo 1 (5-12%), tipo 2 (1-5%), tipo 3 (8-16%).

Rinovirus 3-8% Adenovirus 3-10%. Dependiendo del serotipo

se asociará +/- a sintomatología gastrointestinal.

FISIOPATOLOGÍAINFECTA

NASOFARINGEPRÓDROMO DE INFECCION VIRAL

RESPIRATORIA SUPERIOR

DISEMINA A VIA AEREA INFERIOR

LESIÓN HÍSTICA DIRECTA NECROSIS DEL EPITELIO

ACUMULACIÓN DITRITUS CELULARES

INDIRECTA

REACCIÓN INFLAMATORIA

EDEMA DE LA SUBMUCOSAAUMENTO SECRECION MOCO OBSTRUCCIÓN VIA AÉREA

SIBILANCIAS

ALTERACIÓN RELACIÓN VENTLACIÓN/PERFUSIÓN

AUMENTO CO2DISMINUCIÓN O2

AUMENTO ESFUERZO

VENTILATORIO

TAQUIPNEA USO MUSCULOS

ACCESORIOS

CLINICACUADRO INICIAL (Pródromo)

Infección viral respiratoria superior (fiebre, coriza, tos, otitis media)

Pasados 3 – 5 días

CUADRO SIBILANTE Sibilancias +/- crépitos Incremento de la tos Comúnmente afebril Dificultad respiratoria taquipnea +/- tirajes Puede haber taquicardia Deshidratacion (fiebre,

taquipnea, disminución ingesta) y/o Hipoxemia. Alteración sensorio y cianosis casos severos mal

pronóstico

DIAGNÓSTICO

Diagnóstico de Bronquiolitis debe basarse en la historia clínica y en los hallazgos al

examen físico sin estudios de laboratorio ni radiológicos. (RECOMENDACIÓN 1 A de la AAP)

Hallazgos radiográficos hiperinsuflación, áreas de atelectasias, infiltrados difusos Sin relación con la severidad y el manejo.

Test virológicos sólo aporta beneficios epidemiológicos.

Hemograma recuento leucocitario normal, ocasional linfocitosis.

PCR y PCT pacientes febriles en quienes se sospeche infección bacteriana.

DIAGNÓSTICO

FACTORES DE RIESGO DE SEVERIDAD Prematurez Displasia broncopulmonar Enfermedad cardiaca congénita

(cortocircuitos izq-der) Enfermedad respiratoria congénita

(fibrosis quística) Inmunodeficiencia

DIAGNÓSTICO

TRATAMIENTO

PILARES BÁSICOS Hidratación pacientes deshidratados. Nutrición oral, sonda nasogástrica,

parenteral. Oxigenación

Mantenimiento vía aérea permeable Medidas posturales + limpieza fosas nasales.

Oxigenoterapia suplementaria en dificultad respiratoria, cianosis y/o SatO2 <92%.

Soporte ventilatorio No invasiva CPAP disnea grave, insuficiencia

respiratoria, apneas recurrentes. Invasiva fracaso medidas previas y/o inminencia

de paro.

TRATAMIENTO ASOCIADOS

Terapia respiratoria no se recomienda. Broncodilatadores Beta2Adrenergicos Continuar

SÓLO sin hay mejoría clínica tras prueba. Corticoides uso controvertido . AAP no recomienda en

ninguna forma. Considerar en casos moderados-severos???

Antivirales Ribavirina se recomienda sólo en casos de bronquiolitis severa o con riesgo de severidad en la que se documente VSR como agente causal.

Antibióticos se recomienda sólo en tto de comorbilidades bacterianas.

Palivizumab reduce severidad, pero no incidencia ni curso una vez instaurada. Se recomienda profilaxis en pacientes con factores de riesgo de severidad.

Xantinas considerar en casos de apneas recurrentes.

ESQUEMA DE MANEJO

CLASIFICACIÓN A Sin riesgo de severidad + score 1- 3 B Sin riesgo de severidad + score 4 – 7 C Con riesgo de severidad y/o score = 8

ó >

ESQUEMA DE MANEJO A

Ambulatorio (considerar criterios de egreso) Mantenimiento vía aérea permeable Antipiréticos según necesidad

B Observación en urgencias Todo lo de A Prueba de Salbutamol (inhalado o nebulizado con SSN

3%) No Puff = peso/3 (espaciar en 3 dosis cada 20 min)

Valorar respuesta Buena (SatO2 > 92% + score <ó= 3 ) pasa a grupo A Mala pasa a grupo C

ESQUEMA DE MANEJO C

Hospitalización (considerar criterios de hospitalización)

Todo lo de B Oxigeno suplementario según necesidades Suspender Salbutamol si no hay mejoría tras 2

ciclos. Monitorizar y revalorar

Sin taquipnea y SatO2 >92% monitoreo en hospitalización

Taquipnea +/- SatO2 <92% bronquiolitis grave que no mejora traslado a UCI para soporte ventilatorio

Apneas recurrentes traslado a UCI para soporte ventilatorio. Considerar uso de xantinas.

ESQUEMA DE MANEJO CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN

Cualquier factor de riesgo para severidad < 2 meses < 6 meses con rechazo vía oral Bronquiolitis severa ( taquipnea,

taquicardia, dificultad respiratoria marcada, sibilancias globales o ausencia de ellas (torax silente) y/o cianosis)

SatO2 <92% FiO2 ambiente Alteración nivel de conciencia Deshidratación Desnutrición

ESQUEMA DE MANEJO CRITERIOS DE INGRESO A UCI

Bronquiolitis grave que no mejora al tto Apneas recurrentes SatO2 <90% a FiO2 40% Insuficiencia respiratoria y/o Acidosis Cualquier requerimiento de soporte ventilatorio.

CRITERIO DE EGRESO Score < 3 Afebril SatO2 >92% Tolerancia vía oral

ASMA

DEFINICIÓN Episodios de broncoespasmo por

hiperreactividad de la vía aérea inferior.

Tipos: Extrinseca Reacción de hipersensibilidad

tipo I generada por un estímulo (antígeno extrínseco)

Intrínseca (idiosincrásica) no involucra mecanismos inmunitarios.

ETIOLOGÍA Extrínseca

Atópica exposición a alergeno sensibilizado. + frecuente.

Laboral exposición a químicos irritantes propia del adulto.

Intrínseca Estimulo dependiente

Infecciones virales Cambios climáticos Irritantes inhalados Estrés Ejercicio intenso.

FISIOPATOLOGÍA

FISIOPATOLOGÍA

CLINICA Diagnóstico clínico se basa en 3 aspectos:

1. Episodios reiterados de broncoobstrucción sibilancias, disnea y/o tos

2. Reversibilidad del cuadro: espontáneamente o tras uso de broncodilatadores.

3. Se correlaciona con factores desencadenantes: Infecciones virales Alergeno atopia Ejercicio intenso Irritantes inhalados Cambios climáticos Factor emocional

CLINICA FENOTIPOS CLÍNICOS

Transitoria 50% casos. Inicia <3 años, desaparece a los 6-8. Se debe a vía aérea de pequeño calibre.

Persistente Precoz 30 % casos. Inicia < 3 años, persiste mas

alla de los 6 años. 2 subfenotipos: Atópica IgE elevada, eosinofilia, pruebas cutáneas (+),

historia familiar, persiste mas allá de los 13 años. Primera crisis > 1 año.

No atópica hiperrespuesta bronquial que va disminuyendo. Suele desaparecer antes de 13 años. Primera crisis relacionada con bronquiolits.

Tardía 20% casos. Inicia 3-6 años. Frecuentemente atópica que inicia tardíamente.

Según la severidad puede ser leve, moderada, grave.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO FUNCIONAL

Espirometría patrón obstructivo VEF1 < . VEF 1/CVF < . FMF (25-75) < . Dependiendo del valor grado de severidad.

Prueba broncodilatadora delta VEF1 > de 15%. Hiperreactividad bronquial se realiza

espirometría bajo estímulo en aquellos con espirometría basal normal descenso VEF1 >20%

ALERGOLÓGICO Pruebas cutáneas (+) Rta > a la de la histamina. IgE antígeno específica sólo indica

sensibilización.

DIAGNÓSTICO

TRATAMIENTO OBJETIVOS

Control sintomatología Prevenir exacerbaciones Mantener función pulmonar lo mas

cercano a la normalidad Poder realizar actividad física normal Evitar efectos adversos de la medicación

TRATAMIENTO FARMACOS

BRONCODILATADORES aliviadores de sintomas Agonistas B2 acción corta

Acción: efecto broncodilatador máximo en 30 min. V1/2: 2-4h.

Indicación: a demanda por aparición de síntomas. Salbutamol, terbutalina

Agonistas B2 acción prolongada Acción: efecto broncodilatador sostenido. V1/2:

10-12h Indicación: asma persistente moderada o grave

siempre asociada con corticoides inhalados. Salmeterol, formoterol.

TRATAMIENTO FARMACOS

BRONCODILATADORES aliviadores de sintomas Anticolinérgicos

Acción: bloquean vías vagales eferentes postganglionares. <potente que B2. Efecto max 30-60 min.

Indicación: fármaco de segunda elección. Aumenta eficacia al usarse sinérgicamente con B2.

Bromuro de ipratropio Metilxantina

Acción: inhibir fosfodiesterasa, disminuyendo AMPc y provocando relajación musculo liso bronquial. También tiene efecto estimulante respiratorio.

Indicación: fármaco de segunda elección. Estrecho margen terapéutico. Considerarse en apneas recurrentes.

TRATAMIENTO FARMACOS

ANTIINFLAMATORIOS controladores de la enfermedad. Corticoesteroides (CTC)

Acción: disminución citoquinas, factores quimiotácticos, linfocitos T, eosinófilos, permeabilidad capilar y secreción de moco. Favorece sintesis y expresión de receptores B2.

Indicación: asma persistente y crisis asmáticas moderadas y severas.

Inhalados: fluticazona, budesonida, beclometasona.

Vo e IV: prednisona, prednisolona, metilprednisolona, hidrocortisona.

TRATAMIENTO FARMACOS

ANTIINFLAMATORIOS controladores de la enfermedad. Antileucotrienos

Acción: antagonista recerptor de cisteynil-leucotrienos.

Indicación: al usarse acompañados, reduce las dosis necesarias de CTC y B2 en el asma persistente.

Montelukast, zafirlukast. Cromonas

Acción: inhibir liberación de mediadores de los mastocitos.

Indicación: baja eficacia y alto costo. Fármaco de 2da elección. Asociaco a CTC inhalados, reduce la dosis de estos en asma alérgica leve.

Cromoglicato sódico, Nedocromilo.

ESQUEMA MANEJO INTERMITENTE

B2 adrenérgicos de acción corta a demanda PERSISTENTE LEVE

CTC inhalados dosis baja y/o Antileucotrienos PERSISTENTE MODERADA

CTC inhalados dosis media +/- B2 adrenergicos de acción prolongada

PERSISTENTE SEVERA CTC inhalados dosis altas + B2 accion

prolongada CTC inh dosis media + B2 ac.prolongada +

Antileuco

BIBLIOGRAFÍA

BIBLIOGRAFÍA

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