Ernährung - Fallbericht Pankreatitis · Ernährung - Fallbericht Pankreatitis E. Muhl UKSH Campus...

Ernährung - Fallbericht

Pankreatitis

E. Muhl UKSH Campus Lübeck

29. / 30.10. 24. Fortbildungstagung

Irsee IntensivmedizinSchwäbisches

Tagungs- und Bildungszentrum Kloster Irsee

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Pat. M. R. geb. 20.6.1957

Vorerkrankungen

• Alkoholabusus chronisch

• Nikotinabusus

• Adipositas (BMI 30)

• KHK, 3-fach-Stent

• MCV hoch

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Pat. M. R. geb. 20.6.1957

Aufnahmebefund (vom 9.7.2010)

• Abdominelle Schmerzen diffus seit 3 Tagen

• Abdomen prall gespannt, Bauchdecken nicht

eindrückbar

• Erbrechen, kein Stuhlgang

• Leukozytose 18.000, CRP 45mg/L, Lipase 264

U/L, Gamma-GT 186 U/L

• Se-Albumin (nach 3 Tagen) 23 g/L

• Noch kein Organversagen

CT Abdomen: nekrotisierende Pankreatitis mit V.a.

infizierte Nekrosen

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Pat. M. R. geb. 20.6.1957

Operationen

• 13.7. Arrosionsblutung li Oberbauch Milzextirpation, Nekrosektomie

• 15.7. BT-Entfernung, Lavage

• 16.7. Resektion li. Colonflexur und Anastomose bei Perforation, Dünndarmfistel-Übernähung, Tracheostomie

• 18.7. Nahtinsuffizienz: Ausleitung beider Darmenden als Stoma

• 22.7. Versorgung Platzbauch bei inf. Pankreasnekrosen

• 24.7. Vakuumverband auf offenes Abdomen (Abthera®)

• 26.7. Lavage, erneut Vac

• 28.7. Cholecystektomie bei nekr. Cholecystitis

• 31.7. Neu-Einnähen des Transversostomas, Lavage, Vac in Pankreasloge

• 2.8., 6.8., 11.8., 15.8., 18.8. VW Vac und Lavage

• 25.8.2010 : bei Stuhlfistel/ DD inf. Pankreasnekrosen aus li Retroperitoneum Revision li von Flanke aus

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Pat. M. R. geb. 20.6.1957

Ernährungsbeginn

• 10.7.2010 Aufnahme Intensivstation

• Tag1 Elektrolytlösung

• Tag 2 Elektrolytlösung

• Tag 3 niedrig – kalorische Komplettlösung plus Dipeptamin (wurde am Folgetag abgesetzt)

• Tag 4 vollkalorische Ernährung i.v. 17.7.2010 Beginn der Sondenernährung (täglich 250 ml), + Vit + Spurenelemente

• Tag 6 Aufbau der Sondenernährung über jejunale Ernährungssonde, parallel Abbau der parenteralen Ernährung und normaler Kostaufbau

• Volle Sondenernährung (2250 ml) ab 11.8.; zugleich oraler Kostaufbau

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Glutamin bei Pankreatitis und TPE

• Bei akuter Pancreatitis keine Empfehlung durch DGEM (zu kleine Fallzahl in den 3 Studien, insgesamt n=82, 2009)

• Bei akuter Pankreatitis empfohlen durch ESPEN ( drei prospektiv random. Studien mit Reduktion von Infektionen, Komplikationen und Liegedauer - eher Fälle mit leichter bis mittelschwerer Pankreatitis)

McClave StA et al. Nutrition support in acute pancreatitis: A

systematic review of the literature. JPEN 2006,20,2:143-156

7 7

Bei total parenteraler Ernährung:

• Dipeptamin® bekommt:

• Jeder schwerkranke Intensivpatient ab dem

Zeitpunkt, wo er eine total parenterale

Ernährung hat (auch bei Salviamingabe). Das

gilt auch für Patienten mit Sepsis, Polytrauma,

Verbrennung, und besonders für Patienten nach

großen operativen Eingriffen, also jede

Gastrektomie, jede Ösophagusresektion….

Leitlinie des UKL zur enteralen Ernährung -

8 8

Bei total parenteraler Ernährung:

• Kein Dipeptamin® bekommen

• Patienten mit Kreatinin-Clearance unter 25

ml/min

• Patienten mit schwerer Leberinsuffizienz (ab

Child B)

• Patienten mit partiell parenteraler Ernährung

(wenn parenterale Ernährung reduziert wurde)

• Patienten mit schwerer akuter Pankreatitis

Leitlinie des UKL zur enteralen Ernährung -

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CTSI= Schweregrad + Nekrosegrad (0-10)

CT-Schweregrad Punkte Nekrosegrad Punkte

A normales Pankreas 0 Keine 0

B Pankreas- vergrößerung 1 <30% des

Pankreas

2

C Entzündung Pankreas

oder peripankreatitsch

2 30-50% 4

D einzelne

peripankreatische

Flüssigkeitsansammlung

3 >50% 6

E Zwei oder mehr peripankr.

Flüssigkeits-ansammlungen

oder retroperitoneale Luft

4

10

Tag MS-

Reflux/

die

enteral parente

ral

kCal-

Gesamt

/die

1 0 0 2000ml 800

2 (OP) Spur 0 0 0

3 400 0 2400 2400

Hier ist schon der erste Fehler:

Warum keine enterale

Ernährung?

Tag 2 ohne Kalorienzufuhr und

keine AS??

Pat. M. R. geb. 20.6.1957

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ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition : pancreas

Gianotti L et al, Clin Nutr. 2009, 28,4:428-35

• Enterale Ernährung geht vor TPE

• TPE nur bei Komplikationen wie

– Intestinalen und pankreatischen Fisteln

– Ileus

– Pankreatische Abszesse oder pankreatischem

Aszites (Peritonitis)

• Max. Glukose 3-6g/kgKG/Tag

• Aminosäuren 1,2-1,5 g/kgKG/Tag

• Trigyceridspiegel kontrollieren ESPEN guidelines

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Tag MS-

Reflux/

die

enteral kCal- Gesamt/die (ohne

AS)

4 700 0 2050

5 200 0 2050

6 DD-

Fistel

500 250 3050

7 Spur 250 3050

8 Nahtinsuff

500 500 2400

9 400 1000 1580 ???

10 1600 1500 2800

Pat. M. R. geb. 20.6.1957

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Tag MS-

Reflux/di

e

enteral paren-

teral

kCal-

Gesamt/

die (ohne AS)

11 1300 1000 1450 2050

12 800 500 2050

13 400 500 2800 3050

14 800 250 2800 3050

15 500 500 1900 2400

16nekr.

Cholecyst.

500 250 580 930

Pat. M. R. geb. 20.6.1957

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Tag MS-Reflux/die Enteral

17 800 0

18 100 0

19 1100 0

20 900 250

21 950 500

22 1000 750

Pat. M. R. geb. 20.6.1957

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Soll man bei jeder neuen OP/ Sepsis

wieder hypokalorisch parenteral

ernähren?

Wieviel Insulinbedarf tolerieren ohne

Kalorienreduktion?

• Bei Bedarf von 10 IE Altinsulin/h – Kalorienreduktion

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Verlauf Magensondenreflux – nach Tag 30 volle

Sondenernährung, ab Tag 42 keine Sondennahrung mehr (Vollkost)

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

1800

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31

Reflux ml

13.7.2010

Pat. M. R. geb. 20.6.1957

17 17 17

Leitlinie des UKL zur enteralen Ernährung -

Problem : Restvolumen im Magen

• Persistierend 200-400 ml über 3 h

– Applikationsgeschwindigkeit reduzieren

– Prokinetika

– engmaschige Absaugung

– erneuter Aufbauversuch nach einem Tag

ohne Probleme

• >400 ml oder >20% der Tagesmenge

persistierend:

– Therapie wie bei Erbrechen

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Therapie der Darmatonie

• Enterale Gabe von Prokinetika ?

• Klassisch abführende Massnahmen?

• Medikamentöse Stimulation (i.v., s.c.)?

• Darmmassage, Physiotherapie,

Bewegung?

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Magen-Darm-Atonie: Medikamente

• Metoclopramid (Paspertin®)

• Neostigmin off-label-use (Myasthenie, Antidot

nichtdep. Relaxantien)

• Ceruletid (Takus® 40µg) off-label-use

(Gallenwegsdiagnostik) –aus dem Handel -

• Erythromycin (Erythrocin®) off-label-use

(Antibiotikum)

• Domperidon (Motilium®) off-label-use, nicht

i.v. (gastro-ösophagealer Reflux)

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Was gibt’s wirklich Neues? Methylnaltrexone - -opioid-receptor antagonist

• Zulassung FDA 4/2008 (Progenics und Wyeth, Relistor®)

• Quartäre Amin-Struktur verhindert Passage der Blut-Hirn-Schranke

• Erhalt zentral-analgetischer Wirkungen von Opioid-Agonisten

• Einmalgabe s.c. 0,6 ml (12 mg) -Patienten über 62 kg -

J Thomas et al, Methylnaltrexone for opiod-induced constipation in advanced

illness. NEJM 2008, 358,22: 2332-43

Berde Ch, Nurko S. Opiod side effects – mechanism-based therapy. NEJM

2008. 358,22:2400-2402

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Kann man bei rezidivierendem septischen

Schock und pankreatoprivem Diabetes mit

Komplettlösungen parenteral ernähren?

• hochpositive Flüssigkeitsbilanzen

(kristalline Lösungen)

– Hyperchlorämie

– (Hypernatriämie)

• Stark wechselnder Insulinbedarf

• Rezidiv. katabole Stoffwechsellagen und

Glukoseverwertungsstörung

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Volumentherapie - Kristalloide

Muhl/ Braasch 2009

Elektro-

lyte

(mmol/l)

Kationen Anione

n Puffer

Osmolarität

(mosm/l)

Na K Ca Mg Cl Laktat

Plasma 141 4 - 5 5 2 103 - 289

Ringer-

Lsg. 147 4 2 - 156 - 309

Ringer-

Laktat 130,9 5,4 1,84 - 111,7 28,3 278

Sterofun

din 140 4 2,5 1 106 45 298

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Volumentherapie - Kristalloide

• Chlorid erhöht - Gefahr der Azidose

• NaCl 0,9% : Na+ und Cl- je 154 mmol/l,

308 mosm/L

Muhl/ Braasch 2009

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Verlauf Se-Albumin und CRP

-stark wechselnder Insulinbedarf!

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Unsere Konsequenz:

• Komponententrennung bei TPE

• AS nicht reduzieren

• Glukose und Fettzufuhr

stoffwechseladaptiert

• Elektrolytsubstitution nach individuellem

Bedarf

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Lipase und Gamma-Gt

Pat. M. R. geb. 20.6.1957

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Verlauf Cholesterin und Triglyceride

Pat. M. R. geb. 20.6.1957

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Fall 2, Pat. B - Vorerkrankungen

• Exokrine Pankreasinsuffizienz

• Pankreatipriver Diabetes

• Alkoholabusus chronisch

• OSAS mit Heim CPAP-Gerät

• Nikotinabusus

• Aspirationspneumonie

• Allergie gegen Imipenem

• Hüft-TEPs bds.

• Z.n. transgastraler Drainage (3 Stück) vom 16.+18.8.2010

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Fall 2, Pat. B -

• Jetzt abszedierende und nekrotisierende

Pankreatitis

• Keine Sepsis, kein septischer Schock

• Drei transgastrische Pankreasdrainagen

• Entlastung operativ der retroperitonealen

Abszedierung bds. am 20.8. 2010

• Verlegung von der Intensivstation 26.8.2010

• Kein Organversagen

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CTSI= Schweregrad + Nekrosegrad (0-10)

CT-Schweregrad Punkte Nekrosegrad Punkte

A normales Pankreas 0 Keine 0

B Pankreas- vergrößerung 1 <30% des

Pankreas

2

C Entzündung Pankreas

oder peripankreatitsch

2 30-50% 4

D einzelne

peripankreatische

Flüssigkeitsansammlung

3 >50% 6

E Zwei oder mehr peripankr.

Flüssigkeits-ansammlungen

oder retroperitoneale Luft

4

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Fall 2, Pat. B –Ernährungsverlauf nie ausgeprägter Magensondenreflux

• Tag 1 Elektolytlösung

• Tag 2-3 niedrigkalorische Komplettlösung

• Tag 4 weiter TPE vollkalorisch

• Keine Ernährungssondenanlage wegen transgastrischer Pankreasdrainagen (n=3)

• Transgastrische Sonden belassen nach operativer Sanierung von retroperitonealem Abszess

• TPE bis Entlassung von der Intensivstation (9 Tage)

?

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Elke.muhl@uk-sh.de

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Verlauf Lipase und gammaGT

Operation Pat. M. R. geb. 20.6.1957

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• Gesunde freiwillige Probanden und Morphin**

– Beschleunigung der Magenentleerung

– Reduktion der oral-zökalen Transitzeit

– Keine Effekte auf die Analgesie

• Langzeit-Methadon-Kollektiv*

– Abführende Wirkung nachgewiesen

*Yuan CS et al. JAMA 2000,283:367-72

**Yuan CS et al. Clin Pharmacol Ther

1996,59:469-75

Methylnaltrexone –

-opioid-receptor antagonist

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J Thomas et al, Methylnaltrexone for opiod-induced

constipation in advanced illness. NEJM 2008, 358,22: 2332-43

Phase 3 Studie

• Kontrolliert prospektiv randomisiert, 133 Patienten

• Mehr als 2 Monate Opiode, Obstipation

• Methylnaltrexone 0.15mg/kg vs Placebo über 2

Wochen

• 48% Defäkation innerhalb 4h nach erster Gabe

(Placebo 15%) p<0,001

• Response-Rate blieb auch nach weiteren 3 Monaten

erhalten

• 52% 4h nach zwei oder mehr der ersten vier Gaben

(Placebo 9%) p<0,001

• Keine Veränderung im Schmerz-Score