Embed Size (px)
Citation preview
Ernährung - Fallbericht
Pankreatitis
E. Muhl UKSH Campus Lübeck
29. / 30.10. 24. Fortbildungstagung
Irsee IntensivmedizinSchwäbisches
Tagungs- und Bildungszentrum Kloster Irsee
2
Pat. M. R. geb. 20.6.1957
Vorerkrankungen
• Alkoholabusus chronisch
• Nikotinabusus
• Adipositas (BMI 30)
• KHK, 3-fach-Stent
• MCV hoch
3
Pat. M. R. geb. 20.6.1957
Aufnahmebefund (vom 9.7.2010)
• Abdominelle Schmerzen diffus seit 3 Tagen
• Abdomen prall gespannt, Bauchdecken nicht
eindrückbar
• Erbrechen, kein Stuhlgang
• Leukozytose 18.000, CRP 45mg/L, Lipase 264
U/L, Gamma-GT 186 U/L
• Se-Albumin (nach 3 Tagen) 23 g/L
• Noch kein Organversagen
CT Abdomen: nekrotisierende Pankreatitis mit V.a.
infizierte Nekrosen
4
Pat. M. R. geb. 20.6.1957
Operationen
• 13.7. Arrosionsblutung li Oberbauch Milzextirpation, Nekrosektomie
• 15.7. BT-Entfernung, Lavage
• 16.7. Resektion li. Colonflexur und Anastomose bei Perforation, Dünndarmfistel-Übernähung, Tracheostomie
• 18.7. Nahtinsuffizienz: Ausleitung beider Darmenden als Stoma
• 22.7. Versorgung Platzbauch bei inf. Pankreasnekrosen
• 24.7. Vakuumverband auf offenes Abdomen (Abthera®)
• 26.7. Lavage, erneut Vac
• 28.7. Cholecystektomie bei nekr. Cholecystitis
• 31.7. Neu-Einnähen des Transversostomas, Lavage, Vac in Pankreasloge
• 2.8., 6.8., 11.8., 15.8., 18.8. VW Vac und Lavage
• 25.8.2010 : bei Stuhlfistel/ DD inf. Pankreasnekrosen aus li Retroperitoneum Revision li von Flanke aus
5
Pat. M. R. geb. 20.6.1957
Ernährungsbeginn
• 10.7.2010 Aufnahme Intensivstation
• Tag1 Elektrolytlösung
• Tag 2 Elektrolytlösung
• Tag 3 niedrig – kalorische Komplettlösung plus Dipeptamin (wurde am Folgetag abgesetzt)
• Tag 4 vollkalorische Ernährung i.v. 17.7.2010 Beginn der Sondenernährung (täglich 250 ml), + Vit + Spurenelemente
• Tag 6 Aufbau der Sondenernährung über jejunale Ernährungssonde, parallel Abbau der parenteralen Ernährung und normaler Kostaufbau
• Volle Sondenernährung (2250 ml) ab 11.8.; zugleich oraler Kostaufbau
6
Glutamin bei Pankreatitis und TPE
• Bei akuter Pancreatitis keine Empfehlung durch DGEM (zu kleine Fallzahl in den 3 Studien, insgesamt n=82, 2009)
• Bei akuter Pankreatitis empfohlen durch ESPEN ( drei prospektiv random. Studien mit Reduktion von Infektionen, Komplikationen und Liegedauer - eher Fälle mit leichter bis mittelschwerer Pankreatitis)
McClave StA et al. Nutrition support in acute pancreatitis: A
systematic review of the literature. JPEN 2006,20,2:143-156
7 7
Bei total parenteraler Ernährung:
• Dipeptamin® bekommt:
• Jeder schwerkranke Intensivpatient ab dem
Zeitpunkt, wo er eine total parenterale
Ernährung hat (auch bei Salviamingabe). Das
gilt auch für Patienten mit Sepsis, Polytrauma,
Verbrennung, und besonders für Patienten nach
großen operativen Eingriffen, also jede
Gastrektomie, jede Ösophagusresektion….
Leitlinie des UKL zur enteralen Ernährung -
8 8
Bei total parenteraler Ernährung:
• Kein Dipeptamin® bekommen
• Patienten mit Kreatinin-Clearance unter 25
ml/min
• Patienten mit schwerer Leberinsuffizienz (ab
Child B)
• Patienten mit partiell parenteraler Ernährung
(wenn parenterale Ernährung reduziert wurde)
• Patienten mit schwerer akuter Pankreatitis
Leitlinie des UKL zur enteralen Ernährung -
9
CTSI= Schweregrad + Nekrosegrad (0-10)
CT-Schweregrad Punkte Nekrosegrad Punkte
A normales Pankreas 0 Keine 0
B Pankreas- vergrößerung 1 <30% des
Pankreas
2
C Entzündung Pankreas
oder peripankreatitsch
2 30-50% 4
D einzelne
peripankreatische
Flüssigkeitsansammlung
3 >50% 6
E Zwei oder mehr peripankr.
Flüssigkeits-ansammlungen
oder retroperitoneale Luft
4
10
Tag MS-
Reflux/
die
enteral parente
ral
kCal-
Gesamt
/die
1 0 0 2000ml 800
2 (OP) Spur 0 0 0
3 400 0 2400 2400
Hier ist schon der erste Fehler:
Warum keine enterale
Ernährung?
Tag 2 ohne Kalorienzufuhr und
keine AS??
Pat. M. R. geb. 20.6.1957
11
ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition : pancreas
Gianotti L et al, Clin Nutr. 2009, 28,4:428-35
• Enterale Ernährung geht vor TPE
• TPE nur bei Komplikationen wie
– Intestinalen und pankreatischen Fisteln
– Ileus
– Pankreatische Abszesse oder pankreatischem
Aszites (Peritonitis)
• Max. Glukose 3-6g/kgKG/Tag
• Aminosäuren 1,2-1,5 g/kgKG/Tag
• Trigyceridspiegel kontrollieren ESPEN guidelines
12
Tag MS-
Reflux/
die
enteral kCal- Gesamt/die (ohne
AS)
4 700 0 2050
5 200 0 2050
6 DD-
Fistel
500 250 3050
7 Spur 250 3050
8 Nahtinsuff
500 500 2400
9 400 1000 1580 ???
10 1600 1500 2800
Pat. M. R. geb. 20.6.1957
13
Tag MS-
Reflux/di
e
enteral paren-
teral
kCal-
Gesamt/
die (ohne AS)
11 1300 1000 1450 2050
12 800 500 2050
13 400 500 2800 3050
14 800 250 2800 3050
15 500 500 1900 2400
16nekr.
Cholecyst.
500 250 580 930
Pat. M. R. geb. 20.6.1957
14
Tag MS-Reflux/die Enteral
17 800 0
18 100 0
19 1100 0
20 900 250
21 950 500
22 1000 750
Pat. M. R. geb. 20.6.1957
15
Soll man bei jeder neuen OP/ Sepsis
wieder hypokalorisch parenteral
ernähren?
Wieviel Insulinbedarf tolerieren ohne
Kalorienreduktion?
• Bei Bedarf von 10 IE Altinsulin/h – Kalorienreduktion
16
Verlauf Magensondenreflux – nach Tag 30 volle
Sondenernährung, ab Tag 42 keine Sondennahrung mehr (Vollkost)
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
1600
1800
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31
Reflux ml
13.7.2010
Pat. M. R. geb. 20.6.1957
17 17 17
Leitlinie des UKL zur enteralen Ernährung -
Problem : Restvolumen im Magen
• Persistierend 200-400 ml über 3 h
– Applikationsgeschwindigkeit reduzieren
– Prokinetika
– engmaschige Absaugung
– erneuter Aufbauversuch nach einem Tag
ohne Probleme
• >400 ml oder >20% der Tagesmenge
persistierend:
– Therapie wie bei Erbrechen
18
Therapie der Darmatonie
• Enterale Gabe von Prokinetika ?
• Klassisch abführende Massnahmen?
• Medikamentöse Stimulation (i.v., s.c.)?
• Darmmassage, Physiotherapie,
Bewegung?
19
Magen-Darm-Atonie: Medikamente
• Metoclopramid (Paspertin®)
• Neostigmin off-label-use (Myasthenie, Antidot
nichtdep. Relaxantien)
• Ceruletid (Takus® 40µg) off-label-use
(Gallenwegsdiagnostik) –aus dem Handel -
• Erythromycin (Erythrocin®) off-label-use
(Antibiotikum)
• Domperidon (Motilium®) off-label-use, nicht
i.v. (gastro-ösophagealer Reflux)
20
Was gibt’s wirklich Neues? Methylnaltrexone - -opioid-receptor antagonist
• Zulassung FDA 4/2008 (Progenics und Wyeth, Relistor®)
• Quartäre Amin-Struktur verhindert Passage der Blut-Hirn-Schranke
• Erhalt zentral-analgetischer Wirkungen von Opioid-Agonisten
• Einmalgabe s.c. 0,6 ml (12 mg) -Patienten über 62 kg -
J Thomas et al, Methylnaltrexone for opiod-induced constipation in advanced
illness. NEJM 2008, 358,22: 2332-43
Berde Ch, Nurko S. Opiod side effects – mechanism-based therapy. NEJM
2008. 358,22:2400-2402
21
Kann man bei rezidivierendem septischen
Schock und pankreatoprivem Diabetes mit
Komplettlösungen parenteral ernähren?
• hochpositive Flüssigkeitsbilanzen
(kristalline Lösungen)
– Hyperchlorämie
– (Hypernatriämie)
• Stark wechselnder Insulinbedarf
• Rezidiv. katabole Stoffwechsellagen und
Glukoseverwertungsstörung
22
Volumentherapie - Kristalloide
Muhl/ Braasch 2009
Elektro-
lyte
(mmol/l)
Kationen Anione
n Puffer
Osmolarität
(mosm/l)
Na K Ca Mg Cl Laktat
Plasma 141 4 - 5 5 2 103 - 289
Ringer-
Lsg. 147 4 2 - 156 - 309
Ringer-
Laktat 130,9 5,4 1,84 - 111,7 28,3 278
Sterofun
din 140 4 2,5 1 106 45 298
23
Volumentherapie - Kristalloide
• Chlorid erhöht - Gefahr der Azidose
• NaCl 0,9% : Na+ und Cl- je 154 mmol/l,
308 mosm/L
Muhl/ Braasch 2009
24
Verlauf Se-Albumin und CRP
-stark wechselnder Insulinbedarf!
25
Unsere Konsequenz:
• Komponententrennung bei TPE
• AS nicht reduzieren
• Glukose und Fettzufuhr
stoffwechseladaptiert
• Elektrolytsubstitution nach individuellem
Bedarf
26
Lipase und Gamma-Gt
Pat. M. R. geb. 20.6.1957
27
Verlauf Cholesterin und Triglyceride
Pat. M. R. geb. 20.6.1957
28
Fall 2, Pat. B - Vorerkrankungen
• Exokrine Pankreasinsuffizienz
• Pankreatipriver Diabetes
• Alkoholabusus chronisch
• OSAS mit Heim CPAP-Gerät
• Nikotinabusus
• Aspirationspneumonie
• Allergie gegen Imipenem
• Hüft-TEPs bds.
• Z.n. transgastraler Drainage (3 Stück) vom 16.+18.8.2010
29
Fall 2, Pat. B -
• Jetzt abszedierende und nekrotisierende
Pankreatitis
• Keine Sepsis, kein septischer Schock
• Drei transgastrische Pankreasdrainagen
• Entlastung operativ der retroperitonealen
Abszedierung bds. am 20.8. 2010
• Verlegung von der Intensivstation 26.8.2010
• Kein Organversagen
30
CTSI= Schweregrad + Nekrosegrad (0-10)
CT-Schweregrad Punkte Nekrosegrad Punkte
A normales Pankreas 0 Keine 0
B Pankreas- vergrößerung 1 <30% des
Pankreas
2
C Entzündung Pankreas
oder peripankreatitsch
2 30-50% 4
D einzelne
peripankreatische
Flüssigkeitsansammlung
3 >50% 6
E Zwei oder mehr peripankr.
Flüssigkeits-ansammlungen
oder retroperitoneale Luft
4
31
Fall 2, Pat. B –Ernährungsverlauf nie ausgeprägter Magensondenreflux
• Tag 1 Elektolytlösung
• Tag 2-3 niedrigkalorische Komplettlösung
• Tag 4 weiter TPE vollkalorisch
• Keine Ernährungssondenanlage wegen transgastrischer Pankreasdrainagen (n=3)
• Transgastrische Sonden belassen nach operativer Sanierung von retroperitonealem Abszess
• TPE bis Entlassung von der Intensivstation (9 Tage)
?
33
Verlauf Lipase und gammaGT
Operation Pat. M. R. geb. 20.6.1957
34
• Gesunde freiwillige Probanden und Morphin**
– Beschleunigung der Magenentleerung
– Reduktion der oral-zökalen Transitzeit
– Keine Effekte auf die Analgesie
• Langzeit-Methadon-Kollektiv*
– Abführende Wirkung nachgewiesen
*Yuan CS et al. JAMA 2000,283:367-72
**Yuan CS et al. Clin Pharmacol Ther
1996,59:469-75
Methylnaltrexone –
-opioid-receptor antagonist
35
J Thomas et al, Methylnaltrexone for opiod-induced
constipation in advanced illness. NEJM 2008, 358,22: 2332-43
Phase 3 Studie
• Kontrolliert prospektiv randomisiert, 133 Patienten
• Mehr als 2 Monate Opiode, Obstipation
• Methylnaltrexone 0.15mg/kg vs Placebo über 2
Wochen
• 48% Defäkation innerhalb 4h nach erster Gabe
(Placebo 15%) p<0,001
• Response-Rate blieb auch nach weiteren 3 Monaten
erhalten
• 52% 4h nach zwei oder mehr der ersten vier Gaben
(Placebo 9%) p<0,001
• Keine Veränderung im Schmerz-Score
