Falla cardiaca farmacologia clinica

FALLA CARDIACA SISTOLICA

PAULINA GALVEZ PINEDA

RESIDENTE FARMACOLOGIA CLINICA

UNIVERSIDAD DE LA SABANA

INDICE

• INTRODUCCION

• EPIDEMIOLOGIA

• ETIOLOGIA

• PATOFISIOLOGIA

• Función cardiaca normal

• Mecanismos compensatorios

• Modelo neurohormonal

• PRESENTACION CLINICA

• CLASIFICACION FUNCIONAL NYHA

• SISTEMA DE ESTADIFICACION DE ACC/AHA

• ALGORITMOS DE MANEJO

• CONSIDERACIONES FARMACOECONOMICAS

AMERICAN COLLEGE OF CARDIOLOGY/AMERICAN HEART ASSOCIATION2005.

Síndrome clínico progresivo que resulta de

cualquier anormalidad en la estructura o función

cardiaca que afecte la capacidad ventricular

Fracaso para responder a las demandas

metabólicas: FALLA CARDIACA SISTOLICA

FRACCION DE EYECCION

DIPIRO JT, et al. Systolic Heart Failure. Pharmacotherapy: A Pathophysiological Approach, 8th ed. Mc Graw-Hill; 2011.

FALLA CARDIACA: EPIDEMIOLOGIA

• Problema de salud pública en

EEUU (6 millones)

• 670.000 casos nuevos por año.

• Adultos mayores

• comorbilidad

• polifarmacia

• mortalidad

• Incidencia y prevalencia en

aumento.

• Alto impacto económico: 37 billones

USD al año.

DISMINUCION DE LA CONTRACTILIDAD

FALLA CARDIACA SISTOLICA

MUSCULAR

DISMINUIDA

CARDIOMIOPATIA

DILATADA

HIPERTROFIA

VENTRICULAR

HT pulmonar

valvulopatías

PATOFISIOLOGIA

FUNCION CARDIACA NORMAL

GC = FC x VL

Frecuencia cardiaca: SNA

VL: precarga, poscarga y contractilidad

PAM = GC x RVS

MECANISMO DE FRANK STARLING“CONTRACCION DEPENDE DE PRECARGA”

Acortamiento de la sarcómera

(aumento de puentes cruzados entre miofilamentos gruesos y delgados)

CONTRACTILIDAD

PRECARGA

MECANISMOS COMPENSATORIOS EN FALLA CARDIACA

OBJETIVO: MANTENER UN ADECUADO GASTO CARDIACO

REDUCCION AGUDA DE

PRESION ARTERIAL

REDUCCION AGUDA DE

PERFUSION RENAL

ACTIVACION AGUDA

HOMEOSTASIS CIRCULATORIA

GASTO CARDIACO

DISMINUIDO DE MANERA

PERSISTENTE

PERPETUACION DE LA

ACTIVACION

DESARROLLO Y PROGRESION

DE FALLA CARDIACA

MECANISMOS COMPENSATORIOS EN FALLA CARDIACA

1. AUMENTO DE PRECARGA

2. VASOCONSTRICCION

3. TAQUICARDIA Y AUMENTO DE LA CONTRACTILIDAD

4. HIPERTROFIA VENTRICULAR Y REMODELACION CARDIACA

FLUJO SANGUINEO

(células yuxtaglomerulares)

RECEPTORES BETA 1

Na+ TUBULO DISTAL

(mácula densa)

ACTIVACION DE SISTEMA RAA

RETENCION DE Na+ y AGUA

AUMENTO DE LA PRECARGA

1. AUMENTO DE PRECARGA

EFECTO BENEFICO EFECTOS PERJUDICIALES

• Optimización del VL a

través del mecanismo de

Frank-Starling

PRECARGA

CONTRACTILIDAD

• Aumento de la demanda de

oxígeno del miocardio.

• Congestión sistémica y

pulmonar

2. VASOCONSTRICCION

• Mantenimiento de la

presión sanguínea frente

a un GC reducido.

• Aumento de la demanda

de oxígeno del

miocardio.

• Disminución del VL.

POSCARGA

3. TAQUICARDIA Y AUMENTO DE LA CONTRACTILIDAD

(ACTIVACIÓN DEL SNS)

• Mantenimiento del GC

• Aumento de la demanda de

oxígeno del miocardio.

• Acortamiento del tiempo de

llenado de la diástole.

• Disminución de la sensibilidad

de los receptores BETA1.

• Predisposición a arritmias

ventriculares.

• Componentes clave en la patogénesis de la progresiva falla

miocárdica.

• Hipertrofia ventricular: aumento de la masa muscular ventricular.

• Remodelación cardiaca: cambios en las células miocárdicas y en la

matriz extracelular cambios en el tamaño, forma, estructura y

función del corazón desarrollo de los síntomas de la falla

cardiaca.

“PROCESO COMPLEJO QUE AFECTA EL CORAZÓN A NIVEL

MOLECULAR Y CELULAR”

Lesión de

miocardioLesión de miocardio

Activación crónica de respuestas hemodinámicas y

neurohormonales compensatorias

Hipertrofia cardicaPérdida de miositos

(apoptosis-necrosis)

Alteraciones en el

metabolismo del

miocardio

Dilatación del VIAlteraciones en la

matriz extra

celular (fibrosis)

Remodelación ventricular

Disfunción diastólica

y sistólica

DIPIRO JT, et al. Systolic Heart Failure. Pharmacotherapy: A PathophysiologicalApproach, 8th ed. Mc Graw-Hill; 2011.

EFECTOS BENEFICOS EFECTOS PERJUDICIALES

• Mantenimiento del GC.

• Disminución de la

demanda de oxígeno del

miocardio.

• Disfunción sistólica y diastólica.

• Aumento del riesgo de muerte

de la célula miocárdiaca.

• Aumento del riesgo de

isquemia miocárdica.

• Aumento del riesgo de

arritmias.

• Fibrosis.

MODELOS EXPLICATIVOS DE FALLA CARDIACA

• MODELO CARDIORENAL:

• Problema: retención de Na+ y agua.

• Tratamiento: diuréticos.

• MODELO CARDIOCIRCULATORIO:

• Problema: disminución del gasto cardiaco (disminución de la

contractilidad-vasoconstricción)

• Tratamiento: inotrópicos positivos y vasodilatadores.

“MEJORAN LOS SINTOMAS DE LA FALLA CARDIACA, PERO

NO DISMINUYEN LA PROGRESIÓN DE LA ENFERMEDAD”

INHIBIDORES DE

LA ECA

ANTAGONISTAS

ALDOSTERONA

BLOQUEADORES

MODELO NEUROHORMONAL

DISMINUYEN LA PROGRESION DE LA ENFERMEDAD

MODELO NEUROHORMONAL DE FALLA CARDIACA

• ANGIOTENSINA II

• NORADRENALINA

• ALDOSTERONA

• PEPTIDO NATRIURETICO

• ARGININA VASOPRESINA

• ENDOTELINA

ANGIOTENSINA II

• Múltiples efectos que contribuyen al detrimento de la falla cardica.

1. VASOCONSTRICCION: Aumento de RVS.

2. Estimula la liberación de noradrenalina.

3. Promueve retención de Na+ en TCP.

4. Estimula la liberación de aldosterona.

5. Estimula la hipertrofia ventricular, remodelación, apoptosis, estrés

oxidativo, inflamación.

IECA-ARA II: EFECTOS FAVORABLES EN SINTOMATOLOGIA, CALIDAD DE VIDA Y

SOBREVIDA DE PACIENTES CON FALLA CARDICA.

NORADRENALINA

• Taquicardia.

• Vasoconstricción.

• Aumenta contractilidad.

• Aumenta el riesgo de arritmias.

• Estimula la necrosis y apoptosis celular.

• Estimula la hipertrofia ventricular y la

remodelación cardiaca.

BB-IECA-DIGOXINA: EFECTOS FAVORABLES EN SINTOMATOLOGIA Y CALIDAD DE

VIDA DE PACIENTES CON FALLA CARDIACA.

ALDOSTERONA

• NIVEL RENAL (TC)

Promueve la retención de Na+ (SOBRECARGA DE VOLUMEN-EDEMA)

• NIVEL CARDIACO

Favorece la fibrosis del intersticio cardiaco al aumentar los depósitos de

colágeno en la matriz extracelular.

• NIVEL SISTEMICO

Produce estado pro-inflamatorio (REMODELACION CARDIACA).

ANTAGONISTAS DE LA ALDOSTERONA (ESPIRONOLACTONA-EPLERENONA):

REDUCCION SIGNIFICATIVA DE LA MORTALIDAD EN PACIENTES CON FALLA

CARDIACA.

PEPTIDO NATRIURETICO

• Familia del péptido natriurético:

Péptido natriurético tipo C (cerebro)

Péptido natriurético auricular (AD)

Péptido natriurético tipo B (Ventrículos)

SOBRECARGA DE VOLUMEN Y PRESION

ELEVACION PLASMATICA DE PNA-PNB

BALANCE DEL SISTEMA RAA

• Natriuresis

• Diuresis

• Vasodilatación

• Disminución de la liberación de aldosterona

PNB: MARCADOR DE PRONOSTICO, DIAGNOSTICO Y TERAPEUTICO.

NIVELES ELEVADOS DE PNB SE RELACIONAN CON ALTA MORTALIDAD.

ARGININA VASOPRESINA (ADH)

• Hormona neurohipofisiaria.

• Efectos fisiológicos mediados por

receptores V1a y V2.

• V1a (músculo liso y miocitos:

vasoconstricción y aumento de la

contractilidad).

• V2 (túbulo colector: reabsorción de

agua).

ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES V2 (TOLVAPTAN): MEJORIA DE LOS

SINTOMAS AGUDOS EN FALLA CARDIACA. NO HAN DEMOSTRADO BENEFICIOS EN

MORBILIDAD-MORTALIDAD.

ENDOTELINA-1

• Potente vasoconstrictor.

• Sintetizada por células endoteliales del músculo liso.

• Estimulada por angiotensina II, noradrenalina y citoquinas.

• Cardiotóxica, arritmogénica y estimulante de la hipertrofia del miocito.

• Se relaciona directamente con severidad de los síntomas y mortalidad de

falla cardiaca.

ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LA ENDOTELINA-1: MEJORIA DE LA

HEMODINAMICA. NO HAN DEMOSTRADO BENEFICIOS EN MORBILIDAD-MORTALIDAD.

FALLA CARDIACAPRESENTACION CLINICA

• SINTOMAS

• Disnea

• Ortopnea

• Disnea paroxística nocturna

• Intolerancia al ejercicio

• Taquipnea

• Tos

• Fatiga

• Hemoptisis

• Dolor abdominal

• Anorexia

• Náusea

FALLA CARDIACAPRESENTACION CLINICA

• SIGNOS

• Estertores

• Edema pulmonar

• Derrame pleural

• Galope S3

• Taquicardia

• Cardiomegalia

• Edema periférico

• Hepatomegalia

• Reflejo hepatoyugular

• Ingurgitación yugular

ESCALA NYHA (NEW YORK HEART ASSOCIATION)

Valoración Funcional de Falla Cardiaca

Clase I

No limitación de la actividad física. La actividad ordinaria no ocasiona excesiva fatiga,

palpitaciones, disnea o dolor anginoso.

Clase II

Ligera limitación de la actividad física. Confortables en reposo. La actividad ordinaria

ocasiona fatiga, palpitaciones, disnea o dolor anginoso.

Clase III

Marcada limitación de la actividad física. Confortables en reposo. Actividad física menor que

la ordinaria ocasiona fatiga, palpitaciones, disnea o dolor anginoso.

Clase IV

Incapacidad para llevar a cabo cualquier actividad física sin disconfort. Los síntomas de

insuficiencia cardíaca o de síndrome anginoso pueden estar presentes incluso en reposo. Si

se realiza cualquier actividad física, el disconfort aumenta.

SISTEMA DE ESTADIFICACION DE FALLA CARDICA

American College of CardiologyAmerican Heart Association

FALLA CARDIACATERAPIA FARMACOLOGICA

DIURETICOS

IECA-ARA II

BETABLOQUEADORES

ANTAGONISTAS DE LA ALDOSTERONA

DIGOXINA

BETA BLOQUEADORES

• Reducción significativa de la mortalidad:

(carvedilol, metoprolol, bisoprolol)

• Efecto antiarrítmico.

• Atenúan la remodelación ventricular.

• Disminuyen necrosis-apoptosis del miocito.

• Mejoran la función del VI.

• Disminuyen la FC.

• Reducen la demanda de oxígeno del miocardio.

• Inhiben la liberación de renina.

BETA BLOQUEADORES

• Carvedilol

Dosis inicial: 3.125 mg c/12h

Dosis meta: 25 mg c/12h

• Metoprolol

Dosis inicial: 12.5-25 mg día

Dosis meta: 200mg día

• Bisoprolol

Dosis inicial: 1.25mg día

Dosis meta: 10mg díaDOBLAR DOSIS CADA 2 SEMANAS

HASTA LOGRAR DOSIS META

ANTAGONISTAS DE LA ALDOSTERONA(espironolactona y eplerenona)

Inhibe reabsorción de Na+

y la excreción de potasioDisminuye depósitos de

colágeno en matriz

extracelular; atenuando la

fibrosis y remodelación

cardiaca.

Espironolactona: Interactúa

con andrógenos y

progesterona; produciendo

ginecomastia.

HIPERKALEMIA

• FACTORES ASOCIADOS

• Falla renal

• Altos niveles plasmáticos de K+

• No suspensión de suplementos de K+

• Diabetes mellitus

• Monitoreo inadecuado de paraclínicos

• Uso concomitante con IECA-ARA II-AINES

DIGOXINA

BOMBA Na+ K+ ATPasa

Na+ INTERCAMBIO

CALCIO

INTRACELULAR:

DIGOXINA

• Acción INOTROPICA POSITIVA.

• Disminuye el tono simpático (aumentando el tono vagal).

FRENA NODO AV

DISMINUYE FC

• Disminuye actividad del sistema RAA.

• Acción diurética (disminuye reabsorción de Na+ y agua)

DIGOXINAFARMACOCINETICA

BD ORAL

TABLETAS: 0.65

ELIXIR: 0.80

CAPSULAS: 0.95

INICIO DE ACCION

VO: 1.5-6 HORAS

IV: 15-30 MINUTOS

EFECTO PICO

VO: 4-6 HORAS

IV: 1.5-4 HORAS

VIDA MEDIA

TFG NORMAL: 36 HORAS

ANURIA: 5 DIAS

VOLUMEN DISTRIBUCION:

7.3 L/kg

FRACCION LIBRE (ACTIVA):

0.75-0.80

DIGOXINA: INTERACCIONES

• Amiodarona

• Antiácidos

• Colestiramina

• Colestipol

• Diuréticos

• Eritromicina, claritromicina

• Ketoconazol, itraconazol

• Metoclopramida

• Neomicina

• Propafenona

• Quinidina

• Espironolactona

• verapamilo

INTOXICACION POR DIGOXINA

• INDICE TERAPEUTICO ESTRECHO (rango terapeútico: 0.5-2ng/ml)

• Principal causa de intoxicación: HIPOKALEMIA

• SIGNOS PRECOCES:

• Anorexia

• Naúseas

• Vómito

• SIGNOS ELECTROCARDIOGRÁFICOS:

• Prolongación del segmento PR

• Onda T invertida o aplanada

• Depresión del segmento ST

• ARRITMIAS:

• Extrasístole ventricular (la más frecuente)

• Taquicardia auricular no paroxística con bloqueo AV (patognomónica)

• Bloqueo AV

SIGNOS DE INTOXICACION CRONICA POR DIGOXINA

EXACERBACIONES DE LA FALLA CARDIACA

PERDIDA DE PESO

ALTERACIONES VISIALES (VISION AMARILLA, HALOS DE COLORES)

CONFUSION

ABORDAJE DE INTOXICACION POR DIGOXINA

• DIAGNOSTICO: determinación cuantitativa del medicamento.

• TRATAMIENTO:

• Lavado gástrico + carbón activado

• Corrección de alteraciones hidroelectrolíticas

• Bloqueo AV/bradicardia sinusal: ATROPINA-MARCAPASO

• Arritmia ventricular: LIDOCAINA

• ADMINISTRACION IV DE ANTICUERPOS FAB

GRACIAS

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