FIZIOPATOLOGIA DURERII

= Senzatie neplacuta Poate afecta: confortul, somnul,

reactiile emotionale, activitatea zilnica, calitatea vietii pacientului

Rol: de a alerta individul in cazul producerii unor injurii tisulare

=> perceptia durerii => reactiile emotional efective

Functia = de a detecta, localiza si a identifica leziunile tisulare

Durata si localizarea durerii: Furnizeaza importante puncte de reper pentru diagnostic + evalueaza raspunsul la tratament

Compus din 4 procese fundamentale: 1.Transducerea2.Conducerea3.Modularea4.Perceptia

= terminatii nervoase libere (fibre mielinice/amielinice) de la nivelul tegumentului si a structurilor profunde musculo-scheletale si viscerale.

Receptori specializati (mecano-si termoreceptori):KrauseRuffiniPacini

DUREREA

Receptori: La nivelul tegumentelor – terminaţii

nervoase libere ale firelor subţiri (mielinice şi amielinice)

Receptori senyoriali specializaţi (Krause, Ruffini, Pacini)

DUREREA

Nociceptorii sunt conectaţi la 2 tipuri de fibre nervoase periferice: Fibre mielinice subţiri tip A delta (6μ, 10

m/s) Fibre amielinice tip C (2 μ, 0,5 m/s)

Poate apărea fenomenul de dublă durere: Durerea primară, intensă, ascuţită, bine

localizată (mediata de fibrele A delta) Durerea secundară, tip arsură, tardivă,

slab localizată (mediată de fibrele C)

1. Caile ascendente

DUREREA

Căile ascendente: Axonii protoneuronilor receptori,

intră in măduvă prin rădăcina posterioară→coarnele dorsale→sinapsă cu deutoneuronii căii sensibilităţii dureroase

O LEZIUNE LA NIVEL TALAMIC => DURERE CRONICA TALAMICA

Este implicata in modularea transmiterii nervoase si in actiunea analgezica a nascoticelor

2. Caile descendente

DUREREA

Căile descendente: Tractul cortico-spinal

Fibre care coboară din cortex orbital şi frontal la nivelul măduvei

Tractul reticulospinal Fibre din formaţiunea reticulată a

mezencefalului coboară multisinapticla nivelul coarnelor dorsale ale măduvei, unde prin contacte pre- sau postsinaptice au rol facilitator sau inhibitor în transmiterea impulsurilor aferente ale durerii

DUREREA

Modulare biochimică: Sistemul opioid (opioizi endogeni):

Endorfinele (ά, β, γ, δ) – peptide cu dimensiuni mai mari

Distribuţie mai redusă, mai ales în hipofiza anterioară împreună cu ACTH, MSR, SNC (etaje superioare)

Encefalinele – pentapeptide Metencefalină, leucoencefalină

Sistemul opioid: Larg răspândit, din măduvă până în

telencefal Efecte mediate de interacţiunea cu

receptori specifici Efecte predominant inhibitoare în SNC şi

structurile periferice Consideraţi neurotransmiţători specifici

ai SNC ce mediază integrarea informaţiei senzoriale cu D şi emoţiile

DUREREA

Sistemul opioid: Acţiune analgezică Sistemul opioid este activat de stimulii

nociceptivi acuţi stresanţi În durerea cronică apar perturbări în

homeostazia opioizilor Deficitul producerii de opioizi poate fi

compensat prin: Aport exogen (opioizi tip morfină) Stimulare electrică

centrală/periferică/acupunctură

DUREREA

Substanţa P (neurokine).Concentraţii mari în: N receptori Creier (periapeductal, hipotalamus, aria preoptică,

nucleii trigemen) Organe periferice

Rol de mediator la nivelul sinapsei cu deutoneuronul – mediază trecerea spre etajele superioare

La nivel medular există competiţie între substanţa P şi encefaline

Absenţa totală (deficit congenital de subst.P)→absenţa nocicepţiei

↑subst. P - la pacienţii la pacienţii cu D neoplazice netratabile

DUREREA

În periferie, substanţa P ↑eliberarea de serotonină ↑permeabilitatea vasculară (edem

neurogen) ↑tonusul musculaturii netede Degranularea mastocitelor

DUREREA

Pragul nociceptorilor este influenţat de: Modularea centrală (memoria durerii) Microanturajul terminaţiilor nervoase

Produşi eliberaţi din N agresionat Subst. Algogene endogene Mediu chimic Microcirculaţie Disfuncţie simpatică

DUREREA

Inflamaţia şi leziunile iritative - ↓pragul

Analgezice şi leziuni distructive SNC - ↑pragul

Analgezia prin acupunctură

DUREREA

Sindromul dureros poate cuprinde 3 componente algogene: Exces de nocicepţie Dezaferentare Durerea psihogenă

DUREREA

Durerea prin exces de nocicepţie (hiperstimulare) Cea mai cunoscută Întâlnită în traumatologie şi

reumatologie Durerea “adevărată” Excitanţii cunoscuţi, fizici, chimici Durerea vie, bine localizată datorită

manifestărilor locale şi generale intense

DUREREA

Durerea prin dezaferentare (neurogenă) Produsă prin leziuni persistente la nivelul SN

periferic (D neuropată) – polinevrite, Zona Zoster Leziuni centrale – traumatisme, scleroze multiple Este afectat mecanismul de inhibiţie endogenă D continuă (arsură) / dureri fulgurante, paroxistice Prin leziuni periferice sau centrale se produc

denervări ale celulelor centrale: ↑excitabilitatea neuronală Descărcări spontane Amplificarea răspunsului la stimuli

DUREREA

Durerea psihogenă În tulburări psihice Durere persistentă, aparent fără cauză

organică

DUREREA

1. Durerea somatica si psihogena1. Durerea somatica si psihogenaSomatica = produsa de o cauza fizica, obiectiva (IMA)Psihogena = fara cauza fizica cunoscuta. Nu este imaginara. Primar: somatica/psihogena

combinata

2. Durerea acuta si cronica2. Durerea acuta si cronicaAcuta: - incepe brusc - inceteaza in momentul inlaturarii mediatorilor chimici care stimuleaza receptorii de durere - mobilizeaza bolnavul spre actiuni promte pentru inlaturarea ei.Cronica: *debut insidion, durata >6 luni *nu raspunde la tratamente obisnuite * de obicei cauza este necunoscuta DEPRESIEDEPRESIE

3. Durerea superficiala3. Durerea superficialaLa nivelul tegumentelor, corneei. Este data de iritatia fibrelor algoconductoare, care fac parte din structura nervilor spinali sau a nervilor cranieni. Distributia acestor fibre => arii cutanate dermatomere

4.Durerea profunda:4.Durerea profunda:A. Durerea musculo-scheletala

CAUZE: ischemie (claudicatie), necroze, hemoragii, injectare de solutii iritante, contractura musculara prelungita iritarea membranelor sinoviale (inflamatii/ injectarea de subst hipertone), iradiere de la niv ligamentelor, tendoanelor, fasciilor

4.Durerea profunda:4.Durerea profunda:B. Durerea visceralaCauze: ischemie (angina, IMA) congestia inflamatoare a mucoasei, distensia capsulei, spasmul musculaturii netede, compresiuni pe vase (digestiv) frecaturi, compresie, distensie, inflamatie (seroase)

4.Durerea profunda:4.Durerea profunda:B. Durerea visceralaNu este bine delimitata – din cauza terminatiilor libere viscerale sunt reduse Se insoteste de o puternica activitate vegetativa (paloare, transpiratii, varsaturi, hTA)Greu de diferentiat de durerea musculo-scheletala (sunt mediate de sisteme senzoriale comune)

4.Durerea profunda:4.Durerea profunda:C. Durerea referitaDurerea profunda + durerea musculo scheletala sunt percepute la nivel cutanat => durerea referitaInervatia cutanata este mai bogata decat cea viscerala => durerea viscerala este referita pe suprafata corpului.

Cefaleea

este localizată la nivelul extremităţii cefalice si este indusă de stimularea structurilor extra/intracraniene.

Este produsă în principal de:• distensia, tracţiunea, arterelor, a

sinusurilor venoase, a nervilor cranieni sau spinali, a structurilor durale

• cresterea presiunii intracraniene

Cefaleea - extracraniana

Cefaleea prin tensiune oculară apare în cazul tulburărilor de refracţie prin efortul musculaturii oculare

Cefaleea vasculară - apare în arterita temporală sau în HTA

Cefalee psihogenă

Migrena

Cefalee paroxistică, pulsatilă, unilaterală precedată de manifestări senzoriale care se însoţeste de tulburări digestive (greţuri, vărsături);

apare la efort, emoţii, expunere la soare

Nevralgia de trigemen (V) – durere facială intermitentă, paroxistică, intensă, localizată pe

teritoriul nervului cranian V însoţită de spasme ale musculaturii

faciale.

Factorii trigger implicaţi sunt: vorbire, masticaţie, atingerea feţei.

Nevralgia de glosofaringian (IX)

durerea este localizată în fosa amigdaliană, retrofaringe sau în

laringe si iradiază la nivelul urechii.