View
419
Download
18
Category
Preview:
DESCRIPTION
ncdshdsddlvkdsjlgn;knglkgs;
Citation preview
FUNKCIONALNA ISPITIVANJA AUTONOMNOG NERVNOG SISTEMA
Institut za patološku fiziologiju
FUNKCIONALNA I ANATOMSKA ORGANIZACIJA NERVNOG SISTEMA
CENTRALNI NERVNI SISTEM(mozak i kičmena moždina)
Periferni autonomni nervni sistem
Periferni somatski nervni sistem
SNS PSNS
ENS
Senzorni (aferentni)
Motorni (eferentni)
AUTONOMNI NERVNI SISTEMISTORIJAT
Galen (129-216) – opisuje ganglionski (simpatetički) lanac Thomas Willis (1621-1675) – opisuje vagus kao “lutajući nerv” Jacobus Winslow (1669-1760) – ganglije opisuje kao “male mozgove”, a interkostalne
nerve kao “veliki simpatetički nerv” François Xavier Bichat (1771-1802) – pravi razliku izmedju somatskih i visceralnih funkcija
nervnog sistema i ukazuje na uticaj emocija na visceralni sistem François Poerfour de Petit (1664-1741) – presecanjem cervikalnih simpatičkih nerava
izaziva suženje zenice Paul Loye (1861-1890) – stimulacijom vagusa, 45 minuta po dekapitaciji kriminalaca,
uočava sekretornu aktivnost gastrične mukoze Robert Remak (1815-1865) – otkriva nemijelinizovana simpatetička vlakna Benedict Stilling (1810-1879) – uvodi izraz “vazomotorni sistem” za autonomna vlakna do
miofibrila u zidu krvnih sudova Ernst Weber (1795-1878) i Eduard Weber (1806-1871) – otkrivaju da stimulacija vagusa
zaustavlja srčani rad i uvode u neurofiziologiju koncept inhibicije
AUTONOMNI NERVNI SISTEMISTORIJAT
J.N. Langley (1852-1925) – 1905. sugeriše postojanje “receptivne supstance” izmedju nerva i efektorskog organa, a 1921. uvodi termin “autonomni nervni sistem”
Henry Dale (1876-1968) – 1913. izoluje acetilholin; 1934. razdvaja adrenergičku i holinergičku neurotransmisiju
Otto Loewi (1873-1961) – 1921. otkriva Vagusstoff (materiju koja se oslobadja posle stimulacije parasimpatikusa) i Acceleransstoff (posle stimulacije simpatikusa)
Walter Cannon (1871-1945) – simpatin E (ekscitatorni) i simpatin I (inhibitorni) Zenon Bacq (1903-1984) – simpatin I adrenalin; simpatin E noradrenalin Raymond Ahlquist (1914-1983) – definiše dve glavne klase adrenoceptora α (osetljive
na noradrenalin) i β (osetljive na adrenalin) Geoffrey Burnstock (1929) – 1963. sugeriše postojanje nonadrenergičke, nonholinergičke
(NANC) neurotransmisije u mienteričnom pleksusu, a 1976. ukazuje da nervne ćelije mogu oslobadjati više od jednog neurotransmitera
PODELA AUTONOMNOG NERVNOG SISTEMA
Simpatikus i parasimpatikus– Inervišu uglavnom iste strukture– Uzrokuju suprotne efekte
Enterički autonomni nervni sistem
PODELA AUTONOMNOG NERVNOG SISTEMA
Simpatikus – “fight, flight or fright”– Aktivira se u toku vežbanja, uzbudjenja ili urgentnih situacija
Parasimpatikus – “rest and digest”– Uključen u očuvanje energije
ANATOMSKE RAZLIKE SIMPATIKUSA I PARASIMPATIKUSA
Potiču iz različitih delova CNS
– Simpatikus – poznat i kao torakolumbalni nervni sistem
– Parasimpatikus –kraniosakralni nervni sistem
ANATOMSKE RAZLIKE SIMPATIKUSA I PARASIMPATIKUSA
Dužina postganglijskih vlakana– Simpatikus – duga postganglijska vlakna– Parasimpatikus – kratka postganglijska vlakna
Grananje aksona– Simpatički aksoni – visoko razgranati
Utiču na brojne organe
– Parasimpatički aksoni – slabo razgranati Lokalizovani efekti
ANATOMSKE RAZLIKE SIMPATIKUSA I PARASIMPATIKUSA
ANATOMSKE RAZLIKE SIMPATIKUSA I PARASIMPATIKUSA
Autonomni nervni sistem Somatski NS
SNS PSNS
NMS
CNS
PNS
ENS
ORGANIZACIJA SNS
Osnovne karakteristike– Potiče iz T1-L2
– Preganglijska vlakna polaze iz lateralnih delova sive mase kičmene moždine
– Opskrbljuje visceralne organe, kao i površinske strukture tela
– Sadrži više ganglija nego parasimpatički nervni sistem
SIMPATIČKE GANGLIJE
Nalaze se sa obe strane vertebralnih kolumni Povezane su kratkim nervnim vlaknima u tela
simpatičkih gangliona Sa ventralnim granama spinalnih nerava
povezane su sivim i belim komunikantnim granama
Fuzija ganglija manje ganglija nego spinalnih nerava
PREVERTEBRALNE GANGLIJE
Neparne i neorganizovane po kičmenim segmentima
Postoje samo u abdomenu i karlici Leže ispred kičmenog stuba Glavni ganglioni
– Celiačni, gornji mezenterični, donji mezenterični, donji hipogastrični
SIMPATIČKI DEO ANS
SIMPATIČKI PUTEVI KA PERIFERIJI
SIMPATIČKI PUTEVI KA GLAVI
SIMPATIČKI PUTEVI KA TORAKALNIM ORGANIMA
SIMPATIČKI PUTEVI KA ABDOMINALNIM ORGANIMA
SIMPATIČKI PUTEVI PREMA KARLICI
ULOGA ADRENALNE MEDULE U FUNKCIJI SIMPATIKUSA
Glavni organ simpatičkog nervnog sistema Sekretuje velike količine adrenalina (i male
noradrenalina) Stimulacija sekrecije potiče iz preganglijskih
simpatičkih vlakana
SRŽ NADBUBREŽNE ŽLEZDE
ORGANIZACIJA PSNS
Kranijalni deo– Potiče iz velikog mozga– Inerviše organe glave, vrata, toraksa i
abdomena Sakralni deo
– Inerviše preostale abdominalne i karlične organe
PSNS
KRANIJALNI DEO
Preganglijska vlakna izlaze putem:– N. oculomotorius (III)– N. facialis (VII)– N. glossopharyngeus (IX)– N. vagus (X)
Ćelijska tela nalaze se u jedrima kranijalnih živaca u moždanom stablu
PSNS: KRANIJALNI NERVI (12 pari)
Kranijalni nerv Tip (senzorni, motorni, kombinovani)
I Olfactorius S “On Old Oklahoma’s Towering Tops a Fine Vet Gastroenterologist Viewed a Horse”
“Six Sailors Made Merry But My Brother Said Bad Business My Man”
II Opticus S
III Oculomotorius M
IV Trochlearis M
V Trigeminus K
VI Abducens M
VII Facialis K
VIII Vestibulocochlearis S
IX Glossopharyngeus K
X Vagus K
XI Accessorius M
XII Hypoglossus M
FUNKCIONALNA ORGANIZACIJA N. VAGUSA (X)
• Vlakna inervišu visceralne organe toraksa i većine abdomena• Stimulacija – digestija, smanjenje srčane frekvence i krvnog pritiska• Preganglijska ćelijska tela - nalaze se u dorzalnom motornom jedru u produženoj moždini• Ganglijski neuroni - nalaze se unutar zida organa koji inervišu
FIZIOLOGIJA ANS
Efekti aktivacije SNS Tahikardija i hipertenzija Midrijaza Bronhodilatacija Kožna i epitelna vazokonstrikcija Vazodilatacija srčane i skeletne muskulature Smanjenje aktivnosti creva Glikogenoliza “fight-or-flight”, aktivacija en masse
FIZIOLOGIJA PSNS
Efekti aktivacije PSNS Uopšteno, suprotni od efekata aktivacije SNS “homeostaza”
Većina organa prima dvostruku inervaciju koja je antagonistička. Izuzeci: znojne žlezde, mišići piloerektori, uterus i većina krvnih sudova ima samo inervaciju od strane SNS.
NEUROTRANSMITERSKI SISTEMI U ANS
Holinergički – acetilholin (ACh)
Adrenergički – norepinefrin (NE), epinefrin (EPI), dopamin (DA)
Non-adrenergički, non-holinergički (NANC) – serotonin, VIP, supstanca P, NO, PACAP, ATP (?)
Autonomni nervni sistem - Neurotransmiterska organizacija
Centralni nervni sistem
Autonomni nervni sistem
Somatski nervni sistem
ACh NANCNE EPIDA
ACh
? ?
Peptidi,drugo
Autonomni nervni sistem - Neurotransmiterska organizacija
Sistem Neuron Transmiter Kotransmiter
PSNS preganglijski Ach
postganglijski Ach VIP i/ili NO
SNS preganglijski Ach
postganglijski NE, ATP i/ili NPY
i retko EPI VIP i/ili NO
Enterički vagus, pelvicus Ach
simpatikus NE
intrizinčki aferentni neuroni Supstanca P (tahikinini)
interneuroni Ach negde ATP
motorni ekscitatorni Ach s. P (tahikinini)
motorni inhibitorni NO/VIP/PACAP/?ATP
sekretomotorni Ach VIP
Autonomni nervni sistem Somatski NS
SNS PSNS
NMS
CNS
PNSACh ACh ACh
ACh
AChACh AChNE
EPINE
NANC
HOLINERGIČKI RECEPTORI
Muskarinski - vezuju ACh, muskarin– PSNS postganglijske sinapse– SNS holinergičke postganglijske sinapse – znojne žlezde,
krvni sudovi skeletne muskulature– CNS
Nikotinski - vezuju ACh, nikotin– ganglijske sinapse– neuromišićna spojnica skeletne muskulature– CNS
HOLINERGIČKI RECEPTORI - klase
Muskarinski - metabotropni (G protein, sekundarni glasnik)
– M1 - ganglije– M2 - srce– M3 - glatki mišići, egzokrine žlezde– M4 - glatki mišići, egzokrine žlezde– M5 - CNS
Nikotinski - jonotropni (otvaraju jonske kanale)– NN - neuronalni– NM - skeletna muskulatura
Autonomni nervni sistem Somatski NS
SNS PSNS
NMS
CNS
PNSACh ACh ACh
ACh
AChACh AChNE
EPINE
N N N
N
N
M M
PROTOTIP HOLINERGIČKIH AGONISTA/ANTAGONISTA
Muskarinski receptori– Agonisti: ACh, AChE inhibitori, muskarin– Antagonisti: atropin i drugi metaboliti beladone
Nikotinski receptori– Agonisti: ACh, AChE inhibitori, nikotin,
tetrametilamonium (TMA)– Antagonisti: kurare, hexamethonium,
decamethonium
ADRENERGIČKI RECEPTORI - klase
Alfa (α)
Beta (β)
(izuzev DA receptora)
ADRENERGIČKI RECEPTORI - klase
alfa (α) – ekscitatorni, osim u crevu– α 1 (postsinaptički) – krvni sudovi, oko, sfinkteri,
genitalije, mokraćna bešika, crevo, jetra, srce [3 podtipa]
– α 2 (presinaptički u PNS, pre- i postsinaptički u CNS) – krvni sudovi, pankreas, trombociti [3 podtipa]
ADRENERGIČKI RECEPTORI - klase
beta (β) – inhibitorni, osim u srcu– β 1 – srce, bubreg– β 2 – pluća, glatka muskulatura krvnih sudova,
gastrointestinalnog i genitourinarnog trakta, jetra, skeletna muskulatura (glikogenoliza, preuzimanje K+)
– β 3 – masno tkivo (lipoliza, termogeneza)
Autonomni nervni sistem Somatski NS
SNS PSNS
NMS
CNS
PNSACh ACh ACh
ACh
AChACh AChNE
EPINE
N N N
N
N
M M
PROTOTIP ADRENERGIČKIH AGONISTA/ANTAGONISTA
Alfa receptori– Agonisti: norepinefrin, epinefrin– Antagonisti: fentolamin, fenoksibenzamin
Beta receptori– Agonisti: izoproterenol, epinefrin– Antagonist: propranolol
VISCEROSENZORNA AFERENTNA VLAKNA
Projektuju se do CNS putem simpatičkih i parasimpatičkih nerava (vagus ima 80% senzornih vlakana)
Ćelijska tela se nalaze u ganglijama zadnjih korenova i jedrima kranijalnih živaca
Viscerotropna organizacija unutar kičmenog stuba:tc. spinothalamicus
tc. spinoreticularistc. spinomesencephalicustc. spinosolitarius
Krajnji cilj (recipročno povezani):nucleus tractus solitarius (NTS), nucleus parabrachialis, cortex, periakveduktalna siva masa, hipotalamus, amigdala
Visceralne senzorne informacije integrišu se putem humoralnih signala iz šupljih organa
GLAVNI SENZORNI RELEJNI CENTRI
nucleus tractus solitarius: informacije iz KVS, GIT i pluća
– jedan set informacija ima za rezultat brzo refleksno prilagodjavanje funkcije ciljnog organa
– drugi set informacija projektuje se rostralno za kompleksne integrativne autonomne, endokrine i bihejvioralne funkcije
nucleus parabrachialis– projekcije do korteksa, hipotalamusa, amigdala, NTS, itd.
AUTONOMNE FUNKCIJE HIPOTALAMUSA
Ishrana Ravnoteža vode Reproduktivna funkcija Regulacija temperature Kardiovaskularna funkcija Cirkadijalni ritmovi Regulacija endokrinih funkcija Hipotalamus-hipofiza-adrenalna osovina Emocije i ponašanje
INTERAKCIJE AUTONOMNOG I IMUNOG SISTEMA
Autonomna vlakna inervišu timus, slezinu, limfne čvorove, koštanu srž
Imune ćelije imaju receptore za ACh, NE, opijate Lezije CNS menjaju imuni odgovor Citokini se ponašaju kao imunotransmiteri
modulirajući funkcije neurona Aktivirani limfociti stvaraju transmitere Neuroimune bolesti: myasthenia gravis, multipla
skleroza
OPŠTE KARAKTERISTIKE AUTONOMNIH POREMEĆAJA
Autonomne bolesti se mogu javiti u bilo kom uzrastu (na rodjenju – familijarna disautonomija, tj. Riley-Day sindrom; adolescencija – vazovagalna sinkopa; srednja životna dob – familijarna amiloidna polineuropatija; starija životna dob – neurodegenerativne bolesti)
Većina autonomnih bolesti je sporadična, a mogu imati i karakterističnu geografsku rasprostranjenost (Chagas-ova bolest u Južnoj Americi – Trypanosoma cruzi)
Autonomne bolesti mogu da zahvate samo jedan organ ili ceo sistem i, najčešće, su značajna karakteristika bolesti (Horner-ov sindrom – Pancoast karcinom pluća ili generalizovani autonomni poremećaj)
KLASIFIKACIJA AUTONOMNIH BOLESTI
Primarne– akutna/subakutna dizautonomija
čista pandizautonomija pandizautonomija sa neurološkim ispadima čista holinergička dizautonomija
– hronični sindromi autonomne insuficijencije čista autonomna insuficijencija multipla sistemska atrofija (Shy-Dräger-ov sindrom) autonomni poremećaji u okviru Parkinsonove bolesti
KLASIFIKACIJA AUTONOMNIH BOLESTI
Sekundarne– kongenitalne
deficijencija NGF– hereditarne
familijarna amiloidna neuropatija (AD) familijarna dizautonomija (Riley-Day sindrom) (AR) deficijencija dopamin β hidroksilaze (AR)
– metaboličke diabetes mellitus HBI insuficijencija jetre alkoholizam
KLASIFIKACIJA AUTONOMNIH BOLESTI
Sekundarne– inflamatorne
Gullain-Barré sindrom transverzalni mijelitis
– infekcije bakterijske: tetanus parazitarne: Chagas-ova bolest virusne: HIV
– tumori tumori mozga, naročito treće komore adenokarcinomi pluća i pankreasa
– hirurške vagotomija i “dumping sindrom”
– trauma cervikalna ili visoka torakalna transekcija kičmene moždine
KLASIFIKACIJA AUTONOMNIH BOLESTI
Lekovi i hemijski toksini– direktnim efektom– uzrokujući neuropatiju
Neuralno posredovane sinkope– vazovagalna sinkopa– hipersenzitivnost karotidnog sinusa– situaciona sinkopa
Posturalno tahikardni sindrom (POTS)
AUTONOMNA DISFUNKCIJA UZROKOVANA LEKOVIMA I TOKSINIMA
Smanjenje aktivnosti simpatikusa– centralno (klonidin, metildopa, rezerpin, barbiturati,
anestetici)– periferno (guanetidin – simpatički nervni završeci,
fenoksibenzamin – blokada α receptora, propranolol – blokada β receptora)
Povećanje aktivnosti simpatikusa– amfetamin, tiramin (oslobadja NE), imipramin (blokator
preuzimanja), tranilcipromin (inhibitor MAO), izoprenalin (stimulator β adrenoceptora)
AUTONOMNA DISFUNKCIJA UZROKOVANA LEKOVIMA I TOKSINIMA
Smanjenje aktivnosti parasimpatikusa– antidepresivi (imipramin)– sedativi (fenotiazin)– antidisritmici (dizopiramid)– antiholinergici (atropin, probantin, benztropin)– toksini (botulinum)
Povećanje aktivnosti parasimpatikusa– holinomimetici (karbahol, betanehol, pilokarpin, trovanje
gljivama)– antiholinesteraze (piridostigmin, neostigmin)– organofosforni inhibitori (paration, sarin)
AUTONOMNA DISFUNKCIJA UZROKOVANA LEKOVIMA I TOKSINIMA
Razno– alkohol, tiamin (vit. B1) deficijencija– vinkristin– talijum, arsen, živa– trovanje živom (ružičasta bolest)– otrovi jegulje i morskih životinja– prva primena pojedinih lekova (prazosin, kaptopril)– prestanak dugotrajnog uzimanja lekova (klonidin, opijati,
alkohol)
OPŠTI POREMEĆAJI ANS-asa znacima CNS-a
Multisistemska atrofija (degeneracija):- Shy-Dräger-ov sindrom: počinje ispoljavanjem autonomne disfunkcije - ortostatska
hipotenzija, impotencija, disfunkcija mokraćne bešike i creva i smanjeno - Olivopontocerebelarna degeneracija (spinocerebelarna ataksija tip I) - Strijatonigralna degeneracija
Parkinsonova bolestHantingtonova (Huntington) bolestHipotalamusni poremećaji; neuroleptički maligni sindrom (NMSn); diencefalonska
epilepsija (autonomna hiperaktivnost); subarahnoidno krvarenje (hipotenzija itd.); akutni procesi razaranja; poremećaji hipotalamusa mogu zahvatiti autonomne funkcije i dovesti do abnormalnosti telesne temperature, sitosti, seksualne funkcije i cirkadijalnog ritma
Trovanje organofosfatimaBotulizam (botulinum toksini iz Clostridium botulinum); zahvatanje kranijalnih živaca;
vrtoglavica; zamućen vid; suva usta i vrlo suvo grlo; oslabljeni refleksi zenice i fiksne ili proširene zenice; teška konstipacija; paralitički ileus; zadržavanje mokraće; smanjeno znojenje; bradikardija; hipotenzija; smanjen simpatički odgovor kože; smanjen noradrenalin u plazmi
Parkinsonova bolest
Četiri glavna simptoma tremor u miru
bradikinezija
rigiditet mišića
posturalna nestabilnost Razvoj autonomnih poremećaja
u toku pet godina od pojave prvih simptoma bolesti
OPŠTI POREMEĆAJI ANS-abez znakova CNS-a
Izdvojeno (“čisto”) autonomno zatajivanje, poznato i kao hronična postganglijska autonomna insuficijencija; obimno smanjenje gustine neurona unutar simpatičkih ganglija; niski nivoi noradrenalina plazme u ležećem položaju, smanjen odgovor NE na tiramin, smanjeno neuronsko preuzimanje NE i noradrenergička supersenzitivnost (noradrenergička disfunkcija); ispoljava se ortostatskom hipotenzijom, impotencijom, disfunkcijom mokraćne bešike i smanjenim znojenjem
Guillain-Barré sindrom - ponekad praćen znacima CNS
Hronična idiopatska anhidrozaSindrom položajne (ortostatske) tahikardijeRejnoov (Raynaud) sindrom (bolest); bledilo ili cijanoza prstiju šake, obično
obostrano; uzroke Rejnoove pojave čine i sindromi toraksnog otvora, sindrom rame-šaka, povreda (rukovaoci velikim čekićem ili vibracijskim mašinama), prethodne promrzline, izloženost vinil hloridu, krioglobulini ili hladni aglutinin u krvotoku, sistemska skleroza itd.
Porodična dizautonomija [Riley-Day sindrom]; autozomno recesivni poremećaj mlađe i starije dece koji se javlja kod Aškenazi Jevreja; ispoljava se smanjenim suzenjem, hiperhidrozom, smanjenom osetljivošću na bol, arefleksijom, nedostatkom fungiformnih papila na jeziku i nestabilnim krvnim pritiskom; nivoi NE plazme ne povećavaju se na uspravljanje (ide u prilog aferentne ozlede)
Raynaud sindrom
LOKALIZOVANE AUTONOMNE BOLESTI
Horner-ov sindrom Holmes-Adie pupila Krokodilske suze (Bogorad-ov sindrom) Gustatorno znojenje (Frey-ov sindrom) Refleksna simpatička distrofija Idiopatska palmarna ili aksilarna hiperhidroza Chagas-ova bolest Hirurške intervencije Simpatektomija (regionalna) Vagotomija i “dumping sindrom” Transplantacija organa (srce, pluća)
Achalasia (kardiospazam)
FUNKCIONALNA ISPITIVANJA AUTONOMNOG NERVNOG SISTEMA
Cilj kliničke procene funkcije autonomnog nervnog sistema je da dijagnostikuje autonomnu disfunkciju, definiše stepen i distribuciju autonomne insuficijencije i odredi mesto lezije (preganglijska ili postganglijska)
INDIKACIJE ZA AUTONOMNE FUNKCIONALNE TESTOVE
Sumnja na generalizovanu autonomnu disfunkciju (autonomne neuropatije, multipla sistemska atrofija, čista autonomna disfunkcija)
Da se ustanovi ograničena autonomna neuropatija (holinergička, adrenergička, regionalna, distalna)
Sumnja na distalnu neuropatiju malih vlakana Da se ustanovi ortostatska netolerancija (POTS, sinkopa) Da se ustanovi neuropatska osnova neurokardiogene (vazovagalne)
sinkope Praćenje toka neuropatije Procena odgovora na terapiju Procena oštećenja ANS u perifernim neuropatijama Da se ustanovi simpatička disfunkcija u simpatički održavanom bolu U sklopu celokupnog kliničkog tretmana
KLINIČKA ISPITIVANJA AUTONOMNE DISFUNKCIJE
Kardiovaskularna funkcija– Fiziološki testovi
head-up tilt, ustajanje, Valsalva manevar presorni stimulusi (izometričko vežbanje, cold pressure, mental stres
test) SF – duboko disanje, hiperventilacija, ustajanje, head-up tilt, 30:15 R-
R interval stimulacija tečnim obrokom modifikovano vežbanje masaža karotidnog sinusa
– Biohemijski testovi Noradrenalin u plazmi: ležanje, head-up tilt, ustajanje; urinarni
kateholamini; reninska aktivnost plazme; aldosteron– Farmakološki testovi
Noradrenalin, izoprenalin, tiramin, edrofonijum, atropin
KLINIČKA ISPITIVANJA AUTONOMNE DISFUNKCIJE
Endokrina funkcija– klonidin – α2 agonist: supresija noradrenalina; stimulacija hormona rasta
Sudomotorna funkcija– centralna regulacija – termoregulatorni test znojenja– odgovor znojnih žlezda na intradermalno dat Ach, kvantitativni sudomotorni
aksonski refleksni test (QSART), test lokalizovanog znojenja– SSR– test nabiranja kože prstiju
Gastrointestinalna funkcija– video-sinefluoroskopija, barijum, endoskopija, ispitivanja gastričnog
pražnjenja, tranzitornog vremena i crevnog pražnjenja Funkcija bubrega i urinarnog trakta
– dnevni i noćni volumeni urina, kao Na/K ekskrecije– urodinamičke studije, intravenska urografija, UZ, elektromiografija sfinktera
KLINIČKA ISPITIVANJA AUTONOMNE DISFUNKCIJE
Seksualna funkcija– penilna pletizmografija; intrakavernozna aplikacija
papaverina Respiratorna funkcija
– laringoskopija (za ispitivanje pareze laringealnog abduktora)
– ispitivanje poremećaja spavanja (sleep apnea i desaturacija kiseonika)
Oko i lakrimalna funkcija– pupilarna funkcija (farmakološke i fiziološke studije)– Schirmer-ov test (lakrimalna sekrecija)
“ISTRAŽIVAČKI” TESTOVI AUTONOMNIH FUNKCIJA
Klinički testovi su neinvazivno ispitivanje poremećaja funkcije krajnjeg organa i koriste se u redovnoj kliničkoj praksi
“Istraživački” testovi ne predstavljaju deo svakodnevnih kliničkih pretraga, mogu biti nekomforni za pacijenta i zahtevaju specijalizovanu laboratoriju
“ISTRAŽIVAČKI” TESTOVI AUTONOMNIH FUNKCIJA
Barorefleksna senzitivnost– Usled pada AT dolazi do aktivacije baroreceptora, što dovodi do
aktivacije SNS i inhibicije kardiovagalnih neurona rast SF– Barorefleksna senzitivnost – odnos promena SF prema
promenama AT, po ubrizgavanju Na nitroprusida i bolusa fenilefrin hidrohlorida
Farmakološka disekcija adrenergičkih neurona– Koristi se za utvrdjivanje mesta oštećenja – preganglijsko ili
postganglijsko, po ubrizgavanju tiramina (indirektni α agonist)– Preganglijske lezije (MSA) – normalan presorni efekat tiramina bez
denervacione supersenzitivnosti– Postganglijske lezije (čista autonomna disfunkcija, autonomna
neuropatija) – presorni efekat tiramina je smanjen, a zbog denervacione supersenzitivnosti dolazi do pojačanog odgovora na fenilefrin (direktni α agonist)
“ISTRAŽIVAČKI” TESTOVI AUTONOMNIH FUNKCIJA
Mikroneurografija– Ispitivanje simpatičkog neuralnog pražnjenja u mišićima iz
nemijelinizovanih vlakana putem perkutano implantirane mikroelektrode u dostupni periferni nerv
– Omogućena je procena periferne komponente barorefleksnih i autonomnih poremećaja
Splanhničko-mezenterična vazoregulacija– Ova regija sadrži 20-25% volumena krvi, sa postprandijalnim povećanjem
za 3-4 puta– Metoda je korisna u dijagnostikovanju rane ortostatske netolerancije– Koristi se Doppler UZ pretvarač za merenje obima postprandijalnog pada
AT i povećanja protoka kroz gornju mezenteričnu arteriju Cerebralna vazoregulacija
– Koristi se transkranijalna Doppler metodologija za merenje brzine protoka kroz srednju cerebralnu arteriju posle promene AT u stanju mirovanja (statička metoda) ili naglih promena AT (dinamička metoda)
– Cerebralna autoregulacija se koristi za potvrdjivanje ortostatske hipotenzije
“ISTRAŽIVAČKI” TESTOVI AUTONOMNIH FUNKCIJA
Srčana autonomna inervacija– Neuroradiološke studije (SPECT ili PET)– Koriste se dva simpatoneuralna agensa:
123J-metajodobenzilguanidin (analog NE i supstrat za ćelijske i vezikularne monoamino transportere) i
6-[18F]fluorodopamin (supstrat za MAO i COMT)– Smanjenje preuzimanja i retencija 123J-MIBG u miokardu
leve komore povezano je sa lošijom prognozom kod kongestivne srčane insuficijencije, diabetes mellitus-a, aritmija i koronarne ishemije
– Test je koristan za razlikovanje MSA (normalno preuzimanje) i PB (smanjeno preuzimanje), i sugeriše da je PB i dizautonomija praćena gubitkom postganglijskih simpatičkih adrenegičkih NE završetaka
EWING-OVI TESTOVI
kardiovaskularni testovi najjednostavniji neinvanzivni zbog nedovoljne pouzdanosti samo jednog
testa, ispitivanje funkcije autonomnog nervnog sistema uvek podrazumeva korišćenje baterije testova.
EWING-OVI TESTOVI
Ispitivanje PSNS– Valsalva manevar– test dubokog disanja– test ustajanja iz ležećeg položaja
Ispitivanje SNS– handgrip test– test ortostatske hipotenzije
Pridruženi i podjednako korišćeni testovi su: cold pressure, mental stress i hiperventilacioni test
EWING-OVI TESTOVI
Valsalva manevar– Test se izvodi tako da ispitanik duva u crevo povezano sa
manometrom, u trajanju od 15 sekundi pri dostignutoj vrednosti od 40 mmHg, uz kontinuirano snimanje EKG.
– Tokom ovog manevra, usled porasta pritiska u grudnom košu i slabijeg priliva venske krvi u srce, dolazi do pada AT i porasta SF. Na kraju testa, kada dodje do pada intratorakalnog pritiska, raste sistolni pritisak, a opada vrednost SF.
– Rezultat se opisuje kao Valsalva odnos izmedju najdužeg i najkraćeg RR intervala. Vrednosti veće od 1.21 su normalne, a ukoliko su niže od 1.10 radi se o insuficijenciji PSNS.
EWING-OVI TESTOVI
Test dubokog disanja– Tokom dubokog disanja normalno dolazi do
ubrzanja SF pri inspiriju i usporenja pri ekspirijumu. Ove promene su rezultat delovanja vagusa i indikator su parasimpatičkog tonusa. U bolesnika sa autonomnom neuropatijom dolazi do skoro potpune redukcije RR varijabiliteta.
– Vrednosti preko 15 otkucaja u minuti su normalne, dok vrednosti ispod 10 sugerišu oštećenje PSNS.
EWING-OVI TESTOVI
Test ustajanja iz ležećeg položaja– Prilikom ustajanja iz ležećeg položaja dolazi, u početku, do
porasta SF (najizraženija oko 15-og srčanog udara), da bi kasnije došlo do bradikardije (najveća oko 30-og otkucaja). Izračunava se odnos najdužeg RR intervala (što odgovara 30. otkucaju) i najkraćeg (15. otkucaj). Kod bolesnika sa autonomnom neuropatijom ne postoji varijabilitet RR intervala.
– Ukoliko je ovaj odnos veći od 1.04 test je normalan, a ukoliko je ispod 1.00 test je patološki.
EWING-OVI TESTOVI
Handgrip– Od ispitanika se traži da maksimalno stisne pesnicu
(alternativno gumenu lopticu), a zatim da popusti do 30% od maksimalne kontrakcije. Potrebno je da održi ovaj stepen kontrakcije u trajanju od 5 minuta. Voljna mišićna kontrakcija uzrokovaće povećanje i sistolnog i dijastolnog krvnog pritiska, kao i povećanje srčane frekvence. Fiziološkim odgovorom smatra se rast dijastolnog pritiska iznad 16 mmHg, vrednosti izmedju 11 i 15 mmHg su granične, a ispod 10 mmHg patološke.
EWING-OVI TESTOVI
Ortostatska hipotenzija– Tokom ustajanja dolazi do brze periferne vazokonstrikcije,
koja je refleksna i uslovljena dejstvom simpatikusa.– Na početku testa ispitaniku se izmeri pritisak u ležećem
položaju (najmanje 15 minuta neprekidnog ležanja), a zatim mu se kaže da naglo ustane. Meri mu se pritisak posle 1, 3 i 5 minuta i posmatra se krajnja vrednost. Pad sistolnog pritiska za vrednosti do 10 mmHg smatra se fiziološki, vrednosti izmedju 11 i 19 mmHg su granične, a 20 i više mmHg patološke.
OSTALI TESTOVI
Cold pressure – ispitaniku se izmeri pritisak i SF, a zatim mu se uz
podlakticu prisloni plastična flaša sa ledom. Na dva minuta mu se odredjuje srčana frekvenca i krvni pritisak. Ukoliko u toku merenja dodje do rasta vrednosti ovih parametara, test je negativan, tj. ne postoji autonomna disfunkcija. Izostanak povećanja vrednosti jednog ili oba parametra može da ukaže na autonomnu disfunkciju.
OSTALI TESTOVI
Mental stress– pacijentu se izmeri pritisak i srčana frekvenca, a zatim mu
se kaže da broji od 1000 i da dodaje po 17 (1017, 1034, 1051, 1068...). Brojanje ne mora da bude glasno, ali mora da bude čujno. Na dva minuta mu se odredjuje srčana frekvenca i krvni pritisak. Ukoliko u toku merenja dodje do rasta vrednosti ovih parametara, test je negativan. Izostanak povećanja vrednosti jednog ili oba parametra može da ukaže na autonomnu disfunkciju.
– Rast AT se koristi kao indeks simpatičke adrenergičke funkcije, a mental stress test dovodi do centralno posredovanog simpatetičkog pražnjenja.
OSTALI TESTOVI
Hiperventilacioni– ispitaniku se izmeri pritisak i srčana frekvenca, a
zatim mu se kaže da duboko diše (ne i ubrzano). Na dva minuta mu se odredjuje srčana frekvenca i krvni pritisak. Ukoliko u toku merenja dodje do rasta vrednosti ovih parametara, test je negativan, tj. ne postoji autonomna disfunkcija. Izostanak povećanja vrednosti jednog ili oba parametra može da ukaže na autonomnu disfunkciju.
Recommended