View
233
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
GÖĞÜS HASTALIKLARI ACĠLLERĠ
Prof. Dr. Bilun Gemicioğlu
Akut Semptomlarda Acil Yaklaşım
Apne
Dispne
Wheezing ve stridor
Siyanoz
Göğüs Ağrısı
Öksürük
Hemoptizi
APNE
Solunumun durması
Uzamış apne solunum yetersizliğinin
bulgusudur ACĠL !!!
Apne Nedenleri
ÜSY tam tıkanması
(yabancı cisim, anaflaksi, larengospazm)
SSS depresyonu
(narkotik, sedatif, hipnotikler)
SSS zedelenmesi
(infarkt, hemoraji, kompresyon)
Serebral hipoksemi
(kardiyak arrest)
Apneye terapötik yaklaşım
Solunumu sağla
Etyoloji ? (klinik)
Apne kliniği (Anamnez-FM)
Anamnez
-Ne zaman
-Nasıl başladığı
-Hastalıkları
-Alışkanlıkları
- Kullandığı ilaçlar
Üst Solunum Yolu Tıkanması
Klinik:
Yemek esnasında apne oluşur
Stridor, ses kısıklığı, supraklavikular ve
interkostal çekilme, siyanoz ile başlar
Bilinç kaybı, bradikardi, hipotansiyon: EX
Üst Solunum Yolu Tıkanması
Tedavi:
Heimlich
manevrası
Anaflaksi : Klinik
Ġlaç, gıda alımı, arı ve böcek sokması hikayesi
Sistemik belirtiler: Anjioödem, ürtiker, apne,
solunum sıkıntısı, hipotansiyon, taşikardi,
senkop, larenks ödemi, bulantı, kusma, flushing,
başağrısı, rinit…
Anaflaksi : Tedavi
Ana plan:
• Hava yolu açıklığını sağla; intübasyon
• Hastayı yatar duruma getir, ayaklarını yükselt, hidrasyonu sağla
• Hastanın yanında kal ve vital fonksiyonları sık sık kontrol et
• Epinefrin uygula
• Oksijen
Hastanın durumuna göre:
• Antihistaminik uygula
• IV sıvı replasmanı yap
• Vazopressörler uygula
• Inhale 2 agonist uygula
• Sistemik KS uygula
• Hastaneye naklet
Anafilaksi: Tedavi (devam)
Epinefrin: 0.2-0.5 mL (1:1000, 1000mg) IM, SC
3-15 dk aralarla, 2-3 tekrar, gerekirse 4 saat ara ile tekrar,
max: 1 mg veya 1.0 ml,
Çocuk: 0.01mg/kg, max: 0.5mL (1:1000), 2-3 tekrar
Gerekirse IV epinefrin 1:10.000
(0.1 mL epinefrin (1:1000)+10 mL SF) 10 mL 5-10 dk infüzyon
Gerekirse 1 mL epinefrin (1:1000)+10 mL SF 1-2 Ml , 5-20 dk
ara ile IV
Çocuklarda refrakter kardiyopulmoner arrest: 10 mg/kg
başlanıp– 200 mg/kg çıkılır.
Anaflaksi Tedavisi (devam)
Antihistaminik tedavi
H1-difenhidramin: erişkin: 25-50 mg IM/IV, 4-6 saat arayla devam et
Çocuk: 12.5-25 mg oral, IM- IV
H2-Raniditine: 1mg/kg IV, MAX: 50 mg
Simetidin: 300 mg IV yavaş infüzyon
Kortizon: Hidrokortizon: 200 mg 4-6 saat arayla
Metilprednizolon: 30-60 mgIV
Ġnhale beta-2 agonist ve/veya Aminofilin
Beta bloker kullanan hastada: Glukagon: 1-5 mg IV bolus---5-10 mg/dk infüzyon
Atropin sülfat: 0.3-0.5 mg/IV, 10 dakika arayla tekrarla, total doz 2 mg
Anaflaksi Tedavisi (devam)
Volüm genişleticiler Kristaloidler (SF veya Ringer laktat)
1000-2000 cc hızlı infüzyon (Ġlk 5 dakikada 5-10 mg/kg)
Kolloidler: 500 ml hızla infüzyon
Vazopressörler Dopamin: 400mg+500 cc dextroz (%5)
2-20 ug/kg/dk
O2
Narkotik Kullanımı
Klinik: bilinç kaybı+apne=>SSS depresyonu
solunum sesleri
solunum hareketleri
miyozis
Hipoksemi : P(A-a) O2=N
Tedavi: Naloksan ĠV (2mg)
Entübasyon + O2
Diğer Apne Nedenleri:
*Cheyne-stokes solunumu
-Konjestif kalp yetersizliği
-Beyin sapı lezyonları
*Uyku apne sendromu :-Horlama
-Apne
-Somnolans
DĠSPNE
Nefes alınıp verildiğinin farkına varılması ve bu
doğal eylemin zorlanarak gerçekleştirilebilmesidir.
Hava yolları
Pulmoner Parankim
DĠSPNE Plevra
Kardiyak
Diğer nedenler
Dispne tipleri
Pozisyonla ilişkili
Ortopne
-KKY
-KOAH (ağır)
-Diafragma paralizisi
Platipne
-Pulmoner arteriovenöz malformasyonlar
-Ağır karaciğer hastalığı
-Abdominal kas paralizisi
Dispne tipleri (2)
Ortodeoksi: Platipneli hastada hipoksemi
gelişmesi
Trepopne: Tek taraflı yaygın akciğer
hastalığı olanlarda lateral
dekübitis pozisyonunda dispne
Dispne Kliniği (Anamnez)
- Nasıl başladığı ? Ne kadar zamandır olduğu?
- Eşlik eden diğer semptomlar? (Göğüs ağrısı, wheezing,
stridor, öksürük, balgam, ateş, hemoptizi, ortopne)
- Benzer klinik tablo ? Altta yatan kalp, akciğer hastalığı var mı?
- Göğüs travması, yabancı cisim aspirasyonu?
- Kullanılan ilaçlar veya uygulanan tedavi (bronkodilatör, diüretik, nitrogliserin) ?
- Geçirilmiş cerrahi girişim söz konusu mu? (P.emboli, Pnömoni, Atelektazi, P.effüzyon?)
Akut Dispne Nedenleri
Kronik dispne
üzerinde gelişen
akut dispne -KOAH atağı
-Kronik kalp hastalıkları
-Ġnterstisyel akciğer hastalığı
-Tekrarlayan mikroemboliler
-Göğüs deformitesi
-Solunum kas hastalıkları
Yeni gelişen
akut dispne -Astım atağı
-Pulmoner emboli
-Spontan pnömotorax
-Akciğer ödemi
-Pnömoni, ARDS
-Toraks travması
-Plevral Effüzyon
-Atelektazi
-Pulmoner hemoraji
-BHY obstrüksiyonu
Dispne Kliniği (Fizik Muayene)
Px
Dispne + Hipotansiyon Kardiyojenik şok
Hipovolemi
Ağır astım atağı
Dispne + P.Paradoksus (>20-30 mmHg )
Kardiyak tamponad
Dispne Kliniği (Anamnez+F M)
Dispne +Stridor + Ses kısıklığı + Retraksiyon =>
ÜSY obstrüksiyonu
Dispne + Yaygın ekspiratuar wheezing =>
Astım atağı
Dispne + Bilateral inspiriyum sonu ral + VD,
Ödem, S3 gallop =>
Konjestif kalp yetersizliği
Dispne + Plevral frotman =>
P.Emboli, epanşman
Dispne Kliniği (Anamnez + FM)
Dispne + Perküsyonda matite =>
Massif plevral effüzyon , atelektazi
Dispne + Hipersonorite =>
Pnömotoraks
Dispne+ Ġnspiryumda abdominal paradoks =>
Diafragma paralizi
Dispne + Bacaklarda şişlik, kızarıklık, ısı artışı,
homans belirtisi=>
DVT, P.Emboli
Dispne: laboratuar tetkikleri
-Kan gazları
-PA grafi ve BT
-EKG
-EKO
-V/Q sintigrafisi
-Tam kan
- Balgam gram boyası
Dispne ve lab ile ayrıcı tanı
Klinik
(anamnez, fizik muayene)
Tam kan sayımı
(ciddi anemiyi ekarte et)
PA Akc. Grafisi
Normal Anormal
AKG, SFT
Normal Anormal
(obstrüktif)
Konjestif
kalp
yetersizliği
Diffüz
interstisyel
akciğer
hastalığı
Plevral
efüzyon
Torasik
kitle
lezyonu
BT
Torasentez ve plevra
biopsisi
Spesifik
hastalığı
tedavi et
EKO
Hava yolu
hastalığını
tedavi et
Anormal Normal Bronkoskopi
EKG
WHEEZĠNG VE STRĠDOR
Hava yolu obstrüksiyonun belirtisidir.
Wheezing=> Ġntratorsik hava yollarından
kaynaklanır
Stridor=> Extratorasik hava yollarından
kaynaklanır.
Wheezing Nedenleri
Yaygın
Astım
Konjestif kalp yetersizliği
KOAH
Bronşiolit
P.emboli
Sarkoidoz
Lokal
Müköz tıkaç
Yabancı cisim
Endobronşiyal tümör
Bronşa dıştan bası
(tm, LAM)
Wheezing
Solunum yetersizliği değerlendirmesi
AKG
Normal Solunum yetersizliği
2 agonist ve KS
İyileşme Solunum yetersizliği
Endotrakeal intübasyon
PA AKCĠĞER GRAFĠSĠ
Hikaye , FM Stridoru dışla
PA. AKC GRAFĠSĠ
NORMAL
Spirometri
Obstrüktif
Astım, KOAH TEDAVĠSĠ
Normal
Bronkoskopi
Endobronşiyal lezyonunun TEDAVĠSĠ
GER’ i dışla
Pulmoner emboliyi dışla
Astım, KOAH GER, endobronşiyal
mukus,
PULMONER ÖDEM
KKY TEDAVĠSĠ
ĠNFĠLTRATLAR
Ateş, balgam, WBC
KĠTLE
Bronkoskopi
KR. AKC. HAST.
Spirometri
Obstrüktif
Bronkodilatör tedavi
N / restriktif
DILD
Stridor Nedenleri
Bilinç kaybı olanlarda hipofarenksin dil tarafından tıkanması
Yabancı cisim
Trakea tm
Ġnfeksiyonlar ( epiglotit, peritonsiller, ve retrofarengeal abse)
Travma
Anaflaksi
Koroziv madde içimine bağlı larenks ödemi
Stridor: Klinik ve Tedavi
-Anamnez (+ses kısıklığı?, +dispne?, +yutma güçlüğü)
-PA grafi
-Boyun grafisi
-AKG
-Direkt, indirekt laringoskopi (obstrüksiyon)
TEDAVĠ nedene yöneliktir.
AKG bozuluyor ve solunum yetersizliği gelişiyor ise=>
Trakeostomi
SĠYANOZ
Redükte hemoglobin > 5 gr/dL
-PaO2 ve Hgb konsantrasyonuna göre değişebilse de
Sa O2 < % 80
=> Siyanoz
Pa O2 < 45 mmHg
Siyanoz kavramı ve bazı hastalıklar
Ciddi anemi: Hgb 10 gr/dL
Pa02 < 37mmHg
Sa O2 < % 70
Polistemi: Hgb : 17.5 gr/dL Siyanoz Pa O2 < 60mmHg
SaO2 < % 90
Siyanoz nedenleri
1- Hipoksemi
2- Methemoglobinemi
3- Periferik staz
Siyanoz çeşitleri
Pa O2 => Santral siyanoz (dil, ağız
mukozası, kulak )
Pa O2 : N => Periferik siyanoz = akrosiyanoz
Sa O2 : N / (extremite, yüz)
Santral siyanoz nedenleri
Pa O2 = SANTRAL SĠYANOZ
Akciğer Hastalıkları Kalp Hast SSS
KOAH Konjenital kalp Solunum dep.
Astım hastalığı Ġskemi,infarkt
P.Emboli A.C ödemi
ARDS
Px
Ġnterstisyel akciğer hastalığı
Göğüs deformitesi
Periferik siyanoz nedenleri
Pa O2= N
Sa O2 Sa O2= N
Methemoglobinemi Periferik staz
Konjenital Edinsel Yaygın Lokal Hemoglobin M Ġlaçlar Hipotansiyon VCSS
Kimyasal Kardiyak output RF
Maddeler Viskosite
GÖĞÜS AĞRISI: Genel Nedenleri
Göğüs duvarı
Parietal plevra
Perikard, miyokard
Mediastinal yapılar
Abdominal organlar
Göğüs ağrısı: (Anamnez)
Ağrının : -Niteliği
-Lokalizasyonu
-Yayılımı
-Başlangıç şekli, süresi
-Arttıran ve azaltan nedenler
Göğüs Ağrısı Nedenleri
I. Kas ve iskelet ağrıları
-*Göğüs travması
-Kostokondrit ( Tietze sendromu)
-Herpes zoster infeksiyonu
-Vertebra kompresyon kırığı
-G.duvarı infeksiyonları ( Aktinomikozis)
-G.duvarı tümörleri
Göğüs Ağrısı Nedenleri
II.Plöretik göğüs ağrısı
-*Pnömoni
-*Plörezi
-*P.Emboli
-*Px
-Plevra tümörleri
-*Perikardit
-Orak cell anemi
-Kot kırığı
-Postkardiyak injuri ( Dressler sendromu)
Göğüs Ağrısı Nedenleri
III.Retrosternal göğüs ağrısı
-MI
-Perikardit
-Aort diseksiyon
-Özefajit
-Özefagüs rüptürü
-Trakeobronşit
Göğüs Ağrısı Nedenleri
IV.Subdiafragmatik nedenler
-Gastrit
-Kolesistit
-Pankreatit
-Subdiafragmatik abse
V. Atipik göğüs ağrısı
- Mitral kapak prolapsusu
- Sarkoidoz
Akut göğüs ağrısı nedenleri:
MI
P.emboli
Px
Perikardit
Aort disseksiyonu
Özafagus rüptürü
Akut göğüs ağrısı: P. Emboli
Anamnez: Göğüs ağrısı+ dispne, öksürük, hemoptizi,
takipne, taşikardi, ateş, altta yatan DVT vb.
PA grafi : Normal veya tek taraflı diafragma yüksekliği,
hemoptizi, çizgisel atelektaziler , takipne, plevral
efüzyon
Tanı: AKG, EKG, V/Q sintigrafisi, ekokardiyografi,
spiral BT
Akut göğüs ağrısı: Pnömotoraks
Anamnez ve FM:
-P.göğüs ağrısı (üst kısımda ve
omuzda)
-Dispne
-Hemitorax geniş
-Aynı tarafta hipersonorite
Tanı: PA grafi (ekspirasyon daha iyi)
Akut göğüs ağrısı: Miyokard Infarktüsü
Anamnez:
Retrosternal ağrı; epigastrik bası, kol, boyun, çeneye yayılır
Ölüm korkusu, soğuk terleme, kusma, HT, hiperkolesterolemi, DM, sigara, aile anamnezi
Tanı :EKG
Miyokard enzimleri
Akut göğüs ağrısı: Perikardit
Anamnez ve FM:
-Ani, batıcı, p.ağrı; boyun ve kola yayılır
-Retrosternal bası
-Öne eğilince ağrı azalır
-Perikard frotmanı
Tanı:
-EKG’de ST elevasyonu
Akut göğüs ağrısı: Aort disseksiyonu
Anamnez ve FM:
- Göğüsün ön kısmında ani, şiddetli
yırtılır tarzda ağrı
- Sırt, bel, karına yayılır
- Her iki koldan ölçülen basınçların farklı olması
Tanı: -PA grafi: Mediasten geniş veya N
-Kontrastlı BT, MR, Anjiyografi
Akut göğüs ağrısı: Reflü özofajit
Anamnez:
-Epigastriumdan ksifoide doğru yanıcı tarzda g.ağrısı
-Aşırı yemekten ve yattıktan sonra ortaya çıkar
Tanı: - Baryumlu özefagus grafisi
- Endoskopi
- PH monitorizasyonu
Akut göğüs ağrısı: Özofagus rüptürü
Anamnez:
-Travma
-Aşırı kusma
Tanı: -Özofagoskopi
- PA Mediasten geniş
-Plevral effüzyon :* Sıvıda amilaz yüksekliği -Yutulan radyoopak maddenin mediastene geçmesi
Akut göğüs ağrısı: Orak hücreli anemi
-Fonksiyonel aspleni pnömoni
=> Ağrı
-Mikrovasküler tromboz
ÖKSÜRÜK
Öksürük bir korunma
mekanizmasıdır
Sağlıklı kişi öksürmez
Öksürten neden tedavi
edilmelidir
Öksürük Anatomik Nedenleri
Ekstra Torasik Ġntra Torasik
SSS Baş ve Boyun
Alt Hava Yolları
Akciğer Parankimi
Mediasten
Kardiovasküler
Üst GIS
Plevra
Diyafragma
Mide
Öksürük reseptörleri ve ilişkili sinirler
Bölge Afferent sinirler
Paranasal Trigeminal (V)
Farenks Glossofaringeus (IX)
Larenks/trakeobronşial
sistem Vagus (X)
Dış kulak yolu/ timpanik
membran Vagus (X)
Özofagus, mide, plevra Vagus (X)
Diyafram, perikard Frenik sinir
Simpson CB. et al. Otolaryngology–Head Neck Surg 2006; 134: 693-700
Erişkinde kronik öksürük ayırıcı tanısı
PNAS Allerjik rinit Kronik sinüzit
GÖR
Öksürük-variant astım
ACE Ġnhibitörleri
Sigara
Boğmaca
Nörojenik Travmatik vagal yaralanma
Üst solunum yolu enfeksiyonu sonrası
Psikojenik
Kronik aspirasyon
Zenker divertikülü
Yabancı cisim Trakeobronşial ağaç
Laringofarenks
Sinonasal
Dış kulak yolu
Kronik bronşit, KOAH
Bronşektazi
Akciğer Ca
Subglottik stenoz
Trakeomalazi
Trakeosofageal fistül
Tüberküloz
Sarkoidoz
Kongestif kalp yetmezliği Simpson CB. et al. Otolaryngology–Head Neck Surg 2006; 134: 693-700
Chung KF, Pavord ID Lancet 2008; 371: 1364-1374
Akut öksürük nedenleri
Ani veya kronik öksürüğe eklenen bir neden ile başlayabilir
Solunum Sisteminde Nedenleri:
-Ġnhale edilen gaz veya partiküller
-Aşırı yapışkan müküs sekresyonu
-Ġnflamatuar eksüda
-Yabancı cisim
-Endobronşiyal lezyon
-Bronş basıları
Diğer sistemlerde akut öksürük nedenleri
-Akut kalp hastalıkları
-Akut Rinosinüzit
-Özefageal reflü
-Orta kulak patolojileri ve enfeksiyonu
-Diafragma, plevra ve perikard irritasyonları
Öksürük: Anamnez
Anamnez
- Ne zaman
- Nasıl başladığı ?
-Süresi
-Prodüktif ?
-Eşlik eden semptomlar ?
Öksürük: Tanı ve Tedavi
- Anamnezde şüpheli organ yönelik FM ve
lab yapılır
- Etyoloji tedavi edilmelidir
- Eğer irritatif, hastayı çok rahatsız ediyor
ise 4-6 saatte bir 30-60 mg kodein
HEMOPTĠZĠ
Epiglotun altından gelen solunum sistemi
kanamalarına denir
KBB ve GIS ile ayırıcı tanı yapılmalıdır
HEMOPTĠZĠ: Nedenleri
PA grafi : Anormal
I.Ġnfeksiyonlar : -Pnömoni
-Tbc
-Akciğer absesi
-Bronşektazi
-Mantar infeksiyonları
II.Akciğer tümörleri: -Bronş Ca
-Metastatik kanserler
-B.adenomu
HEMOPTĠZĠ: Nedenleri
III. Alveolar hemoraji : -Vaskülitler
-Goodpasture sendromu
-Wegener granülomatozisi
-Behçet hastalığı
-SLE
-Ġlaçlar (penisilamin)
IV.Diğer -Toraks travması
-A-V malformasyonlar
-P.E
HEMOPTĠZĠ: Nedenleri
PA grafi:Normal
-Kronik bronşit
-Pulmoner Emboli
-Bronşektazi
-Akciğer kanseri
-Mitral stenozu
-Endometriozis
Hemoptizi miktarı
Az ve aralıklı Orta ve sürekli Massif
Bronkoskopi Gözleme al
Kültürler,sitoloji
Ampirik AB tedavisi
Klinik ve FM Hematemezi dışla
KBB muayenesi
TKS, Koagülasyon
PA grafi, AKG
Spesifik hastalık tedavisi
Bronkoskopi
Negatif, kanama durdu Pozitif, kanama durdu Kanama sürüyor
Toraks BT
Spesifik lezyonun tedavisi
Spesifik lezyonun tedavisi Embolizasyon, rezeksiyon
Acil kanama lokalizayonun belirlenmesi
ve havayolunun korunması
Kanama sürüyor Kanama durdu
Embolizasyon, rezeksiyon Bronkoskopi
Toraks BT
Spesifik hastalık tedavisi
Hemoptizi: Algoritma
MASSĠF HEMOPTĠZĠ
Ekspektore edilen kan hacmi ve hemorajinin yol açtığı klinik sonuçlar dikkate alınarak tarif edilir
> 600 mL /24 h
% 90 bronşial arterler
Nedenleri :1-Tbc
2-Bronşektazi
3-Malignite
4.Behçet
Kanama hızı ve süresi mortaliteyi etkiler !
Massif hemoptizi: Anamnez
-Pulmoner ekstrapulmoner semptomlar
-Sigara, Meslek
-Hastalık (akc, KVS, koagülasyon boz)
-Travma
- Ailede Tbc
- Ġlaçlar (aspirin, NSAI)
-Seyahat (parazit, mantar endemisi)
-Menstruel siklus
-Kilo kaybı , GĠS semptomları
Massif hemoptizi: Fizik Muay.
-Vital bulgular
-Telenjektazi (Osler-Weber-rendu has.)
-Clubbing
-DVT
-KBB (ÜSY kanaması?)
-Oral ülser, aft =>Behçet ?
-Solunum sistemi
-KVS muayenesi (mitral stenozu ,KKY)
Massif hemoptizi: Tanı
Radyoloji:PA, Lat + :Kitle, Kavite, Bronşektazi, Yama tarzında infiltrasyonlar
%30 N : Bronşektazi, P.Emboli
Travma, P.arter rüptürü
Stabilse =>BT, HRCT
PA ve BT normal => Anjiyografi !
Massif hemoptizi: Tanı
Laboratuvar:
-Tam kan, kan grubu
-Elektrolitler, karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri
-AFT, AKG
-PT, aPTT
-EKG, TĠT
Massif hemoptizi: Tanı ve tedavide
Bronkoskopi:
-Ġlk 48 saatte odağı saptar
-Kanı aspire eder
-Buzlu salinle yıkama (lokal
vazokostrüksiyon)
-Bronkoskopik tampon uygulanır
-Kateter ile endobronşiyal oklüzyon
Masif Hemoptizi: Tedavi Prensipleri
1-Asfiksiyi önle
2-Kanamayı durdur
3-Primer hastalığı tedavi et.
Masif Hemoptizi: Tedavi Prensipleri
Yoğun bakımda hospitalize edilmeli
Hava yolu açık tutulmalı
Vital bulgular monitorize edilmeli
Damar yolu açık tutulmalı
Lateral dekübitus pozisyonunda yatırılmalı
Öksürük süprese edilmeli
Sedasyon yapılmalı
Oksijenizasyon sağlanmalı
Masif Hemoptizi: Tedavi Prensipleri
Kanama devam ediyorsa:
-8 mm tüp ile entübe et
-Bronkoskopi (FOB /Rijit)
-Antifibrinolitik ajanlar
( iv. Vasopressin)
-Traneksamik asit
-Primer hastalığı tedavi et
Recommended