GÖĞÜS HASTALIKLARI ACĠLLERĠ

Prof. Dr. Bilun Gemicioğlu

Akut Semptomlarda Acil Yaklaşım

Apne

Dispne

Wheezing ve stridor

Siyanoz

Göğüs Ağrısı

Öksürük

Hemoptizi

APNE

Solunumun durması

Uzamış apne solunum yetersizliğinin

bulgusudur ACĠL !!!

Apne Nedenleri

ÜSY tam tıkanması

(yabancı cisim, anaflaksi, larengospazm)

SSS depresyonu

(narkotik, sedatif, hipnotikler)

SSS zedelenmesi

(infarkt, hemoraji, kompresyon)

Serebral hipoksemi

(kardiyak arrest)

Apneye terapötik yaklaşım

Solunumu sağla

Etyoloji ? (klinik)

Apne kliniği (Anamnez-FM)

Anamnez

-Ne zaman

-Nasıl başladığı

-Hastalıkları

-Alışkanlıkları

- Kullandığı ilaçlar

Üst Solunum Yolu Tıkanması

Klinik:

Yemek esnasında apne oluşur

Stridor, ses kısıklığı, supraklavikular ve

interkostal çekilme, siyanoz ile başlar

Bilinç kaybı, bradikardi, hipotansiyon: EX

Üst Solunum Yolu Tıkanması

Tedavi:

Heimlich

manevrası

Anaflaksi : Klinik

Ġlaç, gıda alımı, arı ve böcek sokması hikayesi

Sistemik belirtiler: Anjioödem, ürtiker, apne,

solunum sıkıntısı, hipotansiyon, taşikardi,

senkop, larenks ödemi, bulantı, kusma, flushing,

başağrısı, rinit…

Anaflaksi : Tedavi

Ana plan:

• Hava yolu açıklığını sağla; intübasyon

• Hastayı yatar duruma getir, ayaklarını yükselt, hidrasyonu sağla

• Hastanın yanında kal ve vital fonksiyonları sık sık kontrol et

• Epinefrin uygula

• Oksijen

Hastanın durumuna göre:

• Antihistaminik uygula

• IV sıvı replasmanı yap

• Vazopressörler uygula

• Inhale 2 agonist uygula

• Sistemik KS uygula

• Hastaneye naklet

Anafilaksi: Tedavi (devam)

Epinefrin: 0.2-0.5 mL (1:1000, 1000mg) IM, SC

3-15 dk aralarla, 2-3 tekrar, gerekirse 4 saat ara ile tekrar,

max: 1 mg veya 1.0 ml,

Çocuk: 0.01mg/kg, max: 0.5mL (1:1000), 2-3 tekrar

Gerekirse IV epinefrin 1:10.000

(0.1 mL epinefrin (1:1000)+10 mL SF) 10 mL 5-10 dk infüzyon

Gerekirse 1 mL epinefrin (1:1000)+10 mL SF 1-2 Ml , 5-20 dk

ara ile IV

Çocuklarda refrakter kardiyopulmoner arrest: 10 mg/kg

başlanıp– 200 mg/kg çıkılır.

Anaflaksi Tedavisi (devam)

Antihistaminik tedavi

H1-difenhidramin: erişkin: 25-50 mg IM/IV, 4-6 saat arayla devam et

Çocuk: 12.5-25 mg oral, IM- IV

H2-Raniditine: 1mg/kg IV, MAX: 50 mg

Simetidin: 300 mg IV yavaş infüzyon

Kortizon: Hidrokortizon: 200 mg 4-6 saat arayla

Metilprednizolon: 30-60 mgIV

Ġnhale beta-2 agonist ve/veya Aminofilin

Beta bloker kullanan hastada: Glukagon: 1-5 mg IV bolus---5-10 mg/dk infüzyon

Atropin sülfat: 0.3-0.5 mg/IV, 10 dakika arayla tekrarla, total doz 2 mg

Anaflaksi Tedavisi (devam)

Volüm genişleticiler Kristaloidler (SF veya Ringer laktat)

1000-2000 cc hızlı infüzyon (Ġlk 5 dakikada 5-10 mg/kg)

Kolloidler: 500 ml hızla infüzyon

Vazopressörler Dopamin: 400mg+500 cc dextroz (%5)

2-20 ug/kg/dk

O2

Narkotik Kullanımı

Klinik: bilinç kaybı+apne=>SSS depresyonu

solunum sesleri

solunum hareketleri

miyozis

Hipoksemi : P(A-a) O2=N

Tedavi: Naloksan ĠV (2mg)

Entübasyon + O2

Diğer Apne Nedenleri:

*Cheyne-stokes solunumu

-Konjestif kalp yetersizliği

-Beyin sapı lezyonları

*Uyku apne sendromu :-Horlama

-Apne

-Somnolans

DĠSPNE

Nefes alınıp verildiğinin farkına varılması ve bu

doğal eylemin zorlanarak gerçekleştirilebilmesidir.

Hava yolları

Pulmoner Parankim

DĠSPNE Plevra

Kardiyak

Diğer nedenler

Dispne tipleri

Pozisyonla ilişkili

Ortopne

-KKY

-KOAH (ağır)

-Diafragma paralizisi

Platipne

-Pulmoner arteriovenöz malformasyonlar

-Ağır karaciğer hastalığı

-Abdominal kas paralizisi

Dispne tipleri (2)

Ortodeoksi: Platipneli hastada hipoksemi

gelişmesi

Trepopne: Tek taraflı yaygın akciğer

hastalığı olanlarda lateral

dekübitis pozisyonunda dispne

Dispne Kliniği (Anamnez)

- Nasıl başladığı ? Ne kadar zamandır olduğu?

- Eşlik eden diğer semptomlar? (Göğüs ağrısı, wheezing,

stridor, öksürük, balgam, ateş, hemoptizi, ortopne)

- Benzer klinik tablo ? Altta yatan kalp, akciğer hastalığı var mı?

- Göğüs travması, yabancı cisim aspirasyonu?

- Kullanılan ilaçlar veya uygulanan tedavi (bronkodilatör, diüretik, nitrogliserin) ?

- Geçirilmiş cerrahi girişim söz konusu mu? (P.emboli, Pnömoni, Atelektazi, P.effüzyon?)

Akut Dispne Nedenleri

Kronik dispne

üzerinde gelişen

akut dispne -KOAH atağı

-Kronik kalp hastalıkları

-Ġnterstisyel akciğer hastalığı

-Tekrarlayan mikroemboliler

-Göğüs deformitesi

-Solunum kas hastalıkları

Yeni gelişen

akut dispne -Astım atağı

-Pulmoner emboli

-Spontan pnömotorax

-Akciğer ödemi

-Pnömoni, ARDS

-Toraks travması

-Plevral Effüzyon

-Atelektazi

-Pulmoner hemoraji

-BHY obstrüksiyonu

Dispne Kliniği (Fizik Muayene)

Px

Dispne + Hipotansiyon Kardiyojenik şok

Hipovolemi

Ağır astım atağı

Dispne + P.Paradoksus (>20-30 mmHg )

Kardiyak tamponad

Dispne Kliniği (Anamnez+F M)

Dispne +Stridor + Ses kısıklığı + Retraksiyon =>

ÜSY obstrüksiyonu

Dispne + Yaygın ekspiratuar wheezing =>

Astım atağı

Dispne + Bilateral inspiriyum sonu ral + VD,

Ödem, S3 gallop =>

Konjestif kalp yetersizliği

Dispne + Plevral frotman =>

P.Emboli, epanşman

Dispne Kliniği (Anamnez + FM)

Dispne + Perküsyonda matite =>

Massif plevral effüzyon , atelektazi

Dispne + Hipersonorite =>

Pnömotoraks

Dispne+ Ġnspiryumda abdominal paradoks =>

Diafragma paralizi

Dispne + Bacaklarda şişlik, kızarıklık, ısı artışı,

homans belirtisi=>

DVT, P.Emboli

Dispne: laboratuar tetkikleri

-Kan gazları

-PA grafi ve BT

-EKG

-EKO

-V/Q sintigrafisi

-Tam kan

- Balgam gram boyası

Dispne ve lab ile ayrıcı tanı

Klinik

(anamnez, fizik muayene)

Tam kan sayımı

(ciddi anemiyi ekarte et)

PA Akc. Grafisi

Normal Anormal

AKG, SFT

Normal Anormal

(obstrüktif)

Konjestif

kalp

yetersizliği

Diffüz

interstisyel

akciğer

hastalığı

Plevral

efüzyon

Torasik

kitle

lezyonu

BT

Torasentez ve plevra

biopsisi

Spesifik

hastalığı

tedavi et

EKO

Hava yolu

hastalığını

tedavi et

Anormal Normal Bronkoskopi

EKG

WHEEZĠNG VE STRĠDOR

Hava yolu obstrüksiyonun belirtisidir.

Wheezing=> Ġntratorsik hava yollarından

kaynaklanır

Stridor=> Extratorasik hava yollarından

kaynaklanır.

Wheezing Nedenleri

Yaygın

Astım

Konjestif kalp yetersizliği

KOAH

Bronşiolit

P.emboli

Sarkoidoz

Lokal

Müköz tıkaç

Yabancı cisim

Endobronşiyal tümör

Bronşa dıştan bası

(tm, LAM)

Wheezing

Solunum yetersizliği değerlendirmesi

AKG

Normal Solunum yetersizliği

2 agonist ve KS

İyileşme Solunum yetersizliği

Endotrakeal intübasyon

PA AKCĠĞER GRAFĠSĠ

Hikaye , FM Stridoru dışla

PA. AKC GRAFĠSĠ

NORMAL

Spirometri

Obstrüktif

Astım, KOAH TEDAVĠSĠ

Normal

Bronkoskopi

Endobronşiyal lezyonunun TEDAVĠSĠ

GER’ i dışla

Pulmoner emboliyi dışla

Astım, KOAH GER, endobronşiyal

mukus,

PULMONER ÖDEM

KKY TEDAVĠSĠ

ĠNFĠLTRATLAR

Ateş, balgam, WBC

KĠTLE

Bronkoskopi

KR. AKC. HAST.

Spirometri

Obstrüktif

Bronkodilatör tedavi

N / restriktif

DILD

Stridor Nedenleri

Bilinç kaybı olanlarda hipofarenksin dil tarafından tıkanması

Yabancı cisim

Trakea tm

Ġnfeksiyonlar ( epiglotit, peritonsiller, ve retrofarengeal abse)

Travma

Anaflaksi

Koroziv madde içimine bağlı larenks ödemi

Stridor: Klinik ve Tedavi

-Anamnez (+ses kısıklığı?, +dispne?, +yutma güçlüğü)

-PA grafi

-Boyun grafisi

-AKG

-Direkt, indirekt laringoskopi (obstrüksiyon)

TEDAVĠ nedene yöneliktir.

AKG bozuluyor ve solunum yetersizliği gelişiyor ise=>

Trakeostomi

SĠYANOZ

Redükte hemoglobin > 5 gr/dL

-PaO2 ve Hgb konsantrasyonuna göre değişebilse de

Sa O2 < % 80

=> Siyanoz

Pa O2 < 45 mmHg

Siyanoz kavramı ve bazı hastalıklar

Ciddi anemi: Hgb 10 gr/dL

Pa02 < 37mmHg

Sa O2 < % 70

Polistemi: Hgb : 17.5 gr/dL Siyanoz Pa O2 < 60mmHg

SaO2 < % 90

Siyanoz nedenleri

1- Hipoksemi

2- Methemoglobinemi

3- Periferik staz

Siyanoz çeşitleri

Pa O2 => Santral siyanoz (dil, ağız

mukozası, kulak )

Pa O2 : N => Periferik siyanoz = akrosiyanoz

Sa O2 : N / (extremite, yüz)

Santral siyanoz nedenleri

Pa O2 = SANTRAL SĠYANOZ

Akciğer Hastalıkları Kalp Hast SSS

KOAH Konjenital kalp Solunum dep.

Astım hastalığı Ġskemi,infarkt

P.Emboli A.C ödemi

ARDS

Px

Ġnterstisyel akciğer hastalığı

Göğüs deformitesi

Periferik siyanoz nedenleri

Pa O2= N

Sa O2 Sa O2= N

Methemoglobinemi Periferik staz

Konjenital Edinsel Yaygın Lokal Hemoglobin M Ġlaçlar Hipotansiyon VCSS

Kimyasal Kardiyak output RF

Maddeler Viskosite

GÖĞÜS AĞRISI: Genel Nedenleri

Göğüs duvarı

Parietal plevra

Perikard, miyokard

Mediastinal yapılar

Abdominal organlar

Göğüs ağrısı: (Anamnez)

Ağrının : -Niteliği

-Lokalizasyonu

-Yayılımı

-Başlangıç şekli, süresi

-Arttıran ve azaltan nedenler

Göğüs Ağrısı Nedenleri

I. Kas ve iskelet ağrıları

-*Göğüs travması

-Kostokondrit ( Tietze sendromu)

-Herpes zoster infeksiyonu

-Vertebra kompresyon kırığı

-G.duvarı infeksiyonları ( Aktinomikozis)

-G.duvarı tümörleri

Göğüs Ağrısı Nedenleri

II.Plöretik göğüs ağrısı

-*Pnömoni

-*Plörezi

-*P.Emboli

-*Px

-Plevra tümörleri

-*Perikardit

-Orak cell anemi

-Kot kırığı

-Postkardiyak injuri ( Dressler sendromu)

Göğüs Ağrısı Nedenleri

III.Retrosternal göğüs ağrısı

-MI

-Perikardit

-Aort diseksiyon

-Özefajit

-Özefagüs rüptürü

-Trakeobronşit

Göğüs Ağrısı Nedenleri

IV.Subdiafragmatik nedenler

-Gastrit

-Kolesistit

-Pankreatit

-Subdiafragmatik abse

V. Atipik göğüs ağrısı

- Mitral kapak prolapsusu

- Sarkoidoz

Akut göğüs ağrısı nedenleri:

MI

P.emboli

Px

Perikardit

Aort disseksiyonu

Özafagus rüptürü

Akut göğüs ağrısı: P. Emboli

Anamnez: Göğüs ağrısı+ dispne, öksürük, hemoptizi,

takipne, taşikardi, ateş, altta yatan DVT vb.

PA grafi : Normal veya tek taraflı diafragma yüksekliği,

hemoptizi, çizgisel atelektaziler , takipne, plevral

efüzyon

Tanı: AKG, EKG, V/Q sintigrafisi, ekokardiyografi,

spiral BT

Akut göğüs ağrısı: Pnömotoraks

Anamnez ve FM:

-P.göğüs ağrısı (üst kısımda ve

omuzda)

-Dispne

-Hemitorax geniş

-Aynı tarafta hipersonorite

Tanı: PA grafi (ekspirasyon daha iyi)

Akut göğüs ağrısı: Miyokard Infarktüsü

Anamnez:

Retrosternal ağrı; epigastrik bası, kol, boyun, çeneye yayılır

Ölüm korkusu, soğuk terleme, kusma, HT, hiperkolesterolemi, DM, sigara, aile anamnezi

Tanı :EKG

Miyokard enzimleri

Akut göğüs ağrısı: Perikardit

Anamnez ve FM:

-Ani, batıcı, p.ağrı; boyun ve kola yayılır

-Retrosternal bası

-Öne eğilince ağrı azalır

-Perikard frotmanı

Tanı:

-EKG’de ST elevasyonu

Akut göğüs ağrısı: Aort disseksiyonu

Anamnez ve FM:

- Göğüsün ön kısmında ani, şiddetli

yırtılır tarzda ağrı

- Sırt, bel, karına yayılır

- Her iki koldan ölçülen basınçların farklı olması

Tanı: -PA grafi: Mediasten geniş veya N

-Kontrastlı BT, MR, Anjiyografi

Akut göğüs ağrısı: Reflü özofajit

Anamnez:

-Epigastriumdan ksifoide doğru yanıcı tarzda g.ağrısı

-Aşırı yemekten ve yattıktan sonra ortaya çıkar

Tanı: - Baryumlu özefagus grafisi

- Endoskopi

- PH monitorizasyonu

Akut göğüs ağrısı: Özofagus rüptürü

Anamnez:

-Travma

-Aşırı kusma

Tanı: -Özofagoskopi

- PA Mediasten geniş

-Plevral effüzyon :* Sıvıda amilaz yüksekliği -Yutulan radyoopak maddenin mediastene geçmesi

Akut göğüs ağrısı: Orak hücreli anemi

-Fonksiyonel aspleni pnömoni

=> Ağrı

-Mikrovasküler tromboz

ÖKSÜRÜK

Öksürük bir korunma

mekanizmasıdır

Sağlıklı kişi öksürmez

Öksürten neden tedavi

edilmelidir

Öksürük Anatomik Nedenleri

Ekstra Torasik Ġntra Torasik

SSS Baş ve Boyun

Alt Hava Yolları

Akciğer Parankimi

Mediasten

Kardiovasküler

Üst GIS

Plevra

Diyafragma

Mide

Öksürük reseptörleri ve ilişkili sinirler

Bölge Afferent sinirler

Paranasal Trigeminal (V)

Farenks Glossofaringeus (IX)

Larenks/trakeobronşial

sistem Vagus (X)

Dış kulak yolu/ timpanik

membran Vagus (X)

Özofagus, mide, plevra Vagus (X)

Diyafram, perikard Frenik sinir

Simpson CB. et al. Otolaryngology–Head Neck Surg 2006; 134: 693-700

Erişkinde kronik öksürük ayırıcı tanısı

PNAS Allerjik rinit Kronik sinüzit

GÖR

Öksürük-variant astım

ACE Ġnhibitörleri

Sigara

Boğmaca

Nörojenik Travmatik vagal yaralanma

Üst solunum yolu enfeksiyonu sonrası

Psikojenik

Kronik aspirasyon

Zenker divertikülü

Yabancı cisim Trakeobronşial ağaç

Laringofarenks

Sinonasal

Dış kulak yolu

Kronik bronşit, KOAH

Bronşektazi

Akciğer Ca

Subglottik stenoz

Trakeomalazi

Trakeosofageal fistül

Tüberküloz

Sarkoidoz

Kongestif kalp yetmezliği Simpson CB. et al. Otolaryngology–Head Neck Surg 2006; 134: 693-700

Chung KF, Pavord ID Lancet 2008; 371: 1364-1374

Akut öksürük nedenleri

Ani veya kronik öksürüğe eklenen bir neden ile başlayabilir

Solunum Sisteminde Nedenleri:

-Ġnhale edilen gaz veya partiküller

-Aşırı yapışkan müküs sekresyonu

-Ġnflamatuar eksüda

-Yabancı cisim

-Endobronşiyal lezyon

-Bronş basıları

Diğer sistemlerde akut öksürük nedenleri

-Akut kalp hastalıkları

-Akut Rinosinüzit

-Özefageal reflü

-Orta kulak patolojileri ve enfeksiyonu

-Diafragma, plevra ve perikard irritasyonları

Öksürük: Anamnez

Anamnez

- Ne zaman

- Nasıl başladığı ?

-Süresi

-Prodüktif ?

-Eşlik eden semptomlar ?

Öksürük: Tanı ve Tedavi

- Anamnezde şüpheli organ yönelik FM ve

lab yapılır

- Etyoloji tedavi edilmelidir

- Eğer irritatif, hastayı çok rahatsız ediyor

ise 4-6 saatte bir 30-60 mg kodein

HEMOPTĠZĠ

Epiglotun altından gelen solunum sistemi

kanamalarına denir

KBB ve GIS ile ayırıcı tanı yapılmalıdır

HEMOPTĠZĠ: Nedenleri

PA grafi : Anormal

I.Ġnfeksiyonlar : -Pnömoni

-Tbc

-Akciğer absesi

-Bronşektazi

-Mantar infeksiyonları

II.Akciğer tümörleri: -Bronş Ca

-Metastatik kanserler

-B.adenomu

HEMOPTĠZĠ: Nedenleri

III. Alveolar hemoraji : -Vaskülitler

-Goodpasture sendromu

-Wegener granülomatozisi

-Behçet hastalığı

-SLE

-Ġlaçlar (penisilamin)

IV.Diğer -Toraks travması

-A-V malformasyonlar

-P.E

HEMOPTĠZĠ: Nedenleri

PA grafi:Normal

-Kronik bronşit

-Pulmoner Emboli

-Bronşektazi

-Akciğer kanseri

-Mitral stenozu

-Endometriozis

Hemoptizi miktarı

Az ve aralıklı Orta ve sürekli Massif

Bronkoskopi Gözleme al

Kültürler,sitoloji

Ampirik AB tedavisi

Klinik ve FM Hematemezi dışla

KBB muayenesi

TKS, Koagülasyon

PA grafi, AKG

Spesifik hastalık tedavisi

Bronkoskopi

Negatif, kanama durdu Pozitif, kanama durdu Kanama sürüyor

Toraks BT

Spesifik lezyonun tedavisi

Spesifik lezyonun tedavisi Embolizasyon, rezeksiyon

Acil kanama lokalizayonun belirlenmesi

ve havayolunun korunması

Kanama sürüyor Kanama durdu

Embolizasyon, rezeksiyon Bronkoskopi

Toraks BT

Spesifik hastalık tedavisi

Hemoptizi: Algoritma

MASSĠF HEMOPTĠZĠ

Ekspektore edilen kan hacmi ve hemorajinin yol açtığı klinik sonuçlar dikkate alınarak tarif edilir

> 600 mL /24 h

% 90 bronşial arterler

Nedenleri :1-Tbc

2-Bronşektazi

3-Malignite

4.Behçet

Kanama hızı ve süresi mortaliteyi etkiler !

Massif hemoptizi: Anamnez

-Pulmoner ekstrapulmoner semptomlar

-Sigara, Meslek

-Hastalık (akc, KVS, koagülasyon boz)

-Travma

- Ailede Tbc

- Ġlaçlar (aspirin, NSAI)

-Seyahat (parazit, mantar endemisi)

-Menstruel siklus

-Kilo kaybı , GĠS semptomları

Massif hemoptizi: Fizik Muay.

-Vital bulgular

-Telenjektazi (Osler-Weber-rendu has.)

-Clubbing

-DVT

-KBB (ÜSY kanaması?)

-Oral ülser, aft =>Behçet ?

-Solunum sistemi

-KVS muayenesi (mitral stenozu ,KKY)

Massif hemoptizi: Tanı

Radyoloji:PA, Lat + :Kitle, Kavite, Bronşektazi, Yama tarzında infiltrasyonlar

%30 N : Bronşektazi, P.Emboli

Travma, P.arter rüptürü

Stabilse =>BT, HRCT

PA ve BT normal => Anjiyografi !

Massif hemoptizi: Tanı

Laboratuvar:

-Tam kan, kan grubu

-Elektrolitler, karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri

-AFT, AKG

-PT, aPTT

-EKG, TĠT

Massif hemoptizi: Tanı ve tedavide

Bronkoskopi:

-Ġlk 48 saatte odağı saptar

-Kanı aspire eder

-Buzlu salinle yıkama (lokal

vazokostrüksiyon)

-Bronkoskopik tampon uygulanır

-Kateter ile endobronşiyal oklüzyon

Masif Hemoptizi: Tedavi Prensipleri

1-Asfiksiyi önle

2-Kanamayı durdur

3-Primer hastalığı tedavi et.

Masif Hemoptizi: Tedavi Prensipleri

Yoğun bakımda hospitalize edilmeli

Hava yolu açık tutulmalı

Vital bulgular monitorize edilmeli

Damar yolu açık tutulmalı

Lateral dekübitus pozisyonunda yatırılmalı

Öksürük süprese edilmeli

Sedasyon yapılmalı

Oksijenizasyon sağlanmalı

Masif Hemoptizi: Tedavi Prensipleri

Kanama devam ediyorsa:

-8 mm tüp ile entübe et

-Bronkoskopi (FOB /Rijit)

-Antifibrinolitik ajanlar

( iv. Vasopressin)

-Traneksamik asit

-Primer hastalığı tedavi et