Hoja Censo Estudiantil

CENSO ESTUDIANTIL Nombre de la Institucin Educativa:__________________________________________________________________Ao Escolar:Paralelo:Jornada: A. DATOS DEL ESTUDIANTEA1. Nmero de Cdula (si tuviera): A2. Apellidos: A3. Nombres:A4. Fecha de nacimiento (da, mes, ao): / /

B. DOMICILIO DEL ESTUDIANTEB1. Provincia: ____________________________B2. Cantn: ______________________________B3. Parroquia: ____________________________B4. Direccin de la vivienda (Escribir la direccin de manera detalla y exacta. Sealar un lugar de referencia si fuera necesario): B5. Telfono convencional: (cdigo de provincia + nmero) :B6. Telfono celular

C. REPRESENTANTE LEGALEs usted (estudiante) su propio representante legal? (Recuerde que debe ser mayor de 16 aos para auto representarse). Marcar con una X la respuesta:SI NO Si la respuesta es NO seguir al literal C2, si la respuesta es Si se termina el censo.C2. Nmero de cdula:

C3. Apellidos:C4. Nombres: C5. Parentesco: (Marcar con una X la respuesta)Padre Madre Abuelo/aTo/a Hermano/a Otro: _____________________________________